Grenaa-modellen for kronikeromsorg

19 Grenaa-modellen for kronikeromsorg Helene Bech Rosenbrandt Grenaa-modellen er et spændende bud på indholdet i fremtidens sundhedscentre og på samarbejdet mellem almen praksis, kommune og sygehus. En meget væsentlig del af de såkaldte patientskoleaktiviteter er flyttet fra sygehuset til patientens lokalområde, og meget af indsatsen går på tværs af diagnoser som supplement til den diagnosespecifikke patientundervisning, som ofte udføres på sygehus. Samarbejdet mellem de lokale aktiviteter og almen praksis er essentielt. BIOGRAFI: Forfatter er cand.scient. i human ernæring. Hun er leder af den såkaldte»grenaa-model«for kronikeromsorg i et lokalsamfund. FORFATTERS ADRESSE: Sundheds- & Patientskolen, Grenaa Sygehus, Sygehusvej 6, 8500 Grenaa. E-mail: hrb@rc.aaa.dk Et stigende antal danskere lever med en eller flere kroniske sygdomme. Behandlingen af patienter med kronisk sygdom beslaglægger en stadig større del af sundhedsvæsenets ressourcer, og de senere år er der kommet fokus på betydningen af egenomsorg i forhold til at håndtere livet med en kronisk sygdom. Blandt de 25 74-årige på Djursland har 47% en langvarig sygdom, hvilket er 9% flere end i Århus Amt som helhed. Djursland kan karakteriseres som et udkantsområde. Der har i de senere år været mange virksomhedslukninger, og uddannelsesniveauet er lavt sammenholdt med Århus Amt som helhed. Sundhedsmæssigt er befolkningen kendetegnet ved en større forekomst af en række helbredsmæssige risikofaktorer samt en større sygelighed end i den øvrige del af amtet. Dette er en af grundene til, at Grenaa Sygehus blev valgt som omdrejningspunkt for et udviklings- og modelprojekt sat i gang af Århus Amtsråd i 2004. En anden grund til, at valget faldt på Djursland, var Grenaa Sygehus sammenlægning med Randers Centralsygehus og dermed overgang fra centralsygehus til status som nær- og udviklingssygehus i 2003. Projektet som har fået navnet Sundheds- & Patientskolen Grenaa Sygehus skal udvikle tiltag, der kan udbydes til patienter på tværs af diagnoser. Dette gør det også velegnet som model for indsatser

20 KRONIKEROMSORG 206 henvisninger 116 fra praktiserende læger (56%) 90 fra sygehus (44%) Køn 125 kvinder (61%) 81 mænd (39%) Mænd Kvinder og rygestop, ledte til inkludering af emner som pædagogik, deltagerinvolvering og egenomsorg, da projektet skulle planlægges. Via litteratursøgning fik vi øje på en amerikansk model for patient til patientundervisning på tværs af sygdomsgrupper. Disse emner udgør sammen med sygdomsspecifik undervisning ingredienserne i Sundheds- & Patientskolen Grenaa Sygehus. Antal 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antal 60 50 40 30 20 10 0 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 80 89 Aldersgrupper, år Adipositas Diabetes Hjerte Lunge Andet Fig. 1. Status på henvisninger den 16.05.2006. i tyndt befolkede områder, hvor det at udbyde hold på tværs af diagnoser sikrer, at der kan opstartes nye kurser tilstrækkelig tit til at undgå (for) lange ventetider. Ingredienserne En tro på, at der skal»noget mere«til end traditionel undervisning i kost, motion Målgruppe og henvisningsprocedure Blandt andet på baggrund af idéen om, at projektets tilbud skulle udbydes på tværs af diagnoser, valgte styregruppen at indsnævre den oprindelige målgruppe»kronisk syge og borgere i risiko for at udvikle kroniske sygdomme«til (voksne) diabetes-, hjerte og lungepatienter samt overvægtige med BMI på 30 40. Dette udelukker ikke en udvidelse af denne gruppe på sigt, men vi vurderede det vigtigt at starte med en»håndterlig«gruppe. Praktiserende læger på Djursland og de medicinske afdelinger på Randers Centralsygehus/Grenaa Sygehus kan henvise til tilbuddet. Der kan henvises såvel elektronisk som på papirhenvisninger, og det er praktiserende lægers generelle henvisning til sygehus, der benyttes. De første henvisninger kom i august 2005. Fig. 1 viser en status på henvisninger i maj 2006 herunder fordelingen mellem henvisninger fra praktiserende læger og sygehus. Der er også en opdeling i forhold til køn, alder og diagnoser. Der er 49 praktiserende læger på Djursland, hvoraf 28 har henvist til Sundheds- & Patientskolen. Dette skal ses i lyset af, at en del af Djurslands lægepraksis ligger geografisk tættere

21 Sundhedsskolen På tværs af sygdomsgrupper Kost Motion Rygestop Lær at leve med kronisk sygdom Patientskolen Opdelt ift. sygdomsgrupper Ledes af Medicinsk Afdeling, Randers Centralsygehus Diabetesskole Hjerteskole Lungeskole Fig. 2. Undervisningsindhold. på Randers Centralsygehus end Grenaa Sygehus. Sundhedsskolen og Patientskolen det generelle og det specifikke Undervisningen på Sundhedsskolen tilbydes på tværs af sygdomsgrupper og består af kurser i kost, motion, rygestop og lær at leve med kronisk sygdom (Fig. 2). Patientskolens undervisning er opdelt i forhold til sygdomsgrupper og består af diabetesskole, hjerteskole og lungeskole (Fig. 2). Patientskolerne består af en sygdomsspecifik del samt undervisning i kost og motion. Den sygdomsspecifikke del varetages af projektets patientskole, mens undervisningen i kost og motion gives i projektets sundhedsskole (Fig. 3). Kort sagt består sundhedsskolen af alt det generelle det der er fælles for de nævnte patientgrupper. Princippet har været at lægge mest muligt af undervisningen her. Den resterende del det der er specifikt for en given patientgruppe er lagt over i patientskolen. Patientskolen ledes af de medicinske afdelinger på Randers Centralsygehus/Grenaa Sygehus, og det er læger og sygeplejersker fra afdelingerne i Randers, der forestår den sygdomsspecifikke undervisning i Grenaa. For at gøre dette praktisk muligt er den sygdomsspecifikke del i Grenaa samlet til én session med varighed fra to til fem timer modsat opbygningen i Randers, hvor det gives i mindre doser hen over et længere forløb bestående af såvel sygdomsspecifik undervisning som f.eks. kost og motion. Tværgående forløb er en nødvendighed i tyndt befolkede områder, men det vurderes også at kunne give et mere meningsfyldt og sammenhængende forløb for de patienter, der har mere end én kronisk sygdom. Patientforløb Både praktiserende læger og sygehus kan henvise direkte til sundhedsskolen, som indkalder patienten til en indledende samtale. Her informeres patienten om de forskellige tilbud, hvorefter der tages stilling til, hvilke kurser patienten ønsker samt rækkefølge for kurserne. Det afklares også, om deltagelse i flere kurser skal foregå sideløbende eller i forlængelse af hinanden. Efter afsluttet forløb afholdes der en afsluttende samtale, hvor patienten blandt andet tilbydes telefonisk opfølgning efter en og tre måneder som en støtte til fastholdelse af mål for den kommende tid (Fig. 3). Praktiserende læger henviser via de medicinske afdelinger på sygehuset, når det gælder tilbuddene om patientskole. Det er de medicinske afdelinger, der indkalder til og afholder den sygdomsspeci-

22 KRONIKEROMSORG Sundhedsskolen Henvisning Egen læge Randers Centralsygehus/Grenaa Sygehus Indledende samtale Sundhedsskolen Undervisningsforløb Kost Motion Rygestop Lær at leve med kronisk sygdom Afsluttende samtale Brev til egen læge Telefonisk opfølgning Dataindsamling Spørgeskema Patientskolen Henvisning Egen læge Randers Centralsygehus/Grenaa Sygehus Patientskolen Fig. 3. Patientforløb. Diabetesskole Sygdomslære Kostkursus* Hjerteskole Sygdomslære Motionskursus* Kostkursus* *) Denne del varetages i Sundhedsskolen Dataindsamling Spørgeskema Der indsamles data i forhold til deltagelse i kostkursus og motionskursus Lungeskole Sygdomslære Motionskursus* Kostkursus el. individuel diætist* fikke del af patientskolerne, hvorefter sundhedsskolen indkalder til en indledende samtale med henblik på at sammensætte et forløb for den motions- og kostdel, der er indeholdt i de fleste patientskoler (Fig. 3).

23 Kursus Målgruppe Mængde Underviser Kost Diabetes-, hjerte- og 8-12 timers holdundervisning Diætist lungepatienter samt over 6 uger + 1 individuel overvægtige vejledning afhængig af sygdom Motion niveau I Primært patienter med 14 timers holdundervisning Fysioterapeut KOL, IHS, hjertesvigt + over 7 uger nogle overvægtige og astmatikere Motion niveau II Primært patienter med 14 timers holdundervisning Fysioterapeut AMI, diabetes + nogle over 7 uger overvægtige og astmatikere Rygestop Alle sygehuspatienter + 10 timers holdundervisning Sygeplejerske/ diabetes-, hjerte- og over 6 uger rygestoplungepatienter samt instruktør overvægtige henvist fra praktiserende læger Lær at leve med Diabetes-, hjerte- og 15 timers holdundervisning Patienter, der selv kronisk sygdom lungepatienter over 6 uger har en kronisk sygdom og er uddannet til instruktører Fig. 4. Patientforløb. Fig. 4A. Styregruppens sammensætning. Kurserne En oversigt over de enkelte kursers målgrupper, varighed og undervisere er vist i Fig. 4. Rygestop var umiddelbart let tilgængeligt at arrangere på tværs af sygdomsgrupper, mens det har krævet nærmere overvejelser i forhold til kurserne i kost og motion. Karin Valbæk, Sygehusledelsens repræsentant Birgit Svendsen, Kvalitetsafdelingen Egon Jensen, Afdelingsledelsernes repræsentant Lucette Meillier, Sundhedsfremmeenheden Finn Breinholt Larsen, Sundhedsfremmeenheden Tove Nielsen, Kommunernes repræsentant Niels Frederik Pedersen, Praksiskonsulent Den største udfordring for motionskurset har været de store forskelle i fysisk funktionsniveau mellem for eksempel en KOL- og en AMI-patient. Dette har gjort, at vi har valgt at lave et niveau I, der fortrinsvis henvender sig til KOL-patienter og de dårligste hjertepatienter, samt et niveau II, der fortrinsvis er for diabetikere, AMI-patienter og overvægtige. Det

24 KRONIKEROMSORG er fysisk funktionsniveau mere end diagnose, der afgør, hvilket hold patienten tilbydes. I forhold til projektets målgrupper er der mange fællestræk, når det gælder det kostfaglige men der er også forskelle. Dette er løst ved hjælp af en»tragtmodel«, hvor alle diagnosegrupper deltager sammen de første fire undervisningsgange. Herefter er der én gang om fedtkvalitet udelukkende for hjerte- og diabetespatienter efterfulgt af én gang om kulhydrater udelukkende for diabetikere. Alle har derudover mulighed for individuel opfølgning, hvis der er meget specifikke ting, der ikke er afklaret i det fælles forløb. Kurset Lær at leve med kronisk sygdom bygger netop på den antagelse, at der er mange fællestræk ved hverdagen med en kronisk sygdom uanset hvilke(n) sygdom(me) man har. Kurset er udviklet ved Stanford Universitets Patient Education Research Center, og indhold og resultater fra et amerikansk studie er beskrevet. Kernen i kurset er at give deltagere redskaber til at håndtere hverdagen med en kronisk sygdom, og underviserne er patienter, der selv har en kronisk sygdom. Indholdet i kurset vil i øvrigt ikke blive nærmere omtalt her. Vores foreløbige erfaringer med kurset er, at det er anderledes end det, man traditionelt har tilbudt patienter med kroniske sygdomme. Vi vurderer det som et meget vigtigt og relevant supplement til sygdomsspecifik undervisning og behandling af kroniske sygdomme. I Grenaamodellen har vi udvidet det amerikanske koncept med en introduktionsgang og en opfølgningsgang seks måneder efter endt kursus. Dette er gjort for via introduktionsgangen at give patienterne mulighed for at komme lidt mere i dybden med, hvilke(n) sygdom(me) de har, og hvad det betyder for deres hverdag, samt at give dem et fast holdepunkt i tiden efter kurset. Patienterne har overvejende været glade for ligemandsprincippet at undervisningen gives af patienter, der selv har en kronisk sygdom. Underviserne fungerer som troværdige rollemodeller over for deltagerne og deltagerne bliver også i mange tilfælde positive rollemodeller for hinanden. Instruktørerne er den vigtigste ressource for denne type kursus. En udfordring for os udbydere af kurset er, at underviserne der selv er patienter i kraft af deres sygdom(me) kan være forhindret i at forestå planlagt undervisning. Vi har forsøgt at mindske den indbyggede sårbarhed i dette ved at tilknytte tre instruktører til hvert hold. En vigtig rolle for udbydere af kurset er at opbygge og vedligeholde et tilpas stort instruktørkorps til at kunne afholde det antal hold, der er brug for. Instruktører der ikke kommer i gang hurtigt efter deres uddannelse til instruktører eller får lange pauser risikerer at miste interessen. Pædagogikken I projektet har vi også haft fokus på den pædagogiske side af patientuddannelse. Vi har udarbejdet en pædagogisk profil med»deltagerinvolvering«som et helt centralt nøgleord. Et konkret eksempel på dette er, at diætisten den første gang på kostkurset spørger holdet:»når I tænker på jer selv, jeres sygdom og mad hvad vil I så gerne vide noget om?«. Deltagernes ønsker relateres så til det groft planlagte program for de følgende fem under-

25 visningsgange. De ønsker, der ikke naturligt passer ind i programmet, tages der hul på med det samme, og det, der ikke er tid til første gang, tages op løbende eller i den individuelle opfølgning. Det har vist sig, at ca. 80% af det, deltagerne ønsker behandlet på kostkurset, stemmer overens med det, vi som fagpersoner ville have valgt. Vi arbejder ud fra den filosofi, at hvis vi starter med at tage hånd om de 20%, der også fylder hos den konkrete deltagergruppe, er de mere parate til også at lytte til de resterende 80%. De foreløbige tilbagemeldinger fra patienterne er overvejende positive. Mange føler sig taget alvorligt og mere ansvarlige for undervisningen, som de jo selv har haft indflydelse på. Som en støtte til undervisere på Sundheds- & Patientskolen har vi netop afholdt et pædagogisk kursus med fokus på metoder til deltagerinvolvering i forbindelse med patientuddannelse. Det er ph.d.-studerende fra Danmarks Pædagogiske Universitet i København, der har forestået undervisningen. kan bruges til kvalitetssikring og effektevaluering af Sundheds- & Patientskolens tilbud. Interessekonflikter: ingen angivet. SUPPLERENDE LITTERATUR Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Århus Amt. Sundhedsfremmeenheden Århus Amt, 2001. Lorig K, Ritter P, Stewart AL, Sobel DS, Brown BW, Bandura A et al. Chronic disease selfmanagement program: 2-year health status and health care utilization outcomes. Med Care 2001; 39: 1217 23. Lorig K, Sobel D, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med Care 1999; 37: 5 14. De næste skridt I den kommende tid vil vi i projektet arbejde videre med finpudsning og tilpasning af de forskellige kurser og i den forbindelse rette fokus endnu mere mod tiltag, der øger deltagerinvolvering og udslusning til andre tilbud i forlængelse af et forløb på Sundheds- & Patientskolen. For at støtte op om dette, er det vores ønske at tilbyde yderligere opkvalificering af underviserne i forhold til konkrete pædagogiske metoder og indfaldsvinkler. En anden vigtig opgave, der kommer til at fylde den næste tid, er et arbejde med at udvikle evalueringsværktøjer, der