Hjertet slår uregelmæssigt betyder det noget? Underviser: Albert Marni Joensen, overlæge, AAUH Moderator: Mette Fredberg Greth Nordjysk Praksisdag 2016 Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Hvad skal vi nå? Hvornår skal vi tænke AFLI og opspore patienterne? Hvem skal sendes til kardiolog? Akut? Hvilke symptomer skal praksispersonale reagere på? Skal alle patienter med AFLI AK-behandles? Marevan eller NOAK? Frekvensregulering? Betyder livsstilsfaktorer noget for AFLI patienter? Årskontrol AFLI? Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Case 1 65-årig kvinde ringer til klinikkens sekretær for at bestille tid til snak efter ægtefælles død. En passant fortæller hun siden i går aftes har haft lidt fornemmelse af hjertebanken og lidt åndenød. Men det betyder nok ikke noget Eller gør det? Hvordan visiteres denne patient i din klinik? Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Forekomst af atrieflimren Alder 40 år >0.5% 60 år 1% 80 år 10-15% Over 120.000 patienter i Danmark Ca 20.000 nye patienter hvert år
Antal med AF (millioner) Forekomst af AF forventes at være fordoblet i 2050 16 14 12 10 8 6 4 2 Med fortsat stigning i aldersjusteret incidens som observeret 1980-2000 Uden fortsat stigning i aldersjusteret incidens 0 2000 2010 2020 2030 2040 år Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119 25 2050
Epidemiologi risikofaktorer Hypertension
Epidemiologi risikofaktorer Hypertension Hjertesygdomme
Epidemiologi risikofaktorer Hypertension Hjertesygdomme Overvægt, DM
Epidemiologi risikofaktorer Hypertension Hjertesygdomme Overvægt, DM Søvn apnøe
Venstre aurikel og trombedannelse ved atrieflimren Venstre aurikel er en lille muskulær lomme som er tilknyttet venstre forkammer Aurikel Ved non-valvulær AF optræder ~ 90% af atriale tromber i venstre atrium 1 Aurikel Trombe 1. Blackshear JL & Odell JA. Ann Thorac Surg 1996;61:755 9 Vejen for en løsrevet trombe
Epidemiologi risici AF øger risiko for apoplexi x 5
Epidemiologi risici AF øger risiko for apoplexi x 5 20-25% af apoplexi skyldes AF
Epidemiologi risici AF øger risiko for apoplexi x 5 20-25% af apoplexi skyldes AF Apoplexi p.gr.a AF medfører højere morbiditet og mortalitet
Epidemiologi risici AF øger risiko for apoplexi x 5 20-25% af apoplexi skyldes AF Apoplexi p.gr.a AF medfører højere morbiditet og mortalitet 30 % af AF patienter har hjerteinsufficiens
Epidemiologi risici AF øger risiko for apoplexi x 5 20-25% af apoplexi skyldes AF Apoplexi p.gr.a AF medfører højere morbiditet og mortalitet 30 % af AF patienter har hjerteinsufficiens 10-40% af AF patienter indlægges hvert år
AF = atrial fibrillation Naturforløb ved atrieflimren
Diagnose Opportunistisk screening
Diagnose EKG Holter monitorering/ R test Mobil App
Case 2 Kvinden er nu hos lægen. BT 125/70. Puls 112/min. Stet c med arytmia perpetua. EKG viser atrieflimren. Hvad vil du gøre nu? Skal hun henvises til cardiolog? Marevan eller NOAK? Frekvensregulering? Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
1. Gangs tilfælde med AFLI Hæmodynamisk påvirket?
1. Gangs tilfælde med AFLI Hæmodynamisk påvirket? Stabil Ustabil Vejrtrækning Blodtryk Puls
Anfald med atrieflimren Udløsende årsag?
1. Gangs tilfælde med AFLI Udløsende årsag? Forhøjet stofskifte Infektion Operation
1. Gangs tilfælde med AFLI Ustabil Mindre end 48 timer Mere end 48 timer
1. Gangs tilfælde med AFLI Stabil
1. Gangs tilfælde med AFLI Risikofaktorer Stabil
Risikofaktorer Hypertension Hjertesygdomme Overvægt, DM Søvn apnøe
1. Gangs tilfælde med AFLI Stabil Risikofaktorer AK behandling
Komplikationer af atrieflimren Blodprop i hjernen
Point skala for risiko for blodprop ved AF: CHA 2 DS 2 VASc CHA 2 DS 2 VASc risk criteria Score Hjertesvigt Cardiac failure 1 Forhøjet blodtryk Hypertension 1 Alder > 75 år Age 75 yrs 2 Sukkersyge Diabetes mellitus 1 Tidligere blodprop Stroke or TIA 2 Åreforkalkning Vascular diseas 1 Alder > 65 år Age 65 yrs 1 Kvinde* Sex Cathegory 1 TIA = transient ischaemic attack Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864 70
CHADS 2 score Vurdering af risiko for apoplexi vha. CHADS 2 0 Data from Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864 70 1 Nye europæiske guidelines: 2 3 4 Mænd CHA 2 DS 2 VASc > 2 Kvinder CHA 2 DS 2 VASc > 3 5 6 0 5 10 15 20 25 Årlig stroke rate (%) 30
Årlig risiko for apoplexi (%) Apoplexi risiko ved paroxystisk eller permanent AF 1. Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183 7; 2. Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149:657 63 14 12 10 8 6 4 2 0 Paroxystisk AF Permanent AF Score 0-1 Moderat Høj Stroke risiko kategori
Årlig risiko for apoplexi (%) Apoplexi risiko ved paroxystisk eller permanent AF 1. Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183 7; 2. Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149:657 63 14 12 10 8 6 4 2 0 Paroxystisk AF Permanent AF Score 0-1 Score 2-4 Score 5-
Warfarin reducerer risiko for stroke hos patienter med AF Warfarin bedre Placebo bedre AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT Alle studier RRR 64%* (95% CI: 49 74%) 100 Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67 50 0 50 RRR (%) 100 37
Odds ratio Graph reproduced with permission: 2010 American College of Chest Physicians Warfarin har et snævert terapeutisk vindue 20 15 Stroke Terapeutisk vindue 10 Intrakraniel blødning 5 1 0 1 2 3 4 5 6 7 International normalized ratio 8 ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257 354 & Eur Heart J 2006;27:1979 2030 38
Marevan behandling - fordele Veldokumenteret effekt ved AFLI Klapsygdomme Ablation Patientstyret dosering (TTI>80%) Billig?
Kost Marevan behandling - ulemper
Kost Marevan behandling - ulemper
Kost Marevan behandling - ulemper Medicin
Kost Marevan behandling - ulemper Medicin Blodprøver
Kost Marevan behandling - ulemper Medicin Blodprøver (Min. i niveau 70% af tiden)
Kumuleret incidensrate (%) 0.05 ACTIVE W: dual antiplatelet terapi vs AK behandling til forebyggelse af stroke ved AF Stroke 0.04 0.03 0.02 RR 1.72 (95% CI: 1.24 2.37) P=0.001 Dual antiplatelet terapi Clopidogrel (75 mg/d) + Aspirin (75 100 mg/d) AK behandling INR = 2.0 3.0 0.01 0.00 0 0.5 1.0 1.5 År n= 3335 3168 2419 941 n= 3371 3232 2466 930 ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:1903 12 45
Non-vitamin-k Oral AntiKoagulantia Færre interaktioner Fast dosering Meget mindre monitorering Lige så effektiv som Marevan Lige så sikker som Marevan Færre (intrakranielle) blødninger
Nye RADS og ESC guidelines NOAK er første valg Xarelto Eliquis Lixiana (Pradaxa)
Nye RADS og ESC guidelines NOAK er første valg Xarelto 20 mg x 1 Eliquis 5 mg x 2 Lixiana 60 mg x 1 (Pradaxa) 150 mg x 2 (110 mg x 2) OBS Husk rette dosis!!!
Blødningsrisiko Risiko for stroke og blødning er tæt relaterede AK medicin kræver: Balance mellem gevinst og risiko
Mindske risiko for blødning: Pas på blodtrykket Pas på andet medicin (magnyl, gigtpiller) Pas på INR niveauet Pas på alkohol indtaget
Komplikationer af atrieflimren Blodprop i hjernen Hjertesvigt
Komplikationer af atrieflimren Blodprop i hjernen Hjertesvigt Indlæggelse
Langtids behandlings strategi Frekvens kontrol Rytme kontrol Hvad er bedst?
Mortality
Langtids behandlings strategi Frekvens kontrol
Frekvens kontrol Formål: Undgå hjertesvigt (puls < 100-110/min) Undgå symptomer
Frekvens kontrol Medicin: Selo-zok (Beta-blokkere) Myonil/Isoptin (Calcium blokkere) Digoxin
Valg af frekvens begrænsende behandling afhænger af livsstil og underliggende sygdom. Atrieflimren Inaktiv livsstil Aktiv livsstil Underliggende sygdom Ingen sygdom el hypertension Hjerteinsufficiens KOL Digoxin -blokker Diltiazem Verapamil Digoxin -blokker Digoxin Diltiazem Verapamil Digoxin 1-selektive blokkere* *Små doser af b1-selektive blokkere kan anvendes ved KOL ved utilstrækkelig effekt af non-dihydropyridin calcium antagonister og digoxin. Amiodarone kan også anvendes til frekvenskontrol til patienter som ikke responderer. ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369 429
Langtids behandlings strategi Rytme kontrol
Rytme kontrol OBS!! Anfald mindre end 48 timer Effektiv blodfortyndende behandling
Rytme kontrol
Rytme kontrol Medicin: Tambocor (flecainid) Cordarone
Varme behandling
RadioFrekvens ablation
Cryo ablation
RadioFrekvens ablation Succes: Ca 70% Risici (ved hvert forsøg): Blodprop 1% Blodansamling omkring hjertet 1% Blødning i lysken 2-3 %
Maze operation
Kan jeg gøre noget selv?
Risikofaktorer
Undervisning Opnå viden om atrieflimren Risikofaktorer Behandling
AFLI klinik
AFLI klinik Nyhenviste patienter AK behandling Symptombehandling Kontrol af medicinsk behandling Kontrol efter ablations behandling Undervisning
Husk vores praksiskonsulent! Anne Marie Lundgaard - annemarielundgaard@gmail.com Nyt fra Praksiskonsulenten: Ved begrundet mistanke (pakkeforløb stabil angina/hjertesvigt/klapsygdom) vil patienten modtage indkaldelsen indenfor 7 dage men ikke nødvendigvis set indenfor 7 dage. Der er i regionen ikke taget stilling til hvilket NOAK der er 1 valg Tele Care Nord Hjertesvigt Sammedagsudredning Thy Mors og Hjørring på vej! Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Take home messages Vigtig at diagnosticere patienter med AF Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Take home messages Vigtig at diagnosticere patienter med AF Vurder om patienten er stabil/ustabil Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Take home messages Vigtig at diagnosticere patienter med AF Vurder om patienten er stabil/ustabil Screene og behandle for risikofaktorer/comorbiditet Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Take home messages Vigtig at diagnosticere patienter med AF Vurder om patienten er stabil/ustabil Screene og behandle for risikofaktorer/comorbiditet AK behandling NOAK førstevalg Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Take home messages Symptombehandling Frekvenskontrol/rytmekontrol Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Take home messages Symptombehandling Frekvenskontrol/rytmekontrol Årskontrol Risikofaktorer AK behandling Frekvenskontrol Nyrefunktion Symptombehandling Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland
Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland