Hvad ved en patient egentlig om egenomsorg? Anne Hvarregaard Mose, psykolog Annem@hjerteforeningen.dk Telefon 7025 0000
2 Underviser Psykolog, cand.psych.aut. Videreuddannelse i kognitiv adfærdsterapi. Sundhedspsykologisk erfaring Hjerteforeningen (2015-) AUH / Skejby (diabetes) (2003-2015) Kræftens Bekæmpelse (1993-2002)
Johansen CB & Mose AH. Et bedre liv med diabetes. Dansk Psykologisk Forlag, 2013 3
4 Kender I det? Hvorfor gør han ikke det, der er bedst for ham selv? Hvordan får jeg ham til at gøre det, der er bedst for ham selv? Hvorfor kommer han her overhovedet? Hvorfor kommer han ikke? Mon han har forstået alvoren? Hjælper det at minde ham om den risiko, han løber (igen)? (Hjælper det evt. at true ham med fatale følger?) Presser jeg ham for meget? Presser jeg ham for lidt? Hvad laver jeg egentlig her?!
5 Oplæggets indhold Empowerment det nye sort. Erfaringer fra 11 års hospitalsansættelse på diabetesområdet. Psykologens værktøjskasse. Redskaber 8 gode spørgsmål 3 gode principper 1 flugtmulighed 3 gode råd Eksamen Spørgsmål
6 Empowerment Ny magtbalance mellem patienter og sundhedsprofessionelle Empowerment er den nye bølge, der skal forandre relationerne mellem patienter og sundhedspersonale og bane vejen for at borgerne tager mere ansvar for sundhed og sygdom (1-2). (1) Pedersen L, Kirk K. Ny rolle- og magtfordeling mellem patienter og sundhedsprofessionelle. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2014;90(2):30-39. (2) Funnell MM, Anderson RM. Patient Empowerment. In Snoek FJ, Skinner TC (Eds.) Psychology in Diabetes Care. West Sussex, England: John Wiley & Sons Ltd 2005:95-108.
7 Empowerment Målet er øge patienters autonomi og indflydelse. Kan både sigte mod: At få patienterne til at udføre nogen af vores egne opgaver. At hjælpe patienterne til at blive bedre til at udføre deres egen del af behandlingen egenomsorgen.
8 Empowerment Påvirker relationen mellem patient og sundhedsperson i retning mod et partnerskab: En vidensdeling og et samarbejde mellem to aktive og ligeværdige personer. Sundhedspersonen stiller sin faglige viden til rådighed samt tilbyder at styrke og understøtte personens egne ressourcer og kompetencer. Patienten har viden om egne symptomer, livsværdier og præferencer, sundhedsfaglig viden (i varierende grad) samt den endelige beslutningsret over bl.a. sin egenomsorg.
9 Principperne i empowerment-tilgangen er efterhånden alment anerkendt i sundhedsvæsenet Men nogen skal lige havde det helt ind under huden
10 Diabetespsykolog Region Midt Perioden 2003-2015 Læger på diabetesambulatorierne henviste 878 personer (0-71 år) med diabetes type-1 til psykologbehandling i Skejby Svarer til knap 15 % af alle de ca. 6.000 personer i regionen Århus Amt: 25 % af alle de ca. 3.000 personer i amtet
628 henvist fra voksenafdelinger (16-71 år / 33.4 år) 11 Regulation Nydiagnosticerede 8 % Acceptabelt- velreguleret 25 % Dårligt reguleret 66 % Socialt I arbejde/uddannelse 85 % Henvist på grund af "Accept" /mestring 34 % Angst 19 % Krise 16 % Depression 14 % Forstyrret spiseadfærd 7 % Andet 10 %
12 Kort om depression Undersøgelser viser, at der er en markant øget forekomst af depression blandt personer med diabetes og hjerte-karsygdom, sammenlignet med den raske befolkning (1-7). Depression forringer livskvaliteten og egenomsorgen, samt øger risikoen for komplikationer, ny sygdom og død (8-17). 1. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-1078. 2. Ali S, Stone MA, Peters JL, Davies MJ, Khunti K. The prevalence of comorbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006;23:1165-73. 3. Christiansen NS, Zinckernagel L, Zwisler AD, Rod MH, Holmberg T. Livet med en hjertesygdom. En undersøgelse om det at leve med en hjertesygdom og af hjertepatienters vurdering af sundhedsvæsenets indsats. København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, 2015. 4. Larsen KK, Christensen B, Søndergaard J, Vestergaard M. Depressive Symptoms and Risk of New Cardiovascular Events or Death in Patients with Myocardial Infarction: A Population-Based Longitudinal Study Examining Health Behaviors and Health Care Interventions. PLoS ONE 2013;8(9):e74393. 5. Thombs BD, Bass EB, Ford DE et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med 2006;21:30-8. 6. Sørensen C, Brandes A, Hendricks O, Thrane J, Friis-Hasche E, Haghfelt T, Bech P. Depression assessed over 1-year survival in patients with myocardial infarction. Acta Psychiatr Scand 2006: 113: 290 297. 7. McDowell RD, Ryan A, Bunting BP et al. Mood and anxiety disorders across the adult lifespan: a European perspective. Psychol Med 2014;44:707-22. 8. Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Anselmino M, Carney R, Denollet J, et al. Adjusted prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: an individual patient data meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 2013;203:90-102. 9. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, de Groot M, Carney RM, Clouse RE. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000; 23:934 942. 10. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001;63:619 630. 11. Pan A, Lucas M, Sun Q, van Dam RM, Franco OH, Willett WC, Manson JE, Rexrode KM, Ascherio A, Hu FB. Increased mortality risk in women with depression and diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry. 2011;68:42-50. 12. Ismail K, Winkly K, Stahl D, Chalder T, Edmonds M: A Cohort Study of People With Diabetes and Their First Foot Ulcer. Diabetes Care 2007;30:1473 1479. 13. Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Thombs BD, van Melle JPv, de Jonge P. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a metaanalysis of 25 years of research. General Hospital Psychiatry 2011 May-Jun;33(3):203-16. 14. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, Carney RM, Doering LV, Frasure-Smith N, Freedland KE, Jaffe AS, Leifheit-Limson EC, Sheps DS, Vaccarino V,Wulsin L; American Heart Association Statistics Committee of the Council on Epidemiology and Prevention and the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014 Mar 25;129(12):1350-69. 15. Carney RM, Freedland KE, Steinmeyer B, et al. Depression and Five Year Survival Following Acute Myocardial Infarction. Journal of affective disorders 2008;109(1-2):133-138. 16. De Jonge P, Spijkerman TA, van den Brink RHS. Depression after myocardial infarction is a risk factor for declining health related quality of life and increased disability and cardiac complaints at 12 months. Heart 2006;92(1):32-39. 17. Bauer LK, Caro MA, Beach SR, Mastromauro CA, Lenihan E, Januzzi JL, Huffman JC. Effects of Depression and Anxiety Improvement on Adherence to Medication and Health Behaviors in Recently Hospitalized Cardiac Patients. Am J Cardiol 2012;109:1266 1271.
13 Depression Sammenhængen mellem fysisk sygdom og depression går begge veje (1-2). Depression øger risikoen for sygdom som øger risikoen for depression som øger risikoen for sygdom som øger Livsstil Komplicerede fysiologiske og hormonelle processer (1) Pan A, Lucas M, Sun Q, van Dam RM, Franco OH, Manson JE, Willett WC, Ascherio A, Hu FB: Bidirectional Association Between Depression and Type 2 Diabetes Mellitus in Women: Arch Intern Med. 2010;170(21):1884-1891. (2) Huffman JC, Celano CM, Januzzi JL. The relationship between depression, anxiety, and cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes.neuropsychiatric Disease and Treatment 2010;6:123-136.
14 Gør noget! Depression har stærk negativ virkning både psykisk og fysisk og udgør en effektiv stopklods for livsstilsændringer. Vær opmærksom på symptomer på depression og opfordre til kontakt til egen læge på mistanke om depression.
15 En henvisning til diabetespsykolog Til diabetespsykologen, Skejby Vi henviser denne 42-årige mand. Velkendt i vores ambulatorium med diabetes type 1 med begyndende retinopati. De senere år tiltagende dårligt reguleret. Har nok aldrig til fulde accepteret sin kroniske sygdom.. Seneste HbA1c 76. Uagtet at patienten ellers forekommer rationel og fornuftig nok, er vi ikke nået i mål med blodsukkermålinger. Vi spekulerer nu på, om der skulle være noget af mental art, der blokerer for en optimal regulation? En ellers trofast hustru gennem mange år er ved at miste tålmodigheden. Mater død (cancer mammae) for 6 år siden. Vil du venligst modtage denne patient i din klinik til vurdering og behandling. Med venlig hilsen Overlæge NN, Hospital, Region Midt
Hvad er der i psykologens værktøjskasse? 16 1. Viden om sygdom 2. Gåpåmod! 3. Empati 4. Nysgerrighed
Psykologens værktøjskasse 1. Viden om sygdom 17 Sundhedsfaglig viden
Psykologens værktøjskasse 1. Viden om sygdom 18 Sundhedspsykologisk viden om Hvordan psykologiske faktorer påvirker sygdomsudvikling Hvilke psykologiske aspekter, der er relateret til sygdomstilstande De psykologiske og psykosociale følgevirkninger, en sygdom kan give. Samt viden om: Psykologiske metoder, som kan bruges til at registrere og påvirke adfærd, tanker og følelser, der bedst muligt giver mestring af sygdom eller fremmer sundhed. Kilde: Friis-Hasché E, Elsass P, Nielsen T (red). Klinisk Sundhedspsykologi. København: Munksgaard Danmark, 2008.
Sundhedsfaglig viden er afgørende for patientens egenomsorg 19
20 For at forebygge sygdom skal du: Spise varieret og ikke for meget Spise frugt og mange grøntsager Spise mere fisk Vælge fuldkorn Vælge magert kød og kødpålæg Spise mindre mættet fedt Vælge magre mejeriprodukter Drikke vand Spise mindre sukker Spis mad med mindre salt Være fysisk aktiv Holde op med at ryge Drikke med måde Undgå for meget stress Overholde din behandling, komme til dine kontroller, gøre dit hjemmearbejde Forstå at intet i dit liv er vigtigere end varetagelsen af dit fysiske helbred. Tage din medicin og opføre dig ordentligt!
21 Farvel og tak for i dag Og held og lykke
22 Viden er afgørende - men ikke altid nok Hvad hjælper det at vide, hvad man skal gøre Hvis man ikke ved, hvordan man skal gøre det Eller: Ikke har tid Ikke har lyst.. Ikke tror på, at det kan lykkes Ikke kan overskue Ikke kan overkomme
Psykologens værktøjskasse 2. Gåpåmod! 1
Psykologens værktøjskasse 3. Empati 24 At sætte sig ind i andres erfaringer, bekymringer og synsvinkler. At give udtryk for forståelse og ønske om at ville hjælpe på en indfølende måde. En dansk undersøgelse blandt 50.191 patienter og 690 praktiserende læger (1) viste, at empati betød mere for, om folk ville anbefale deres praktiserende læge til andre end lægens tilgængelighed og om de oplevede, at lægen havde god tid til dem. Undersøgelser tyder på, at sundhedspersoner grad af empati kan have betydning for diabetespatienters regulation og risiko for akutte komplikationer (2-3). (1) Vedsted P, Heje HN. Association between patients recommendation of their GP and their evaluation of the GP. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2008;26:228-234. (2) Del Canale S, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, Gonnella JS. The relationship between physician empathy and disease complications: an empirical study of primary care physicians and their diabetic patients in Parma, Italy. Academic Medicine 2012;87(9):1243-9. (3) Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians Empathy and Clinical Outcomes for Diabetic Patients. Academic Medicine 2011;86:359-364.
Psykologens værktøjskasse 4. Nysgerrighed 25 Terapi: Nysgerrighed i legal indpakning. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er i løbet af de senere årtier blevet den mest fremtrædende og internationalt anerkendte psykoterapeutiske hovedretning (1). Fokus er at er at gøre sig mulige uhensigtsmæssige tanke- og handlemønstre klart, samt at ændre uhensigtsmæssig adfærd, der reducerer livskvaliteten og livsudfoldelsen. Metoden anses bl.a. for velvalgt til behandling af let-moderat depression og alle angsttilstande, og er ligeledes dokumenteret effektiv i forhold til mennesker med behov for livsstilsændringer. (1) Rosenberg NK, Mørch MM, Arendt M. Kognitiv adfærdsterapi teori og metoder. I Arendt M, Rosenberg NK (Red.). Kognitiv terapi. Nyeste udvikling. København, Danmark: Hans Reitzels Forlag 2012, 23-52.
Psykologens værktøjskasse 4. Nysgerrighed 26 Vejledt opdagelse Sokratisk dialog: Undervisning ved hjælp af spørgsmål. Adfærdseksperimenter Med baggrund i nysgerrighed og ved hjælp af logik stilles der spørgsmål, hvis hensigt at blotlægge og nedbryde illusorisk viden og opbygge reel viden. Spørgsmål, som personen selv har informationerne til at besvare Spørgsmål hvor hensigten er at skabe sammenhæng, analyse, mestring og problemløsning Processen er empatisk men styret. Der er indgået et fælles mål / en kontrakt.
27 8 gode spørgsmål 1. Hvorfor kommer du her? Min diabetes driller jeg hader min diabetes min kone forstår mig ikke jeg kan ikke forstå hvorfor, jeg hele tiden har dårlig samvittighed jeg vil gerne tabe mig etc. etc. Konen, lægen, sygeplejersken mente, jeg havde behov for det!
28 8 gode spørgsmål 2. Hvad vil du gerne have min hjælp til? Etc. Få det bedre med min diabetes Hvad mener du, der skal til for at få det bedre med din diabetes? Komme af med nogen af de dumme tanker Hvad er det for nogle tanker? Hvad tror du, der skal til, for at du kommer af med de tanker? Hvilke tanker ville være bedre for dig? Blive i bedre humør Hvordan er dit humør nu? Hvilke tanker udløser det dårlige humør?
29 8 gode spørgsmål 3. Lægen skriver, at din diabetes er mindre godt reguleret. Vil du gerne være bedre reguleret?
30 8 gode spørgsmål 4. Hvad forhindrer dig i at være godt reguleret? Jeg gider ikke! Jeg glemmer Jeg vil ikke være anderledes / svag / syg Jeg er nok bange for at gå lav
31 8 gode spørgsmål 5. Hvad skal der til, for at du bliver bedre reguleret? Jeg skal måle nogle flere blodsukre Jeg skal huske insulinen Min kone skal holde med at kontrollere mig! At ambulatoriet tog sig sammen til at hjælpe mig! Hvad mangler du hjælp til? Hvad vil du gerne have, at de hjælper dig med? Hvordan skal de hjælpe dig?
32 8 gode spørgsmål 6. Hvilke fordele og ulemper vil der være ved at måle flere blodsukre? (tabe dig / dyrke motion / holde med at ryge etc)?
33 Kolonneteknik Måle flere blodsukre FORDELE Jeg bliver bedre reguleret Jeg får ikke senkomplikationer Sygeplejersken bliver stolt af mig Mit humør svinger mindre Måle flere blodsukre ULEMPER Det tager tid Det er besværligt Andre spørger mig om alt muligt! Jeg risikerer insulinchok Undlade at måle flere blodsukre FORDELE Jeg sparer tid Jeg kan gøre som jeg plejer Ingen skal bestemme over mig! Jeg gider ikke tænke på diabetes hele tiden! Undlade at måle flere blodsukre ULEMPER Jeg risikerer at blive indlagt Jeg bliver blind Jeg gider ikke høre på deres formaninger
34 Kolonneteknik Light Fordele Ulemper
35 8 gode spørgsmål 7. Hvad gør du på en helt almindelig grå mandag? Klokkeslet Aktuel egenomsorg Kl. 7.00 Blodsukker (2:7). Mad. Langtidsvirkende insulin (5:7) Kl. 8.00 Kl. 9.00 Kl. 10.00 Kl. 11.00 Kl. 12.00 Frokost (3:7). Blodsukker (1:7). Insulin (3:7) Kl. 13.00 Kl. 14.00 Kl. 14.30. Mellemmåltid (4:7). Blodsukker (1:7). Insulin (1:7). Kl. 15.00 Kl. 16.00 Kl. 17.00 Kl. 18.00 Blodsukker (5:7). Mad (7:7). Insulin (7:7). Kl. 19.00 Kl. 20.00 Mad (5:7) Kl. 21.00 Kl. 22.00 Blodsukker (2:7)
36 8 gode spørgsmål 8. Hvad synes de sundhedsfaglige, at du skulle gøre? Klokkeslet Aktuel egenomsorg Ideel egenomsorg (7:7) Kl. 7.00 Blodsukker (2:7). Mad. Langtidsvirkende insulin (5:7) Langtids virkende insulin. Blodsukker. Insulin. Mad Kl. 8.00 Kl. 9.00 Kl. 10.00 Blodsukker Kl. 11.00 Kl. 12.00 Frokost (7:7). Blodsukker (1:7). Insulin (3:7) Blodsukker. Insulin. Mad Kl. 13.00 Kl. 14.00 Kl. 14.30. Mellemmåltid (4:7). Blodsukker (1:7). Insulin (1:7). Blodsukker. Insulin. Mad. Kl. 15.00 Kl. 16.00 Blodsukker. Kl. 17.00 Kl. 18.00 Blodsukker (5:7). Mad (7:7). Insulin (5:7). Blodsukker. Insulin. Mad. Kl. 19.00 Kl. 20.00 Mad (5:7) Blodsukker. (Insulin. Mad) Kl. 21.00 Kl. 22.00 Blodsukker (2:7) Blodsukker.
37 Ved mangelfuld sundhedsfaglig viden: Retur til de sundhedsfaglige! (Nogle patienter skulle have hjælp til at formulere præcise spørgsmål for at få svar, der var præcise nok).
Og hun spørger og spørger og spørger 38 37. 38. Hvordan ser resten af dit liv ud? Hvilken betydning har det for din diabetes? 39. Du er bange for lavt blodsukker. Hvad er sandsynligheden for, at du faktisk går i chok med et blodsukker på 10-12? Kunne mindre gøre det? Hvordan vurderer du risikoen, hvis dit blodsukker lå på 9-11? 40. Mangler du viden om diabetes/egenomsorg? 41. Hvorfor kommer du på diabetesambulatoriet? 42. Hvorfor følger du ikke deres råd? 43. Hvorfor siger du ét, når du taler med lægen, og gør noget andet hjemme? 44. Hvorfor overholder du ikke dine aftaler med sygeplejersken? 45.
Hvem kan tillade sig at stille den slags spørgsmål? 39 I psykologer har meget nemmere ved at stille alle de der provokerende spørgsmål. Folk kommer jo til jer frivilligt!
Er det frivilligt at få hjælp til sin diabetes ved en sundhedsperson? 40
41 3 gode principper 1. Jeg ved ikke noget, før jeg er blevet det fortalt. 2. Jeg kan ikke vide, om jeg har forstået det korrekt, den anden siger, før jeg har undersøgt det. 3. Jeg kan ikke vide, om det, jeg selv siger, er blevet forstået af den anden, sådan som jeg mente det, før jeg har undersøgt det. Anne H. Mose, 06-10-2016
42 De vigtigste spørgsmål at få svar på? Hvorfor gør han ikke det, der er bedst for ham selv? Hvordan får jeg ham til at gøre det, der er bedst for ham selv? Hvorfor kommer han her overhovedet? Hvorfor kommer han ikke? Mon han har forstået alvoren? Hjælper det at minde ham om den risiko, han løber (igen)? (Hjælper det evt. at true ham med fatale følger?) Presser jeg ham for meget? Presser jeg ham for lidt? Hvad laver jeg egentlig her?!
En flugtmulighed (hvis det hele bliver for meget) 49 Der findes teknikker til at bevare kontrollen over patienterne kendt i litteraturen som magt (1) Stil lukkede spørgsmål det begrænser diskussionen og passiviserer patienterne Begræns dybden og bredden af den viden, der gives til patienten det begrænser patienternes autonomi i beslutningssituationer Hold patienten hen i uvished om planer og sygdommen hvilket begrænser patientens handlemuligheder Opfør dig autoritært bl.a. ved at fortælle patienten hvad han skal eller ikke må gøre og sæt dermed snævre rammer for acceptabel patientadfærd. 1. Pedersen L & Kirk K. Ny rolle- og magtfordeling mellem patienter og sundhedsprofessionelle. TFDS 2007;2:30-43 24-09-2015
44 Opsummering Walk the Talk - når det gælder Empowerment Personen med kronisk sygdom kommer frivilligt Personen med kronisk sygdom har ansvaret for sin egenomsorg Læn dig tilbage, spørg og lyt Spørg om hvad som helst også om lov til at komme med gode råd Spørgsmål giver indsigt og refleksion Spørgsmål genererer ny viden Og afslører huller i viden Og logiske brister i mellem tanker og handling Indsigt, refleksion og ny viden danner grobund for ændring af adfærd På et rationelt og velovervejet grundlag Og dermed MÅSKE mere langtidsholdbare adfærdsændringer?
1 3 gode råd 1. Vær stolt af din viden, men lad den ikke overskygge din nysgerrighed. 2. Spørg hellere en gang for meget end en gang for lidt: Det, du ikke ved, får du ondt af. 3. Vær empatisk og sæt din patient fri.
46 Eksamen Du har trukket spørgsmålet: Hvad ved en patient egentlig om egenomsorg?
47 Spørg!!!