Projektrapport: Trimmet til vækst

Organkirurgisk Afdeling Projektrapport: Trimmet til vækst Projektgruppen vedr. K-Lean Overlæge Nicolai Spjeldnæs Afdelingssygeplejerske Birgit Pedersen Afdelingssygeplejerske Anne Billund Fuldmægtig Henrik Strøm Jensen Social- og sundhedsassistent Eva Simonsen Afdelingslæge Thorbjørn Sommer Overlæge Lone Fischer Sygeplejerske Vivi Thomsen Sekretær Rie Nielsen Udviklingssygeplejerske Grete Kærgaard Konsulenter fra Uddannelsesafdelingen, Århus Amt Henrik Bendix Christian Fredsø Jensen Susanne Hyldborg Jensen

Indholdsfortegnelse Resume... 3 Baggrund... 5 Projektgruppens opgave... 5 Projektgruppens ansvar og roller... 5 Arbejdsmetoder... 6 Inddragelse af samarbejdspartnere... 6 Interview... 7 Patientforløb... 8 Kirurgiske forløb... 8 Urologiske forløb... 8 Data... 9 Aktuel organisering... 10 Sekretærerne... 10 Sygeplejepersonalet... 11 Servicepersonalet... 11 Lægepersonalet... 11 Afdelingsledelsen... 12 Afsnitsledelsen for K amb...12 Patientforløb... 13 Kirurgiske forløb inklusive endoskbniopier... 14 Urologiske forløb... 14 Kapacitet... 14 Statusvurdering... 16 Patienttilfredshed og faglig kvalitet... 16 Trivsel... 16 Evaluering af organiseringen...17 Eksisterende værdier... 17 Analyse af spild... 17 Forbedringspotentiale... 18 Forbedringspotentiale i forhold til spild... 19 Forslag til ny organisering af K amb... 19 Projektgruppens vision... 19 Succeskriterier... 20 Hoved idé... 21 Strukturering... 21 Den urologiske del... 22 Fysiske rammer... 24 Den Kirurgiske del... 24 Sekretariatsfunktionen... 26 Forslag til langsigtet løsning på sekretærproblematikken... 26 Principper i nye arbejdsgange... 27 Økonomiske aspekter... 29 Tværfaglig vidensdeling... 30 Fremtidig ledelse... 31 Øvrige medarbejdere... 32 Implementering... 34 Plan for implementering af Leanprojekt i organkirurgisk afdeling K.... 34 Ansvar for planlægning af projektets gennemførelse i praksis... 34 Lederfokus... 35 Medarbejderfokus... 35 Implementering vedrørende patientforløb... 35 Implementering vedrørende de fysiske rammer... 36 Implementering af nye arbejdsgange i forbindelse med Lean-projekt... 37 2

Resume I foråret 2006 har en tværfaglig projektgruppe nedsat af sygehusledelsen og afdelingsledelsen på afdeling K, Randers Centralsygehus, arbejdet med en reorganisering af ambulatoriefunktionen. Gruppen har haft fokus på det urologiske område ud fra Lean konceptet og har fået støtte af konsulenter fra Uddannelsesafdelingen, Århus Amt. Målet har været at trimme organisationen, således at der kan frigøres ressourcer til forbedret service og kvalitet i patientbehandlingen, samt at styrke udviklingen af organisering og de faglige kompetencer hos medarbejderne. Gennem en grundig kortlægning og analyse af samtlige arbejdsfunktioner med relationer til interne og eksterne samarbejdspartnere, har projektgruppen udarbejdet et nyt design for ambulatorie funktionen fysisk og organisatorisk og aflægger hermed rapport for det foreløbige arbejde med forslag til implementering af den forelagte model. Projektgruppens arbejde har vist, at Afd. K`s ambulatorium har sin styrke i: - Kompetente medarbejdere med gode tværfaglige samarbejdsrelationer. - Gode uddannelsesmulighederne for alle medarbejdere og studerende. - Veltilrettelagte forløb for patienter med bryst- og tarmkræft. - Tilfredsstillende forløb for patienter der henvises til dagkirurgi. - Høj produktivitet. Projektgruppens arbejde har vist, at Afd. K`s ambulatorium har sin svaghed i: - Manglende forløbsbeskrivelser for nogle patientkatagorier bl.a. BPH/ vandladningsforstyrrelser og hæmaturi, hvilket medfører langvarig udredning/ventetid. - Papirgangen er præget af dobbelt dokumentation/journalføring og flere skemaer per patient. - Mangelfuld kontinuitet i forløbet hos indlagte, der kommer til opfølgning i ambulatoriet. - Hårdt presset sekretærfunktion med behov for ny arbejdsfordeling og ændret organisering. - Ingen fælles retningsliner for booking, hvilket medfører overfyldte programmer. - Mangelfulde fysiske forhold for patienter til skopi og undersøgelse. - Manglende synlighed og teamwork i ledelse. Ud fra de aktuelle forhold har projektgruppen arbejdet mod etablering af en strømlinet og optimeret ambulatoriefunktion, der vil medføre en bedre tværfaglig integration af personale og udnyttelse af ressourcer på tværs af afdelinger og arbejdsfunktioner. Projektgruppen foreslår følgende: 3

- Etablering af en selvstændig urologisk afdeling med ledende overlæge og oversygeplejerske. - Sammenlægning af kirurgiske sengeafdelinger og respektive ambulatorier med henblik på mere kontinuerlige forløb. - Forbedrede fysiske forhold for patienter til skopi og kliniske undersøgelser. - Udarbejdelse af klare forløbsbeskrivelser for de hyppigste sygdomme, som skal være tilgængelig for praksis. - At sekretærerne tilknyttes afsnitsledelserne og der etableres et eget fagligt forum. - At der skal afsættes flere ressourcer til ledelse. - At der udarbejdes klare retningslinier og kompetencer for ansvar og delegering til afsnitsledelse og medarbejdere. - At prioritere koordinerende person i de respektive afdelinger - At de igangsatte ændringer monitoreres og ledes af tværfaglige teams med kvartalsvise møder, hvor ændringer evalueres og udvikles med henblik på at fastholde Lean tanken i afdelingen. - At der udarbejdes strategi for implementering, herunder afsættelse af nødvendige ressourcer. - At der afholdes temadage for ledelse og medarbejdere. I rapporten er der anført forslag til plan for implementering inklusiv økonomiske beregninger for konsekvenserne af de foreslåede ændringer. 4

Baggrund Sygehusledelsen og afdelingsledelsen har ønsket at analysere Organkirurgisk Afdelings arbejdsgange og organisering. Baggrunden er et behov for i højere grad at tilgodese patientservice og udvikling af afdelingens faglige indsatsområder, arbejdsmiljøet samt personalets kompetencer. I samråd med sygehusledelsen har afdelingsledelsen besluttet, at afdeling K støttet af konsulenter fra Uddannelsesafdelingen, Århus Amt skal gennemføre et projekt, K-Lean efter Lean tankegangen (se projektbeskrivelsen i bilag 1). Projektet skal resultere i et sammenhængende forslag til optimering af aktiviteterne i Organkirurgisk Ambulatorium med et fokus på at styrke elementer, der er af værdi for patienterne, samtidig med at spild reduceres mest muligt. Begrundet i en netop truffet beslutning om, at de urologiske aktiviteter skal udgøre en selvstændig afdeling på Randers Centralsygehus, skal projektet bidrage til en særskilt belysning af disse. I projektet indgår såvel patientens som medarbejdernes og ledelsens perspektiv. Styregruppens ansvar og roller Det overordnede ansvar for projektets gennemførelse varetages af en styregruppe bestående af repræsentanter fra sygehusledelsen, afdelingsledelsen og det urologiske ledelsesteam i organkirurgisk ambulatorium. Styregruppen har tværfagligt udpeget 10 medarbejdere til en projektgruppe. Afdelingsledelsen har haft ansvaret for løbende information om projektet og skulle sikre, at medarbejderne i projektgruppen frigøres fra daglige driftsopgaver for at få den nødvendige tid til projektarbejdet. Projektgruppens opgave Projektgruppen har arbejdet ud fra et kommissorium (Bilag 2), som danner grundlag for denne rapport. Målet er at forbedre effektiviteten i organkirurgisk ambulatorium svarende til 15 % af det aktuelle ressourceforbrug. Effektivitetsforbedringen ønskes fordelt med 60 % til patientservice og kvalitet, 30 % til organisatorisk udvikling og 10 % til kompetenceudvikling af medarbejderne. Projektgruppens ansvar og roller Projektgruppen : Er primære ressourcepersoner for projektet. Indsamler og dokumenterer viden om aktuel organisering. Formulerer sammen med styregruppen vision for fremtiden. Organiserer design og planlægning af visionens gennemførelse. Formidler den ny organisering. 5

Forankrer Lean tankegangen i organisationen. Arbejdsmetoder Projektgruppens arbejde har været inddelt i faser: 1. Kortlægningsfasen, der omfatter: - Interviews med interne og eksterne interessenter - Beskrivelse af patientforløb - Indsamling af forskellige former for eksisterende datamateriale 2. Analysefasen, der omfatter: - Identifikation af problemområder - Indhentning af yderligere oplysninger/materiale vedr. disse - Bearbejdning af de kortlagte forløb, interviews og datamaterialet. 3. Designfasen, der omfatter: - Forslag til en gennemgribende nyorganisering og omlægning af såvel organisationsstruktur som arbejdsgange, værktøjer og metoder. 4. Rapporteringsfasen, hvor projektgruppens endelige forslag samles og dokumenteres. 5. Planlægning af implementering. Projektgruppen fremkommer med forslag til en konkret plan for gennemførelse af den ny organisering. I faserne har projektgruppen været inddelt i skiftende makkerpar. Hvert makkerpar har i de enkelte faser haft til opgave at arbejde med en afgrænset del af fasens fokusområder. Inddragelse af samarbejdspartnere Ambulatoriets samarbejdspartnere er dels de ansatte, dels interne samarbejdspartnere i organkirurgisk afdeling, og dels de eksterne samarbejdspartnere fra andre afdelinger på Randers Centralsygehus og de praktiserende læger. Disse udgør de væsentligste af ambulatoriets samarbejdspartnere og er blevet inddraget i forbindelse med fokusgruppeinterviews og i forbindelse med forløbsanalyser. Undervejs i arbejdet har gruppen endvidere identificeret Falck A/S som en vigtig samarbejdspartner. Som et led i optimering af booking af afdelingens aktiviteter anbefales det at koordinere denne med Falck; men gruppen har på grund af den tid, man har haft til rådighed, ikke 6

selv taget kontakt til Falck. K.Amb s samarbejdspartnere Sekretærerne Afdelingsledelsen Sengeafsnit A6, Dagkirurgisk afsnit Billedediagnostisk afdeling Ortopædkirurgisk ambualtorium Serviceassistent på ambulatoriet K.amb Anæstesi Afdelingen Praktiserende læger Urologisk team Sengeafsnit B6 Sengeafsnit C6 Endoskopisk team Gastyroenterologisak team Interview Følgende grupper blandt samarbejdspartnere er blevet interviewet. De interviewede er udvalgt, fordi de er de hyppigste og mest omfattende samarbejdspartnere. Afdelingsledelsen med henblik på afklaring af ledelsesgrundlag og ledelsesforståelse. Sekretærerne, dels sekretærerne i ambulatoriets sekretariat, men også sekretærerne på sengeafsnittene og i afdeling K s centrale sekretariat, som alle er centrale personer i forhold til visitering, booking, journalklargøring og skrivning. Sengeafsnit A6. Det urologiske sengeafsnit, hvortil en stor del af de ambulante urologiske patienter visiteres. Endvidere sengeafsnittet, hvor brystopererede bliver indlagt. Sengeafsnit B6. Det kirurgiske sengeafsnit, hvortil de colorectale og flere andre patienter med mave-tarm lidelser visiteres. Sengeafsnit C6. Akutafsnittet, hvorfra en del patienter udskrives til ambulant udredning, og hvorfra en del patienter bliver akut henvist til endoskopi. Dagkirurgisk afsnit, hvortil mange patienter med galdevejslidelser, brok og urologiske lidelser henvises. Kirurgisk team. Medarbejdere i ambulatoriet, som er med til at behandle og tilrettelægge patienters forløb vedrørende udredning og behandling for mave-tarmsygdomme og mammaendokirinsygdomme. 7

Urologisk team. Medarbejdere i ambulatoriet, som er med til at behandle og tilrettelægge patienters forløb vedrørende udredning og behandling for urologiske lidelser. Endoskopisk team. Medarbejdere, der arbejder med at skopere såvel akutte som ambulante patienter. Serviceassistent, som klarer såvel transport som rengøringsopgaver i ambulatoriet. Billeddiagnostisk afdeling, som møder ambulatoriets patienter i udrednings- og kontrolforløbene. Anæstesiologisk afdeling, som møder ambulatoriets patienter til forundersøgelse før operation. Praksiskonsulenten, som er de praktiserende lægers talerør til sygehuset. De praktiserende læger visiterer patienter til udredning og behandling på ambulatoriet. Desuden følger de op på patientforløbene. Ortopædkirurgisk ambulatorium, som succesfuldt har implementeret EPJ-booking og har etableret en struktur omkring booking, visitering mv., som Organkirurgisk Ambulatorium måske kunne lade sig inspirere af. Patientforløb Desuden har patientforløb været i fokus. Der er blevet analyseret på patientforløb svarende til 80 % af aktiviteten i Organkirurgisk ambulatorium. Det drejer sig om følgende forløb: (Bilag 3 og 14) Gastroenterologiske forløb Analundersøgelse Coloskopi Sigmoideoskopi Rectumpakke/colonpakke Stomiforløb Galdeundersøgelse Mamma-endokrin forløb er udeladt, fordi forløbene er velfungerende. Urologiske forløb BPH- udredning (Benign prostata hypertrofi) Prostatabiopsi Prostatakræftbehandling Hæmaturi (Blod i urinen) 8

Udredning af UVI (urinvejsinfektioner) Data Der er indhentet datamateriale fra en række systemer til at kortlægge og validere de faktiske forhold omkring økonomi, aktivitet og DRG. Der er foretaget dataudtræk vedrørende aktiviteten og DRG fra Grønt System, E-sundhed og ledelsesinformationssystemet (LIS). Endvidere er der hentet økonomidata vedrørende personale og øvrig drift fra SD løn, ØS2000 samt budgetmaterialet. Der er inddraget relevante administrative medarbejdere til indsamling af materialet for at sikre valide dataudtræk. 9

Aktuel organisering Organkirurgisk ambulatorium består i dag af: Sekretariatet Afsnitsledelsen Urologisk team Kirurgisk team Gastroenterologi Mamma-endokrinkirurgi Endoskopisk team Servicefunktionen K.Amb s samarbejdspartnere Sekretærerne Afdelingsledelsen Sengeafsnit A6, Dagkirurgisk afsnit Billedediagnostisk afdeling Ortopædkirurgisk ambualtorium Serviceassistent på ambulatoriet K.amb Anæstesi Afdelingen Praktiserende læger Urologisk team Sengeafsnit B6 Sengeafsnit C6 Endoskopisk team Gastyroenterologisak team De tværfaglige teams arbejder, med undtagelse af sekretærerne, med afsnitsledelsen som nærmeste leder. Lægerne er i modsætning til plejepersonale og serviceassistenter også tilknyttet de øvrige afsnit i afdeling K. Sekretærerne har sammen med de øvrige sekretærer i afdeling K en fælles ledende sekretær. Sekretærerne Sekretærerne har en nøgleposition i ambulatoriet med hensyn til bl.a. telefonservice, visitering, papirgang og modtagelse/forberedelse af patienterne (bilag 4). Fire sekretærer er placeret i selve ambulatoriet, men ansat direkte under afdeling K. I forbindelse med kontoret er der en skranke, hvor patienter til undersøgelse og behandling henvender sig ved ankomst og med spørgsmål til ventetid osv. 10

Sekretærerne har som skitseret i den øjeblikkelige struktur mange funktioner, som går på skift mellem de enkelte. I det sidste års tid har sekretariatet haft problemer med at nå skrivearbejdet, hvilket bevirker, at journaler hober sig op i sekretariatet. Journalerne bliver ikke skrevet, der går mere tid med at finde papirer frem, når patienter skal komme til svar eller have tilsendt svar osv. Der har indtil nu været arbejdet med flere forskellige tiltag, men situationen er fortsat ikke tilfredsstillende. Sekretærerne beskriver manglende planlægning ved indførelse af nye arbejdsopgaver (f.eks. EPJ) og vakancer. De oplever også manglende dialog med ledelsen. Der er uklarhed om kompetencefordelingen mellem ledende sekretær og afdelingsledelsen. Sygeplejepersonalet Sygeplejepersonalet er opdelt og specialiseret indenfor de tre teams. Der er for flere af sygeplejerskernes vedkommende tale om mange års erfaring indenfor specialet og et højt kompetenceniveau på området. Sygeplejepersonalet oplever, at hverdagen er travl og giver udtryk for, at der er for lidt tid til den faglige udvikling. Der er kort tid til den enkelte patient og det kan være svært at honorere kravene til f.eks. dokumentation. Fra sengeafsnittene efterlyses en mere udførlig dokumentation vedrørende sygeplejen i ambulatoriet. Der er fra såvel sengeafsnit som ambulatorium et ønske om et tættere samarbejde mellem sengeafsnittenes og ambulatoriets personale, i form af rotationsstillinger, fælles undervisning og tættere samarbejde om patientforløbene. Servicepersonalet Servicepersonalet består af to serviceassistenter, der arbejder på tværs af teams. De har i dagtiden mange patienttransport opgaver til specielt endoskopisk team. Serviceassistenterne er opmærksomme på at tilbyde ventende patienter drikke og i enkelte tilfælde mad, når ventetiden er lang. Rengøring ligger for en stor del i de sene eftermiddagstimer, når ambulatoriet er lukket. Servicepersonalet rengør, i det omfang der er tid til det, skoper, en opgave, som ellers varetages af plejepersonalet. Serviceassistenterne er positive overfor i større omfang at påtage sig rengøring af skoper, hvis der kan findes tid til det. Lægepersonalet Lægerne er ikke kun tilknyttet ambulatoriet, men arbejder typisk 1-2 dage om ugen i ambulatoriet. Der er hhv. 5, 4 og 2 overlæger i specialerne kirurgi, urologi og mamma-endokrinkirurgi. Kirurgi 11

yder 2½ overlæge-ambulatorier og 1½ yngre læge-ambulatorie om ugen. Urologi yder 3½ overlæge- og 1½-2½ yngrelæge-ambulatorier. Mamma-endokrinkirurgi yder 2 overlægeambulatorier om ugen. Lægerne har også andre funktioner på ambulatoriedagene. Disse funktioner afvikles typisk den første time om morgenen, og omfatter deltagelse i morgenkonference, røntgenkonference og stuegang. Lægerne oplever overbooking, som største ulempe i ambulatoriet. Overbookingens antal medfører ventetid for patienterne og uhensigtsmæssige arbejdsforhold. Afdelingsledelsen I henhold til Randers Centralsygehus kompetenceprofil for afdelingsledelser er en afdelingsledelses ansvars- og kompetenceområder: budgetansvar, personaleansvar, ansvar for afdelingens drift og for udvikling af personale. Der stilles overordnet krav om synlig ledelse, faglig og innovativ kompetence samt handlekraft. Ledelsen i afdeling K består af en oversygeplejerske på fuld tid og en overlæge, der også varetager kliniske opgaver. For afd. K`s vedkommende har afdelingsledelsen i stort omfang måttet løse driftsmæssige opgaver, hvorfor der ikke har været afsat den fornødne tid til personaleopgaver og strategiarbejde. Afsnitsledelsen for K amb. Siden 1. april 2005 har der på Organkirurgisk Afdeling været afsnitsledelse i de forskellige driftsenheder. Ledelsesteamet består af en afdelingssygeplejerske og en speciallæge, der refererer til afdelingsledelsen. Der er udarbejdet en arbejdsbeskrivelse for teamansvarlige på afdeling K., der indeholder mål og opgavebeskrivelse. Her sættes der fokus på decentralisering af ledelsesmæssige opgaver, der skal forbedre kommunikation via en koordineret indsats vedrørende patientbehandling, pleje og service. (se bilag 5) De enkelte afsnitsledelser har efterfølgende lavet egne arbejdsbeskrivelser, der beskriver de specifikke opgaver der ønskes fokuseret på og løst. F.eks. sikring af gode patientforløb, opfølgning på servicemålsætning og utilsigtede hændelser samt opfølgning på resultater af patienttilfredshedsundersøgelser. Afsnitsledelserne har ikke været omfattet af interviewundersøgelse, hvorfor der ikke i lean-projektet er en status eller vurdering af afsnitsledelsernes syn på hvordan ledelsesfunktionen fungerer i selve teamet eller i forhold til afdelingsledelsen. 12

Patientforløb Et typisk patientforløb gennemløber følgende faser: Ptt. ved praksislæge Visitations håndtering Bookning Patientforløb Dagkir. Amb. besøg Indlæggelse Videre amb. forløb A L M E N P R A K S I S Praktiserende læge indsender henvisning, nogle gange elektronisk andre gange som almindelig post. Sekretærerne sorterer henvisningerne, og lægerne klassificerer dem, hvorefter patienterne oprettes i Grønt System i det ene sekretariat og i EPJ i det andet sekretariat. Dernæst sender sekretæren indkaldelse vedlagt selvdeklarationserklæring, informationsmateriale, ventetidsinformation mv. til patienten. Sekretærerne udprinter røntgenbeskrivelser, mikroskopisvar og laboratoriesvar, finder journalerne frem, og lægger de udprintede svar på plads, så de er klar til patienten kommer i ambulatoriet. Dokumentation fra henvisning til afslutning i ambulatoriet er opdelt i journal og sygeplejejournal. Der er eksempler på en samlet sygeplejedokumentation f.eks. vedr. laparoskopisk colonoperation, hvortil der er udarbejdet sygeplejedokumentationsmateriale fra første ambulante forundersøgelse til afslutning (Bilag 6). For patienter, der skal indlægges, opstartes sygeplejejournal ud fra de amtsligt fastsatte kriterier. Der er ligeledes udarbejdet fælles sygepleje dokumentationsredskab for ambulatorium og Dagkirurgisk afsnit. For øvrige kirurgiske og urologiske patienter i et ambulant forløb, bliver der ikke dokumenteret sygepleje. Alle sygeplejejournaler er håndskrevne. Derudover dokumenterer anæstesipersonalet manuelt på anæstesiskema, mens lægerne dikterer til journalen. Det såkaldte lilla skema er et eksempel på en ekstra checkliste, der skal sikre. at undersøgelser er udført, bestilt og klargjort, før patienten møder til indlæggelse. Dette skema bliver som regel udfyldt, men opgaverne bliver ikke altid udført som afkrydset på skemaet. 13

Kirurgiske forløb inklusive endoskopier Ved mammaforløb, colon og rectum forløb er det velbeskrevet, hvilke forundersøgelser der skal foreligge, før patienten bliver henvist til sygehuset. Der lægges en plan for patienten, og der bliver automatisk bestilt de nødvendige røntgenundersøgelser, blodprøver osv., når diagnosen foreligger. Der er i forhold til optimerede forløb for tarmopererede, laparoskopisk tarmopererede (bilag 6)og brystopererede udarbejdet: Forløbsoversigt Forløbsbeskrivelse Sygepleje dokumentationsmateriale Patientinformationsmateriale Samarbejdsaftale med Hotellet Langt de fleste ambulante besøg indebærer, at patienten møder såvel sygeplejerske som læge. Besøg hos sygeplejersker omfatter typisk sår- og stomipleje. Der er således gennemført 257 vejledninger i pleje af stomi, 328 sårskift og 20 suturfjernelser i 2005. Desuden betjenes patienter telefonisk, men disse konsultationer er hidtil ikke registreret. Urologiske forløb Der var 6485 ambulante besøg på urologisk ambulatorium i 2005 (når man søger på diagnoser, se bilag 3 og 14). Et ukendt antal besøg er sygeplejebesøg. Resten er besøg der involverer såvel sygeplejerske som læge. Sygeplejerskerne forestår mange behandlinger og undersøgelser (bl.a. BCG-behandling og urodynamiske undersøgelser). Der er ikke systematisk registrering af telefonkonsultationer på dette område. En del henvisninger er mangelfuldt udfyldt af den praktiserende læge, hvilket medfører tidsspilde i form af uhensigtsmæssigt mange ambulatorium besøg. Der er lang ventetid på visse undersøgelser f.eks. primær urologisk undersøgelse i forbindelse med ikke maligne lidelser. Manglende koordinering med røntgenafdelingen kan give unødvendigt lange patientforløb. Kapacitet K ambs fysiske rammer omfatter Et nyligt moderniseret ambulatorium, dog uden omklædningsfaciliteter for patienterne. Et endoskopisk afsnit med store mangler ved toilet- og omklædningsfaciliteter for patienterne. 14

En slidt skopvaskemaskine og slidte kirurgiske skoper. Personalet: Der er ansat sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og serviceassistenter alle med stor erfaring på området (Bilag 9). Sekretariatet hører socialt og personalemæssigt til på ambulatoriet, men ledelsesmæssigt til i en selvstændig enhed. Lægerne er for en stor del speciallæger. Uddannelse: Sygeplejestuderende uddannes i praktikforløb på ambulatoriet. Der er ansat en klinisk vejleder til at varetage denne del. Uddannelsen af sygeplejersker får megen positiv omtale fra de studerende. Lægeuddannelsen i ambulatoriet er ikke formaliseret, men reservelæger superviseres løbende i et selvstændigt reservelægeambulatorium, og benytter på uddannelsesdage muligheden for at følge mere erfarne læger i deres ambulatorium. Yngre lægers ambulatorievirksomhed evalueres desuden løbende af de respektive vejledere for den enkelte læge. 15

Statusvurdering Patienttilfredshed og faglig kvalitet Den faglige kvalitet af det udførte arbejde synes tilfredsstillende. I følge patienttilfredshedsundersøgelsen i 2004 var i gennemsnit 2/3 af de fremmødte patienter tilfredse med ambulatorieforløbet, men resultaterne er uklare. Af de gruppeinterviews, projektgruppen har gennemført, angiver plejepersonalet, at patienterne giver udtryk for utilfredshed med ventetiden inden forundersøgelse og ventetid i forbindelse med ambulante besøg. Ved gruppeinterviews med samarbejdspartnere gør bl.a. anæstesien opmærksom på, at den kirurgisk-faglige udredning er i orden, men i ca. 60 % af tilfældene vurderes papirgangen til ikke at være i orden (eks. manglende EPJ dokumentation, ikke fyldestgørende udfyldelse af selvdeklarationsskemaets bagside). Andre samarbejdspartnerne oplyser, at vurderet ud fra patienternes tilbagemeldinger går tingene for stærkt på organkirurgisk ambulatorium, og papirgangen er ikke i orden. Trivsel Personalets trivsel i ambulatoriet er ifølge AKU (arbejdsklima undersøgelsen) fra 2004 ikke tilfredsstillende. Undersøgelsen viste at personalet oplever: Misforhold mellem ressourcer og opgaver. Mangelfuld ledelse (manglende handlekraft og overblik, ikke motiverende). Travl hverdag, hvilket bevirker at driften prioriteres så højt, at det går ud over udvikling og ledelse. Aktuelt viser interviewene, at der fortsat er dårligt arbejdsmiljø. Misforholdet mellem ressourcer og arbejdsopgaver er blevet endnu større. Udviklingsopgaver udsættes på grund af travlhed. Organisationen er ikke tilpasset den øgede produktion. Medarbejderne oplever en uklar kompetencefordeling mellem afsnits- og afdelingsledelse, og at ledelsesbeslutninger forekommer tilfældige. Man frygter et fastholdelsesproblem for personalet i ambulatoriet. 16

Evaluering af organiseringen Eksisterende værdier Mammaforløbene er sammenhængende og fungerer godt, da der er klare forløbsbeskrivelser, og da eksisterende retningslinier og servicemål følges. Rectum og colonforløbene opleves af såvel personale som patienter velfungerende. Forløbende er veltilrettelagte i forhold til forundersøgelser. De praktiserende læger har henvisningsskema vedr. forundersøgelser og anvender det generelt. Når patienten ved skopi får diagnostiseret en tarmkræft, bliver der helt automatisk booket og iværksat et udredningsog behandlingsprogram Laparoskopisk tarmoperation fungerer godt med sammenhængende forløbsbeskrivelser og dokumentationsmateriale. Patienternes og personalets forventninger til et den enkelte patients forløb på sygehuset er gjort klare. Forløbene, der involverer dagkirurgisk afsnit, fungerer fint for de patienter, der er til forundersøgelse og anæstesitilsyn samme dag. Sygeplejersker er fagligt kompetente og specialeopdelte med stort patientkendskab. Høj produktivitet sammenlignet med andre sygehuse (Rapport vedr. analyse af Fyns amts produktions- og omkostningsstruktur). Samarbejdspartnerne giver udtryk for, at personalet på organkirurgisk ambulatorium er imødekommende, og at kommunikationen på trods af travlhed er god. Uddannelse af sygeplejestuderende er velbeskrevet og velfungerende. K amb. er et godt lærested for læger i uddannelsesforløb, men der kun sjældent planlagt undervisningsdage på stedet. Analyse af spild 1. Der er mange forskellige skemaer og uhensigtsmæssige papirgange. Journalerne er uoverskuelige, og der er ofte mangler, når patienter møder til ambulante besøg eller indlæggelse. Personalet i sengeafsnittene efterlyser i forbindelse med interviewene bedre opstart på sygeplejejournal, og at et større antal patienter bliver oprettet i medicinmodulet. Sekretærerne har fat i journalerne mange gange for at lægge forskellige papirer på plads i dem og for at checke og oprette i diverse programmer. 2. Det er svært at få telefonisk kontakt til K amb., såvel for interne som eksterne samarbejdspartnere. 3. Retningslinierne for booking er ikke gjort eksplicitte, hvorfor der overbookes med ventetid til følge. Akutte og subakutte tider bruges ikke efter hensigten. 4. Sekretariatet fungerer ikke tilfredsstillende. Sekretærerne er utilfredse med ledelse og normering, idet sekretærerne ikke kan nå de daglige opgaver. 17

5. Lægerne har ikke retningslinier for tjenestetidsplanlægning. I forhold til meddelelse om ferie og kursusdage giver det problemer vedr. booking. De uskrevne regler, der er, respekteres ikke. Lægernes ferietilrettelæggelse er ikke koordineret med sygeplejerskernes. 6. Henvisninger fra praktiserende læger er ofte, specielt på urologisk område, mangelfulde og ikke forudgået af de nødvendige forundersøgelser, som anbefales på Klinisk Info. 7. Stomisygeplejerskernes opfølgning er ikke opstartet og koordineret med indlæggelsesforløbene. Dokumentationen vedrørende stomipatienter er ikke tilgængelig for andre end stomisygeplejerskerne. Der er behov for, at den er tilgængelig for alle involverede i stomiforløbet. 8. Servicepersonalet har kun sporadisk tid til at rengøre skoper, hvorfor opgaven varetages af sygeplejepersonalet. 9. Indtrykket i analysen af patientforløbene er, at der ved en kritisk gennemgang og revurdering kan sorteres kontroller fra, og at undersøgelserne kan samles på færre besøg. På grund af manglende henvisningskrav og aftaler om afslutning af forløb, bliver udredningsforløb for eksempelvis BPH for lange. 10. Indtil EPJ er klar til, at alle kan dokumentere elektronisk, vil der være behov for at sygeplejerskerne stadig dokumenterer i håndskrevet sygeplejejournal. Der ligger i Århus Amt retningslinier for, hvordan sygeplejejournalen skal føres. Der er i amtets retningslinier megen opmærksomhed på dobbeltdokumentationen. Behandlingsplaner og undersøgelser er ofte anført begge steder. 11. Der repareres meget på udtjent udstyr. Forbedringspotentiale Projektgruppen har i projektperioden oplevet, at det at tænke Lean og være optaget af Lean har inspireret til at få øje på det værdifulde og til at se kritisk på eget arbejde/funktioner. Der er indlysende eksempler på ting, der kan optimeres. Således har en læge i ambulatoriet i høj grad benyttet sig af at ringe til patienter med henblik på at spørge ind til deres velbefindende og i flere tilfælde sammen med patienten besluttet, at det ambulante besøg var overflødigt, fordi alt gik godt/ såret var helet og lignende. Et andet eksempel har været at lade patienten gå til kontrol hos egen læge i stedet for på ambulatoriet og flere andre eksempler kunne nævnes (bilag 9). På baggrund af ovennævnte vurderer projektgruppen, at der er potentiale for at optimere arbejdsgange, når medarbejderne bliver opmærksomme på, hvad der har værdi og hvad der er spild i organisationen. Der vil kunne frigøres tid og ressourcer i forhold til at nå målet for projektet. På ovennævnte analyse af spild er der i forhold til de enkelte problemområder mulighed for at målrette og frigøre ressourcer, hvilket beskrives yderligere i afsnittet vedrørende ny organisering. 18

Projektgruppen har flere gange diskuteret muligheden for udvidet åbningstid. Ambulatoriet har tidligere forsøgt sig med lørdagsåbent, men erfaringen er at en udvidet åbningstid kun fungerer, hvis også samarbejdspartnerne udvider åbningstiden. Patientforløbene er for en stor del koordineret med f.eks. Billeddiagnostisk afdeling, Anæstesiafdelingen og Klinisk Biokemisk afdeling. Projektgruppen vil derfor lade det være op til sygehusledelsen at afgøre hvorvidt praksis med hensyn til åbningstid skal ændres og har derfor undladt at arbejde med denne mulighed. Forbedringspotentiale i forhold til spild 1. Der bør kun anvendes et skema per patient. Alle lægelige oplysninger er tilgængelige på PC vedr. røntgensvar, laboratoriesvar og oplysninger fra Grønt System. Mikroskopisvar kræver dog speciel adgangstilladelse mod ekstra betaling og er aktuelt ikke muligt. Booking bør forenkles og ske i samme seance som visiteringen, så kun en person har fat i journalen. 2. K amb har koordinerende fagperson, der kan tage telefoniske henvendelser, så personalet ikke forstyrres. 3. Ændret sagsgang vedrørende visitering/ håndtering af henvisningen, vil frigøre ressourcer. 4. Der skal være faste retningslinier for booking. 5. Reorganisering af sekretærfunktionen. 6. Samkøring af tjenestetidsplanlægning hos læger/sygeplejersker. 7. Opdatering og udvikling af retningslinier for henvisninger, således at der spares patientbesøg. Man vil så forvente at samtlige nødvendige undersøgelser er udført, idet henvisninger returneres, hvis der mangler oplysninger. Hjemmesiden kan bruges som portal til almen praksis med retningslinier, forløbsbeskrivelser, skemalister mv., således at al information kan hentes, relevante data udfyldes og indsendes enten per post eller fax (senere via EPJ). 8. Retningslinier for kontrolbesøg revideres. Flere overgår til almen praksis evt. til telefonkontrol. 9. Tæt samarbejde mellem sengeafdeling og stomisygeplejerskerne i henhold til de foreslåede ændrede fysiske rammer. 10. Apparaturparken skal løbende fornyes. Der skal budgetteres med, hvornår nyt udstyr skal indkøbes, således at unødvendige, dyre reparationer af gammelt udstyr undgås. 11. Ledelsesopgaver på alle niveauer opprioriteres med henblik på at holde fokus på strategi og personaleledelse og der skal afsættes målbare ressourcer hertil. Forslag til ny organisering af K amb Projektgruppens vision 19

Alle patienter, der får meddelt en diagnose i K amb., skal samtidig have information om den behandlingsmæssige samt det tidsmæssige forløb. Denne ambition har været styrende for projektgruppens design af den fremtidige organisering af K amb. Det indebærer, at man skal arbejde hen imod en udviklingsorienteret og dynamisk afdeling med specialeopdeling i urologi og kirurgi der har: Patienten i centrum af aftalte, klare, sammenhængende og veldokumenterede patientforløb af høj faglig standard fra henvisning til afsluttet kontrol. Forløbene skal resultere i en målbar høj patienttilfredshed. En god balance mellem drift og udvikling med fokus på kompetenceudvikling og et sundt arbejdsmiljø. Skal vise sig ved en forbedret AKU. Klar fordeling af kompetence og en hensigtsmæssig opgaveglidning i et dynamisk samspil mellem ledelse og medarbejdere. Skal ligeledes afspejle sig i AKU. Succeskriterier I forbindelse med projektgruppens visionsdag, blev følgende succeskriterier prioriteret af projektgruppen: Overholde faglige standarder Aftalte, klare patientforløb Arbejdsglæde/trivsel Høj patienttilfredshed Udviklingsorienteret Effektiv ressourceudnyttelse Dynamisk samspil ml. medarbejdere og ledelse Klare kompetencefordelinger mellem lederne 20

Hoved idé Formålene med projektgruppens vision for en fremtidig organisering af K amb er, at Udskillelsen af det urologiske speciale i en selvstændig afdeling, udnyttes positivt for både urologisk afdeling og afdeling K s vedkommende Der sker et for alle involverede parter markant og synligt brud med rutiner, arbejdsgange, organisering og kultur, og en ny praksis etableres Der skabes sammenhæng imellem fysiske og organisatoriske rammer på den ene side og organisering og ledelse af arbejdet på den anden side Patientforløb og dokumentation opdateres og strømlines, så de understøtter en effektiv ressourceudnyttelse til fordel for patienterne. Hoved ideen i gruppens forslag er, at den ny urologiske afdeling og den ny organkirurgiske afdeling opbygges efter en ensartet model, hvor ambulatorie-, sekretær- og sengeafdelingsfunktioner samles i videst muligt omfang for at understøtte hensigtsmæssige og effektive patientforløb. Til den fremtidige struktur vil der høre et reduceret kirurgisk ambulatorium bestående af endoskopien og ambulante forundersøgelser og kontroller af patienter med primært ukomplicerede lidelser. Strukturering På baggrund af analysen og med henblik på at forbedre patientforløbene, foreslår projektgruppen en sammenlægning af sengeafsnit og ambulatorier for en stor del af patientforløbene Sammenlægning af sengeafsnit og ambulatorium Fordele Ulemper Mere sammenhængende patientforløb Ombygning af rammer Bedre logistik Personalerokade Specielle kompetencer samlet Meget stort kirurgisk afsnit, B6 Mere tydelig ledelse Det Palliative team skal flytte Bedre udnyttelse af ressourcerne Opgaveglidning mulig Personalerokade Meget stort kirurgisk afsnit, B6 21

Den urologiske del Urologisk afdeling Ledende overlæge Oversygepl. med udviklingsopgaver Økonomitimer Uddannelsesansvarlig Afsnitsledelsen Ambulant del Lidt C6+D6 Sengeafsnit D6 Sekretærer Servicepersonale Etablering af en selvstændig urologisk er såvel et strategisk signal som en faglig/kvalitetsmæssig indsats. Forudsætningen for, at man offensivt kan arbejde for en udvikling af det urologiske speciale på Randers Centralsygehus er en stærk og selvstændig ledelsesmæssig profil. De særlige krav, som med fordel kan stilles til den ny afdelingsledelse er derfor: Stærk lægefaglig profil på det urologiske speciale Oversygeplejersken har kendskab til specialet Afdelingsledelsen har særlige forudsætninger for opbygning af nye aktiviteter i nye organisatoriske rammer (herunder medarbejderudvikling og udvikling af hensigtsmæssige administrative systemer) Afdelingsledelsen har erfaring med at repræsentere et speciale udadtil, herunder til at placere en afdeling på landkortet Afdelingsledelsen kan og er indstillet på skiftende organisering og skift i egne opgaver i takt med afdelingens udvikling (se nedenfor). Projektgruppen anbefaler med udgangspunkt i skemaoversigten over fordele og ulemper en udbygning af ledelsen af en selvstændig urologisk afdeling i tre tempi: Trin 1 (nu): Afdelingsledelsen består af en nyansat ledende overlæge, der minimum bruger halvdelen af sin tid på ledelse og en oversygeplejerske, der samtidig varetager funktionen som afsnitsledelse for det urologiske afsnit med ca. halvdelen af tiden til hver opgave. 22

Trin 2 (når sammenlægning af sengeafsnit og ambulatorium foreligger eller når øget patientvolumen betinger det): Afdelingsledelsen består af den ledende overlæge, der minimum bruger ¾ af sin tid på ledelse og en oversygeplejerske, der samtidig varetager funktionen som udviklingssygeplejerske i ca. ¼ af sin tid. Trin 3 (når patientvolumen betinger det): Afdelingsledelsen består af en ledende overlæge og en oversygeplejerske, begge på fuld tid. Selvstændig oversygeplejerske med udviklingsfunktion Fordele Ulemper Udvikle egen kultur/egen identitet Lille afdeling dyr løsning Stor speciale indsigt Koncentration på et speciale Lille afdeling tæt på medarbejderne Styrke i forhold til den urologiske fremtid på RC Som oversygeplejerske er der brug for en person, som er på forkant med udviklingen på det urologiske område og som i høj grad vil det urologiske område, fordi fremtiden på området er usikker her som andre steder i en tid med store strukturændringer. En fælles urologisk-kirurgisk oversygeplejerske vil for ofte skulle have to kasketter på. Da afdelingen er lille vil det være naturligt at oversygeplejersken varetager de udviklingsmæssige opgaver i lighed med oversygeplejersken på f.eks. børneafdelingen. Uddannelsesansvarlig sygeplejerske kan være samme person som nu, da hun i forvejen har flere afdelinger at spænde over. Den urologiske ledende overlæge vil dels udgøre halvdelen af afdelingsledelsen og dels tegne afdelingens lægefaglige profil, både udadtil og indadtil. Den pågældende skal styrke det lægefaglige miljø. Dette vil styrke den urologiske kvalitet og dermed sikre en optimal udnyttelse af både økonomiske og faglige ressourcer. 23

Fysiske rammer Der er ikke plads til fysisk at sammenlægge ambulatorium og sengeafsnit indenfor de givne rammer på plan 6. Derfor foreslås rammerne udvidet med D6. Såvel urologisk sengeafsnit som urologisk ambulatorium forslås flyttet til en del af C6 og D6 (Kopi af tegning kan fås hos Grete Kærgaard), dog ikke flexcystoskopien. Begrundelsen for at flexcystoskopien ikke foreslås flyttet med til C6 er at udgifterne til en skopvaskemaskine vil blive for store. Der er dog i det urologiske team ingen tvivl om, at der ville være mest fleksibilitet i, at flexcystoskopien lå i umiddelbar tilknytning til de øvrige urologiske lokaler. I det hele taget vil en sammenlægning af ambulatorium og sengeafsnit give anledning til en mere fleksibel anvendelse af ressourcerne, såvel de fysiske rammer som personaleressourcerne. Der vil være mulighed for at undervise/udvikle personalets kompetencer i forhold til specialet, og der er oplagt mulighed for rotation i egen afdeling, hvilket kan være med til øget trivsel og fastholdelse i afdelingen. Overslag på ombygning beløber sig til 7,5 mill.kr (bilag 15), men det indebærer samtidig en tidligere forberedt generel renovering. Det aktuelle projekt kan ikke i sig selv forrente den anslåede bygningsinvestering. Til gengæld vil den udover den almindelige opdatering af sygehusets faciliteter tilføre tidssvarende rammer, som gør det muligt for sygehuset at øge volumen på samtlige de involverede specialer, organkirurgi, mammakirurgi, endoskopi og urologi samtidig med, at man skaber rammerne for en god, oplevet patientkvalitet. Den Kirurgiske del Akutafsnit Akutafsnit A6 Afsnitsledelsen Sekretærer Servicepersonale Plejepersonale Der vil fortsat være behov for et akutafsnit. To akutte patienter skønnes dagligt at komme fra urologisk område. For at undgå, at det kirurgiske afsnit bliver for stort, kunne der måske lægges flere elektive senge til akutafsnittet, som i øjeblikket har 14 akutpladser. Afsnittet foreslås placeret, hvor det nuværende A6 er. Der vil her være let adgang til elevatorerne og dermed let adgang for Falck, som kommer mange gange dagligt. Akutafsnittet er et sted, hvor unge læger arbejder og uddannes, så der er således mange mennesker tilstede. Desuden har akutafsnittet et elektronisk overblikssystem med storskærme, som også er pladskrævende. Derfor skal der etableres en stor vagtstue, eventuelt i den nuværende undersøgelsesstue. 24

Sengeafsnit B6 Kirurgisk afsnit, B6 Afsnitsledelsen Specialeansvarlig gastroenterologisk Specialeansvarlig mammateam Sekretærer Servicepersonale Plejepersonale mammaklinikken Plejepersonale Gastroenterologiske del Mamma-endokrinteam + colorectal team Der bliver tale om 30 kirurgiske sengepladser + colorectalambulatorium og mammaklinik. Derfor vil projektgruppen pege på, at afdelingssygeplejrsken aflastes for de mere specialespecifikke opgaver ved at pege på en model med specialeansvarlige sygeplejersker for henholdsvis mammaklinikken og gastoenterologisk del. Desuden kan en del af de 30 patienter, f.eks 8 10, høre under akutafsnittet. Der kan fastsættes kriterier for, hvilke det skal dreje sig om (f.eks. lettere elektive og patienter, der kan blive i akutafsnittet et døgn eller to mere). Mammateam Organisatorisk foreslår projektgruppen, at mammateamet kommer til at høre under det kirurgiske sengeafsnit. Sengeafsnittet har i forvejen stort kendskab til pleje af cancer patienter. Projektgruppen forestiller sig, at en del af sygeplejepersonalet med kompetencer indenfor mammaområdet fra såvel ambulatoriet som fra det nuværende sengeafsnit skal udgøre teamets faste sygeplejepersonale. Teamet er dog ikke stort nok til at være et selvstændigt afsnit, da det formodentlig handler om 4-5 sengepladser + ambulante besøg af beskedent omfang. Det er en patientgruppe, som ikke er voldsomt fysisk plejekrævende. De vil ikke kræve megen observation i vagterne, derfor vil en placering i den resterende del af C6 kunne hænge sammen med B6, hvis der laves en ombygning af gangarealet mellem B6 og C6 i lighed med gynækologisk afdeling. Colorectal-team På C6 skal der udover mamma-endokrinklinik indrettes en stomiklinik/ambulatorium for colorectale patienter. Det vil bevirke at disse patienter efter at have fået lavet skopi vil komme direkte til 25

afsnittet til svar på rectum/colonpakke og få lagt en plan for deres operations/ behandlingsforløb. Allerede her vil der være mulighed for at møde det personale, som skal være omkring dem i hele det præ-, peri- og postoperative forløb. Sygeplejerskerne med kompetencer indenfor stomipleje vil kunne følge patienten i hele forløbet, hvilket vil skabe forbedret grundlag for effektive og alligevel kortere ambulatoriebesøg for denne patientgruppe. Endoskopi og kirurgsk ambulatorium I den nye organisation foreslås endoskopien bevaret sammen med et kirurgisk ambulatorium for besøg, der ikke hører til i mammaklinikken eller i den colorectale del. Dvs. galde, brok, pilonidalcyster o.lign. (bilag 8) Personalet bør være fælles for endoskopi og ambulatorium. Ambulatoriet forventes ikke at have fuldt program hver dag. Der var ifølge diagnosekoderne 4682 endoskopier i 2005 (bilag 3 og 14). Projektgruppen forestiller sig, at personalet vil samarbejde omkring de ambulante forundersøgelser og kontroller samt de endoskopiske undersøgelser. Sekretariatsfunktionen Forslag til langsigtet løsning på sekretærproblematikken Projektgruppen foreslår en omlægning af sekretariatsfunktionen. Sekretærerne er nu organiseret på tværs af hele afdeling K under en ledende sekretær. I fremtiden foreslås sekretærkapaciteten flyttet tættere på patienterne dvs. ud i de kombinerede sengeafsnit/ambulatorier (Bilag 4 + 10). Dette skridt repræsenterer ikke det første brud med den traditionelle organisering på Randers Centralsygehus, og det vil bidrage kraftigt til en fremtidsorientering af afdelingernes organisering. Grundideen i moderne organisering på sygehusene er: Sammenhængende aktiviteter samles af hensyn til hensigtsmæssige patientforløb Beslutninger tages så tæt som muligt på aktiviteten Afsnitsledelser har indsigt i og ansvar for de ressourcer, hvormed de skal levere den aktivitet, som de leder. Sekretærerne organiseret under afsnitsledelserne Fordele Ulemper Uvisheder Bliver en del af personalegruppen på Frygt for mangel på faglig sparring. 26 Der skal sikres faglig supervision af

stedet. Får specielle kompetencer indenfor et afgrænset område. Kunne appellere til større ansvarsfølelse for stedets samlede drift. Bedre logistik. Vil blive sårbar da kun en enkelt eller få sekretærer er tilknyttet et sted Forventet modvilje fra sekretærerne. sekretærerne. Den ledelsesmæssige struktur evalueres efter et år. Forslag til løsning af sekretariatsprobelmatikken på kort sigt: Ledelsesmæssig fokus på at skabe rammerne for sekretærerne Bunkerne ryddes ved fjernskrivning Der skabes ro til skrivearbejdet ved at etablere skrivepladser uden for sekretariatet Rotation mellem sekretærernes funktioner Lancering af plan for langsigtet udvikling af sekretærkompetencer til større tyngde i vedligeholdelsen og vejledning om fælles informationssystemer (EPJ m.v.) Principper i nye arbejdsgange 1. En grundlæggende forudsætning for at patientforløbene optimeres er, at der er en standardspecifikation for et forløb (bilag 7). Med en sådan skitsering af papirgang, forundersøgelser, behandling og pleje før under og efter indlæggelsen, vil det være overkommeligt at udarbejde forløbsbeskrivelser mv. for samtlige patientforløb i kirurgisk og urologisk regi. 2. Der oprettes stående patientforløbsgrupper bestående af en læge, en sygeplejerske fra sengeafdeling og en fra ambulatoriet samt eventuelle nøglepersoner. Disse grupper skal opdatere og vedligeholde patientforløb, herunder også instrukser og patientinformationer efter en fælles standard (se bilag 7). Dette skal være en integreret del af de fleste medarbejderes arbejde. I visse tilfælde vil man anvende audit. Se Plan for gennemførelse for beskrivelse af opstarten af denne aktivitet. 3. Stomiambulatoriet integreres i afsnit B6. På den måde udnyttes sygeplejeressourcerne samlet set bedst. De berørte patienter får således kontakt til stomisygeplejersken allerede under indlæggelsen. Nogle af de nuværende kontroller kan derfor afvikles som telefonkonsultationer. 4. På alle tre sengeafsnit peges på et udvidet samarbejde, som en mulighed for et bedre patientforløb. Dette løses bedst ved at ambulatorium og sengeafdeling integreres. Indtil dette fysisk kan lade sig gøre, foreslås det at lade sygeplejersker fra sengeafdelinger blive tilknyttet ambulatoriet i perioder (enten rotationer eller faste ugedage). 27

5. Flere indgreb planlægges via Dagkirurgsik afsnit. F.eks. blærepapillomer kan klares med dagkirugi mod som nu indlæggelse i sengeafsnit. 6. Henvisninger fra almen praksis skal afvises, hvis ikke de opfylder retningslinierne for henvisning (bilag 10). Det indebærer, at nødvendige forundersøgelser foretages i almen praksis inden henvisning. De praktiserende læger har en positiv holdning til at udføre disse forundersøgelser. 7. Arbejdsgangen omkring visitering skal forenkles. 8. Skarpere visitering, hurtigere afslutning og i størst muligt omfang benyttes kontroller hos praktiserende læger (bilag 11). Telefonkonsultation vil i flere tilfælde være muligt. 9. EPJ i sin fulde udstrækning vil gøre journalerne mere overskuelige og spare mange arbejdsgange, men en omlægning indenfor de givne rammer synes også mulig, ved f.eks. i højere grad at udnytte de ting, der allerede ligger elektronisk, f.eks. patologisvar, røntgensvar, laboratoriesvar. Desuden skal fremtidige patientforløbsbeskrivelser i størst muligt omfang tage højde for, at der ikke dobbeltdokumenteres. Det indebærer, at journal, sygeplejejournal og kliniske forløbsbeskrivelser så vidt muligt sammenarbejdes til ét dokument. 10. Telefonbetjeningen omlægges. Projektgruppen peger på en koordinerende funktion (bilag 13) for hver af de to afdelinger. De personer, som varetager den (et hold på 3-5 personer pr. afdeling) har grundigt kendskab til alle IT-systemer, kan tage sig af de faglige telefonopkald fra patienter, praktiserende læger og hjemmesygeplejen, samt telefonkonsultationer. Telefontid kunne være relevant i forhold til hjemmesygeplejen og patienter, hvorimod praktiserende læger, som typisk ringer vedrørende akutte problemer skal kunne komme i kontakt med en fagperson i dagtiden. 11. Der udarbejdes éntydige retningslinier for booking (se forslag i bilag 12). Der skal i høj grad genskabes disciplin på området, for at den ønskede effekt kan opnås. Visitering og booking sker af den speciaeansvarlige læge og sekretær. Akut og subakut booking kan foregå via den koordinerende person. 12. Programlægning/booking skal ske i forhold til aftaler med de enkelte læger vedrørende kapacitet og kompetencer. 13. Der udarbejdes retningslinier for ferie og anden frihed/fravær. Det forudsætter også kulturændring i forhold til at overholde retningslinier (se forslag i bilag 16). Vagtplaner udarbejdes af en fagperson fra hver faggruppe. 14. Projektgruppen peger efter moden overvejelse på en omorganisering af sekretærfunktionerne ved, at sekretærerne bliver specialeopdelte (fordelt på sengeafsnit/ambulatoriefunktioner) og dermed kommer tættere på patientarbejdet. Gruppen anbefaler endvidere, at der etableres et fagligt netværk for sekretærerne på tværs af afdeling 28