RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1
Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal rapporterede hændelser... 4 Udviklingen i antal rapporter... 4 Frafaldsanalyse... 5 Forvaltningerne... 5 FB... 6 SUN... 6 ÆH... 6 Hvad handler hændelserne om?... 7 Medicinering... 8 Alvorlighed... 9 Tværsektorielle hændelser... 9 Aktiviteter i forbindelse med patientsikkerhedsarbejdet i kommunen... 10 Spild ikke en god fejl lær af den 2
Indledning Den primære sundhedssektor, herunder kommunerne, blev omfattet af Patientsikkerhedsordningen ultimo 2010. Patientsikkerhedsordningen bygger på Sundhedslovens kapitel 61 198 202 1 og forpligter sundhedsfaglige personer til at rapportere utilsigtede hændelser (uth). Pligten til rapportering omfatter de utilsigtede hændelser man opdager, uanset om man selv har været direkte involveret i hændelsen. Rapporteringspligten omfatter desuden alle hændelser, herunder nær-ved-hændelser indenfor emnerne medicinering, infektioner, patientuheld og sektorovergange. Hændelserne skal rapporteres elektronisk til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD), som Patientombuddet stiller til rådighed. De rapporterede hændelser skal bruges i læringsøjemed til forbedring af patientsikkerheden. Der er tale om et ikkesanktionerende system, adskilt fra klage- og tilsynsordninger. Organiseringen i kommunen Aalborg Kommune har en tværgående patientsikkerhedsgruppe, med repræsentanter fra de forvaltninger, der er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Gruppen består af: Kommunal risikomanager En repræsentant fra Forvaltningen for Sundhed og Kultur En repræsentant fra Forvaltningen for Familie og Beskæftigelse En repræsentant fra Skoleforvaltningen En repræsentant fra Ældreafdelingen i Ældre- og Handicapforvaltningen En repræsentant fra Handicapafdelingen i Ældre- og Handicapforvaltningen Hver forvaltning har sin egen organisering ift at modtage og behandle rapporter om utilsigtede hændelser. Ældre- og Handicapforvaltningen behandler størstedelen af de rapporter om utilsigtede hændelser, der modtages i Aalborg Kommune. Den kommunale risikomanager er organisatorisk forankret i Ældre- og Handicapforvaltningen, nærmere bestemt Myndighedsafdelingen. Tværsektoriel organisering I regi af sundhedsaftalen findes Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser 2. Gruppen har til formål at sikre opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergange mellem kommune og region. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe. Gruppen består af en repræsentant fra hver kommune samt en fra hvert sygehus, fra den regionale primærsektor samt øvrige regionale parter og en repræsentant for PLO. Gruppen har delt formandskab, Aalborg Kommune varetager den kommunale del af formandskabet. Faglig Følgegruppe vil i løbet af 2014 blive erstattet af en tværsektoriel organisering baseret på kommuneklynger og et samlende tværsektorielt UTH-forum med to til tre regionale repræsentanter samt en repræsentant fra hver kommuneklynge. 1 LBK 913 af 13/7/2010 2 Oplysninger om Faglig Følgegruppe for uth samt referater kan findes på Region Nordjyllands hjemmeside: http://www.rn.dk/sundhed/til-sundhedsfaglige-ogsamarbejdspartnere/sundhedsaftaler/indsatsomraader/utilsigtede-haendelser 3
Fælles initiativer i Aalborg Kommune Der afholdes fælles uddannelse af ledere og patientsikkerhedsnøglepersoner og desuden afholdes åben DPSD-workshop og der udsendes fælles nyhedsbreve. På KLIK kan man finde en side om Patientsikkerhed, der bl.a. indeholder vejledning, værktøjer, links og nyhedsbreve 3. Antal rapporterede hændelser I 2013 er der rapporteret 3217 utilsigtede hændelser til Aalborg Kommune, inkl. private leverandører af pleje, botilbud og plejeboliger, som Aalborg Kommune har tilsynsforpligtelse overfor. Utilsigtede hændelser opgøres efter hændelsessted altså den enhed, hvor hændelsen hører hjemme. Det er ofte, men ikke nødvendigvis, der, hvor rapportøren arbejder. Det vil sige at de 3217 hændelser, som er rapporteret til Aalborg kommune er dem, vi har modtaget i kommunen. De er primært rapporteret af kommunens egne medarbejdere men kan også være rapporteret af fx en medarbejder i Region Nordjylland eller en patient/pårørende. I samarbejde med Region Nordjylland er der desuden lavet en opgørelse over de hændelser kommunen har rapporteret til enheder i Region Nordjylland. Disse vil være genstand for en særskilt analyse under punktet tværsektorielle hændelser. Udviklingen i antal rapporter I 2012 er der ifølge årsrapporten rapporteret 2295 hændelser til Aalborg kommune. I 2013 er der altså tale om en samlet stigning på ca. 40 % i forhold til 2012. Stigningen skal opfattes som en stigning i antallet af rapporterede hændelser og ikke som en stigning i antallet af fejl og utilsigtede hændelser. En stigning i antallet af rapporteringer betyder, at der er bedre mulighed for at drage læring af de fejl og utilsigtede hændelser, der opstår. Flere utilsigtede hændelser kommer frem i lyset, så at sige. I 2010 og 2011 blev der i forbindelse med faldforebyggelsesprojekt i ældreafdelingen rapporteret fald til DPSD, uanset om disse var omfattet af den lovbestemte rapporteringspligt. Nedenstående diagram viser udviklingen i antal rapporterede hændelser dels med de pågældende faldhændelser og dels renset for faldhændelser, der ligger udenfor rammerne af rapporteringspligten for uth. 3 Link til side på KLIK: http://intranet.aalborg.dk/forvaltninger/aeldre-og- Handicap/aeldreafdelingen/Sundhedsfaglige%20instrukser/UTH/Sider/default.aspx 4
3500 3000 2500 2000 1500 Antal hændelser pr år Renset for faldhændelser 1000 500 0 2010 2011 2012 2013 Stigningen i antal rapporteringer skal ikke ses som en stigning i det antal utilsigtede hændelser, der forekommer. Data fra DPSD kan som udgangspunkt ikke bruges til at få et gyldigt og pålideligt statistisk billede af det faktiske antal hændelser. Data fra DPSD skal i højere grad betragtes som kvalitative data, og antal rapporteringer kan ses som et udtryk for, hvordan det står til med patientsikkerhedskulturen i kommunen. På den baggrund kan det konkluderes, at der generelt er en øget bevidsthed om nødvendigheden af at arbejde aktivt med patientsikkerhed i Aalborg Kommune. Frafaldsanalyse I 2013 er 124 hændelser blevet afvist eller slettet. Det sker primært pga. manglende oplysninger eller fordi den hændelse, der er rapporteret ikke kan behandles indenfor rammerne af patientsikkerhedsordningen (fx hvis der ikke er tale om sundhedsfaglig virksomhed). Kommunerne er ikke omfattet af et fyldestgørende lokationsopslag, da lokationsopslag i DPSD er baseret på SOR (Sundhedsvæsnets OrganisationsRegister). Dette resulterer i at flere rapporterede hændelser må afvises, da de ikke indeholder nok oplysninger til at det er muligt at finde ud af, hvor de er sket. Efter frasortering af de 124 afviste eller slettede hændelser er der 3093 hændelser tilbage. Forvaltningerne Fire af kommunens forvaltninger bedriver i større eller mindre omfang sundhedsfaglig virksomhed. Det er Ældre- og Handicap (ÆH), Familie- og Beskæftigelse (FB), Sundhed og Kultur (SUN) og Skole (SK). Disse forvaltninger har altså medarbejdere, der er omfattet af bestemmelserne om rapporteringspligt vedr. utilsigtede hændelser. Ældre- og Handicapforvaltningen er den forvaltning, der står for størsteparten af de rapporterede hændelser og ejer således mere end 99 % af alle hændelser sket i kommunen. FB ejer ca. 0,4 % af hændelserne og SUN ejer under 0,1% af hændelserne. Der er ikke rapporteret hændelser til Skoleforvaltningen. 5
FB I FB er det Den kommunale tandpleje (6 hændelser), Misbrugsbehandlingen (1 hændelse), sociale botilbud til børn (2 hændelser) samt sundhedsplejerskerne (1 hændelse), der har modtaget rapporter om utilsigtede hændelser i 2013. Desuden er der rapporteret en enkelt hændelse, der er sket på jobcentret. Jobcentret har dog ikke en organisation, der kan tage i mod og behandle utilsigtede hændelser. SUN I SUN er det Sundhedscenter Aalborg (2 hændelser), der har modtaget rapporter om hændelser. ÆH Ældre- og Handicapforvaltningen har tre afdelinger: Ældre og Sundhed, Handicap og Myndighed. Ældreafdelingen, som består af Plejeboligområdet, Fritvalgsområdet (hjemmeplejen), Sygeplejen samt Trænings- og aktivitetsområdet, ejer størstedelen af hændelserne. I ÆH er det plejeboligerne, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, sociale botilbud, øvrige tilbud til handicappede og træning, der modtager de rapporterede hændelser. Desuden rapporteres der hændelser til visitationen herunder udskrivningsenheden samt de private leverandører af pleje. Fordelingen af de rapporterede hændelser (UTH) i Ældre- og Handicapforvaltningen er illustreret på diagrammet nedenfor. Fordeling af UTH'er i ÆH 1% 1% 16% 9% 6% Myndighed (andet) Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Plejebolig Sociale botilbud og handicap Træning 67% Som det tydeligt fremgår, er plejeboliger uden sammenligning dem, der modtager flest rapporter om utilsigtede hændelser. De står således for to tredjedele af de rapporterede hændelser. Grunden til, at plejeboliger modtager flest rapporter er formodentlig dels, at der varetages en lang række sundhedsfaglige ydelser i plejeboligerne og dels at de ansatte på plejehjemmene er rigtigt gode til at få rapporteret utilsigtede hændelser. En høj rapporteringsfrekvens, som ses i mange plejeboliger, skyldes ledelsesmæssig involvering i patientsikkerhedsarbejdet og den deraf følgende gode patientsikkerhedskultur. Der er sket en stigning i rapporteringer til plejehjemmene på mere end 30 % i forhold til 2012. De sociale botilbud og handicapområdet modtager knap en femtedel af ÆH s rapporter om utilsigtede hændelser. Handicapområdet har generelt set udviklet sig rigtigt positivt i forhold til rapportering af 6
utilsigtede hændelser. Antallet af rapporter til handicapområdet er øget med mere end 60 % i forhold til 2012. Det skyldes formodentlig øget ledelsesmæssigt fokus på patientsikkerhed og rapportering at utilsigtede hændelser. Hjemmeplejen (Fritvalgsområdet) modtager 9 % af ÆH s samlede antal rapporter. Der er tale om en stigning på lidt under 30 % i forhold til 2012. Sygeplejen har modtaget 6 % af ÆH samlede antal rapporter. Antallet af hændelser ligger nogenlunde på niveau med antallet fra sidste år, hvilket betyder at Sygeplejen ikke har oplevet samme stigning i antal rapporter som plejeboliger og hjemmepleje. Der er to mulige forklaringer på hvorfor Sygeplejen tilsyneladende følger en anden udviklingskurve end resten af grupperne i Afdelingen for Ældre og Sundhed. Enten har hjemmesygeplejen allerede i 2012 opnået så høj en rapporteringsfrekvens, at der ikke er mulighed for væsentlig forbedring (man kan kalde det mætningspunktet) eller også har patientsikkerhedskulturen hos hjemmesygeplejen ikke udviklet sig i takt med resten af forvaltningen. Det skal også nævnes, at sygeplejerskerne har meget fokus på at rapportere hændelser, der er sket på bla. sygehuse, men opdaget af hjemmesygeplejen. De sender således en del hændelser ud af huset. Der er sket en væsentlig stigning i antallet af rapporter der hører under andet. Denne kategori omfatter Myndighedsafdelingen og der er da også sket en væsentlig stigning (tredobling) i antallet af rapporter til Myndighedsafdelingens enheder. Stigningen skyldes formodentlig at øvrige afdelinger i ÆH har et øget fokus på hændelser der sker i Myndighedsafdelingen og er mere bevidste om muligheden for at rapportere hændelser til Myndighedsafdelingen. Trænings- og aktivitetsområdet har modtaget ganske få hændelser, i alt 14, hvilket er mindre end 1 % af det samlede antal hændelser i ÆH. Hvad handler hændelserne om? Når en uth-rapport afsluttes i DPSD skal den klassificeres i forhold til, hvad hændelsen handler om 4. Denne klassifikation kan vi bruge, når vi vil vide noget om, hvilke patientsikkerhedsrisici medarbejderne rapporterer og oplever som hyppigt forekommende. Mere end 90 % af de færdigbehandlede hændelser fra 2013 omhandler medicinering. Dernæst handler knap 3 % af hændelserne om kommunikation og dokumentation og godt 2 % om administrative processer. WHO Hovedgruppe Administrative Processer 2,10% Medicinering 91,73% Anden utilsigtet hændelse 1,20% MedicinskUdstyr 0,19% Individ-Team-Organisation 0,04% Patientuheld 0,97% Infektion 0,07% Selvskade og Selvmord 0,04% Kliniske Processer 0,45% (Tom) 0,49% Kommunikation og Dokumentation 2,73% Hovedtotal 100 % 4 I 2013 brugtes WHO-klassifikationen til denne emne klassificering, efter årsskiftet blev den nye DPSD klassifikation taget i brug. Klassifikationerne omfatter en række hovedgrupper (bl.a. medicinering, infektioner, patientuheld), og to sæt undergrupper. I 2013 var det obligatorisk at vælge en WHO-hovedgruppe, mens det fra årsskiftet har været obligatorisk at vælge både hovedgruppe og undergrupper. 7
De hændelser, der omhandler kommunikation og dokumentation handler typisk om uklar, ufuldstændig eller mangelfuld kommunikation/dokumentation enten indenfor et team/afdeling eller mellem teams/afdelinger. Medicinering Ud over WHO hovedgruppe, kan hændelserne tildeles en klassificering for proces og problem. På baggrund af disse klassifikationer er det muligt at give et lidt mere detaljeret billede af, i hvilke arbejdsprocesser der opleves utilsigtede hændelser. Nedenstående diagram viser hvor mange UTH, der rapporteres om de forskellige processer indenfor hovedgruppen Medicinering. Kun hændelser, der er klassificeret, er medtaget. Ca. 10 % har ikke fået tildelt WHO-Proces og Problem. Som det fremgår, er administrationsleddet altså det at give borgeren sin medicin tilsyneladende den mest udsatte proces, når handler om fejl og andre uth. Antal medicineringshændelser fordelt på proces 3% 0% 0% 4% 8% 17% 6% 62% Administration Andet Dispensering Dokumentation Håndtering af doseringskort Monitorering Opbevaring Ordination Typisk bliver medicinen glemt, borgeren får forkert dosis, får medicinen på et forkert tidspunkt eller får kun en del af sin medicin. Desværre giver WHO klassifikationen ikke mulighed for at skille hændelser om glemt medicin ud fra fx forkert dosis, men ud fra en søgning i DPSD lader det til, at glemt medicin fortsat er det patientsikkerhedsproblem, der rapporteres hyppigst i Aalborg Kommune. Ca 17 % af medicineringshændelserne omhandler dispenseringsleddet. Her er problemet også oftest forkert dosis/frekvens/tidspunkt/ ikke givet. Hovedparten af de øvrige medicineringshændelser fordeler sig på emnerne dokumentation, håndtering af doseringskort og ordination, hvilket tyder på at problemer omkring dokumentationsleddet i medicineringsprocessen også fylder lidt. 8
Alvorlighed Der skal angives alvorlighed, når en utilsigtet hændelse rapporteres. Det er dernæst den lokale nøglepersons ansvar at justere alvorlighedsgraden, så den passer til den faktuelle patientskade som følge af den konkrete hændelse. Fordeling af UTH på alvorlighedsgrad 0% 5% 74% 21% Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Der er ikke rapporteret dødelige hændelser i 2013. Der er rapporteret 6 alvorlige hændelser. Kvaliteten af data om alvorlighedsgrad i DPSD er ikke så god, som det kunne ønskes, derfor er det nødvendigt at gennemgå alvorlige hændelser for at undersøge, om de er gradueret rigtigt. En gennemgang viser, at kun én af de 6 alvorlige hændelser faktuelt set kan klassificeres som alvorlig. De øvrige hændelser har enten fået graden alvorlig ved en decideret fejl eller ud fra et ræsonnement om potentiel alvorlighedsgrad. Kommunal risikomanager tilbyder hjælp og vejledning til en dybdegående analyse i forbindelse med alvorlige eller dødelige hændelser. Tværsektorielle hændelser Hvis en medarbejder i kommunen rapporterer en uth, der er sket på fx en afdeling på et sygehus, vil rapporten om hændelsen ende hos den pågældende afdeling, og vil ikke kunne ses eller fremsøges af kommunen. Og omvendt, hvis en medarbejder udenfor kommunen rapporterer en hændelse til en kommunal enhed. Derfor kræver det et godt samarbejde med Region Nordjylland, hvis vi ønsker et overblik over de tværsektorielle hændelser. I samarbejde med Region Nordjylland og de øvrige nordjyske kommuner, har vi fået leveret et dataudtræk fra Patientombuddet, der kan fortælle noget om, hvor mange utilsigtede hændelser, vi rapporterer til enheder udenfor Aalborg kommune. Det skal dog understreges, at tallene er behæftet med en vis usikkerhed, da datakvaliteten, når det handler om værdierne i feltet involveret lokation, ikke er optimal. 9
Antal UTH i sektorovergange 10% Rapporteret af Aalborg Kommune Rapporteret til Aalborg Kommune 90% Aalborg Kommune har så vidt det kan afgøres ud fra tilgængeligt data været involveret i omkring 180 tværsektorielle utilsigtede hændelser. Formodentlig er der et relativt stort skyggetal, som ikke kan opgøres pga. ringe datakvalitet. 90 % af de rapporterede tværsektorielle hændelser er rapporteret af medarbejdere i Aalborg Kommune til lokationer udenfor kommunen. Aalborg Universitetshospital er hændelsessted i ca. to tredjedele af tilfældene, og øvrige modtagere er andre sygehuse i Regionen, herunder Psykiatrisk Sygehus, apotekerne og lægepraksis. 10 % af de rapporterede tværsektorielle hændelser har hændelsessted i Aalborg Kommune, men er opdaget og rapporteret andet sted, fx på sygehus. Der er en tydelig uligevægt angående rapportering af tværsektorielle hændelser. Det kan tyde på der er en væsentlig underrapportering af hændelser, der er sket i kommunalt regi, men opdages andet sted. Kommunalt personale hævder ofte, at der konsekvent er problemer med medicinen og medicinlisten, når en borger udskrives. Til gengæld hævder regionale medarbejdere ofte, at der så godt som altid mangler funktionsvurdering, når en borger indlægges. Hvis man ser på, hvad de rapporterede hændelser handler om, kan man se at rundt regnet en tredjedel omhandler kommunikation og Dokumentation, en tredjedel omhandler Medicinering og den sidste tredjedel af hændelserne er spredt på de øvrige kategorier eller ikke klassificeret. Den generelle tendens er, at tværsektorielle hændelser klassificeres som mere alvorlige end hændelser, der ikke er tværsektorielle. Det vil sige at der er en lidt større andel hændelser, hvor der angives enten mild, moderat, alvorlig eller dødelig skade på patienten og en mindre andel, hvor der angives ingen skade. Aktiviteter i forbindelse med patientsikkerhedsarbejdet i kommunen Der er ikke blevet gennemført uddannelsesforløb for ledere og nøglepersoner i 2013. i forbindelse med uddannelsesforløb for hjælpere på SOSU nord har risikomanager/barselsvikar undervist i rapporteringspligten ved utilsigtede hændelser. 10
Der er udsendt nyhedsmail om patientsikkerhed i kommunen til nøglepersoner og ledere samt øvrige interesserede hvert kvartal. Nyhedsbrevene er desuden lagt på klik 5. Der er afholdt åben DPSD workshop regelmæssigt, hvor nøglepersoner har mulighed for at sagsbehandle egne hændelser, lære at trække rapporter og få hjælp og vejledning fra kommunal risikomanager, der også er DPSD superbruger. Risikomanager/barselsvikar har deltaget i dybdegående analyser af dødelige tværsektorielle hændelser. Der er udarbejdet kvartalsvise eller månedsvise dataudtræk til de ledere, der har en aftale om faste dataudtræk eller har efterspurgt dette. Ledere og nøglepersoner har selv adgang til at lave dataudtræk, men grundet uhensigtsmæssigheder i systemet tilbydes hjælp til dette 6. Aalborg kommune har den kommunale del af formandskabet for Faglig Følgegruppe for UTH. Faglig Følgegruppe har i 2013 primært arbejdet på at etablere en fælles tværsektoriel organisation, der kan håndtere analyser af utilsigtede hændelser i sektorovergange. Målet er, at etablere et fast analyseforum, hvor alle samarbejdsparter deltager i analyser og der drages læring af alle tværsektorielle hændelser - ikke kun de særligt alvorlige. Den fælles organisering er godkendt af Den Administrative Styregruppe i foråret 2014 og forventes implementeret i løbet af 2014. Aalborg Kommunes risikomanager er medlem af DPSD driftsgruppen i regi af Patientombuddet. Driftsgruppens står for den faglige del af drift og udvikling af Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). Der har været meget mødeaktivitet i Driftsgruppen og diverse arbejdsgrupper under driftsgruppen i 2013. Driftsgruppen har i 2013 arbejdet på projekt fokuseret rapportering, der gik ud på at gennemføre nogle ændringer i rapporteringsformularen som gerne skulle resultere i en lidt højere datakvalitet. 5 http://intranet.aalborg.dk/forvaltninger/aeldre-og- Handicap/aeldreafdelingen/Sundhedsfaglige%20instrukser/UTH/Sider/default.aspx 6 Da kommunerne ikke er omfattet af SOR og derfor ikke har et ordentligt lokationsopslag i DPSD, kræver det et godt kendskab til systemet at trække data ud for fx et bestemt plejehjem. Desuden er det ofte nødvendigt at rense dataudtræk for irrelevante data, fx hændelser, der tilhører andre plejehjem eller botilbud. 11