Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012
Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø 9635 1000 www.rn.dk Læs mere om Region Nordjylland på www.rn.dk Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 2
Indledning...4 Kapitel 1. Organisering af samarbejde om utilsigtede hændelser (UTH)...5 1.1 Den regionale UTH-enhed... 5 1.2 Den Faglige Følgegruppe for UTH... 6 Kapitel 2. Fælles initiativer og indsatser...7 2.1 Fælles initiativer i den Regionale UTH-enhed... 7 2.2 Fælles initiativer i Den Faglige Følgegruppe for UTH... 8 Kapitel 3. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland...9 3.1 Udviklingen i antallet af UTH-rapporteringer... 9 3.2 Status for utilsigtede hændelser i 2012 fordelt på sektorer...10 3.3 Utilsigtede hændelser i 2012 fordelt på alvorlighed...10 3.4 Patient- og pårørenderapportering...11 Kapitel 4. Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed...12 4.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser...12 4.2 Status på utilsigtede hændelser 2012...13 4.3 Patientsikkerhedsinitiativer 2012...15 4.4 Planlagte patientsikkerhedsinitiativer i 2013...15 Kapitel 5. Utilsigtede hændelser på sygehusområdet...17 5.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser...17 5.2 Status for utilsigtede hændelser i 2012...18 5.3 Patientsikkerhedsaktiviteter i 2012...21 Kapitel 6. Utilsigtede hændelser i det præhospitale område...23 6.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser...23 6.2 Status for rapporterede utilsigtede hændelser i 2012...23 6.3 Patientsikkerhedsaktiviteter...26 Kapitel 7. Utilsigtede hændelser i Specialsektoren...28 7.1 Organisering af utilsigtede hændelser i Specialsektoren...28 7.2 Status for utilsigtede hændelser 2012...29 7.3 Uddannelsesinitiativer...30 7.4 Specialsektorens udviklingsarbejde med utilsigtede hændelser...30 Bilag 1 - Rapporteringspligter for de forskellige områder i sundhedsvæsenet... 32 Bilag 2 - WHO s International Classification for Patient Safety (hændelsestyper)... 33 Bilag 3 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala)... 34 Bilag 4 UTH-logo... 35 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 3
Indledning Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland - Årsrapport 2012 indeholder indledningsvist et kapitel med beskrivelse af den overordnede organisering af patientsikkerhedsarbejdet. Derefter følger en beskrivelse af de fælles initiativer på området for utilsigtede hændelser samt overblik over udviklingen af det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. I rapporten er der desuden fire kapitler med beskrivelse af de fire regionale områders arbejde med utilsigtede hændelser. Begrebet utilsigtet hændelse dækker over både fejl og nærved fejl og er i Sundhedsloven defineret som: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Lov nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. Eksempler på utilsigtede hændelser kan være, at en patient får forkert medicin, et prøvesvar placeres i en forkert journal, eller at en ambulance sendes til forkert adresse. Rapportering af utilsigtede hændelser foregår i DPSD, Dansk PatientsikkerhedsDatabase, en national database som drives af Patientombuddet. Med Lov om Patientsikkerhed i Danmark 2004 blev det lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser inden for sygehusvæsenet. Patientsikkerhedsordningen er siden blevet en del af Sundhedsloven. I 2010 blev Sundhedsloven udvidet til at patientsikkerhedsordningen nu omfatter hele sundhedsvæsenet. Patientsikkerhedsordningen omfatter således utilsigtede hændelser på sygehusområdet, i det præhospitale område, i specialområdet, primær sundhedsområdet (herunder apotekssektor, speciallæger, almen praktiserende læger, kiropraktorer, tandlæger m.fl.) og kommuner. Siden 2011 har patienter og pårørende desuden fået mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Rapportens opbygning er: Kapitel 1: Organisering af samarbejde om utilsigtede hændelser Kapitel 2: Fælles initiativer og indsatser Kapitel 3: Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Kapitel 4: Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed Kapitel 5: Utilsigtede hændelser på sygehusområdet Kapitel 6: Utilsigtede hændelser i det præhospitale område Kapitel 7: Utilsigtede hændelser i Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 4
Kapitel 1. Organisering af samarbejde om utilsigtede hændelser (UTH) Følgende kapitel indeholder en kort beskrivelse af organiseringen af to tværgående fora der arbejder med utilsigtede hændelser. Region Nordjylland har etableret en regional UTH-enhed med henblik på at understøtte samarbejdet om utilsigtede hændelser på tværs af regionens områder. Samarbejdet om utilsigtede hændelser mellem regionen og de nordjyske kommuner varetages af Den Faglige Følgegruppe for UTH, nedsat i regi af sundhedsaftalerne. 1.1 Den regionale UTH-enhed Med henblik på at koordinere det regionale arbejde omkring utilsigtede hændelser er der i Region Nordjylland nedsat en regional UTH-enhed med deltagelse af risikomanagere fra Kvalitetskontoret (repræsenterer sygehusområdet), Primær Sundhed, Præhospitalt Beredskab samt Specialsektoren. Derudover deltager også en konsulent fra afdelingen Sundhed og Sammenhæng i forhold til at sikre koordinering og samarbejde med de nordjyske kommuner. I kapitel 2.1 beskrives UTH-enhedens arbejde mere detaljeret. Figur 1: Illustration af den regionale organisering omkring UTH Faglig følgegruppe Repræsentanter fra alle sygehuse og kommuner samt fra Kvalitetskontoret, Sundhed & Sammenhæng, praksisområdet, social- og specialundervisningsområdet og præhospitalt område Kommuner UTH-enhed Repræsentanter fra sygehusområdet, praksisområdet, social- og specialundervisningsområdet og præhospitalt område og Sundhed & Sammenhæng. præhospitalt område social- og special undervisningsområdet sygehusområdet praksisområdet Almen Praksis Apoteker Fysioterapeuter Kiropraktorer Speciallæger Tandlæger Fodterapeuter Regionale patientsikkerhedsaktører Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 5
1.2 Den Faglige Følgegruppe for UTH Den Faglige Følgegruppe for UTH er nedsat i regi af sundhedsaftalen, og har til formål at sikre opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorskift mellem region og kommuner. Følgegruppen har nedsat flere underarbejdsgrupper, der har arbejdet med at løse konkrete opgaver omkring det tværsektorielle samarbejde omkring utilsigtede hændelser - se flere detaljer herom i kapitel 2. Formålet med indsatsområdet vedrørende utilsigtede hændelser i sundhedsaftalen er blandt andet at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling og opfølgning på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Endvidere er formålet at bidrage til en styrkelse af regionens og kommunens forebyggende initiativer med henblik på at forbedre patientsikkerheden. Den Faglige Følgegruppe for UTH refererer til Den Administrative Styregruppe (DAS) på lige fod med de andre følgegrupper nedsat i regi af sundhedsaftalerne. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 6
Kapitel 2. Fælles initiativer og indsatser Dette kapitel beskriver kort de forskellige UTH initiativer etableret internt i Region Nordjylland samt UTH initiativer etableret i samarbejdet mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner i regi af Den Faglige Følgegruppe for UTH. 2.1 Fælles initiativer i den Regionale UTH-enhed 2.1.1 Fælles hjemmeside for utilsigtede hændelser Der er etableret en fælles regional hjemmeside for arbejdet omkring utilsigtede hændelser. Hjemmesiden har adressen: www.uth.rn.dk. Her findes forskellige informationer om patientsikkerhedsarbejdet til sundhedsfaglige medarbejdere. Her er også information om, hvordan sundhedspersoner, patienter og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser. 2.1.2 Fælles regionalt program for håndtering af utilsigtede hændelser Med henblik på at sikre en fælles platform for arbejdet med utilsigtede hændelser er der udarbejdet et fælles program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. Programmet indeholder dels en beskrivelse af den fælles regionale organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser og dels en beskrivelse af, hvorledes arbejdet med hændelserne foregår i de enkelte områder. Programmet kan findes på: www.uth.rn.dk under links og filer. 2.1.3 Uddannelse inden for patientsikkerhed På sygehusområdet har der siden 2004 været afholdt patientsikkerhedskurser i et samarbejde mellem Region Nordjylland og Region Midtjylland. Kurserne har indtil 2010 været målrettet sygehusområdet, men efter udvidelse af patientsikkerhedsordningen til hele sundhedsvæsenet er målgruppen hele det regionale sundhedsvæsen. I 2012 har der været afholdt et grundkursus og et opfølgningskursus. 2.1.4 Fælles patientsikkerhedsmateriale Til anvendelse i arbejdet med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed har den regionale UTHenhed fået fremstillet fælles logo og materiale til udlevering til regionens ansatte. Målgruppen for både logo og materiale var oprindeligt tænkt som det regionale sundhedsvæsen. Materialet med logo omfatter bl.a. kuglepenne, musemåtter og bolsjer. Formålet var, at fremme synligheden af begrebet UTH i hverdagen, til erindring om at alle skal rapportere. Eksempler på logoet kan ses i bilag 4. Logoet kan anvendes bl.a. i præsentationer, informationsmateriale samt dokumenter omhandlende det regionale samarbejde omkring utilsigtede hændelser mv. Logoet vil i 2013 blive gjort tilgængeligt for de nordjyske kommuner, så logo vil kunne anvendes til produktion af lignende materiale i kommunalt regi. 2.1.5 Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) Region Nordjylland er via Kvalitetskontoret repræsenteret i den nationale driftsgruppe, som arbejder med rapporteringsdatabasen (www.dpsd.dk). Driftsgruppen varetager opgaver omkring drift og udvikling af databasen. Den regionale koordinering af DPSD-relaterede opgaver fx fejlmeldinger, ændringsønsker mv. varetages i regi af UTH-enheden. DPSD er således et fast punkt på dagsorden til alle møder i UTH-enheden. Formålet med at have fokus på udvikling af databasen er, at forbedre rapporteringsmuligheder for både sundhedsfaglige medarbejdere, patienter og pårørende. Målet er at få mere målrettede hændelsesbeskrivelser, for dermed at få mere kvalificeret data at arbejde Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 7
med. Et andet formål er, at udvikle mulighederne for at udtrække data fra databasen i forskellige sammenhænge med henblik på at udvikle forebyggende initiativer. 2.2 Fælles initiativer i Den Faglige Følgegruppe for UTH Der har været en del arbejde i regi af Den Faglige Følgegruppe for UTH i 2012 omkring arbejdet med tværsektorielle hændelser. I den forbindelse har der været behov for at igangsætte flere undergrupper, som har arbejdet med emner, der beskrives i nedenstående afsnit. 2.2.1 Opdatering og præcisering af sundhedsaftalen Der har været et arbejde i gang i forhold til at opdatere sundhedsaftalen i henhold til gældende lovgivning. Derudover er der foretaget forskellige præciseringer bl.a. omkring typer af hændelser i sektorovergange, kommunikation mellem involverede sektorer samt feedback på hændelserne. Ændringerne i sundhedsaftalen har været forelagt Den Administrative Styregruppe i foråret 2012. Ændringerne har givet anledning til at igangsætte de nedenstående grupper. 2.2.2 Feedback til rapportør Der er igangsat et arbejde med henblik på, hvordan feedback til rapporterende sektor kan gives bedst muligt med mindst mulig ressourceforbrug. Arbejdet fortsætter i 2013. 2.2.3 Værktøjskasse for planlægning og afholdelse af lokale analysemøder Der blev i 2012 nedsat en arbejdsgruppe som udarbejdede en fælles værktøjskasse og anbefalinger til hvordan lokale tværsektorielle analysemøder planlægges og afvikles hensigtsmæssigt. Resultatet af gruppens arbejde blev præsenteret i Den Faglige Følgegruppe for UTH og er tilgængeligt på www.sundhedsaftaler.rn.dk. 2.2.4 Organiseringsmodel Der rapporteres et stadigt stigende antal utilsigtede hændelser, der vedrører flere sektorer, og derfor er der behov for at udvikle metoder til at håndtere tværsektorielle analyser. Etablering af lokale analysefora for tværsektorielle hændelser blev afprøvet i pilotprojektet UTH-klinik Frederikshavn i perioden 2010-2012. Der blev i starten af 2012 foretaget en evaluering af UTH-klinik konceptet. Evalueringen foregik i et samarbejde mellem Den Faglige Følgegruppe for UTH og en gruppe studerende fra Aalborg Universitet. Evalueringsrapporten peger på forskellige mulige organiseringsformer af arbejdet med de tværgående utilsigtede hændelser. Den Faglige Følgegruppe for UTH har i forlængelse af denne evaluering nedsat en arbejdsgruppe, der arbejder videre med udvikling af en samlet nordjysk model for UTH-arbejdet. Gruppen arbejder videre i 2013. 2.2.5 Udtræk over tværsektorielle hændelser Der har været arbejdet med analyse af et foreløbigt udtræk over tværsektorielle hændelser med henblik på en vurdering af indhold og form i forhold til afrapportering af de faglige indikatorer i sundhedsaftalen. Aktuelt pågår et samarbejde med de øvrige regioner og kommuner i relation til at få lavet en aftale med Patientombuddet omkring fremtidig levering af dataudtræk. Det forventes, at der modtages et dataudtræk i 2013, som vil blive bearbejdet og analyseret i regi af Den Faglige Følgegruppe for UTH. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 8
Kapitel 3. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Følgende kapitel indeholder en kort status på udviklingen i antallet af rapporteringer i Region Nordjylland, herunder hvordan det samlede antal rapporter fordeler sig på de regionale områder. 3.1 Udviklingen i antallet af UTH-rapporteringer Her ses en illustration af udviklingen i antallet af rapporteringer af utilsigtede hændelser over tid. Udviklingen i Region Nordjylland viser en stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. Den stigende tendens i antallet af rapporteringer afspejler, at arbejdet med utilsigtede hændelser er inde i en positiv udvikling, hvor sundhedspersoner i stadig højere grad rapporterer utilsigtede hændelser og dermed aktivt bidrager til den løbende udvikling af patientsikkerheden på det nordjyske sundhedsområde. Stigningen i antallet af utilsigtede hændelser skal således ses som et positivt tegn på en øget bevidsthed omkring arbejdet med patientsikkerhed og øget fokus på den løbende kvalitetsudvikling i det nordjyske sundhedsvæsen. Figur 2: Udvikling i antal rapporterede utilsigtede hændelser per år 6000 5000 5678 4000 4393 3000 3559 2000 1000 0 2010 2011 2012 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 9
3.2 Status for utilsigtede hændelser i 2012 fordelt på sektorer Følgende figur illustrerer Region Nordjyllands utilsigtede hændelser fordelt på de enkelte sektorer. Figur 3: Fordeling af rapporterede af utilsigtede hændelser på de enkelte sektorer 601 604 41 Special sektor Primær Sundhed 4432 Præhospitalt Sygehuse Som det fremgår af figuren tegner sygehusområdet sig for størstedelen af antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. Man har arbejdet med utilsigtede hændelser på sygehusområdet siden 2004, og der er således en øget bevidsthed omkring rapportering af utilsigtede hændelser, hvilket naturligt medfører relativt flere rapporter end på de øvrige områder. Arbejdet med utilsigtede hændelser på de tre øvrige områder blev først påbegyndt med udvidelsen af lov om patientsikkerhed i 2010. Mængden af rapporterede utilsigtede hændelser på de tre øvrige områder vil formodentlig stige efterhånden som modenhed på området øges over de kommende år. 3.3 Utilsigtede hændelser i 2012 fordelt på alvorlighed I forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser, foretages en vurdering af, hvor alvorlig konsekvensen af hændelsen er for patienten. Vurderingen foretages i henhold til WHO s alvorlighedsskala. Ud fra WHO s alvorlighedsskala kan hændelserne klassificeres i følgende kategorier: Ingen skade, mild, moderat, alvorlig eller dødelig. (WHO alvorlighedsklassifikation findes som bilag 3) Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 10
Figur 4: Fordeling af rapporterede utilsigtede hændelser på alvorlighed 0,7% 0,9% 6,3% 12,6% 23,2% 56,2% Ingen Skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ikke angivet Figuren viser, at på udtrækstidspunktet var 0,9 % af hændelserne ikke risikovurderet ud fra alvorlighedsskalaen, idet sagsbehandlingen pågår. De øvrige hændelser fordeler sig således, at over halvdelen (56,2 %) ikke påførte patienten nogen skade. 23,2 % af hændelserne påførte patienten en mild skade, mens 12,6 % af patienterne som konsekvens af den utilsigtede hændelse fik en moderat skade. 6,3 % fik en alvorlig skade, mens 0,7 % af de utilsigtede hændelser havde dødelig konsekvens for patienten. 3.4 Patient- og pårørenderapportering Siden 1. september 2011 har patienter og pårørende haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I Region Nordjylland er det kun ganske få patienter og pårørende der indtil nu har benyttet sig af rapporteringsmuligheden. Således er der i perioden 1. januar 2012 til 31. december 2012 rapporteret 59 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende i det regionale sundhedsvæsen i Region Nordjylland. Patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser i et andet skema end det skema sundhedspersoner benytter. Antallet af rapporteringer fra patienter og pårørende er opgjort ud fra antallet af rapporteringer, der er indkommet i henholdsvis patientskemaet og pårørendeskemaet. Når hændelserne læses igennem bliver det imidlertid tydeligt, at en del af de rapporteringer, der er indkommet i særligt patientskemaet reelt ikke er fra patienter, men fra sundhedspersonale, der har valgt et forkert rapporteringsskema. Det reelle antal af patientrapporteringer er derfor lavere end angivet ovenfor. Patienter og pårørende kan finde information om og vejledning til rapporteringssystemet på www.uth.rn.dk. På siden henvises desuden til regionens Patientkontor, hvor patientvejlederne udover at vejlede om klage og erstatningsmuligheder også er klædt på til at vejlede patienter i deres muligheder for at rapportere utilsigtede hændelser. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 11
Kapitel 4. Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed I dette kapitel beskrives patientsikkerhedsarbejdet i Primær Sundhed.. 4.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser I Region Nordjylland er regionens praksisydergrupper og apoteker samlet i et fælles område kaldet Primær Sundhed. Primær Sundhed omfatter almen praksis, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer samt apoteker. I Primær Sundhed arbejdes der målrettet med at opbygge kompetence og læring på området for utilsigtede hændelser, samt på at løfte denne kompetence og læring ud til praksisområderne med henblik på at sikre det bedst mulige patientforløb. Arbejdet med utilsigtede hændelser på praksisområdet varetages af Primær Sundheds UTH-team. Dette team består af en regional risikomanager, en UTH-sagsbehandler samt en praksiskonsulent og en UTH-Koordinator. Praksiskonsulenten og UTH-koordinatoren er forankret i kvalitetsenheden for almen praksis kaldet Nord-KAP. UTH-teamet analyserer utilsigtede hændelser som rapporteres vedrørende regionens praksisydergrupper og apoteker. På baggrund af disse analyser uddrages læring, som teamet herefter formidler videre til relevante aktører via forskellige kommunikationskanaler - som eksempelvis Nord-KAP nyhedsbrev og indlæg i faglige fora. Teamet arbejder desuden kontinuerligt med at opbygge tætte samarbejdsrelationer med praksisydergrupperne, apotekerne samt i kommunalt, regionalt og tværregionalt regi for at understøtte det bedst mulige patientforløb. Med henblik på at understøtte udrulningen af arbejdet med utilsigtede hændelser indgik Primær Sundhed i 2012 en aftale med Nord-KAP om samarbejde vedrørende UTH- udrulningen blandt Primær Sundheds praksisydergrupper og apoteker. Samarbejdet mellem Primær Sundhed og Nord- KAP er forankret i en styregruppe bestående af ledelsesrepræsentanter fra Primær Sundhed og Nord-KAP samt Primær Sundheds regionale risikomanager og Nord-KAPs UTH-koordinator. Figur 5: Primær Sundheds UTH samarbejde med Nord-KAP UTH Styregruppe Primær Sundhed Nord-KAP Primær Sundhed UTH team Nord-KAP UTH-koordinator Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 12
4.2 Status på utilsigtede hændelser 2012 4.2.1 Udviklingen i antal rapporteringer Herunder ses en figur som illustrerer udviklingen i antallet af de rapporterede utilsigtede hændelser i Primær Sundhed: Figur 6: Antal sager per måned i Primær Sundhed 2012 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Primær Sundheds UTH Team modtog i 2012 605 utilsigtede hændelser, hvilket er en stigning på 42 procent sammenlignet med 2011. Denne stigende tendens forventes at fortsætte i 2013 i takt med, at modenheden omkring arbejdet med utilsigtede hændelser øges. Hændelserne i 2012 vedrører hovedsageligt almen praksis- og apoteksområdet. Alle praksisydergrupper samt apoteker vil i 2013 blive tilbudt UTH-uddannelse med henblik på at udbrede kendskabet til arbejdet med utilsigtede hændelser. Denne uddannelsesindsats forventes at medføre øget rapporteringsaktivitet for hændelser relateret til alle områder i Primær Sundheds regi. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 13
4.2.2 Hændelser fordelt på alvorlighed Nedenstående figur viser hvorledes Primær Sundheds utilsigtede hændelser fordeler sig på alvorlighedsgrad. Figur 7: Primær Sundheds rapporter fordelt på alvorlighed 2,6% 5,5% 20,2% Ingen skade Mild Moderat Alvorlig 71,7% Hændelser kategoriseret som ingen skade og mild Som det fremgår af figuren, så ligger størstedelen af Primær Sundheds hændelser i kategorien ingen skade og mild. Disse to kategorier anvendes eksempelvis ved hændelser, hvor patientsikkerhedsbarrierer hos de involverede parter har fungeret og hændelsen stoppes inden patienten lider skade. Hændelserne omfatter i overvejende grad utilsigtede hændelser omkring manglende identifikationskontrol på blod- og celleprøver samt fejl som fanges inden de udvikler sig til en mere alvorlig karakter (moderat/alvorlig/dødelig). Størstedelen af sagerne kategoriseret som ingen skade og mild bruges til aggregeret analyse med henblik på at afdække mønstre og tendenser som kommunikeres videre blandt andet via Nord-KAPs nyhedsbrev. Hændelser kategoriseret som moderate og alvorlige Størstedelen af hændelserne i kategorierne moderat og alvorlig omfatter sager relateret til misforståelser omkring medicinordination og -udlevering samt kommunikation mellem to eller flere parter involveret i patienter/borgeres samlede behandlingsforløb. Hændelser kategoriseret som dødelig UTH-teamet modtog i 2012 ingen hændelser kategoriseret som dødelige. Hvem rapporterer hændelser vedrørende Primær Sundhed De fleste utilsigtede hændelser, der er rapporteret i 2012 er rapporteret af sundhedspersoner fra Primær Sundheds områderne enten praksisområdet eller øvrige områder omfattet af patientsikkerhedsordningen. UTH-teamet har i 2012 modtaget 13 hændelser rapporteret af patienter eller pårørende. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 14
4.3 Patientsikkerhedsinitiativer 2012 4.3.1 Primær Sundheds UTH-udrulningsplan Primær Sundhed etablerede i 2012 en fælles udrulningsplan for arbejdet med utilsigtede hændelser blandt Primær Sundheds praksisydergrupper og apoteker. Udrulningsplanen omfatter forskellige indsatser som f.eks. uddannelse og kommunikation. Den samlede udrulningsplan blev i løbet af 2012 introduceret til alle samarbejdsudvalg i Primær Sundheds regi. På samarbejdsudvalgene var bred enighed om at øge fokus på arbejdet med utilsigtede hændelser fremadrettet. Kontaktpersoner fra samarbejdsudvalgene vil bidrage til at sikre udrulning af arbejdet med utilsigtede hændelser. 4.3.2 UTH-Læring UTH-teamet introducerede i 2012 et nyt tiltag kaldet UTH i praksis, som er en række artikler hvor læring fra aktuelle utilsigtede hændelser i Primær Sundheds regi udsendes via Nord-KAP nyhedsbrev. Udsendelsen af UTH i praksis foregår i samarbejde mellem Nord-KAPs UTH-Koordinator og Primær Sundheds UTH-team. Blandt emner adresseret i UTH i praksis i 2012 kan nævnes læring vedrørende mærkning af prøver, kontrol af patienter i ambulant behandlingsforløb samt overmedicinering. I 2012 medvirkede UTH-teamet desuden til opstarten af et UTH samarbejde mellem Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) UTH Udvalg, Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og de regionale risikomanagere på primær sundhedsområderne i de fem regioner. Formålet med samarbejdet er blandt andet at videreformidle UTH læring via et nationalt nyhedsbrev som udsendes af DSAM UTH Udvalget. UTH-teamet bidrog i 2012 til udsendelse af en Månedens UTH vedrørende læring omkring et uheldigt akut indlæggelsesforløb. 4.3.3 Nationalt UTH netværk på praksisområdet Primær Sundheds UTH-team medvirkede i 2012 til opstarten af en tværregional netværksgruppe bestående af de fem regioners risikomanagere på primær sundhedsområdet. Formålet med netværket er at understøtte erfaringsudvekslingen og videndelingen på tværs af regionernes primære sundhedsområder. 4.3.4 Øvrige fokusområder 2012 Blandt områder som UTH-teamet i øvrigt har arbejdet med i 2012 kan fremhæves hændelser relateret til kommunikation mellem ambulatorier og almen praksis i forbindelse med patienter i ambulant behandling. En proces som kræver en høj grad af koordination mellem sygehus og almen praksis, og hvor små misforståelser kan have alvorlige konsekvenser for patienten. En anden problemstilling vedrører processen omkring ordination af specialmedicin. Teamet behandlede denne problemstilling i UTH-klinik regi samt i samarbejde med praksiskonsulenten på apoteksområdet. UTH-teamet gav i forbindelse med denne sagsbehandling input til ændringer i FMK (Fælles MedicinKort) med henblik på at gøre processen omkring ordination af specialmedicin mere sikker. 4.4 Planlagte patientsikkerhedsinitiativer i 2013 Der vil i 2013 være fokus på implementering af den fælles UTH-udrulningsplan. Apoteker samt alle praksisydergrupper vil således blive tilbudt UTH-uddannelse via eksempelvis temamøder. Herefter vil de enkelte klinikker tilbydes hjælp til opstart af arbejdet utilsigtede hændelser med afsæt i utilsigtede hændelser fra egen klinik. Udrulningsaktiviteterne foregår i tæt samarbejde med de, af samarbejdsudvalgene, udpegede kontaktpersoner, med henblik på at sikre at uddannelsen tilpasses optimalt til de enkelte ydergrupper. Implementeringen af udrulningsplanen koordineres i UTHstyregruppen (se figur 5). Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 15
I 2013 ansættes desuden en praksiskonsulent i Nord-KAP som skal understøtte udrulningen af arbejdet med utilsigtede hændelser blandt fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, tandlæger, psykologer og tandlæger. Praksiskonsulenten ansættes i en etårig projektstilling. UTH-teamet har siden opstarten arbejdet med systematisk data aggregering til understøttelsen af analyser af mønstre og tendenser. Teamet vil i 2013 øge fokus på anvendelse af aggregeret dataanalyse. UTH-teamet vil desuden fortsætte med at bidrage til formidling af UTH læring ved udsendelsen af UTH i praksis via Nord-KAP og Månedens UTH via Dansk Selskab for Almen Medicin. Der etableres i 2013 et årshjul for UTH-teamets arbejde, som vil sætte rammen for UTH-teamets aktiviteter fremadrettet. Primær Sundheds praksisydergrupper samt apoteker vil blive introduceret til årshjulet og andre nye initiativer i forbindelse med den årlige UTH afrapportering til samarbejdsudvalgene. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 16
Kapitel 5. Utilsigtede hændelser på sygehusområdet I dette kapitel beskrives arbejdet med utilsigtede hændelser på sygehusområdet i Region Nordjylland. Nærmere bestemt beskrives den overordnede organisering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser. Dernæst gives der et statistisk overblik over de rapporterede hændelser fra 2012 og endelig beskrives aktiviteter, som Kvalitetskontoret har deltaget i. Det er således kun aktiviteter på regionalt niveau, der beskrives. Sygehusene udarbejder hver især en årsrapport, hvor der kan læses mere deltaljeret omkring utilsigtede hændelser og aktiviteter på de enkelte sygehuse. 5.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Hver enkelt rapporteret utilsigtet hændelse modtages af en initialmodtager på enten sygehus- eller klinikniveau. Herfra sendes de ud til den relevante patientsikkerhedsnøgleperson på den afdeling eller det afsnit, hvor hændelsen hører til. Hændelserne sagsbehandles og analyseres i de enkelte afdelinger/afsnit og indsendes efter endt sagsbehandling til Patientombuddet i anonymiseret form (for uddybning af sagsgangen for utilsigtede hændelser henvises til Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland samt til de enkelte sygehuses retningsgivende dokumenter for området). Størstedelen af de hændelser, der er rapporteret til sygehusene har alene sygehusene som hændelsessted, men der er også hændelser, hvor der er sket en utilsigtet hændelse i samarbejdet med andre fx en kommune. Disse tværsektorielle hændelser analyseres i et samarbejde mellem de involverede parter (for nærmere beskrivelse henvises til Sundhedsaftale for opfølgning på utilsigtede hændelser). 5.1.1 Regionale samarbejdspartnere Med henblik på at drage mest mulig læring af de rapporterede utilsigtede hændelser inden for sygehusområdet, er der etableret et samarbejde med en række organisationer internt i regionen, som modtager utilsigtede hændelser, der omhandler deres specifikke områder. Dermed videregives problemstillinger omkring specifikke områder til relevante parter. De kontaktpersoner, der er modtager af hændelserne har mulighed for at kontakte de enkelte sygehuses risikomanager på baggrund af hændelserne både for at få mere uddybende information omkring omstændigheder for de enkelte hændelser, men også for at komme med forslag til tiltag, der kan forhindre at hændelsen sker igen. It-systemer Der har igennem flere år været udpeget kontaktpersoner, der har modtaget kopier af utilsigtede hændelser, der involverer it-systemerne RIS/PACS, Theriak og Labka. Kontaktpersonerne har vurderet, om hændelsesbeskrivelsen giver anledning til ændringer af det pågældende It-system. Udover de systemer, hvor der har været en fast kontaktperson, har der været kontakt til Koncern IT omkring specifikke hændelser omhandlende andre it-systemer. I forbindelse med overgangen til det nye medicinsystem (OPUS-medicin) samt implementering af det Fælles Medicinkort (FMK) blev der i 2012 nedsat en gruppe, der har arbejdet med utilsigtede hændelser i relation til OPUS-medicin og FMK (se nærmere omkring denne gruppes arbejde i afsnit 5.3.6). Dette samarbejde har givet så gode resultater, at aftalen udvides i 2013, således, at den model, der har været anvendt omkring utilsigtede hændelser og OPUS-medicin/FMK fremover vil blive brugt for alle de kliniske it-systemer, hvor Koncern IT har systemejerskabet. Medicinering Utilsigtede hændelser, der omhandler medicinering sendes i kopi til en kontaktperson på Sygehus apoteket. På baggrund af hændelserne opnår Sygehusapoteket overblik over, hvor i medicinerings Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 17
processen, der sker fejl, og hvilke fejl der sker. Sygehusapoteket har på baggrund af denne viden mulighed for at komme med forslag til regionale eller lokale fokusområder inden for medicinering. Sygehusapoteket deltager med en repræsentant i det regionale patientsikkerhed-forum (beskrives nedenfor). Infektioner og hygiejne Infektioner er en forholdsvis ny kategori af hændelser, der skal rapporteres. På den baggrund er der indledt et samarbejde med Infektionshygiejnen, der modtager kopier af utilsigtede hændelser, der omhandler sygehuserhvervede infektioner samt hændelser der i øvrigt omhandler hygiejnemæssige problemstillinger. Der afholdes løbende møder mellem Kvalitetskontoret og Infektionshygiejnen, hvor hændelserne og læringspotentialet diskuteres. Røntgenstråling I slutningen af 2012 er der etableret et samarbejde med Røntgenfysik, således, at to kontaktpersoner i Røntgenfysik får tilsendt utilsigtede hændelser, der involverer røntgenstråling. 5.1.2 Patientsikkerheds-forum (ps-forum) På regionalt niveau er der nedsat et patientsikkerhed-forum med deltagelse af risikomanagere fra de enkelte sygehuse, Kvalitetskontoret samt Sygehusapoteket. Gruppen mødes hver anden måned og har blandt andet til opgave at koordinere det patientsikkerhedsarbejde, der foregår i relation til DPSD. Derudover bruges forummet til erfaringsudveksling mellem sygehusene samt til planlægning og igangsætning af initiativer til forbedring af patientsikkerheden. 5.2 Status for utilsigtede hændelser i 2012 De hændelser, der er omfattet af dette kapitel er utilsigtede hændelser, der enten har ét af regionens 5 sygehuse eller Sygehusapoteket som hændelsessted. Hændelserne kan være rapporteret fra sygehuspersonalet selv eller fra andre samarbejdsparter fx kommuner eller praktiserende læger, der er blevet opmærksomme på en utilsigtet hændelse, der er sket på sygehuset. Derudover kan også patienter og pårørende rapportere hændelser, som de selv eller deres pårørende har været udsat for. 5.2.1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser I 2012 er der rapporteret 4432 utilsigtede hændelser inden for sygehusområdet i Region Nordjylland. Figur 8: Antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på år 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 4432 3871 3442 2233 1311 729 848 421 573 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 18
Set over tid har der hvert år, siden patientsikkerhedsordningen blev indført i 2004, været en stigning i antallet af rapporterede hændelser. Stigningen fra 2011 til 2012 er på 14,5 %. Som nævnt i kapitel 3, er det vigtigt at pointere, at en stigning i antallet af rapporteringer skal ses som en positiv udvikling. Stigningen er således ikke udtryk for, at der over tid sker flere fejl på sygehusene, men et udtryk for, at der kommer stadig mere fokus på patientsikkerhedsarbejdet. Der arbejdes således med at skabe en kultur, hvor utilsigtede hændelser bliver rapporteret, så alle kan lære af dem. 5.2.2 Hændelsestyper I forbindelse med sagsbehandlingen klassificeres de enkelte utilsigtede hændelser efter en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety. Klassifikationen omhandler 13 forskellige typer af utilsigtede hændelser (definitioner af de enkelte kategorier kan ses i bilag 2) og hver enkelt hændelse kan klassificeres under flere kategorier. Eksempelvis skal en medicineringshændelse både klassificeres under kliniske processer og medicinering. I nedenstående figur ses hvor stor en andel af hændelserne, der er klassificeret under de enkelte hændelseskategorier. Det skal bemærkes at, på udtrækstidspunktet var, 22,2 % af hændelserne endnu ikke klassificeret. Figur 9: Hændelsestyper 30,0 25,0 26,9 20,0 15,0 10,0 15,6 15,0 14,8 5,0 0,0 2,0 0,1 2,9 2,3 0,9 1,0 2,9 1,1 0,2 Overordnet ligner fordelingen for 2012 på hændelsestyper fordelingen fra 2011. Som det fremgår af ovenstående figur er den hyppigst forekommende hændelsestype medicinering. 26,9 % af de rapporterede hændelser omhandlede medicinering i 2012. Indenfor kategorien medicinering rapporteres fejl i alle dele af medicineringsprocessen. Kategorien dækker således både over fejl i ordinationen af medicin, ophældning af medicin samt udlevering af medicin. Efter medicineringshændelser er de oftest forekommende kategorier af hændelser Kommunikation og dokumentation, Kliniske processer samt Administrative processer. Henholdsvis 15,6 %, 15,0 % og 14,8 % af hændelserne er klassificeret indenfor disse 3 typer af kategorier. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 19
Indenfor de øvrige hændelseskategorier, er der relativt få rapporteringer. For nogle af kategoriernes vedkommende fx Gasser og luft skyldes det, at kategoriens område er mindre end de kategorier, hvor der er mange rapporteringer. For andre områder er årsagen, at der endnu ikke er en udbredt kultur for rapportering fx i forhold til infektioner. 5.2.3 Alvorlighed Som beskrevet i kapitel 3 vurderes de enkelte hændelser på en 5-trins skala ud fra, hvor alvorlig konsekvensen af hændelsen er for patienten (definitionerne af de enkelte alvorlighedskategorier kan ses i bilag 3). Når en sundhedsperson rapporterer en hændelse, angiver de som rapportør, hvilken alvorlighedskategori de mener, hændelsen skal placeres i. Denne kan imidlertid ændres af sagsbehandleren i forbindelse med den videre udredning og analyse af hændelsen. I nedenstående figur er alle rapporteringer fra 2012 medtaget uanset om de er færdigbehandlede eller ej. Vurderingen af alvorlighed er således for nogle af hændelsernes vedkommende den indledende vurdering, mens den for de sager, der er afsluttet, er vurderet af en sagsbehandler. Patienter og pårørende foretager ikke en indledende vurdering af alvorlighed i forbindelse med deres rapporteringer. Figur 10: Hændelser procentvis fordelt på alvorlighed 0,9% 0,4% 7,1% 14,3% 17,5% 59,9% Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ikke angivet Af ovenstående figur ses det, at på udtrækstidspunktet var 0,4 % af hændelserne endnu ikke vurderet efter alvorlighedsskalaen. Det drejer sig om hændelser, der er rapporteret af patienter eller pårørende, og som derfor ikke har en indledende alvorlighedsvurdering. I forbindelse med afslutning af sagsbehandlingen, vil disse hændelserne i lighed med de øvrige hændelser, blive risikovurderet af sagsbehandleren. 59,9 % af de rapporterede hændelser har ikke påført patienten nogen skade. Denne gruppe af hændelser omfatter både nærvedhændelser og faktiske hændelser. En nærvedhændelse er en utilsigtede hændelse, der blev afværget inden den nåede patienten, fx at der er blevet ordineret forkert medicin til en patient, men at det er blevet opdaget, inden patienten fik udleveret medicinen. Nærvedhændelser kan potentielt være alvorlige eller dødelige hændelser. Derudover rummer kategorien også faktiske hændelser, der ikke har påført patienten nogen skade. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 20
De øvrige hændelser fordeler sig således, at i kategorierne Mild og Moderat er der henholdsvis 17,5 % og 14,3 % af hændelserne. 7,1 % af hændelserne fik alvorlige konsekvenser for patienterne, mens 0,9 % af hændelserne medførte, at patienten døde. 5.2.4 Rapporteringer fra patienter og pårørende Indenfor sygehusområdet, er der rapporteret 29 utilsigtede hændelser fra patienter og 17 fra pårørende til patienter. Som beskrevet i kapitel 3 er en betydelig del af rapporteringerne fra patientskemaerne dog fra sundhedspersoner, der har valgt et forkert skema i forbindelse med deres rapportering. Det reelle antal af rapporteringer fra patienter er således mindre end de 29 udtrukne. 5.3 Patientsikkerhedsaktiviteter i 2012 5.3.1 DPSD Kvalitetskontoret er tovholder på DPSD internt i Region Nordjylland, og varetager således kontakten mellem regionen og Patientombuddet samt mellem regionen og National Sundheds IT. I forhold til driften af DPSD drejer det sig bl.a. om varetagelse af fejlmeldinger og ændringsforslag til systemet. Derudover pågår der en betydelig udviklingsopgave i forhold til DPSD, der fortsat er et relativt nyt system. Kvalitetskontoret repræsenterer Region Nordjylland i den nationale DPSD-driftsgruppe og er ansvarlig for den interne regionale koordinering i den forbindelse både i forhold til sygehusene (via ps-forum) og i forhold til de øvrige regionale områder, der benytter DPSD (via UTH-enheden). Kvalitetskontoret har desuden den løbende opgave at oprette og vedligeholde alle regionens brugeradgange til DPSD. I relation til DPSD benyttes andre it-systemer. Således bruges Sundhedsvæsenets Organisationsregister (SOR) til levering af data omkring organisationen. Det er således de oprettede enheder i SOR såsom sygehuse, klinikker og afsnit, der benyttes til at vælge hændelsessted for de enkelte hændelser. Derudover benyttes Sundhedsstyrelsens Elektroniske Brugerstyring (SEB) til brugeroprettelse af initialmodtagere og sagsbehandlere af utilsigtede hændelser. Kvalitetskontoret har derfor også opgaver i relation til opdatering, drift og udvikling af disse systemer. Særligt i forhold til SOR er der etableret et samarbejde med Koncern IT. 5.3.2 Uddannelse indenfor patientsikkerhed Kvalitetskontoret deltager i den kursusgruppe, der planlægger grundkursus samt opfølgningskursus i patientsikkerhed for sundhedspersoner fra Region Nordjylland og Region Midtjylland. I 2012 har der været afholdt ét 1dags opfølgningskursus i patientsikkerhed i maj måned og ét 2 dags grundkursus i patientsikkerhed i september måned. Målgruppen for begge kurser har været sundhedspersoner fra hele det regionale sundhedsvæsen. Kvalitetskontoret har i 2012 afholdt en undervisningsdag i brug af rapportmodulet i DPSD for sygehusenes risikomanagere. Fokus på dagen var grundlæggende udtræk af data fra DPSD bl.a. til brug for ledelsesinformation og årsrapporter. 5.3.3 Mødeaktivitet og konferencer Kvalitetskontoret har deltaget i møder i regi af de tidligere omtalte fora ps-forum, UTH-enheden og Den Faglig Følgegruppe for UTH. Derudover har Kvalitetskontoret deltaget i samtlige af de undergrupper, der har været nedsat i regi af Den Faglige Følgegruppe for UTH (beskrevet i afsnit 2.2). Nationalt har Kvalitetskontoret deltaget i møder i DPSD-driftsgruppen, og endeligt har Kvalitetskontoret deltaget i flere danske og udenlandske konferencer omkring patientsikkerhed. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 21
5.3.4 Formidling Formidling omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser sker i høj grad via de omtalte fora for sygehusområdet særligt via ps-forum. Derudover udarbejdes der skriftlig årsrapport og nyhedsbreve for området. Patientombuddet udarbejder OBS-meddelelser og temarapporter på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser. Disse publikationer videreformidles til de relevante parter via Kvalitetskontoret. Derudover er der oprettet regionale hjemmesider for: Patientsikkerhed: www.patientsikkerhed.rn.dk Utilsigtede hændelser: www.uth.rn.dk Sundhedsaftalerne: www.sundhedsaftaler.rn.dk De ovenstående hjemmesider omhandler alle arbejdet med utilsigtede hændelser i forskellige sammenhænge. 5.3.5 Patient- og pårørenderapportering Som beskrevet ovenfor er der meget få rapporteringer fra patienter og pårørende. Det er fortsat nyt for denne gruppe, at de har fået mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Som beskrevet i kapitel 3 får de patienter eller pårørende, der henvender sig til regionens patientvejledere information omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser, samt information omkring forskellen på at sende en patientklage og at rapportere en utilsigtet hændelse. Derudover kan patienter og pårørende finde information omkring rapporteringsmuligheden samt link direkte til rapporteringsskemaet på adressen www.uth.rn.dk. Der er i 2012 indledt et samarbejde med det præhospitale område omkring at udarbejde informationsmateriale målrettet til patienter og pårørende om rapporteringsmuligheden. Dette arbejde fortsætter i 2013. 5.3.6 Medicinmodul og fælles medicinkort (FMK) I 2012 er der nedsat en gruppe med titlen Arbejdspakke for Forebyggelse af utilsigtede hændelser i forbindelse med implementering af det nye medicinmodul inkl. FMK. Gruppen har mødtes 4 gange i 2012. Gruppen består af ps-forum, projektledere for FMK, personer fra Koncern-IT, Sygehusapoteket samt it-projektledere fra sygehusene. Hver uge modtager gruppen udtræk over utilsigtede hændelser, der omhandler medicinmodulet og/eller FMK. Repræsentanter for de enkelte systemer i Koncern IT giver tilbagemelding til hele gruppen på hver enkelt rapporteret hændelse. De utilsigtede hændelser bruges således direkte i forbindelse med udviklingsarbejdet af systemerne og i forhold til vurdering af undervisningsbehovet på de enkelte sygehuse. Derudover sker der en erfaringsudveksling deltagerne imellem og et øget samarbejde omkring fælles problemstillinger. Bl.a. er der sket en udveksling af actioncards og plakater, som beskriver arbejdsgangene i FMK. Som beskrevet under afsnit 5.1.1 har der været gode erfaringer med sammensætningen og måden, der er blevet arbejdet på i gruppen. Der vil i løbet af 2013 blive arbejdet videre med et generelt koncept, således at den måde, der er blevet samarbejdet på i Arbejdspakken for Forebyggelse af utilsigtede hændelser i forbindelse med implementering af det nye medicinmodul inkl. FMK, i en tilpasset udgave, vil blive udvidet til at omhandle alle de kliniske it-systemer, som Koncern-IT har systemejerskabet over. Således sikres det, at alle utilsigtede hændelser, der involverer de kliniske itsystemer tilgår systemejerne. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 22
Kapitel 6. Utilsigtede hændelser i det præhospitale område I dette kapitel beskrives organiseringen og arbejdet med utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område. Desuden indeholder afsnittet opgørelser over antallet af rapporterede utilsigtede hændelser inden for området, hvilke typer af hændelser, der er rapporteret samt alvorligheden af disse. Herudover beskrives særlige patientsikkerhedsaktiviteter, der har fundet sted i 2012 og aktiviteter, der vil være i fokus i 2013. 6.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Patientsikkerhedsarbejdet og sagsbehandlingen af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende præhospitalt område foregår i en delt proces mellem det regionale niveau inden for præhospitalt område og regionens ambulanceleverandør, Falck. Der er udpeget en risikomanager ved Falck, som er ansvarlig for at udbrede patientsikkerhedsarbejdet hos Falck i Region Nordjylland samt for at analysere rapporterede utilsigtede hændelser og at udarbejde handleplan med henblik på at undgå, at lignende hændelser gentages. Der er endvidere udpeget kontaktperson fra regionens AMK-Vagtcentral og fra organisationen omkring akutlægebilen. Disse kontaktpersoner er ansvarlige for at udarbejde analyse og handleplaner for hændelser vedrørende henholdsvis AMK-Vagtcentralen og akutlægebilen. Desuden er der udpeget en risikomanager på det regionale præhospitale niveau, som er ansvarlig for, dels koordineringen af patientsikkerhedsarbejdet inden for det præhospitale område, dels sagsbehandlingen i DPSD af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende henholdsvis Falck, AMK- Vagtcentralen og akutlægebilen. Alle hændelsesrapporter vedrørende det præhospitale område modtages af regional risikomanager inden for det præhospitale område. Afhængigt af hvem der er ansvarlig for hændelsen, videresendes hændelsesrapporten til behandling og analyse hos enten risikomanager i Falck, kontaktperson i AMK-Vagtcentralen eller kontaktperson for akutlægebilen. Disse personer er ansvarlige for at iværksætte analyse af hændelsen samt at udarbejde handleplan for, hvorledes lignende hændelser undgås fremadrettet. Når analyse af den utilsigtede hændelse og tilhørende handleplan er udarbejdet, fremsendes resultaterne heraf til regional risikomanager for det præhospitale område, som indsender disse i anonymiseret form til Patientombuddet via DPSD. Regional risikomanager inden for det præhospitale område repræsenterer både regionens ambulanceentreprenør, AMK-Vagtcentralen og akutlægebilen i såvel den regionale UTH-enhed som i Den Faglig Følgegruppe for UTH. 6.2 Status for rapporterede utilsigtede hændelser i 2012 I 2012 er der rapporteret 41 utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område. Tallet dækker over antal hændelser, der er oprettet i DPSD i perioden 1. januar 2012 til 31. december 2012. 22 af hændelsesrapporterne fra 2012 vedrører Falck, 16 vedrører AMK-Vagtcentralen og 3 vedrører akutlægebilen. De utilsigtede hændelser, der er rapporteret i 2012 er alle rapporteret af sundhedspersoner fra enten det præhospitale område eller øvrige områder omfattet af patientsikkerhedsordningen. Der er ikke modtaget hændelsesrapporter rapporteret af patienter eller pårørende. I 2011 blev der rapporteret 19 utilsigtede hændelser vedrørende det præhospitale område. I 2012 ses således godt en fordobling i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser inden for det præhospital område sammenlignet med 2011. Stigningen i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser skal ses som et udtryk for et stigende fokus på patientsikkerhedsarbejdet inden for det præ- Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 23
hospitale område, hvormed formålet er, at utilsigtede hændelser rapporteres, således at man inden for det præhospitale område kan lære af hændelserne. 6.2.1 Hændelsestyper Rapporterede utilsigtede hændelser klassificeres i DPSD i henhold til 13 forskellige kategorier, som beskriver forskellige typer af hændelser. Klassifikationskategorierne er en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety. Hændelsesrapporterne inden for det præhospitale område fordeler sig på de forskellige hændelsestyper som vist i figur 11. Figur 11: Antal hændelser fordelt på hændelsestype 20 18 18 16 14 12 10 12 10 8 6 5 4 2 2 1 2 2 0 Flere af hændelserne er klassificeret inden for mere end én hændelseskategori. Derfor overstiger antallet i oversigten over hændelsestyper det samlede antal rapporterede hændelser indenfor det præhospitale område i 2012. Hændelsestypen Kommunikation og dokumentation omfatter utilsigtede hændelser, hvor en ambulance sendes til forkert adresse, fordi indringer ikke har oplyst korrekt adresse ved rekvirering af ambulance samtidig med, at den sundhedsfaglige visitator i AMK-Vagtcentralen ikke har spurgt nærmere ind til adressen og dermed fået verificeret adressen, jævnfør gældende retningslinje for sundhedsfaglig visitering. Hændelsestypen Kommunikation og dokumentation omfatter desuden hændelser hvor der fra AMK-Vagtcentralens side skulle have været disponeret en anden type præhospital hjælp. Dette kan skyldes, at vedkommende som rekvirerer den præhospitale hjælp ikke har givet tilstrækkelige oplysninger om patientens tilstand, samtidig med at sundhedsfaglig visitator i AMK-Vagtcentralen ikke har spurgt tilstrækkeligt ind til patientens tilstand. Hændelsestypen Individ, team, organisation omfatter faktorer som ofte er medvirkende faktorer til, at en utilsigtet hændelse indtræffer. Eksempelvis at gældende retningslinjer ikke følges på grund af travlhed eller uklarhed omkring gældende retningslinjer hos personalet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 24