Forløbsudvikling for patienter med type 2 diabetes på tværs af sektorer Samarbejde i øjenhøjde Ved overlæge Hans Gjessing, diabeteskoordinator Ulla Jørgensen og diabetessygeplejerske Charlotte Chrois Møller, Fredericia Sygehus
Baggrund for projektet Effekt på antal henvisninger ved besøgsrunde af praktiserende læger i 2002-3 Godkendt forløbsprogram for voksne patienter med Type 2 diabetes i Region Syddanmark april 2010
Implementeringsdel: Vidensdeling med almen praksis med særlig vægt på stratificeringsmodel iht. forløbsprogram Etablering af sammenhængende patientuddannelse for patienter med type 2 diabetes 4 Anden vidensdeling og forbedre kommunikation tværsektorielt - udviklingsdel 30-04-2013
Stratificeringsmodellens historie Sundhedsstyrelsens rapport om kronisk sygdom 2005 anbefaler stratificering af patienter med kronisk sygdom herunder patienter med Type 2 diabetes Stratificeringsmodel af Type 2 diabetes udarbejdet i samarbejde mellem DAK og DGMA 2006. Indgår i praktiserende lægers landsoverenskomst som en del af datafangst april 2006 Præsenteret i Månedsskr Prakt Lægegern 2007 Vedtaget i DURS december 2007 Præsenteret af Sundhedsstyrelsen april 2008 Genoptrykt i forløbsprogrammet for Type 2 diabetes Region Syddanmark 2010
Endokrinologiske speciallægeopgaver angivet i Klinisk vejledning for Almen Praksis december 2012 Andre kombinationsmuligheder ved behandling af hyperglykæmi: (maks. 3 lægemidler, specialistopgave). Insulin + GLP-1: Endnu ikke rekommanderet behandling, som undersøges i øjeblikket. Anvendes dog allerede i hospitalsregi til udvalgte patienter og bør være en endokrinologisk speciallægeopgave Læger med få patienter og beskeden erfaring med insulinbehandling kan vælge at starte med basal insulinregime,og hvis behandlinsmålet ikke nås henvise til lokalt diabetescenter med henblik på overgang til blandingsinsulin to gange dagligt eller basal/bolus behandling
Stratificering og tilrettelæggelse af indsatsen for patienter med diabetes type 2 I. Patienter med - Velreguleret diabetes - God egenomsorgsevne egen læge + patient II. Patienter med Svært regulerbar diabetes eller comorbiditet - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehus III. Patienter med - Velreguleret diabetes - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommune IV. Særligt sårbare patienter med - Svært regulerbar diabetes eller comorbiditet - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommune og sygehus, afhængig af forløbet
Implementeringsdel Vidensdeling med almen praksis med særlig vægt på stratificeringsmodel iht. forløbsprogram Etablering af sammenhængende patientuddannelse for patienter med type 2 diabetes 10 Anden vidensdeling og forbedret kommunikation tværsektorielt - udviklingsdel 30-04-2013
Opsporing og primær forebyggelse Almen praksis, sygehusafdeling og kommune Diagnosen stillet Almen praksis / Sygehusafdeling Praksis tovholder Faglig rådgivning Telefon/mail Diabetescenter Specialiseret patientuddannelse Øjenlæge/fundusfoto Statsautoriseret fodterapeut Kommune Patientuddannelse og KRAM - rehabilitering Fodsårscenter med kar- og ortopædkirurg Nefrolog, kardiolog m.fl.
Forløbsprogrammet side 31 Den kommunale diabetesrehabilitering De kommunale diabetestilbud er en del af et samlet tværfagligt tilbud, der som udgangspunkt forudsætter et specialiseret diabetesskoleforløb gennemført i sygehusregi samt motivation for deltagelse Sygehus og kommune har et fælles ansvar for at sikre kvalitetssikrede og sammenhængende patientuddannelses-/rehabiliteringsforløb
Mandag 8.30 14.30 Tirsdag 8.30 14.30 Onsdag 8.30 14.30 8.30-9.00 Velkommen Fodpleje Diabetes kost 9.00-10.30 Individuel samtale med diætist og sygeplejerske Fodpleje Diabetes kost 10.30-12.30 At leve med Diabetes. Blodsukkermålin g Undervisning om Type 2 Diabetes. Hvordan ændres vaner? Diabetes kost 12.30-13.00 Frokost Frokost Frokost 13.00-14.30 Diabetes kost Følgesygdomme Rygestop Diabetesforeningen Individuel samtale med sygeplejerske og læge. Plan for videre Diabetes kontrol aftales.
Implementeringsdel + udviklingsdel Vidensdeling med almen praksis med særlig vægt på stratificeringsmodel iht. forløbsprogram Etablering af sammenhængende patientuddannelse for patienter med type 2 diabetes 14 Anden vidensdeling og forbedret kommunikation tværsektorielt - udviklingsdel 30-04-2013
Besøg i praksis Stratificering Forløbet for en Type 2 diabetes patient Præsentation af ny diabeteshåndbog Diabeteskursus Diabetesdagbog Behov for undervisning? Andet
Kompetenceudvikling af personale Uddannelsestilbud til sundhedspersonale for at udvikle fagpersonernes kompetence, så de kan medvirke til at sikre kvaliteten af behandlingen af personer med diabetes i almen praksis og i eget hjem. medvirke til at sikre personer med diabetes kontinuitet i behandling, pleje og rehabilitering. at fagpersonerne har den nødvendige viden, de nødvendige færdigheder og holdninger baseret på et fælles værdigrundlag i relation til diabetesbehandling, - pleje og - rehabilitering. Der henvises i øvrigt til bilag 7.
Arbejdsgruppe nedsættes Repræsentanter fra diabetesamb. Hans Gjessing, Overlæge Ulla Jørgensen, Diabetessygeplejerske Charlotte Chrois Møller, Diabetessygeplejerske Repræsentanter fra Middelfart kommune Lis Huge, Sundhedschef Repræsentanter fra Fredericia kommune Anne Mette Dalegaard Repræsentanter fra almen praksis Lis Thomsen, Fredericia Kristian Wendelboe, Harndrup, Middelfart Repræsentant fra Region Syddanmark Janne Horsbøl, Projektleder Repræsentant fra Dansk Sygehusinstitut Martin Buch. Fungerer som katalysator og murbrækker ved uenighed
Projektorganisation: Projektejer Overlæge Hans Gjessing diabetesambulatoriet på Fredericia Sygehus Følgegruppe Projektleder Martin S. Buch fra DSI Projektleder Janne Horsbøl fra Region Syddanmark Projektgruppe To frikøbte ambulatoriesygeplejersker Ulla Jørgensen og Charlotte Chrois Møller ansat som koordinatorer Praktiserende læge Kristian Wendelboe Nielsen fra Middelfart og praktiserende læge Lis Thomsen fra Fredericia Sundhedschef Lis Huge fra Middelfart Kommune Rehabiliteringschef Anne-Mette Dalgaard fra Fredericia Kommune Ledende terapeut Ellen Schultz Petersen fra Fredericia Kommune Diabeteskoordinator Sine B. Jensen i Middelfart Kommune
Metode Ansættelse af 2 diabetessygeplejersker (Ulla Jørgensen, Charlotte Chrois Møller) forløbskoordinatorer- i én stilling til at etablere samarbejde i øjenhøjde mellem praksis, kommuner og diabetesambulatoriet 19 Besøg hos alle praktiserende læger i de 2 kommuner Nedsættelse af arbejdsgruppe mellem kommuner og diabetesambulatoriet om fælles tilbud til patientuddannelse 30-04-2013
Evaluering Interview og observation ved Dansk Sygehus Institut af centrale deltagere i projektet Virkningsevaluering (VE). Programteori med angivelse af indsats og formodet effekt Peter Dahler-Larsen: De fleste praktiske og politiske beslutninger træffes under stor usikkerhed. Hvis en evaluering kan bidrage med data, der i det mindste reducerer usikkerheden i beslutningen, er det fint
Resultater Vidensdeling med almen praksis med særlig vægt på stratificeringsmodel iht. forløbsprogram Etablering af sammenhængende patientuddannelse for patienter med type 2 diabetes Anden vidensdeling og forbedret kommunikation tværsektorielt
Forløb af praksisbesøg 24 ud af 25 praksis besøges God modtagelse i praksis Forløbsprogrammet præsenteres. Der udleveres flow-sheet over stratificeringsmodel. Behov for vidensdeling i øvrigt afdækkes.
Resultater Ja Nej Kender forløbsprogram for diabetes 7 (29 %) 17 (71 %) Kender stratificeringsmodeller og arbejdsdeling med ambulatoriet 8 (33 %) 16 (67 %) Har henvist til sygehusets diabetesundervisning 19 (79 %) 5 (21 %) Har henvist til kommunal diabetesundervisning 12 (50 %) 12 (50 %) Bruger anbefalet diabetesdagbog 23 (96 %) 1 (4 %) 23 Har praksispersonale med selvstændige konsultationer i relation til diabetes 18 (75 %) 6 (25 %) Praksis kan varetage kontrol af insulinpatienter 15 (62 %) 9 (38 %) Praksis kan selv starte insulinbehandling 11 (46 %) 13 (54 %) Interesse for nyhedsbrev 23 (96 %) 1 (4 %) 30-04-2013
DSIs vurdering Forbedret samarbejde mellem diabetesambulatoriet og sektorerne almen praksis og kommuner. Klima ændret fra mistillid til gensidig tillid. Bedre samarbejde mellem almen praksis og kommuner Almen praksis rolle styrket i diabetesbehandlingen
Underudvalg til forebyggelse og sundhedsfremme ved SLB Har bl.a. til opgave at overvåge kvaliteten af forløbene for patienter med kronisk sygdom Forespørger Center for Kvalitet om en vurdering af kvaliteten CfK ved Lene von Bülow gennemfører spørgeskemaundersøgelse af 9 praksis
Resultat af spørgeskemaundersøgelse af 8 praktiserende læger og 1 praksissygeplejerske I forhold til kendskab til forløbsprogrammet giver otte af de ni interviewede udtryk for, at de kender til forløbsprogrammets eksistens, men at deres kendskab til programmet er begrænset. En kan huske at have deltaget i et møde, hvor det blev introduceret. Ingen bruger forløbsprogrammet i daglig praksis og angiver, at det er alt for tidskrævende og tungt at sætte sig ind i, og at de i forvejen drukner i informationer.
30-04-2013 27
30-04-2013 28
Resultater Vidensdeling med almen praksis med særlig vægt på stratificeringsmodel iht. forløbsprogram Etablering af sammenhængende patientuddannelse for patienter med type 2 diabetes Anden vidensdeling og forbedret kommunikation tværsektorielt
Etablering af sammenhængende undervisningstilbud Enighed om etablering af sammenhængende undervisningstilbud god hjælp fra DSI Undervisningstilbud tilpasses i Ambulatorium og kommuner Fra 1. januar 2011 er fælles sammenhængende tilbud etableret. Tilbuddene annonceret på Vis-info.
Antal gennemførte forløb på Fredericia Sygehus diabeteskursus 2009 2010 2011 2012 Praksis Fredericia 49 51 63 57 Praksis Middelfart 9 12 20 20 Praksis andre kommuner 16 9 8 2 Forløb initieret af eget ambulatorium 11 6 7 32 Gennemførte forløb i alt 85 78 98 111 forventet 31 Antal gennemførte forløb på diabeteskurser i kommuner 2010 2011 2012 Fredericia Kommune 16 70 55 (10 mdr) Middelfart Kommune 17 25 31 (+28 på motionshold) forventet 30-04-2013
DSIs vurdering Forbedret samarbejde mellem diabetesambulatoriet og sektorerne almen praksis og kommuner. Klima ændret fra mistillid til gensidig tillid.
Resultater Vidensdeling med almen praksis med særlig vægt på stratificeringsmodel iht. forløbsprogram Etablering af sammenhængende patientuddannelse for patienter med type 2 diabetes Anden vidensdeling og forbedret kommunikation tværsektorielt - implementeringsdel
Anden vidensdeling og kommunikation Undervisning af praksispersonale i insulinbehandling Undervisning i hjemmeplejen i Fredericia Kommune Undervisning af fodterapeuter Studiebesøg for praksispersonale i diabetesambulatoriet Nyhedsbreve Halvtids stilling som diabeteskoordinator ved SLB ansat
Anden vidensdeling og kommunikation Diabeteskoordinatorer ansat de 2 kommuner Enstrenget henvisningsprocedure til diabeteskursus IT-kommunikation mellem praksis og kommune og mellem kommune og sygehus Stormøder mellem praksis, kommuner og diabetesambulatorium med stort deltagerantal
Konklusion Etablering af koordinatorfunktion med kommunikation i øjenhøjde fungerer etablerer gensidig tillid Der var ikke fuldt kendskab til forløbsprogram og stratificering hos praktiserende læger 36 Sammenhængende tværsektorielt patientuddannelses tilbud er etableret og flere patienter får tilbud Anden vidensdeling og kommunikation etableret 30-04-2013
Fremtidige udfordringer I Ny dagsorden for patientuddannelse (flyttes til kommuner). Organisation etableres til kommunikation om diabetesforløb mellem sygehus og omgivende kommuner og praksis 37 30-04-2013
Fremtidige udfordringer II Stratificeringsmodellen fjernet i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model december 2012 Stratificeringsmodellen fjernet fra datafangst fra DAK-E februar 2012. Forklaring: I diabetesrapporten planlægger vi at fjerne stratificeringssøjlen og erstatte den med søjler, der angiver den enkelte patients individuelle optimale værdier for HbA1c og LDL-kolesterol. Dette giver bedre faglig mening, da det personlige behandlingsmål er stærkt afhængigt af diabetens varighed og komplikationer. (DAK-E nyhedsbrev december 2011).
Fremtidige udfordringer III Ny stratificeringsmodel? Hvis ny model aftales hvordan kan den implementeres?