Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Køge Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projekt nr. 54627 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Delprojekt 1) Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser af ældre borgere Delprojekt 2) Implementering og evaluering af hjerterehabiliteringstilbud Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sundhedsafdelingen, Sundhedschef Rasmus Baagland 56 67 69 84, rasmus.baagland@koege.dk Sundhedskonsulent, Anne Birkedal, 56 67 69 47, anne.birkedal@koege.dk http://www.koege.dk/sundhed/kronisk%20sygdom/evaluering%20af%20rehabiliteringstilbud http://www.koege.dk/sundhed/kronisk%20sygdom/evaluering%20af%20hjerterehabilitering Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1
Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning: 30. juni 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er delt i to. Delprojekt 1) Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser af ældre borgere er forlænget til den 30. juni 2013. Delprojekt 2) Implementering og evaluering af hjerterehabiliteringstilbud er afsluttet 31. december 2012 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Delprojekt 1: Delprojekt 1 har til formål at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser ved at iværksætte tiltag til forbedret patientforløb og koordineret indsats mellem sektorerne sygehus, almen praksis og hjemmesygeplejen. Delprojekt 2: Udvikling og implementering af hjerterehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdom i Køge Kommune understøtter fokusområdet Sundhedsfremme og Forebyggelse i Region Sjællands Sundhedsaftale 2010-2014 samt Forløbsprogrammet for kronisk hjertekarsygdom i Region Sjælland. Fokus er bl.a. at borgeres forebyggelsesbehov identificeres og de modtager sundheds- og forebyggelsestilbud, der lever op til den nyeste viden og baseres på faglig evidens, såfremt denne er tilgængelig samt at indsatserne fungerer i et velkoordineret og effektivt samarbejdede de tre sektorer imellem, med klare aftaler og sikker kommunikation. Projektet understøtter det tværkommunale København Syd samarbejde på sundhedsområdet, med fokus på tilbud til borgere med kroniske sygdomme. Formålet er at udvikle og etablere et kommunalt, tværfagligt og tværsektorielt rehabiliteringstilbud til hjertepatienter, der understøtter og viderefører indsatsen på sygehuse og i almen praksis, samt at gøre kommunernes rehabiliteringstilbud tilgængeligt for alle borgere i samarbejdskommunerne og udvikle metoder for en effektiv ressourceudnyttelse på tværs af kommuner. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Delprojekt 1: Formålet er at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser blandt ældre borgere ved at 2
iværksætte tiltag til forbedret patientforløb og koordineret indsats mellem sektorerne sygehus, almen praksis og hjemmesygeplejen. Målet med at forbedre hjemsendelsesforløb, reducere forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser samt forbedret koordination mellem sektorer er opnået gennem implementering af hjemsendelses/udskrivningsvisitator samt implementering af opfølgende hjemmebesøg på tværs af sygehus, kommune og almen praksis. Godkendt forlængelse af delprojekt 1 den 3. januar 2013: Implementering af pulsoximeter i sygeplejen og efteruddannelsen af hjemmeplejen i samarbejde med Køge Sygehus og læger fra almen praksis. Formålet er: 1. Skabe større tryghed for borgeren 2. Bedre mulighed for at vurdere borgerens tilstand og handle på den 3. Have en mere konstruktiv dialog med praktiserende læge 4. Nedbringe indlæggelser og genindlæggelser af KOL patienter Delprojekt 2: Formålet med projektet er at udvikle og implementere et rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdomme i Køge Kommune (henvist fra praktiserende læger eller sygehus), således at deres funktionsevne og livskvalitet styrkes. Formålet er endvidere at sikre anvendelse af de evidensbaserede anbefalinger på området, med fokus på inddragelse af borgernes motivation, egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem de involverede parter Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Delprojekt 2: a) Der blev udarbejdet en intern og ekstern evaluering af de igangværende rehabiliteringstilbud for borgere med KOL og T2DM i 2010. Med afsæt i denne evaluering blev der udviklet et rehabiliteringstilbud til borgere med stabil iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt NYHA klasse II og III, i tråd med Region Sjællands forløbsprogram for kronisk hjertesygdom. I marts 2013 er der udarbejdet en ekstern evalueringsrapport af Projekt hjerterehabilitering (rapporten er medsendt denne evaluering) I Køge Kommune består hjerterehabiliteringstilbuddet af en indledende og afsluttende samtale, et rehabiliteringsforløb af 10 ugers varighed, samt mulighed for mulighed for individuel kostvejledning ved den kliniske diætist, rygestopkursus samt undervisning i livreddende førstehjælp. Rehabiliteringsforløbet består af fysisk træning i 1-1½ time 2 gange ugentligt (træning i træningssal, i naturen og i det lokale foreningsmiljø) og temamøder af 1½ times varighed en gang ugentligt. Fem temamøder faciliteres af 3
rehabiliteringskonsulenten i samarbejde med en psykolog. Tre temamøder varetages af en klinisk diætist, hvoraf der laves mad ved to af de tre møder. Deltagerne screenes for depression og dette følges op af psykologen og evt. af egen læge. Alle deltagere er blevet fysisk testet ved start og slut af forløbet samt har besvaret spørgeskema ved den indledende og afsluttende samtale. Pårørende har mulighed for at deltage i den indledende og afsluttende samtale, madlavning, og fysisk træning (en gang), livreddende førstehjælp samt individuel diætistvejledning. Endelig har pårørende mulighed for at deltage i pårørendegrupper faciliteret af Greve Kommune. Deltageren bliver indkaldt til opfølgning efter 6. mdr., som indeholder fysisk test, temamøde og fysisk træning med understøttelse af netværksdannelsen. Der er blevet etableret et samarbejde med den lokale hjerteforening, hvor deltagerne kan fortsætte på hjertemotions hold. Der har været stærkt fokus på udvikling af den sundhedspædagogiske tilgang. Ønsket har været styrkelse af den enkelte borgeres handlekompetence med fokus på hverdagslivet, herunder borgerens evne til at håndtere egen sygdom ved selv at udvikle ideer, træffe beslutninger og handle sundhedsfremmende. De sundhedsfaglige medarbejdere har sat rammerne og deltagerne har fyldt rammerne ud, med afsæt i egne behov. Fagpersonerne har deltaget i Region Sjællands Sundhedspædagogiske uddannelse. Der har været samarbejdet med Steno Center for Sundhedsfremme om bl.a. undervisningsdage med afprøvning af den Sundhedspædagogiske værktøjskasse. Der blev indgået et tværkommunalt samarbejde mellem Faxe, Greve, Roskilde, Solrød, Stevns og Faxe kommuner samt et tværsektorielt samarbejde mellem Roskilde og Køge sygehus, almen praksis, Hjerteforeningen samt de 6 samarbejdskommuner. Der er afholdt fælles kompetenceudvikling i forhold til sundhedspædagogik, fælles dokumentation på tværs af samarbejdskommunerne samt brug af fælles fagperson (psykolog i Greve og Køge Kommune). I det tværsektorielle samarbejde er der aftalt klare snitfalder og henvisningsprocedure de tre sektorer imellem, udarbejdet fælles henvisningsblanket og fælles pjece om rehabiliteringsforløbene for de 6 kommuner, Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
Delprojekt 2: Der er udarbejdet to rapporter i projektperioden som vedhæftes denne slutrapport. Rapporten Evaluering af rehabiliteringstilbuddene februar 2009 august 2010 samt Projekt hjerterehabilitering, Evalueringsrapport med bilag Mål i projektperioden: 1. At udarbejde en kortlægning af allerede eksisterende hjerterehabiliteringstilbud i de tre sektorer. Der blev fra start af projektet nedsat en tværsektoriel og en tværkommunal projektgruppe som har afdækket hvad der på daværende tidspunkt var af hjerterehabiliteringstilbud. Med afsæt i denne kortlægning og i evalueringsrapporten Evaluering af rehabiliteringstilbuddene februar 2009 august 2010 blev hjerterehabiliteringstilbuddet i Køge Kommune udviklet. Følgende målopfyldelsesgrad bygger på evalueringsrapporten Projekt hjerterehabilitering, Evalueringsrapport med bilag 2. At udarbejde klare snitflader og en fælles forståelse for opgavefordelingen mellem sektorerne. Er i høj grad udført, men mangler stadig fuldstændig/tilfredsstillende implementering i praksis 3. At udvikle og implementere rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdomme og deres pårørende i Køge Kommune. 100% opfyldt med de forslag til forbedringer som er nævnt under pkt.2. 4. At forebygge forværring af sygdommen og minimere risikoen for tilbagefald og genindlæggelser. Usikkert at sige noget sikkert om på baggrund af det lille datagrundlag i nærværende evaluering. En generel formodning er dog, at forbedret og uændret selvvurderet helbred og fysisk form medfører mindre brug af sundhedsydelser. Deltagerne viser en klar forbedring i konditionen ved slut-testen (ca. 2-3 uger efter endt forløb). Således har 67 % af de testede deltagere (24 testpersoner) et kondital på 25 (ml/kg/min) og derover ved slut-testen mod 51 % (29 testpersoner), inden de starter på forløbet. Deltagerne bliver i projektet bedt om at vurdere deres egen helbredstilstand i almindelighed, inden forløbet starter, ca. 2-3 uger efter endt forløb og igen ved opfølgningen ca. 6 måneder efter. Hvor 28 % af de svarende deltagere (29 svar) inden forløbsstart vurderer, at deres helbredstilstand er god eller virkelig god, vurderer 38 % (26 svar) dette 2-3 uger efter forløbet. Altså en klar tendens til et bedre selvvurderet helbred 2-3 uger efter endt forløb. 24 % vurderer inden forløbet starter, at deres helbredstilstand er dårlig/meget dårlig mod 15 % 2-3 uger efter forløbet, altså en væsentlig reduktion i disse kategorier. Yderligere har forløbet en mulig positiv effekt på deltagernes livskvalitet, herunder i særdeleshed hvad angår angst/depression. 5. At styrke målgruppens handlekompetencer og egenomsorgsevne. På baggrund af deltagernes svar og udtalelser i evalueringen udtrykker flere at de absolut er blevet bedre til at håndtere deres sygdom og holde øje med deres krop. Flere er blevet fysisk aktive og har fået ideer til nye aktiviteter. Alle vurderer at forløbet har påvirket deres livskvalitet positivt. Deltagernes tilfredshed med tilbuddet er høj og deltagerne giver udtryk for at de til enhver tid vil anbefale andre hjertepatienter at deltage i tilbuddet. 6. At udvikle metoder til fastholdelse af de opnåede livsstilsændringer. Deltagerne blev spurgt hvor anstrengende det er at fastholde den positive livsstilsændring efter afsluttet forløb og her svarede 17 deltagere (20 besvarelser), at de oplevede det som slet ikke eller lidt anstrengende, at fastholde den positive livsstilsændring. Flere deltagere har udtalt ved fokusgruppeinterview 5
at de er blevet mere fysisk aktive, motivationen har fået løft og man finder ud af at man kan lave om på livsstilen. Flere siger, at de er begyndt at cykle, svømme og nogen er begyndt træning i fitnesscenter, som man ellers havde været bange for. Der har været fokus på fastholdelse fra start af projektet ved inddragelse af den sundhedspædagogiske metode, aktiviteter i lokalområdet og opfølgning et halvt år efter endt forløb, men det er usikkert at sige noget om hvorvidt projektet sikre fastholdelse af de opnåede livsstilsændringer, dels fordi datagrundlaget generelt er for spinkelt, dels dækker det over en kort tidshorisont og dels fordi resultaterne peger i forskellige retninger. 7. At evaluere og dokumentere og vidensdele erfaringer af indsatsen til borgere med KOL, type 2-diabetes og hjertekarsygdomme til samarbejdspartnere i kommuner, sygehuse og almen praksis. Dette er til dels nået, da evalueringsrapporten Evaluering af rehabiliteringstilbuddene februar 2009 august 2010 er blevet rundsendt i Kronikernetværket i Region Sjælland. Rapporten er fremlagt for relevante samarbejdspartnere på sygehus, almen praksis og internt i kommunen og tværkommunalt. Evalueringsrapporten Projekt hjerterehabilitering, Evalueringsrapport med bilag vil i foråret 2013 blive vidensdelt til kronikernetværket i Region Sjælland, til samarbejdspartnere i almen praksis, på sygehuse, kommuner og internt i Køge Kommune. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Delprojekt 2: Formålet med projektet var at udvikle og implementere et rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekarsygdom i Køge Kommune (henvist fra praktiserende læger eller sygehus), således at deres funktionsevne og livskvalitet øges. Og endvidere at sikre en anvendelse af de evidensbaserede anbefalinger på området med fokus på inddragelse af borgerens motivation, egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Det vurderes, at denne udvikling og implementering af rehabiliteringstilbuddet har fundet sted, at tilbuddet indeholder de rigtige elementer og overordnet set fungerer tilfredsstillende, men der er også mulighed optimering. 69 borgere er i perioden blevet henvist til tilbuddet, 38 borgere er startet i tilbuddet, og 31 deltagere har fuldført et forløb. Tolkes succeskriteriet om, at 80 % af de henviste borgere gennemfører et rehabiliteringsforløb, som andelen af de borgere, der rent faktisk starter i et forløb, er dette succeskriterium opnået (82 %), hvilket må siges at være tilfredsstilende, da det er deltagere som er kronisk syge og ofte har en eller flere andre diagnoser udover at være hjertesyg. 46 af de 69 henviste borgere har i projektperioden været til indledende samtale med rehabiliteringskonsulenten. Af de 23 borgere som ikke har været til indledende samtale afventer 7 borgere indledende samtale i januar 2013. 13 borgere har selv fravalgt indledende samtale, da de telefonisk blev kontaktet det kan være dage og tider i rehabiliteringsforløbet, som ikke passer ind 6
i borgerens hverdag, der kan være transportproblemer, interessen/motivationen kan være sparsom, komorbiditet 3 m.m. Og endelig har borgerne i 3 af henvisningerne ikke opfyldt henvisningskriterierne. På kort sigt (ca. 2-3 uger efter endt forløb) opnår deltagerne forbedret fysisk form (kondition og styrke) og et bedre selvvurderet helbred. Omvendt opnås ikke helt samme markante positive udvikling i livskvaliteten. Der er ved rehabiliteringsforløbets afslutning snarere tale om en fastholdelse af den livskvalitet, deltagerne oplever ved forløbets start, med en lille tendens til en marginal forbedring, hvilket imidlertid må anses som positivt, målgruppen taget i betragtning. Ved fokusgruppeinterviewene giver deltagerne samstemmende udtryk for at deres livskvalitet er forbedret som følge af forløbet. Hvis man ser på de enkelte parametre i EQ5D skemaet opnås der en markant positiv udvikling på angst og depression parameteren fra 60 % (ved start af forløb) til 79 %, (ved slut af forløb), der ingen problemer oplever med angst og depression. Deltagerne oplever den fysiske træning og muligheden for at danne netværk og drøfte udfordringer med ligestillede af stor betydning. Over halvdelen af de borgere der gennemfører et forløb opnår det mål de sætter sig ved start af forløbet, mens 23 % delvist når deres mål. Grundet et spinkelt datagrundlag, er det for usikkert at sige noget om effekten for deltagerne på længere sigt (ca. 6 måneder efter endt forløb), herunder hvorvidt deltagerne fastholder de opnåede livsstilsændringer og øger deres handlekompetence. Det vurderes dog, at deltagerne som følge af forløbet i nogen grad håndterer egen sygdom/egne symptomer bedre samt er blevet mere aktive og har fået større indsigt i egen sundhed. Deltagertilfredsheden er høj, og deltagerne vil til enhver tid anbefale tilbuddet til andre hjertepatienter. Det tværsektorielle samarbejde er med hjerterehabiliteringsprojektet kommet et langt og godt skridt nærmere et effektivt tværsektorielt samarbejde der er dog stadig et stykke vej til det fuldendte samarbejde endnu, blandt andet i forhold til almen praksis Det tværkommunale samarbejde har været befordrende for denne udvikling. Der er mere vægt bag henvendelsen til sygehusene, jo større befolkningsgrundlag, de henvendende kommuner repræsenterer. Yderligere har det gjort det lettere at henvise borgere når henvisningsprocedure og kriterier er de samme for flere kommuner. Det interne samarbejde i kommunen har fungeret fint med de afdelinger, der direkte har været involveret i hjerterehabiliteringsforløbet, mens der ikke har været et reelt samarbejde med de afdelinger/forvaltninger som ikke direkte har været involveret. Monitorering og dokumentation har fungeret tilfredsstillende internt i rehabiliteringsforløbet, men datamaterialet er for lille til at kunne dokumenterer en signifikant effekt af tilbuddet. Der er også indsamlet og analyseret parametre på tværs af de samarbejdende kommuner, men dette har været vanskeliggjort af bl.a. at de fælles parametre blev udarbejdet under forløbet, indsatserne er afviklet forskelligt i de respektive kommuner samt at der ikke var en fælles database. Der har været ansat en forløbskoordinator (rehabiliteringskonsulent) på ca. 20 timer om ugen som har været afgørende for udvikling og implementering af indsatsen. De gode erfaringer med det 3 Tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden en primær sygdom, eller effekten af en sådan yderligere sygdom. Kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/komorbiditet. 7
tværfaglige samarbejde mellem forløbskoordinatoren og psykologen ved temamøderne, vil fortsat blive udviklet. Evalueringsrapporten peger bl.a. på følgende områder, hvor der kan optimeres på indsatsen. Tilpasning/finjustering af den sundhedspædagogiske tilgang til målgruppen, herunder sætte endnu mere fokus på kompetenceudvikling og supervision. Fortsat arbejde på at udbyde tilbuddet, så de erhvervsaktive i højere grad har mulighed for at deltage Der skal forsat udvikles metoder og indsatser til at understøtte fastholdelse af livsstilsændringer. Styrke samarbejdet med relevante interne samarbejdspartnere, samt skærpe indsatsen overfor almen praksis med henblik på at styrke kendskabet til det kommunale tilbud. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Delprojekt 2: Det er besluttet at videreføre den tværkommunale og tværsektorielle samarbejdsmodel. Hjerterehabiliteringstilbuddet er overgået til drift. Evalueringsrapportens anbefalinger til optimering af Køge Kommunes hjerterehabiliteringstilbud vil blive indsatsområder i det videre udvikling af hjerterehabiliteringsforløbet. Den sundhedspædagogiske indsats vil fortsat være et udviklingspotentiale for alle rehabiliteringsforløbene til borgere med kronisk sygdom. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Delprojekt 2:Rundsende rapport til samarbejdspartnere internt og eksternt (i alle tre sektorer), til øvrige kommuner i Region Sjælland via kronikker netværket i Region Sjælland. Være ressourcepersoner til andre kommuner der ønsker indsigt i samarbejdsmodellen og i selve indsatsen. 8