Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Børneafdelingen, afsnit C1 Regionshospitalet Herning den 22. maj 2008
Indhold Side Sammenfatning............................................................... Område 1: Sikkerhed i forhold til det tekniske udstyr............................. Område 2: Sikkerhed i forhold til brand......................................... Område 3: Miljøet i vagtstuen i forhold til patientsikkerhed....................... Område 4: Samarbejdet med Falck ved kørsel 1 og andre typer hastende kørsler................................................... Område 5: Sikkerhed i forhold til medicinering................................... Område 6: Andet............................................................. Kommentarer til runden....................................................... Liste over teamets medlemmer................................................. Tidsforbrug................................................................... Baggrundsmateriale og litteratur............................................... Bilag 1: Patientcase........................................................... 3 4 4 4 5 6 8
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde den 22. maj 2008 i Børneafdelingen, afsnit C1, Regionshospitalet Herning. Fokusområderne koncentrerede sig om: sikkerhed i forhold til det tekniske overvågningsudstyr sikkerhed i forhold til brand miljøet i vagtstuen i forhold til patientsikkerhed samarbejdet med Falck ved kørsel 1 sikkerhed i forhold til medicinering, herunder afdelingens organisatoriske tilgang til behandling af utilsigtede hændelser. Risikoområde Der er ikke installeret centralt overvågningsudstyr i vagtstuen til registrering af kuvøsealarmer. Afsnittet har installeret babyalarmer som i praksis viser sig at have ulemper i forhold til at reagere sikkert på alarmer. Afsnittes placering på 2. sal gør, at det i tilfælde af brand er svært at evakuere børn i kuvøser. Risikoen gælder især kuvøsebørn som ikke tåler at undvære O 2 Vagtstuen er lille i forhold til, at der kan/ skal opholde sig forholdsvis mange personer i rummet ad gangen. De mange forskellige funktioner og aktiviteter i vagtrummet giver meget støj og dårlige vilkår for koncentration og er på den måde en trussel for patientsikkerheden I Regionens kontrakt med Falck er der kun servicemål for responstider på kørsel 1, derfor kniber det for afdelinger, der rekvirerer andre former for hastende kørsler, at få defineret ventetiden. Afsnittet har periodevis oplevet så lang ventetid på kørsel 1 og andre typer kørsler af hastende karakter, at det har udgjort et sikkerhedsproblem for barnet. Afsnittet har - i lighed med andre afdelinger - medicineringsfejl som den hyppigste årsag til utilsigtede hændelser. Det er en fortsat udfordring, at sikre en medicineringsproces der er korrekt i alle led. Handleplan Afdelingsledelsen skal undersøge marked og pris for indkøb af centralt overvågningsudstyr, herunder nøje overveje hvor og hvordan udstyret skal placeres, jvf. pladsforholdene i vagtstuen - se senere. Der skal udarbejdes en specifik brandinstruks for afsnittet med nøje angivelse af kommandoveje, opgaver m.v. Instruksen skal udarbejdes i e-dok skabelonen. Beskrive plan for etablering af et vagtrum mere. Det skal overvejes hvilke funktioner, der eventuelt kan placeres i de pavilloner, som meget snart bliver placeret i Regionshospitalet i Herning. På baggrund af konkrete cases fra C1 tager Per Østergaard Jensen kontakt til Vagtcentralchef Thomas Dietz mhp. at præcisere retningslinier for rekvirering af kørsler på forskellige niveauer. Konklusionen forelægges og koordineres med Sundhedsplanlægning i Regionen. Fortsat arbejde med at overholde forskrifterne for sikker medicinering. Udarbejde synonymliste for hyppigt anvendte præparater. Genoverveje om flere af de afsnittets interne rapporteringer skal rapporteres i DPSD. Tidshorisont Sommeren 2008 Overslaget fremsendes til Hospitalsledelsen september 2008. Sommeren 2008. Instruksen skal foreligge ved næste dialogmøde med Hospitalsledelsen. Fremlægge plan for Hospitalsledelsen september 2008. Juni 2008 Sommer 2008 Næste planlagte møde blandt de patientsikkerhedsansvarlige. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3
Område 1: Sikkerhed i forhold til det tekniske udstyr I forbindelse med nyindretningen i afdelingen blev der ikke installeret centralt overvågningsudstyr i vagtstuen til registrering af kuvøsealarmer. Fravalget var dels begrundet i økonomi og dels i en filosofi om, at overvågningen skal foregå hos kuvøsebørnene og ikke på vagtstuerne. Praksis har vist et behov for at kunne registrere og reagere på apnoe alarmer væk fra stuerne. Derfor har afdelingen investeret i babyalarmer til denne overvågning. Da de forskellige babyalarmer er svære at skelne fra hinanden, griber de unødig forstyrrende ind i sygeplejerskernes arbejde og kan være med til at skabe usikkerhed ift. at reagere på alarmen. Handlingsplan Undersøge marked og pris på centralt overvågningsudstyr, herunder nøje overveje hvor og hvordan udstyret skal placeres, jvf. pladsforholdene i vagtstuen - se senere. Afdelingsledelsen Tidsplan Hen over sommeren 2008. Fremsende ansøgning til Hospitalsledelsen september 2008. Område 2: Sikkerhed i forhold til brand Afdelingen var stærkt involveret i det langvarige strømsvigt i efteråret 200 og fandt i den sammenhæng ud af, hvor svært det er med evakuering af børn i kuvøser fra afsnittets placering på 2. sal. I tilfælde af brand, hvor evakuering skal gå endnu hurtigere, har afsnittet ikke optimale løsninger. Risikoen gælder især kuvøsebørn, som ikke kan tåle at undvære O 2. Der spørges til afsnittets kendskab til den nye generelle brandinstruks. Afdelingen har selv lamineret instruksen, som nu ligger ved telefoner og vagtposter. På selve brandskabet hænger den gamle instruks. Det bør overvejes at lade brandinstruksen hænge i familierum og på stuerne. Handlingsplan Der skal udarbejdes en specifik brandinstruks for afsnittet med nøje angivelse af kommandoveje, opgaver m.v. Instruksen skal udarbejdes i e-dok skabelonen. Afdelings / afsnitsledelsen i samarbejde med arbejdsgruppe. Kvalitet og Udvikling v/ Anna Marie Fink er behjælpelig med processen. Tidsplan August og september 2008. Foreligger i slutningen af 3. kvartal 2008 og fremvises ved næste dialogmøde med Hospitalsledelsen. Område 3: Miljøet i vagtstuen i forhold til patientsikkerhed Vagtstuen er lille i forhold til, at der kan opholde sig forholdsvis mange personer ad gangen i rummet, 12-14 personer er er ikke ualmindelig. De mange forskellige funktioner og aktiviteter i rummet giver meget støj og dårlige vilkår for koncentration. Nogle sekretærer har givet udtryk for, at de periodevis har vanskeligheder ved at høre lægens journaldiktater. Andet personale har generelt givet udtryk for problemer med at høre. Afdelingen har overvejet forskellige løsningsmuligheder i form af at indrage andre rum mhp. at skaffe et vagtrum til hver gruppe. Hvis der også skal etableres overvågningsudstyr i vagtrummene, vil denne løsning være påkrævet. Afsnittet har nogle rum fælles med H3. Eventuelle rokadeplaner skal forhandles med Gynækologisk Afdeling og med Hospitalsledelsen som mellemmand. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4
Billerne viser miljøet i vagtstuen. Handlingsplan Tidshorisont Beskrive en plan som giver mulighed for at etablere et vagtrum mere. Afdelingen skal i den forbindelse overveje hvilke funktioner, der eventuelt kan placeres i de pavilloner, som meget snart bliver placeret i Regionshospitalet i Herning. Afdelings- og afsnitsledelsen. Fremlægge plan for Hospitalsledelsen september 2008. Plan gennemført inden udgangen af 2008. Område 4: Samarbejdet med Falck ved kørsel 1 og andre typer hastende kørsler Området drøftes ud fra en aktuel case, omhandlende lang ventetid på transport af dårlig nyfødt - se bilag 1. Afdelingen kan supplere med andre cases af samme type. Det understreges, at der generelt er et godt samarbejde med Falck, og at det oftest fungerer rigtig godt på udførerniveauet. Samarbejdsproblemerne opleves især i forhold til kørsel 1 og præcis kørsler og er accelereret, siden Falck blev omorganiseret på bestillerniveauet. Afdelingen oplever, at kendskabet til de lokale forhold er blevet ringere, og at de personer, der modtager bestillingerne, ikke forstår den kliniske praksis. Kontoret for præhospital og beredskab i Region Midtjylland oplyser, at der i kontrakten med Falck kun er eksakte responstider på kørsel 1, derfor kniber det for afdelinger, der rekvirerer andre former for hastende kørsler, at få defineret ventetiden. Det er problematisk med denne upræcise tidsangivelse i forhold til transport af børn fra C1, hvor nøje planlægning og indgivning af mad, medicin m.v. er meget afgørende. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5
Handlingsplan På baggrund af casesamlingen fra C1, skal der tages kontakt til vagtcentralchef Thomas Dietz mhp. at præcisere retningslinier for rekvirering af kørsler på forskellige niveauer. Afdelingssygeplejersken beskriver cases, som fremsendes til Per Østergaard Jensen. Kontoret for Præhospital og Beredskab i Region Midtjylland og /eller cheflæge Per Østergaard Jensen kontakter vagtcentralchef Thomas Dietz. Tidsplan Sommer 2008? Område 5: Sikkerhed i forhold til medicinering, herunder afdelingens organisatoriske tilgang til behandling af utilsigtede hændelser Allerede før DPSD-apporteringen blev obligatorisk i 2004, indførte afdelingen lokal rapportering af utilsigtede hændelser i en intern bog. Hændelserne gennemgås kvaralsvis af en tværfaglig gruppe af patientsikkerhedsnøglepersoner mhp. at drage læring og tage stilling til hvilke hændelser,der skal rapporteres i DPSD. I lighed med alle øvrige afdelinger har afdelingen medicineringsfejl som den hyppigste årsag til utilsigtede hændelser. Det er en fortsat udfordring at sikre, at medicineringsprocessen udføres korrekt i alle led. Særligt er der risiko for fejlmedicinering, hvis ordinationerne ikke er ført korrekt. Afdelingen står foran indførelse af MEM og forventer, at nogle af ting vil løse sig ad den vej. Der er indført flere gode forebyggende foranstaltninger mod medicineringsfejl. F.eks. er der udarbejdet lister med beregnede doseringer af de præparater,som hyppigst bruges til neonatale, og der indført dobbelt kontrol ved alle medicindoseringer. I forindelse med renoveringen blev medicinrummet nyindrettet, så det nu fremstår moderne og med fornøden mulighed for at dosere medicin i forstyrrelsesfri zone. Afdelingen mangler at få udarbejdet en synonymliste for hyppigt anvendte præparater. Alt i alt har afsnittet en god sikkerhedskultur. Alle er meget opmærksomme på utilsigtede hændelser på tværs af faggrupperne. Det vil blive overvejet, om der er flere af de interne rapporteringer, der med fordel kan rapporteres i DPSD. Handlingsplan Fortsat arbejde med at overholde forskrifterne for sikker medicinering. Afdelings- og afsnitsledelsen ved at sætte fokus på de enkelte faggruppers ansvar i medicineringsprocessen. Tidsplan Kontinuerligt. Overvåge antallet og typen af medicineringsfejl. Udarbejde synonymliste for hyppigt anvendte præparater. Afdelingssygeplejersken Sommer 2008 Fremlægges sept. 2008 Genoverveje om flere af de interne rapporteringer skal rapporteres i DPSD Gruppen af patientsikkerhedsnøglepersoner med deltagelse af Anna Marie Fink. Næste planlagte møde blandt de patientsikkerhedsansvarlige. 3. kvartal 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6
Område 6: Andet De fysiske muligheder for at sikre privatliv ved stuegang o.lign. Det opleves af og til som et problem, at tavshedspligten ikke kan overholdes, når stuegangen foregår på stuen, hvor der opholder sig flere pårørende samtidig. Stuegangen foregår oftest ved kuvøsen for at give forældrene mulighed for at følge med i barnets udvikling. Overholdelse af tavshedspligten ved stuegang er et etisk problem, som gælder mange afsnit. De enkelte afsnit må søge at håndtere problemet. I C1 kan det overvejes at afskærme mere og forsøge at lade andre pårørende forlade stuen under stuegang. Kommentarer til runden Patientsikkerhedsrunden var en god oplevelse, både for hospitalsledelsen og for afsnittet. Alle fandt det relevant og konstruktivt at tale om de reelle og potentielle patientsikkerhedsproblemer, herunder at vise de fysiske faciliteter. Afsnittet har en god kultur for tværfagligt at tale om patientsikkerhed. Der blev fremvist mange gode eksempler på materiale som afdelingen har udarbejdet for at forebygge fejl og utilsigtede hændelser. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/per Østergaard Jensen Afdelingsledelsen v/oversygeplejerske Thea Madsen Afdelingssygeplejerske Lisbeth Andersen Overlæge Jens Schaarup Sygeplejerske og patientsikkerhedsnøgleperson Else Marie Kirketerp Sygeplejerske Susanne Bjerglund Pedersen Kvalitetskoordinator afd. spl. Gurli Wolf Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning & opfølgning Timer i alt Antal personer personer á 1 time 8 personer á 2 time 1 person á 8 timer Tidsforbrug timer 16 timer 10 timer 33 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; www.trygpatient.dk/ Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side
Bilag 1 Patientcase rapporteret i DPSD Sagsnummer: Hændelsesdato: 20-04-2008 Hændelsens forløb Nyfødt barn skulle pga. mekonium aspiration og persisterende føtal cirkulation overflyttes hyperakut til Odense Universitetshospital. Transport bestilles kl 1, barnet er stabiliseret og klar til transport kl 18. Efter flere gange at have rykket for transporten køres den kl 19.10. Hændelsens konsekvens beskrivelse Unødig ventetid på livsreddende behandling. Barnet kunne være dødt i ventetiden men kom godt frem til Odense Vi oplever ofte - af og til - problemer med transporterne. Formodede årsager Formodentlig kommunikationsproblemer -- måske internt hos Falck? Patientoplysninger Alder: 0 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 8