Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Solrød Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54630 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012. Formål Formålet er at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser blandt ældre borgere ved at iværksætte tiltag til forbedret patientforløb og koordineret indsats mellem den regionale sektor, den kommunale sektor og almen praksis. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Bente Gaardhøj Johansen Solrød Center 85, 2680 Solrød Strand Tlf. 56 18 24 20 Mail: bgj@solrod.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1
9. oktober 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet x Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet, som oprindeligt havde afsæt i fyrtårnsprojet og et samarbejde mellem Køge sygehus, Stevns, Køge og Solrød kommune jf. ansøgningen, har under forløbet udviklet sig til at være langt mere omfattende og videreføres derfor i et større perspektiv, nemlig som afsæt for følge op ordning, som implementeres i hele Region Sjælland pr. 1.11.2012. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Som ovenfor beskrevet er projektet videreført i FUI-organiseringen i hele Region Sjælland, i form af etablering af Følge op-ordning som implementeres pr. 1.11.2012. Derudover er der en stærk sammenhæng til de i Region Sjælland udarbejdede forløbsprogrammer, hvor Solrød kommune, i samarbejde med Greve, Køge og Stevns har implementeret fælles kronikerrehabilitering på KOL, Hjerte / kredsløb og diabetes, ligesom der arbejdes på ensrettet kræftrehabilitering. Dette samarbejde går i det daglige under benævnelsen KBH-syd samarbejdet. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning De opstillede mål for projektet er således uændret: - At forbedre hjemsendelsesforløb - At reducere antallet med 10 % af korte indlæggelser, som kan forebygges - At reducere antallet med 30 % af genindlæggelser indenfor 1 uge og 1 mdr. - At forbedre koordinationen mellem sektorer - At tydeliggøre opgavefordeling mellem sektorer - At udvikle de tværsektorielle faglige kompetencer Ligesom det forventes at kunne afrapporteres indenfor den givne tidsramme. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes 2
patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Vedr. opfølgende hjemmebesøg (fremadrettet benævnt følge op ordning): Der pågår aktuelt en evaluering i FUI-regi, med henblik på at etablere en ensartet følge op ordning i hele Region Sjælland. Status er, at der er udarbejdet retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg. Disse forventes godkendt inden udgangen af oktober 2012. Den endelige afrapportering af projektforløbet i forhold til opfølgende hjemmebesøg foreligger således ikke på nuværende tidspunkt. men den praksis der har været udført og som vil blive videreført over i drift er: Den ældre medicinske patient bliver screenet i forbindelse med indlæggelse. Såfremt ptt opfylder kriterier for besøg, gives besked til hjemmesygeplejen og i epikrise til egen læge. Hjemmesygepl. og egen læge aftaler 1. besøg hos borger indenfor en uge. Ved dette besøg i borgerens hjem vurderes hvorvidt borger har behov for yderligere 1 2 opfølgende besøg. Vedr. indsats for KOL patienter: I hjemmesygeplejen har vi i 2010 indkøbt 3 pulsoxymetre, med henblik på at kunne følge med i borgerenes aktuelle iltmætning, sataration. Det har drejet sig om borgere med en kendt KOL sygdom. Borgerens SAT er blevet målt ved modtagelsen efter hospitalsophold. I første omgang på aflastningsophold, men senere også ude hos borger i eget hjem, hvor borgeren har følt sig i sin habituelle tilstand. Målingen er sammen med borgerens egen oplevelse af sin tilstand, herefter blevet noteret sammen med øvrige observationer af borgeren, for at det senere har kunnet danne grundlag for pleje og behandling. Flere gange har efterfølgende målinger, hvor borgeren har fået forværret vejrtrækning, kunnet anvendes til støtte for den behandling borgerens egen læge og vagtlæger, i samarbejde med sygeplejerske og borgeren har skullet foretage. Det har flere gange på den måde været muligt at kunne behandle borgerens akutte tilstand uden at skulle indlægge borgeren på hospital. For at udbrede viden om anvendelse af pulsoxymetret og for at lære plejepersonalet om KOL sygdom, har der været afholdt 4 tema undervisnings eftermiddage af 3 timers varighed, heri indgik afprøvning af metode til at kunne anvende og observere. derudover har den sygeplejefaglige KOL specialist været på observations besøg på lungemedicinsk afdeling på Køge sygehus i 3 dage, samt gennemgået rygestop instruktøruddannelse. Indførelse af observationsmetode: De sygefaglige specialister (hjerte/kar, KOL og diabetes) har indført nedenstående observationsmetode. Formålet er at sikre at den akutte borger identificeres, vurderes systematisk, objektivt, hurtigt og professionelt og hermed sikre at der iværksættes den rette behandling omgåenden, så borgerens tilstand ikke forværres. Fremgangsmåden er at når social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter møder en akut dårlig borger, skal der foretages en systematisk ABCDE-vurdering i samråd med sygeplejersken. Dette gøres ved at vurdere følgende: A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure Airway: Sikre at borgeren har fri luftveje at borgeren kan tale og trække vejret frit. Breathing: 3
Se, lyt og føl hvordan borgerens vejrtrækning er. Observer om borgeren er cyanotisk, svedende, bruger intercostalmusklerne til at trække vejeret med. Tæl respirationsfrekvens. Mål evt. saturation. Circulation: Observer borgerens kulør, er den blå, rød, grå, bleg, marmoreret eller andet. Mærk om borgeren er kold eller varm. Mål puls og BT. Hvis borgeren har KAD observer urinmængde og koncentration. Disability (dysfunktioner): Foretag AVPU Awake: er borgeren vågen Verbal response: svarer borgeren på tiltale Painful response: reagerer borgeren på smertestimuli Unresponsive: reagerer ikke på nogen former for stimuli Observer om pupillerne reagerer på lys, deres form og størrelse, og deres størrelse i forhold til hinanden. Mål blodsukker. Tjek at borgeren kan bevæge arme og ben. Exposure (eksponering): Undersøg om borgeren har synlige skader. Minimer varmetab og mål tp. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Som ovenfor beskrevet er evalueringen ikke afsluttet vedr. opfølgende hjemmebesøg. Nedenstående tabel viser et væsentligt fald i udgifterne til KOL og hjerte/kar patienter, ligesom udgifterne er stabile i forhold til diabetes. Denne positive tendens tilskrives den styrkede indsats på de udvalgte områder. 2007 2008 2009 2010 2011 KOL 307.124 231.382 255.067 259.628 157.651 Hjerte-kar 588.296 613.103 496.517 550.748 457.373 Diabetes 257.597 285.550 299.110 259.089 259.203 Tabellen viser det samlede antal kroner på områderne. (Kilde: Udtræk af E-sundhed på udvalgte diagnoser.) 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det er aktuelt ikke muligt at bekrive de konkrete resultater i forhold til opfølgende hjemmebesøg, 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
som beskrevet under rubrik 3 og 4. Det understreges dog, at der jf. skema under rubrik 4, er igangsat en særdeles positiv udvikling, og at denne ikke kan ske uden en øget indsats som går på tværs af sektorer. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Beskrevet under punkt 3. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der udkommer en evaluering via FUI-projektet, som medtages i det videre arbejde i Region Sjælland 5