DIÆTBEHANDLING AF DYSLIPIDÆMI OG ISKÆMISK HJERTESYGDOM

Kliniske Retningslinjer DIÆTBEHANDLING AF DYSLIPIDÆMI OG ISKÆMISK HJERTESYGDOM 1. udg. 2009, rev. november 2011 Udarbejdet af SIG Kardiologi kliniske diætister. Godkendt af Foreningen af Kliniske Diætister. Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af de kliniske retningslinjer eller dele af disse er ikke tilladt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Alle rettigheder forbeholdes.

Indholdsfortegnelse 1. BAGGRUND... 4 1.1. FORORD... 6 1.2. METODE... 7 2. DYSLIPIDÆMI OG BEHANDLINGSMÅL... 8 3. DIÆTPRINCIPPER/ANBEFALINGER... 11 3.1. FEDT OG FEDTSYRER... 11 3.1.1. KOLESTEROL... 14 3.1.2. FISK (INKL. FISKEOLIE)... 16 3.1.3. NØDDER... 19 3.2. KULHYDRATER... 21 3.2.1. FULDKORN OG KOSTFIBRE... 22 3.2.2. FRUGT OG GRØNT... 25 3.2.3. SIMPLE KULHYDRATER/SUKKER... 27 3.3. PROTEIN... 28 3.3.1. VEGETABILSK PROTEIN... 29 3.4. ALKOHOL... 31 3.5. VITAMINER OG MINERALER... 34 3.5.1. ANTIOXIDANTER OG KOSTTILSKUD... 34 4. SÆRLIGE LEVNEDSMIDLER... 38 4.1. KAFFE... 38 4.2. TE... 40 4.3. SALT... 42 4.4. PLANTESTEROLER... 44 4.5. HVIDLØG... 46 4.6. CHOKOLADE OG KAKAO... 47 5. MODIFICERBARE RISIKOFAKTORER... 51 5.1. HYPERTENSION... 51 5.2. FYSISK AKTIVITET... 56 5.3. ADIPOSITAS OG VÆGTTAB... 58 6. ERNÆRINGSTERAPI... 61 7. FARMAKOLOGISK BEHANDLING AF DYSLIPIDÆMI... 62 8. KOST OG AK-BEHANDLING... 64 8.1. NATURLÆGEMIDLER, KOSTTILSKUD OG AK-BEHANDLING... 65 9. OPDATERING... 67 Bilag 1a... 68 Bilag 1b... 69 Bilag 2a... 71 Bilag 2b... 76 Bilag 3... 79 Bilag 4... 80 Bilag 5... 81 Bilag 6a... 82 Bilag 6b... 83 Bilag 7... 84 2

Arbejdsgruppe 2011 Mary Coyle, Sygehus Sønderjylland Birgitte Møllegaard Bertelsen, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Kirsten Buhl, Sygehus Lillebælt, Fredericia Sygehus Line Dongsgaard, Viborg Kommune Marianna Lundsteen Jacobsen, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Maja Lund Hansen Anne-Mette Haugaard, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital Anne Marie Holm Herz, Holbæk Sygehus, Sygehus Nord Hanne Høyer, Aarhus Universitetshospital, Skejby Helle Grebe, Slagelse Sygehus, Sygehus Syd, Region Sjælland Anja Grøn Knudsen, Sundhedscenter Aalborg Inger N. Larsen, Hjerteforeningen Rådgivningscenter, Aarhus Nina Markholt, Aarhus Universitets-hospital, Skejby Monika Kop Vinther Mattrup, Ernæringsenheden, Hospitalsenheden Vest Heidi Korsgaard Neumann, Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus Birgitte Schnack Nielsen, Roskilde Sygehus Pernille Drost Nørregaard, Amager Hospital Lone Bjerregaard Rosenkilde, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital Annette Saaek Lone Severinsen, Regionshospitalet Randers Tove Gade Steinmetz, Regionshospitalet Randers Annette Thurøe, Odense Universitetshospital Bodil Toft, Aarhus Sygehus, Aarhus Universitetshospital Margit Vesterlund, Hjerteforeningen Rådgivningscenter, Kolding Helle Vrelits Sørensen Tina Østergaard, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midt Forfatterne til de enkelte afsnit er listet i bilag 1a. Redigeringsarbejdet er udført af Anne Marie Holm Herz og Monika Kop Vinther Mattrup. Ovennævnte kliniske diætister har stor faglig ekspertise inden for det kardiologiske speciale, og var alle medlem af SIG Kardiologi kliniske diætister (special interessegruppe for kardiologiske kliniske diætister) i den periode, hvor de kliniske retningslinjer blev udarbejdet. Arbejdsgruppe samt forfatterne til de enkelte afsnit for 2009 udgave er listet i bilag 1b. 3

1. BAGGRUND Iskæmisk hjertesygdom (sygdom i hjertet, der skyldes åreforsnævring i hjertets kranspulsårer) var i årene 2005-2008 årsag til over 50% af alle hjertedødsfald og forårsagede i gennemsnit 6.303 dødsfald årligt. I perioden 2007-2009 var der i gennemsnit indlagt 16.343 patienter med iskæmisk hjertesygdom og 10.215 patienter var til ambulant konsultation. I samme periode, var de samlede omkostninger til sygehusbehandling af iskæmisk hjertesygdom 1,5 milliard kroner pr. år (1) Iskæmisk hjertesygdom er således en alvorlig og hyppig sygdom af stor betydning for befolkningens sygelighed og dødelighed. Iskæmisk hjertesygdom omfatter blodprop i hjertet og hjertekrampe samt komplikationer hertil. Iskæmisk hjertesygdom er den hyppigste årsag til kronisk venstresidig hjerteinsufficiens, som udgør langt størstedelen af tilfældene af hjertesvigt. Åreforsnævring er en langsom fremadskridende proces, som er kendetegnet ved fibrose og aflejring i arterievæggen dels af kolesterol og andre lipider, dels af trombemateriale (1,2). Usund livsstil er en væsentlig årsag til forekomsten af akut myokardieinfarkt. Omvendt har en sund livsstil vist sig at kunne forebygge sygdomme og have en sundhedsfremmende effekt. De såkaldte KRAM-faktorer - (usund) kost, rygning, (for meget) alkohol og (for lidt) motion er nogle af de væsentligste risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdom. Herudover er genetiske forhold, hypertension og dyslipidæmi betydende risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdom (3,4). Der hersker i dag ikke tvivl om, at der er sammenhæng mellem LDL-kolesterol og udviklingen af hjertekarsygdom. Såvel kostinterventionsstudier (5,6) som studier med kolesterolsænkende medicin (7,8) har igennem årene vist, at interventioner, der sænker kolesterol, herunder LDL-kolesterol, også reducerer risikoen for udvikling af iskæmisk hjertesygdom. Iskæmisk hjertesygdom er i høj grad forebyggelig gennem primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Den primære forebyggelse er rettet mod den raske del af befolkningen og omfatter de faktorer, den enkelte eller samfundet har mulighed for at ændre, herunder de nævnte KRAM-faktorer. Den sekundære og tertiære forebyggelse omfatter det, der af den enkelte eller sundhedsvæsenet kan sættes i værk, når iskæmisk hjertesygdom har indfundet sig (1,9). Det er veldokumenteret, at patienter med iskæmisk hjertesygdom opnår en nedsat risiko for re-infarkt, hjertedød og total mortalitet ved kostintervention. Den gavnlige effekt kan ikke alene forklares ud fra effekten på de traditionelle risikofaktorer som kolesterol, blodtryk og kropsvægt. Eksempelvis har kostintervention, med større indtag af frugt, grønt og fisk, samt mindre fedt fra mejeriprodukter og kød, en effekt, selvom fx LDL-kolesterol ikke sænkes (10-13). Diætbehandling af patienter med iskæmisk hjertesygdom bør derfor prioriteres højt, hvad enten der er dyslipidæmi til stede eller ej. Selvom det ikke er vist i randomiserede interventionsundersøgelser, er det sandsynligt, at personer uden manifest iskæmisk hjertesygdom, men med risiko herfor, vil have samme relative udbytte af en kostintervention som personer, der har høj risiko på grund af manifest iskæmisk hjertesygdom (10). Det bør derfor i den primære forebyggelse også prioriteres højt, at diætbehandling er en essentiel del af forebyggelsen af iskæmisk hjertesygdom. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at alle patienter i højrisiko eller med arteriel hypertension, diabetes eller hyperkolesterolæmi, hvad enten der suppleres med 4

lipidsænkende medicin eller ej, skal tilbydes professionel rådgivning til kostomlægning evt. gennem henvisning til diætbehandling ved klinisk diætist (10,14). Der er god dokumentation for effekten af hjerterehabilitering til patienter med iskæmisk hjertesygdom, og derfor bør alle patienter med iskæmisk hjertesygdom tilbydes et samlet rehabiliteringsprogram, hvor der bl.a. identificeres modificerbare risikofaktorer, så man gennem livsstilsintervention og medicinsk behandling kan hæmme progressionen af den tilgrundliggende sygdom og nedsætte risikoen for nye episoder af hjertekarsygdom (15,16). På baggrund af WHO s definition har European Society of Cardiologi (ESC) inddelt hjerterehabiliteringsforløbet i tre faser (fase 1, 2 og 3). I fase 2 og 3 har den kliniske diætist en vigtig rolle i det tværfaglige samarbejde om rehabilitering, da det er her den sekundære forebyggelse igangsættes. Fase 2 bør ifølge ESC strække sig over 6-12 måneder og varetages i hospitalsregi (17), men fase 2 kan evt. varetages i primærsektoren, hvis de fornødne kompetencer er til stede, herunder kliniske diætister (18). Fase 3 er opfølgningsog vedligeholdelsesfasen, som varetages i primærsektoren (17,18). Det er væsentligt at være opmærksom på, at evidensen for effekt af hjerterehabilitering er baseret på undersøgelser af rehabilitering i sygehusregi (18). Sundhedsloven stiller krav om sammenhæng i patientforløbet, men ikke i rehabiliteringsforløbet (19). Det kan derfor anbefales, at hjerterehabiliteringens delelementer i fase 1 og 2 holdes samlet, så de koordineres og afvikles i sygehusregi, hvor alle har en kardiologisk specialviden (20,21). Referencer 1. Koch MB, Davidsen M, Juel K. Hjertekarsygdomme i Danmark. Forekomst og udvikling 2000-2009. København: Statens Institut for Folkesundhed (SIF), Syddansk Universitet, 2011. (IV) 2. Falk E, Nordestgaard BG: Arterosklerose. I: Scaffalitzky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H red. Medicinsk Kompendium. 17. Udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009: 895-907. (IV) 3. Nissen NK, Rasmussen S. Hjertestatistik 2008 fokus på køn og sociale forskelle. Hjerteforeningen i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, 2008. (IV) 4. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. Folkesundhedsrapporten Danmark 2007. Statens Institut for Folkesundhed, 2007. (IV) 5. Fletcher B, Berra K, Ades P, Braun LT, Burke LE, Durstine JL, et al. AHA Scientific Statement.Managing Abnormal Blood Lipids. Circulation 2005;112:3184-3209. (IV) 6. Stender S, Astrup A, Dyerberg J, Færgeman O, Godtfredsen J, Lind E M V, et al. Kostens betydning for patienter med åreforkalkning i hjertet. Ernæringsrådet, 1996. (IV) 7. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al; Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78. (Ia) 8. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423-30. (Ia) 9. Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. København: Sundhedsstyrelsen, 2005. (IV) 10. Christensen B, Færgemann O, Heebøll-Nielsen NC, Lous J, Madsen LD, Stender S. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Klinisk vejledning. 3. udg. Dansk Selskab for Almen Medicin, 2007:27-8.(IV) 11. Burr ML, Gilbert JF, Holliday RM, Elwood PC, Fehily AM, Rogers S, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;2(8666):757-61. (Ib) 12. Singh RB, Rastogi SS, Verma R, Laxmi B, Singh R, Ghosh S, et al. Randomised controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction. Results of one year follow up. BMJ 1992;304(6833):1015-9.(Ib) 13. Lorgeril D, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85. (Ib) 14. Thomsen T, Chr istensen Bo, Hildebrandt P, Iversen HK, Larsen ML, Sillesen H, et al. Kliniske retningslinier for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom i Danmark. Dansk Cardiologisk selskab, 2004. (IV) 15. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92. (Ia) 5

16. Zwisler A-D, Nissen NK, Madsen M, DANREHAB-gruppen. Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2006. Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2006; 6(10) (IV) 17. Jensen L, Larsen ML, Meillier L, red. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Dansk Cardiologisk Selskab, Hjerteforeningen, 2004. (IV) 18. Duun R, red. Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner, almen praksis, sygehuse m.fl. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen, Dansk Cardiologisk Selskab, 2007. (IV) 19. Sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni 2005. (IV) 20. Rasmusen H, Prescott E, Zwisler A, Andersen UO, Refsgaard J. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens. Dansk Cardiologisk Selskab. Holdningspapir. Cardiologisk Forum 2008. (IV) 21. Pakkeforløb for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt uden ST-segment elevation i EKG (NSTEMI). Sundhedsstyrelsen, http://www.sst.dk/publ/publ2009/supl/pakke_hjerte/uap_nstemi_261009.pdf, (lokaliseret 12.02.2009). (IV) 1.1. FORORD Formålet med disse kliniske retningslinjer er at give alle danske kliniske diætister et fælles grundlag for diætetisk behandling af patienter med dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom. Det har været arbejdsgruppens hensigt at opstille evidensbaserede anbefalinger med udgangspunkt i nyeste tilgængelige litteratur, samt gældende rekommandationer på området. De nye retningslinjer afløser tidligere rammeplaner på området. De kliniske retningslinjer gennemgår relevant litteratur inden for både den primære og sekundære forebyggelse. For nuværende foreligger der kun et begrænset antal reviderede retningslinjer inden for området, hvorfor emner som eksempelvis fysisk aktivitet, ernæringsterapi og farmakologi er medtaget her for at give de kliniske diætister det bedste udgangspunkt for at planlægge en helhedsorienteret vejledning af den enkelte patient. En afgrænsning er foretaget i forhold til, at de pædagogiske og psykologiske elementer i diætbehandlingen ikke er belyst eller omtalt i disse kliniske retningslinjer. Målgruppen for de kliniske retningslinjer er kliniske diætister a, som diætbehandler b voksne patienter med dyslipidæmi og/eller iskæmisk hjertesygdom i den primære og sekundære sundhedssektor. Herudover forventes de kliniske retningslinjer at blive anvendt på uddannelsen til klinisk diætist. Referencer 1. Job uddannelse. Foreningen af Kliniske Diætister, www.diaetist.dk, (lokaliseret 19.08.2011). (IV) 2. Via University College. http://www.viauc.dk/ernaering/sider/forside.aspx, (lokaliseret 19.08.2011). (IV) 3. Koch AD, Ejstrup M, Søndergaard K. Terminologilisten for kliniske diætister 2008. Foreningen af Kliniske Diætister, http://www.diaetist.dk/cgi-bin/diaetist/uploads/media/fakd_terminologiliste_ny.pdf, (lokaliseret 22.11.2011). (IV) a Kliniske diætister er professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed med speciale i klinisk diætetik. De har som den eneste faggruppe i Danmark, en uddannelse, der giver en dybtgående viden om sammenhænge mellem mad, sundhed og sygdom (1,2). b Diætbehandling er et individuelt behandlingsforløb for patienter med ernæringsrelaterede sygdomme med behov for diæt, omfattende dataindsamling (herunder kostanamnese), diætetisk diagnose/problemstilling, diætetisk intervention samt evaluering (3). 6

1.2. METODE Til belysning af problemstillingen er der som udgangspunkt anvendt metoden litteraturstudie med søgning på anerkendte elektroniske søgedatabaser, hvor primært MEDLINE/PubMed, Cochrane Library og EMBASE er blevet anvendt. Denne revidering omfatter primært en opdatering i form af fornyet litteratursøgning efter samme kriterier som ved 1. udgave, hvorefter de enkelte afsnit er opdateret i fht. eventuelle ændringer i anbefalinger på området. Afsnittet om hhv. fysisk aktivitet og adipositas er dog ikke revideret. Siden opdateringen er foretaget, er der dog kommet nyt relevant litteratur, som der henvises til. Dette er hhv. Sundhedsstyrelsens reviderede udgivelse af Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling og den nye bog Adipositas sygdom, behandling og organisation (1,2). Der er ved 1. udgave af de kliniske retningslinjer i november 2009 søgt litteratur fra perioden 1997-2008. Der er også medtaget artikler af ældre dato, som er vurderet relevante i forhold til at belyse problemstillingen. Desuden er der suppleret med anden udvalgt relevant litteratur som rapporter og lærebøger. Denne 2. udgave er suppleret med litteratursøgning fra perioden 01.01.2008-2011. De anvendte søgeord m.v. indenfor de enkelte afsnit præsenteres i hhv. bilag 2a (2. udg. 2011) og bilag 2b (1. udg. 2009). Der er til hver emnesøgning lavet en præcisering og afgrænsning, og den relevante litteratur er udvalgt med udgangspunkt i nedenstående model. Evidensniveauet fremgår af litteraturlisten. Så vidt muligt er anvendt litteratur med høj evidens jf. nedenstående: Publikationstype (1) Evidens Styrke Metaanalyse Systematisk oversigt over randomiserede forsøg Ia A Randomiserede kliniske forsøg Ib A Kontrolleret, ikke-randomiseret forsøg IIa B Metaanalyse af kohorteundersøgelser Observerende kohorteundersøgelser IIb B Case-kontrol-undersøgelse Deskriptiv undersøgelse III C Mindre serie Traditionel lærebog Traditionel oversigtsartikel Ekspertvurdering Ledende artikel IV D Referencer 1. Pedersen BK, Andersen LB. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling. 3. udg. København: Sundhedsstyrelsen, 2011. (IV) 2. Svendsen OL, Astrup A, Hansen GS (red.). Adipositas sygdom, behandling og organisation. København: Munksgaard, 2011. (IV) 3. Skabelon til udformning af Evidensbaserede Kliniske retningslinjer. Center for kliniske retningslinjer, http://kliniskeretningslinjer.dk/images/file/skabelon_maj.pdf, (lokaliseret 16.05.2009). (IV) 7

2. DYSLIPIDÆMI OG BEHANDLINGSMÅL Velvidende at der er mange andre faktorer end dyslipidæmi, der har betydning for den aterosklerotiske proces, har vi primært valgt at fokusere på dyslipidæmi og dertilhørende behandlingsmål. Dyslipidæmi kan inddeles på følgende måde (1): Forhøjet plasma LDL-kolesterol - LDL-kolesterol er forhøjet og triglycerid er normalt - øger risikoen for hjerte-kar-sygdom Hypertriglyceridæmi - indicerer en øget risiko for hjertekarsygdom - ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/l er der desuden risiko for akut pankreatitis Lavt HDL-kolesterol - HDL-kolesterol < 1 mmol/l og triglycerid er samtidig normalt - er korreleret til iskæmisk hjertesygdom Kombineret dyslipidæmi - samtidig forhøjelse af kolesterol og triglycerid (triglycerid fra 2-10 mmol/l) - er forbundet med en øget risiko for hjerte-kar-sygdom Forhøjet plasma LDL-kolesterol og kombineret dyslipidæmi er de hyppigste former for dyslipidæmi og skyldes ofte et for stort indtag af mættet fedt (2). Behandlingen er derfor fedt- og kolesterolmodificeret diæt. Hypertriglyceridæmi forårsages oftest af dysreguleret diabetes mellitus eller stort alkoholforbrug samt ved overvægt og lav fysisk aktivitet (2,3). Den diætetiske behandling retter sig primært mod patientens overvægt og diabetes. Ved alkoholforbrug som potentiel årsag gennemføres absolut alkoholabstinens i en periode på 4-5 dage til 2 uger efterfulgt af en ny fastende lipidprofil for at vurdere effekten på triglyceriderne (2,4). Ved højt indtag af sukker (sakkarose og fruktose) anbefales væsentlig reduktion i indtaget (3). Såfremt der ikke ses overvægt eller diabetes mellitus er førstevalget behandling med fedt- og kolesterolmodificeret diæt evt. i kombination med alkoholabstinens og nedsat indtag af sakkarose og fruktose. Desuden anbefales motion (1,2,3). Dagligt indtag af 2-4 g marine n-3 fedtsyrer, enten fra fede fisk eller fiskeoliekapsler, kan anvendes i behandlingen af hypertriglyceridæmi (3,5,6). Lavt HDL-kolesterol ses oftest i sammenhæng med adipositas og fysisk inaktivitet (1). Diætbehandlingen retter sig mod behandling af adipositas. Desuden skal der lægges vægt på ændring af vaner med hensyn til rygning og fysisk aktivitet. Patienterne tilbydes diætbehandling som led i sekundær forebyggelse eller efter konkret risikovurdering. 8

Mål for behandling af dyslipidæmi (1): Målværdier for voksne Uden hjerte-karsygdom Med hjerte-kar-sygdom eller diabetes Med hjertekar-sygdom og diabetes Totalkolesterol < 5,0 mmol/l < 4,5 mmol/l (om muligt <4,0 mmol/l) < 4,0 mmol/l LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l < 2,5 mmol/l (om muligt <2,0 mmol/l) < 2,0 mmol/l HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l for mænd Der tilstræbes hos voksne Uden hjertekarsygdom Med hjertekarsygdom eller diabetes HDL-kolesterol > 1,2 mmol/l for kvinder > 1,2 mmol/l for kvinder Triglycerider < 1,7 mmol/l for begge køn < 1,7 mmol/l for begge køn Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol > 0,5 mmol/l) må en ekstra prøve til fastlæggelse af niveau overvejes (1). Ved akut myokardieinfarkt er måling af lipidprofilen i første døgn efter sygdomsdebut pålidelig (7). AMI og andre akutte sygdomme nedsætter efter 1 døgn totalkolesterol, som først er steget til præmorbide værdier efter 1-3 måneder (4). Ved diætbehandling alene anbefales nye lipidmålinger efter 2-2½ måned for at vurdere effekten heraf (2). Ved diætbehandling af patienter med dyslipidæmi er det som klinisk diætist væsentligt at indsamle relevante data på patienten også i forhold til at udelukke en evt. sekundær årsag til dyslipidæmien herunder myxødem, dysreguleret eller ikke diagnosticeret diabetes (se bilag 3). Under graviditet kan total- og LDL-kolesterol stige med 25-50%, og triglycerider kan mere end fordobles (8). Disse påvirkninger af lipiderne er observeret hos såvel raske som kvinder med familiær hyperkolesterolæmi. Årsagen er delvis hormonelle forandringer, men detaljerede virkningsmekanismer er endnu ikke klarlagt. Tre til seks måneder post partum falder lipiderne typisk til et normalt niveau igen, men dette synes meget individuelt (8). Via kostintervention er det muligt at reducere blodets kolesterolindhold med gennemsnitligt 5-15% (9,10). Kombineres en kost lav på mættet fedt med fødevarer og/eller kosttilskud indeholdende kolesterolsænkende komponenter kan LDL-kolesterol reduceres med op til 30% (11). Det har vist sig, at kosten ikke kun påvirker sygdomsforløbet via de traditionelle risikofaktorer som blodets lipidprofil, blodtryk og overvægt. Kostkomponenterne grøntsager, frugt og fisk har en selvstændig beskyttende effekt og kan nedsætte udvikling og forværring af iskæmisk hjertesygdom uden at påvirke førnævnte risikofaktorer (7). Ligesom der har vist sig at være en signifikant omvendt sammenhæng mellen indtag af fuldkorn og risikoen for hjertekarsygdom (12). 9

Referencer 1. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2011. Kapitel 28. Dyslipidæmi: http://test.cardio.dk.web11.redhost.dk/index.php?option=com_content&view=article&id=100:28- dyslipidaemi&catid=5:nbv10e, (lokaliseret 19.08.2011). (IV) 2. Nordestgaard BG, Larsen ML. Hyperlipidæmi. I: Scaffalitzky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H red. Medicinsk Kompendium. 17. Udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009: 865-94. (IV) 3. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818. (IV) 4. Christensen B, Færgemann O, Heebøll-Nielsen NC, Lous J, Madsen LD, Stender S. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Klinisk vejledning. 3. udg. Dansk Selskab for Almen Medicin, 2007. (IV) 5. De Caterina R. n 3 Fatty Acids in Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2011;364:2439-50. (IV) 6. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. AHA Scientific Statement. Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease. Circulation 2002;106:2747-57. (IV) 7. Thomassen AR, Færgeman O, Grande P, Haghfelt T, Kristensen BØ, Larsen ML, et al. Den dyslipidæmiske hjertepatient. En oversigt over baggrunden for og fremgangsmåden ved diagnose og behandling af dyslipidæmi hos hjertepatienter. Dansk Cardiologisk Selskab. Klaringsrapport. Ugeskr Læger 1996;158 Suppl 1:1-14. (IV) 8. Amundsen ÅL, Khoury J, Iversen PO, Bergei C, Ose L, Tonstad S, et al. Marked Changes in plasma lipids and lipoproteins during pregnancy in women with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 189:2006;451-7. (IIb) 9. Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR. Dietary reduction of serum cholesterol concentration: time to think again. BMJ 1991;303:953-7. (Ia) 10. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Jama 2001;285:2486-97. (IV) 11. Jenkins DJA, Kendall CWC, Marchie A, Faulkner DA, Wong JMW, Souza R de, Emam A, et al. Direct comparison of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods with a statin in hypercholesterolemic participants. Am J Clin Nutr 2005;81:380-7. (Ib) 12. Mejborn H, Biltoft-Jensen A, Trolle E, Tetens I, red. Fuldkorn. Definition og vidensgrundlag for anbefaling af fuldkornsindtag i Danmark. 1 udgave. DTU Fødevareinstituttet, 2008. (IV) 10

3. DIÆTPRINCIPPER/ANBEFALINGER 3.1. FEDT OG FEDTSYRER Officielle anbefalinger Anbefalinger for indtag af fedt og fedtsyrer i de Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR) er, at kosten skal indeholde 25-35 E% fra fedt. Fedtsyrefordelingen bør se således ud(1): Mættede fedtsyrer + transfedtsyrer: max. 10 E% Monoumættede fedtsyrer: 10-15 E% Polyumættede fedtsyrer: 5-10 E% De essentielle polyumættede n-3 og n-6-fedtsyrer bør tilsammen bidrage med min. 3 E% og heraf min. 0,5 E% fra n-3. Der er ikke konsensus om det optimale n-3/n-6 forhold. Indtag af polyumættede fedtsyrer højere end 10 E% anbefales ikke, fordi dette teoretisk set kan øge risikoen for lipidoxidation. Der er formentligt heller ikke sundhedsmæssige fordele knyttet til et højere indtag (1). De europæiske anbefalinger (The European Society of Cardiologi ESC og The European Atherosclerosis Society - EAS) for det totale fedtindtag og indtaget af mættet fedt til patienter med dyslipidæmi stemmer overens med NNR. Der er ikke fastsat E% for de umættede fedtsyrer, men blot beskrevet, at de dominerende kilder til fedt bør komme fra monoumættede fedtsyrer og de essentielle n-3 og n-6-fedtsyrer (2). De amerikanske anbefalinger (American Dietetic Association ADA) for det totale fedtindtag til patienter med dyslipidæmi stemmer overens med NNR. Indtaget af mættede fedtsyrer og transfedtsyrer bør dog begrænses til < 7 E%. Der er ikke fastsat E% for de umættede fedtsyrer, men blot beskrevet, at størstedelen af fedtindtaget bør komme fra fødevarer, der er kilder til mono- og polyumættede fedtsyrer (3). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Transfedtsyrers effekt på lipider Transfedtsyrer i kosten stammer hovedsageligt fra to kilder. Dels fra industrien, hvor vegetabilske olier har undergået en delvis hærdning, og dels fra omdannelse af umættede fedtsyrer i vommen hos drøvtyggere. Hvorvidt de to kilder afstedkommer den samme biokemiske reaktion i kroppen kræver flere videnskabelige undersøgelser (4-6). Det er dokumenteret i såvel kontrollerede forsøg og observationelle studier, at indtag af transfedtsyrer har en negativ virkning på lipidprofilen ved bl.a. at øge LDL-kolesterol, sænke HDL-kolesterol samt øge total-/hdl-kolesterol ratio. Det er også påvist, at indtag af transfedtsyrer har en proinflammatorisk effekt ved bl.a. at øge TNF-α, IL-6 og CRP aktivitet samt nedsætte endotelfunktionen i karvæggen. Endvidere viser flere kontrollerede forsøg og observationelle studier, at forbruget af transfedtsyrer fra delvist hydrogenerede olier negativt påvirker flere kardiovaskulære risikofaktorer og bidrager betydeligt til øget risiko for CHD (6-8). ESC og EAS anbefaler at indtaget af transfedtsyrer reduceres til under 1 E% (2,7,8). Siden 2003 har Danmark forbudt salget af fødevarer med mere end 2 g industrielt fremstillede transfedtsyrer pr. 100 g fedt (9). 11

Mættede fedtsyrers effekt på lipider Mættede fedtsyrer er den diætetiske faktor, der næstefter transfedtsyrer har størst negativ effekt på LDL-kolesterol. En metaanalyse af 27 kontrollerede studier fandt, at for hver 1 E% øgning i indtaget af mættet fedt øges LDL-kolesterol mellem 0,02 og 0,04 mmol/l. De mættede fedtsyrer fremkalder desuden en stigning af HDL-kolesterol (10). Der ses dog individuelle variationer i de enkelte mættede fedtsyrers påvirkning på lipiderne. Laurinsyre (12:0), myristinsyre (14:0) og palmitinsyre (16:0) medfører den største stigning af LDL og HDL-kolesterol, hvorimod stearinsyre (18:0) omdannes til oliesyre (18:1) efter indtagelse og derfor har en neutral virkning på lipiderne (11). Effekt på lipider, når mættede fedtsyrer erstattes med mono- eller polyumættede fedtsyrer eller kulhydrat Flere metaanalyser har samstemmende påvist, at når mættet fedt erstattes med monoumættet fedt eller polyumættet fedt reduceres total- og LDL-kolesterol, men også at total-/hdl-kolesterol ratio falder (10-14). Erstattes mættet fedt med kulhydrater, ses en tilsvarende reduktion i total- og LDLkolesterol, men total-/hdl-kolesterol ratio ændres ikke. Samtidig ses en tendens til at triglycerid koncentrationen stiger og HDL-kolesterol falder. De fleste studier har dog ikke beskrevet kvaliteten af kulhydratindtagelsen, men det tyder på at indtag af kulhydrater med lavt glykæmisk indeks kan modvirke den triglyceridøgende effekt (10-14). Effekt på iskæmisk hjertesygdom Nationale og internationale rekommandationer anbefaler reduktion i indtag af mættet fedt i forebyggelse og behandling af iskæmisk hjertesygdom, og målet er at reducere LDLkolesterol (1-3). På trods af at LDL-kolesterol er en vigtig biomarkør, er LDL-kolesterol alene ikke tilstrækkelig til at vurdere risikoen for iskæmisk hjertesygdom (15). Epidemiologiske studier har vist sammenhæng mellem indtagelse af mættet fedt og incidensen af iskæmisk hjertesygdom, men der foreligger endnu ikke klar evidens for, hvad energien fra mættet fedt skal erstattes med (7,14). I en omdiskuteret nylig metaanalyse af 21 befolkningsundersøgelser fandt man ingen sammenhæng mellem kostens indhold af mættet fedt og risikoen for iskæmisk hjertesygdom (16). I en oversigtsartikel i samme tidsskrift konkluderer de samme forfattere dog, at risikoen for iskæmisk hjertesygdom kan nedbringes, hvis mættet fedt erstattes med polyumættet fedt, men at der er øget risiko for iskæmisk hjertesygdom, når mættet fedt erstattes med kulhydrater - især de raffinerede (17). Artiklernes validitet er fra flere sider blevet kritiseret, men har dog tydeliggjort at emnet er mere komplekst end først antaget, og at der ikke er konsensus omkring betydningen af mættet fedt i forhold til iskæmisk hjertesygdom, herunder bl.a. hvilke makronæringsstoffer mættet fedt skal erstattes med, betydningen af fedtstofkilden og sammensætningen af kosten som helhed (15). Evidens fra epidemiologiske og klinisk kontrollerede studier peger på, at når polyumættet fedt erstatter mættet fedt reduceres risikoen for iskæmisk hjertesygdom (15). En nyere metaanalyse med randomiserede kontrollerede studier fandt signifikant reduktion i incidensen af hjertetilfælde, når mættet fedt erstattes med polyumættet fedt (7). En pooled metaanalyse af 11 kohorteundersøgelser viste ligeledes signifikant nedsat risiko for hjertesygdom og hjertedødelighed, når polyumættet fedt erstatter mættet fedt (18). Ingen af undersøgelsen kunne dog give svar på, om det skyldtes nedsat indtagelse af mættet fedt, øget indtagelse af polyumættet fedt eller begge dele. Et nyere systematisk review forholder sig skeptisk til n-6 s protektive effekt på iskæmisk hjertesygdom, og anbefaler, at der skelnes mellem n-3 og n-6 fedtsyrer i fremtidige metaanalyser og reviews (19). 12

Forskningen har de senere år primært været rettet mod de polyumættede fedtsyrer, og ikke i så høj grad de monoumættede fedtsyrer/ middelhavskosten, som gennem mange år har været associeret med nedsat risiko for hjertekarsygdom. Til trods for at flere epidemiologiske studier har vist en positiv sammenhæng mellem middelhavskosten og forekomsten af iskæmisk hjertesygdom, er det fortsat usikkert, hvorvidt det er det relative høje indhold af monoumættet fedt, der har en selvstændig protektiv effekt på iskæmisk hjertesygdom, eller om andre kostkomponenter også har betydning. Der mangler således fortsat evidens for, om risikoen for iskæmisk hjertesygdom kan reduceres ved at erstatte mættet fedt med monoumættet fedt (20,21). Der er heller ikke klar evidens for at erstatte mættet fedt med kulhydrat. Flere undersøgelser peger dog i retning af, at hvis mættet fedt erstattes med kulhydrat med lav glykæmisk indeks kan risikoen for iskæmisk hjertesygdom reduceres (22). Konklusion For at nedsætte risikoen for hjertesygdom vurderes det stadig at være fornuftigt at begrænse indtaget af mættet fedt. Det er dog fortsat uvist, hvad der bør erstatte mættet fedt. Der har gennem mange år været fokus på monoumættet fedt og dets potentielle protektive rolle i forhold til udvikling og forværring af iskæmisk hjertesygdom, men der mangler fortsat randomiserede kontrollerede studier til at underbygge denne association. Meget nyere forskning peger på, at risikoen for hjertesygdom kan mindskes, hvis mættet fedt erstattes af polyumættet fedt. Der er ligeledes fundet nedsat risiko for hjertesygdom ved at udskifte en del af de mættede fedtsyrer med kulhydrater med lavt glykæmisk indeks. På baggrund af den nuværende dokumentation er det ikke muligt at lave mere specifikke anbefalinger for fedtsyrefordeling og kulhydratkvalitet og de overordnede anbefalinger for NNR følges. Referencer 1. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg. København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 2. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217S1:1-44. (IV) 3. American Dietetic Association. Disorders of Lipid Metabolism. Evidence-based Nutrition Practice Guideline 2011, http://www.adaevidencelibrary.com/tmp/prn9960934415842e340048ae5c7d4c4f2d.pdf (lokaliseret 18.08.2011). (IV) 4. Motard-Belanger A, Charest A, Grenier G, Paquin P, Chouinard Y, Lemieux S, et al. Study of the effect of trans fatty acids from ruminants on blood lipids and other risk factors for cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2008;87(3):593-9. (Ib) 5. Chardigny JM, Destaillats F, Malpuech-Brugere C, Moulin J, Bauman DE, Lock AL, et al. Do trans fatty acids from industrially produced sources and from natural sources have the same effect on cardiovascular disease risk factors in healthy subjects? Results of the trans Fatty Acids Collaboration (TRANSFACT) study. Am J Clin Nutr 2008;87(3):558-66.(Ib) 6. Stender S, Dyerberg J. Transfedtsyrers betydning for sundheden: Opdatering år 2003. København: Ernæringsrådet; 2003. (IV) 7. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2010;7(3):e1000252. (Ia) 8. Mozaffarian D, Clarke R. Quantitative effects on cardiovascular risk factors and coronary heart disease risk of replacing partially hydrogenated vegetable oils with other fats and oils. Eur J Clin Nutr 2009;63 Suppl 2:S22-33. (Ia) 9. Bekendtgørelse om indhold af transfedtsyrer i olier og fedtstoffer m.v. Bekendtgørelse nr. 160 af 11. marts 2003. København: Fødevaredirektoratet. (IV) 10. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb 1992;12(8):911-9. (IIa) 11. Grundy SM, Denke MA. Dietary influences on serum lipids and lipoproteins. J Lipid Res 1990;31(7):1149-72. (IV) 13

12. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003;77(5):1146-55.(IIa) 13. Katan MB, Zock PL, Mensink RP. Effects of fats and fatty acids on blood lipids in humans: an overview. Am J Clin Nutr 1994;60(6 Suppl): 1017S-22S.(IV) 14. Kris-Etherton PM, Innis S, Ammerican Dietetic A, Dietitians of C. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: dietary fatty acids. J Am Diet Assoc 2007;107(9):1599-1611. (IV) 15. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, Hermansen K, Hu FB, Jakobsen MU, et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr 2011;93(4):684-8.(IV) 16. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91(3):535-46. (IIb) 17. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91(3):502-9. (IIb) 18. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Balter K, Fraser GE, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009;89(5):1425-32. (IIb) 19. Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF, Davis JM. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2010;104(11):1586-1600. (Ia) 20. Gillingham LG, Harris-Janz S, Jones PJ. Dietary monounsaturated fatty acids are protective against metabolic syndrome and cardiovascular disease risk factors. Lipids 2011;46(3):209-28.(Ia) 21. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169(7):659-69. (llb) 22. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjonneland A, Schmidt EB, et al. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr 2010;91(6):1764-8.(IIb) 3.1.1. KOLESTEROL Officielle anbefalinger I Danmark findes der ingen officiel anbefaling for øvre grænse for et dagligt indtag af kolesterol. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler i deres kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme, at det daglige indtag af kolesterol ikke bør overstige 300 mg (1). Hjerteforeningen angiver, at kolesterol i maden har meget lille betydning for kolesteroltallet. Til gengæld har det stor betydning, hvilken slags fedt vi spiser (2). For at reducere risikoen for iskæmisk hjertesygdom anbefaler American Heart Association (AHA) at det daglige kolesterolindtag ikke overstiger 300 mg (3). I behandling af hyperlipidæmi anbefaler National Cholesterol Education Program (NCEP) at det daglige indtag af kolesterol ikke bør overstige 200 mg (4). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Effekt på totalkolesterol Det gennemsnitlige daglige kolesterolindtag i de nordiske lande ligger på 250-350 mg. 40-50% af kostens kolesterolindhold absorberes, og der ses en reduceret absorption ved stigende indtag (5). Ifølge en metaanalyse af studier publiceret efter 1974, vil en øget indtagelse på 100 mg kolesterol fra kosten betyde en minimal stigning i totalkolesterol på 0,056 mmol/l (6). Litteraturen omhandlende kolesterol fra kosten og påvirkning af totalkolesterol og effekt på hjertekarsygdomme viser modstridende resultater. I hvilken grad det enkelte individs totalkolesterol niveau påvirkes ved indtag af kolesterol fra kosten, formodes at afhænge af, om det enkelte individs kolesterolsyntese stimuleres op eller nedreguleres ved øget indtag 14

af kolesterol (7). I en undersøgelse er det vist, at indtag af 12 æg om ugen til personer med hyperkolesterolæmi, som i øvrigt fulgte en fedtfattig diæt, ikke viste signifikant forskel i lipidprofiler sammenlignet med en kontrolgruppe (8). Modsat er det i en anden undersøgelse vist, at forsøgspersoner med moderat hyperkolesterolæmi, der fulgte en fedtfattig diæt, var sensitive overfor tilskud af 2 æg om dagen. Der blev hos patienter med kombineret hyperlipidæmi registreret en stigning i LDL-kolesterol på 0,31 mmol/l (9). Effekt på iskæmisk hjertesygdom På trods af observationer af, om kolesterol i kosten kan øge totalkolesterol, er der i de sidste 30 års forskning i form af prospektive studier, ikke påvist nogen konsistent evidens for, at kolesterol fra kosten, eller specifikt indtag af æg, har en uafhængig sammenhæng med risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Kun et begrænset antal studier har specifikt undersøgt indtag af æg og kardiovaskulær risiko (10-12). Data fra store prospektive, epidemiologiske studier som Nurses Health Study og Health Professionals indikerer, at der ikke er nogen forskel i kardiovaskulær risiko blandt de personer, som spiste <1 æg om ugen versus de personer, som spiste >1 æg om dagen (7,13,14). Analyse af data fra en national kohorte har dog vist, at der synes at være en øget risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom for diabetikere, som indtager mere end 6 æg om ugen (13-16). Mange ældre kliniske studier omhandlende kolesterol i kosten og dennes effekt på totalkolesterol, vurderes som værende tvivlsomme. Flere af disse studier er behæftede med en del usikkerhed grundet generelt stort indhold af mættet fedt og ekstremt indhold af kolesterol (>1000 mg) i forsøgskosten. Kolesterol i kosten kan øge såvel LDL som HDLkolesterol, men LDL påvirkningen synes beskeden og ikke klinisk relevant set i forhold til effekten af mættet fedt i kosten (17). Konklusion Der synes ikke at være konsensus i forhold til sammenhængen mellem indtagelse af kolesterol og blodets kolesterolniveau. Trods anbefalinger om reduktion af dagligt kolesterolindtag fra Dansk Cardiologisk Selskab og AHA synes der ikke at være tilstrækkelig evidens for at foretage denne reduktion, idet en lille stigning i totalkolesterol ikke er fundet at have sammenhæng med risikoen for iskæmisk hjertesygdom. I klinisk praksis synes der således ikke at være belæg for at anbefale patienter et begrænset indtag af levnedsmidler med et højt kolesterolindhold, så længe indtaget af mættet fedt er lavt eller i overensstemmelse med gældende anbefalinger. Referencer 1. Kliniske retningslinier for forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme. August 2004. www.cardio.dk (lokaliseret 18.07.2011). (IV) 2. http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_forhoejet_kolesterol/ (lokaliseret 18.07.2011). (IV) 3. Lichtenstein A, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Assosication Nutrition Committee. http://circ.ahajournals.org/content/114/1/82.full.pdf (lokaliseret 18.07.2011). (IV) 4. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-9.(IV) 5. Nordic Council. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. 4. udg. København: Nordic Council of Ministers, 2004. (IV) 6. Weggemans RM, Zock PL, Katan MB. Dietary cholesterol from eggs increases the ratio of total cholesterol to highdensity lipoprotein cholesterol in humans: a meta-analysis Am J Clin Nutr 2001;73:885-91. (Ia) 7. Jones PJH, Dietary cholesterol and risk of cardiovascular disease in patient: a review of the Harvard Egg Study and other data: Int J Clin Pract 2009;63:1-8. (IV) 15

8. Garwin JL, Morgan JM, Stowell RL, Richardson MP, Walker Mc, Capuzzi DM. Modified eggs are compatible with a diet that reduces serum cholesterol concentrations in humans:j Nutr 1992;122:2153-60. (Ia) 9. Knopp RH, Retzlaff BM, Walden CE, Dowdy AA, Tsunehara CH, Austin MA, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of the effects of two eggs per day in moderately hypercholesterolemic and combined hyperlipidemic subjects taught the NCEP step I diet. J Am Coll Nutr 1997;16:551-61. (Ia) 10. Lee A, Griffin B. Dietary cholesterol, eggs and coronary heart disease risk in perspective. Nutrition Bulletin 2006;31:21-7. (IV) 11. Kritchecsky SB. A review of scientific research and recommendations regarding eggs. J Am Coll Nutr 2004;23:596S- 600S. (IV) 12. Kritchevsky SB, Kritchevsky D. Egg consumption and coronary heart disease: an epidemiological overview. J Am Coll Nutr 2000;19:549S-55S. (III) 13. Djousse l, Gaziano JM. Egg consumption and cardiovascular Desease and Mortality The Physicians Hard Study. Am J Clin Nutri 2008;87:964-9. (III) 14. Mejborn H, Jacobsen SM, Trolle E. Æg I kosten og betydningen for sundhed og sygdom, DTU Fødevareinstituttet. 1 udgave, september 2011. (IV) 15. Qureshi Al, Suri MFK, Ahmed, Nasar A, Divani AA, Kirmani JF. Regular egg consumption does not increase the risk of stroke and cardiovascular diseases. Med Sci Monit 2007;13:CR1-8. (III) 16. Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, Manson JE, Ascherio A, Colditz GA, et al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA 1999;281:1387-94. (III) 17. Gray J, Griffin B. Eggs and dietary cholesterol dispelling the myth. Nutrition Bulletin 2009;34:66-70. (IV) 3.1.2. FISK (INKL. FISKEOLIE) Officielle anbefalinger I Danmark er det officielle kostråd for indtag af fisk baseret på et generelt kostråd: Spis 200-300 g fisk om ugen. Fødevarestyrelsen anbefaler voksne at spise 200-300 g fisk om ugen og variere mellem fede og magre fiskearter. Anbefalingen svarer til 1-2 hovedmåltider med fisk samt fisk som pålæg jævnligt (1). AHA anbefaler indtag af fisk, særligt fed fisk, mindst to gange ugentligt (2 servings = ca. 225 g) til alle voksne. Personer med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom anbefales indtag af 1 g eicosapentaensyre (EPA) og docosahexaensyre (DHA) dagligt, primært i form af fed fisk og sekundært som tilskud af fiskeolie (2,3). En portion på 300 g fed fisk svarer gennemsnitligt til 7 g n-3 PUFA (EPA+DHA). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Effekt på iskæmisk hjertesygdom Den sygdomsforebyggende effekt af at spise fisk er velundersøgt, og der er i dag et vist belæg for, at fisk beskytter mod iskæmisk hjertesygdom, omend litteraturen på området ikke er konsistent. Epidemiologiske studier har primært undersøgt sammenhængen mellem indtagelse af fisk og iskæmisk hjertesygdom hos raske, mens interventionsstudier mest har inddraget personer med allerede kendt iskæmisk hjertesygdom. Data fra populationer med et meget stort indtag af fisk eller skaldyr har understøttet hypotesen om at marine n-3 PUFA beskytter mod udvikling af iskæmisk hjertesygdom (4,5). Studier i vestlige populationer med lavt til moderat indtag af fisk har vist association til reduceret forekomst af pludselig hjertedød i forhold til ingen indtag af fisk (6-13). En stor dansk kohorteundersøgelse med 25.573 mænd og 28.653 kvinder fandt, at indtag af fed fisk ( 6 g/dag) var associeret med 30% lavere risiko for akut koronart syndrom hos midaldrende mænd (men ikke hos kvinder), efter en gennemsnitlig follow-up periode på 7,6 år, når man sammenlignede deltagere i den laveste kvintil med deltagere i den højeste kvintil (14). Et stort japansk studie (JELIS) (15) omfattende ca. 20.000 personer (40-75 år) med hyperkolesterolæmi (15.000 uden hjertekarsygdom og ca. 4000 personer med hjertekarsygdom) viste en 18% reduktion i kardiovaskulære forekomster, herunder akut 16

myokardie infarkt (AMI) og angina pectoris, mens der ikke var effekt på dødelighed og pludselig hjertedød ved indtag af 1,8 g EPA. Deltagerne blev randomiseret til lavdosis statinbehandling med eller uden tillæg af 1,8 g EPA dagligt i ca. 5 år. En sub-analyse af JELIS studiet viste, at den største risikoreduktion (53%) fandtes hos personer med forhøjede triglycerider og lavt HDL-kolesterol (16). Et nyligt publiceret hollandsk studie fandt derimod ingen effekt på kardiovaskulære forekomster hos 4837 personer (60-80 år), som post AMI indtog lavdosis EPA/DHA (376 mg/dag) (17). Det tyske Omega studie (18) (n= 3851) kunne heller ikke påvise en effekt post AMI ved indtag af 840 mg EPA/DHA per dag i et år. Omega studiet er imidlertid kritiseret for at have en for beskeden statistisk power (18,19). Hypotesen om en gunstig effekt af et øget indtag af marine n-3 PUFA hos patienter efter AMI understøttes, udover JELIS studiet, primært af resultaterne fra de kliniske interventionsstudier: GISSI-Prevenzione (10) og Diet And Reinfarction Trial (DART) (12). I det italienske GISSI-Prevenzione studie blev 11.324 patienter efter et AMI, i tillæg til ordinær post-mi behandling, randomiseret til en fiskeoliekapsel (0,85 g n-3 PUFA), 300 mg vitamin E, kombinationen af disse to eller ingenting dagligt i 3,5 år. De patienter, der fik fiskeolie havde en reduktion i død af iskæmisk hjertesygdom på 15-20% og en 45% reduktion i pludselig hjertedød. DART studiet viste en 29% reduktion i død af iskæmisk hjertesygdom blandt 2033 britiske mænd, som var randomiseret til indtag af fisk x 2 ugentlig, svarende til 0,5-1 g n-3 PUFA pr. dag. Senere kom et nyt studie (20) af forfatterne bag DART og her var der blandt 3114 mænd (med stabil angina pectoris) og tilrådet indtagelse af fed fisk, en grænsesignifikant overdødelighed af iskæmisk hjertesygdom, samt en signifikant øget forekomst af pludselig hjertedød efter 3-9 års opfølgning. Der har været rejst betydelige metodologiske indvendinger mod dette studie, om end resultaterne ikke kan negligeres. Studiet er en af de væsentligste årsager til, at en metaanalyse fra 2006 (21) forholdt sig kritisk til effekten af øget indtag af marine n-3 PUFA og forekomst af iskæmisk hjertesygdom. Den sygdomsforebyggende effekt af fisk antages at hænge sammen med fisks indhold af umættet fedt, herunder særligt EPA og DHA. Mekanismerne bag er endnu ikke klarlagt, men potentielle mekanismer synes at være, at n-3 PUFA fra fisk virker blodtrykssænkende, antitrombotisk, antiinflammatorisk og hjerterytmestabiliserende, og ikke mindst kombinationen heraf synes væsentlig (3). Effekt på kolesterol Indtag af fisk og/eller fiskeolie har alene effekt på triglycerider og påvirker ikke kolesterol. Effekt på triglycerid Tilskud af n-3 PUFA i doserne 2-4 g pr. dag (i form af fiskeoliekapsler) kan anvendes til behandling af hypertriglyceridæmi. En dosis på 4 g dagligt vil kunne give en reduktion i triglycerider på 25-30% (højere ved meget svær hypertriglyceridæmi), samtidigt med en stigning i LDL-kolesterol på 5-10% og HDL-kolesterol på 1-3% (3,22). Bivirkninger Der er i den gennemgåede litteratur ikke umiddelbart påvist nogen skadelige virkninger af indtag af fisk, fraset risikoen for et for stort indtag af forurenende stoffer og tungmetaller fra visse fisketyper. Sundhedsgevinsten ved at spise flere og varierede fisk vurderes hos voksne danskere mærkbart større end risikoen ved forurening (1). 17

Sundhedsstyrelsen anbefaler kvinder, der planlægger graviditet, er gravide eller ammende, samt børn under 14 år at spise max. 100 g om ugen af rovfisk (herunder primært sværdfisk, helleflynder og tun) grundet et højt indhold af kviksølv. Herudover anbefales fertile kvinder, gravide eller ammende et max. indtag på 125 g laks fra Østersøen om måneden grundet det høje dioxinindhold (23). Alle andre kan spise Østersølaks højst 2 gange om måneden uden sundhedsrisiko (24). U.S. Food and Drug Administration (FDA) har vurderet, at et indtag op til 3 g/dag af marine n-3 PUFA generelt må anses for at være sikkert. Gener fra mave-tarm kanalen, som reflux og diarré, er registreret hos personer, der indtager 1-3 g/dag, mens indtag op til 1 g/dag tolereres af de fleste (3). Blodets koagulation kan blive påvirket og personer, der tager fiskeolietilskud, kan opleve at sår bløder længere. Der er dog ikke øget risiko for blødninger, og intet belæg for at højere indtag er skadelig (25). De fleste kommercielle fiskeolier på det danske marked vurderes at overholde de grænseværdier, der er fastsat for indhold af dioxin. For indhold af øvrige stoffer i fiskeoliekoncentrater synes der ikke at være en sundhedsmæssig risiko, så længe man holder sig til de anbefalede mængder (1). Konklusion På det foreliggende er der dokumentation for, at fed fisk har en beskyttende effekt i forhold til iskæmisk hjertesygdom. Personer med konstateret iskæmisk hjertesygdom anbefales indtag af fed fisk svarende til 7 g marine n-3 PUFA pr. uge, alternativt tilsvarende supplement i form af fiskeoliekapsler (1000 mg EPA og DHA/dag). En portion på 300 g fed fisk svarer gennemsnitligt til 7 g n-3 PUFA (EPA+DHA). Personer uden iskæmisk hjertesygdom anbefales et varieret indtag af mager og fed fisk svarende til 200-300 g pr. uge. Der er ikke belæg for, at anbefale tilskud af fiskeolie til raske, som ikke opnår den anbefalede mængde fisk. Ved behandling af personer med hypertriglyceridæmi kan fiskeoliekapsler anvendes som tilskud i doser på 2-4 g pr. dag. Referencer 1. Andersen JK, Büchert A, Koch B, Ladefoged O, Leth T, Licht D, et al. Helhedssyn på fisk og fiskevarer. FødevareRapport 2003:17. Fødevaredirektoratet, http://www.fodevarestyrelsen.dk/fdir/pub/2003017/rapport.pdf (lokaliseret 24.08.2011). (IV) 2. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. AHA Scientific Statement. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. Circulation 2006;114:82-96. (IV) 3. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. AHA Scientific Statement. Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease. Circulation 2002;106:2747-57. (IV) 4. Newman WP, Propst MT, Middaugh JP, Rogers Donald R. Atherosclerosis in Alaska natives and non-natives. Lancet 1993;341:1056-7. (IIb) 5. Iso H, Kobayashi M, Ishihara J, Sasaki S, Okada K, Kita Y, et al. Intake of Fish and n3 Fatty Acids and Risk of Coronary Heart Disease Among Japanese. The Japan Public Health Center-Based (JPHC) Study Cohort I. Circulation 2006;113:195-202. (IIb) 6. Schmidt EB, Arnesen H, Christensen JH, Rasmussen LH, Kristensen SD, Caterina R De. Marine n-3 polyunsaturated fatty acids and coronary heart disease. Part II: Clinical trials and recommendations. Thromb Res 2005;115:257-62.(IV) 7. Schmidt EB, Arnesen H, Rasmussen LH, De Caterina R, Kristensen SD. Marine n-3 polyunsaturated fatty acids and coronary heart disease. Part I: Background, epidemiology, animal data, effects on risk factors and safety. Thromb Res 2005; 115:163-70. (IV) 8. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, et al. Accumulated Evidence on Fish Consumption and Coronary Heart Disease Mortality. A Meta-Analysis of Cohort Studies. Circulation 2004;109:2705-11. (IIb) 9. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised openlabel, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-8. (Ib) 10. GISSI Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447-55. (Ib) 18

11. Mozaffarian D, Lemaitre RN, Kuller LH, Burke GL, Tracy RP, Siscovick DS. Cardiac Benefits of Fish Consumption May Depend on the Type of Fish Meal Consumed: The Cardiovascular Health Study. Circulation 2003;107:1372-7. (IIb) 12. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, Elwood PC, Deadman N.M. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: Diet And Reinfarction Trial (DART). Lancet 1989;2:757-61. (Ib) 13. Goede J de, Geleijnse JM, Boer JMA, Kromhout D, Verschuren WMM. Marine n-3) Fatty Acids, Fish Consumption, and the 10-year Risk of Fatal and Nonfatal Coronary Heart Disease in a Large Population of Dutch Adults with Low Fish Intake. J Nutr 2010;140:1023-8. (III) 14. Bjerregaard LJ, Joensen AM, Dethlefsen, Jensen MK, Johnsen SP, Tjønneland A, et al. Fish intake and acute coronary syndrome. Eur Heart J 2010;31:29-34. (IIb) 15. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised openlabel, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-8. (Ib) 16. Saito Y, Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Ishikawa Y, et al. Effects of EPA on coronary artery disease in hypercholesterolemic patients with multiple risk factors: Sub-analysis of primary prevention cases from the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS). Atherosclerosis 2008:200;135-40. (Ib) 17. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. N-3 Fatty Acids and Cardiovascular Events after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2010;363:2015-26. (Ia) 18. Rauch B, Schiele R, Schneider S, Dilller F, Victor N, Gohlke H, et al. OMEGA, a Randomized, Placebo-Controlled Trial to Test the Effect of Highly Purified Omega-3 Fatty Acids on Top of Modern Guideline-Adjusted Therapy After Myocardial Infarction. Circulation 2010;122:2152-9. (Ib) 19. Saravanan P, Davidson NC, Schmidt EB, Calder PC. Cardiovascular effects of marine omega-3 fatty acids. Lancet 2010;375:540-50. (IIb) 20. Burr ML, Ashfield-Watt P, Dunstan FDJ, Fehily AM, Breay AM, Ashton T, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr 2003;57:193-200. (Ib) 21. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Ness AR, Moore HJ, et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 2006;332:752-60. (Ia/IIb) 22. Harris WS. n-3 Fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr 1997;658 (suppl):1645s. (Ia/IIb) 23. Sunde vaner før, under og efter graviditet. Sundhedsstyrelsen 2008. (IV) 24. Fisk, 09.03.2011, Alt om kost. Fødevarestyrelsen, http://www.altomkost.dk/fakta/foedevarer/fisk/forside.htm (lokaliseret 07.06.2011). (IV) 25. Ovesen L, Kromann-Larsen L, Jensen Mejlhede M. Fedtkvalitet og hjerte-karsundhed en vidensrapport for ernæringsprofessionelle. Unilever og Hjerteforeningen 2006. (IV) 3.1.3. NØDDER Officielle anbefalinger Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen officielle danske anbefalinger for et dagligt indtag af nødder. Hjerteforeningen i Danmark anbefaler ca. 40 g (usaltede) nødder om dagen i forbindelse med en fedt- og cholesterolmodificeret diæt, hvor det tilstræbes, at nødder anvendes isokalorisk som god erstatning for andet i kosten fx valnødder i en salat fremfor feta. Forskning tyder på, at indtag af nødder er forbundet med en beskyttende effekt på udvikling af iskæmisk hjertesygdom. AHA anbefaler tilførsel af umættet fedt fra blandt andet nødder i en hjertevenlig kost med formålet at opnå en gunstig lipidprofil (1). FDA (Food and Drug Administration) har godkendt en såkaldt sundhedsanprisning for 6 typer af nødder, der angiver, at et dagligt indtag af 42 g nødder (mandler, hasselnødder, peanuts, pecan-, pistacie- og valnødder), som led i en kost med lavt indhold af mættet fedt og kolesterol, kan reducere risikoen for iskæmisk hjertesygdom (2). Aktive stoffer og virkningsmekanismer Nødder er karakteriseret ved en gunstig fedtsyresammensætning og en række indholdsstoffer med muligt kardioprotektive egenskaber fx kostfibre, vitamin E, magnesium, kalium, arginin, flavonoider, polyphenoler og phytosteroler (3,4). 19

Nødder er rige på mono- og polyumættet fedt (MUFA og PUFA), og har et lavt indhold af mættet fedt. Det umættede fedt stammer bl.a. fra oliesyre (18:1), linolsyre (18:2 n-6) og α- linolensyre (18:3 n-3) (5). Effekt på iskæmisk hjertesygdom Der findes i dag særligt fire store epidemiologiske studier fra USA, hvor man har undersøgt sammenhængen mellem indtag af nødder og risikoen for fatal eller non-fatal iskæmisk hjertesygdom. I alle fire studier blev der fundet en invers association mellem indtag af nødder og risiko for iskæmisk hjertesygdom (6-9). Den positive effekt af nødder sås allerede ved et indtag på 2 gange ugentligt (svarende til min. 56 g/uge). I disse studier blev der spurgt til indtag af nødder generelt med fokus på frekvens og mængde, og der blev ikke spurgt til typen af nødder. Når resultaterne af disse store studier slås sammen, ses en 35% reduktion i incidensen af iskæmisk hjertesygdom hos personer med det højeste nøddeindtag sammenlignet med personer med et sjældent eller intet indtag af nødder. Herudover ses en dosis-respons effekt (10). Effekt på kolesterol Mange kliniske studier har igennem de sidste 20 år fundet gunstige effekter på blodlipider og lipoproteiner af en kost rig på nødder (11). En pooled analyse fra 2010 (12) foretaget på 25 studier viste en reduktion i henholdsvis total kolesterol på 5,1% og LDL-kolesterol på 7,4% ved et gennemsnitligt indtag på 67 g nødder pr. dag. Effekten var dosis-repons relateret og sammenlignelig de enkelte nødder imellem. Der sås ingen signifikant effekt på HDL-kolesterol og triglycerid (fraset personer med forhøjede triglycerider ( 8 mmol/l), hvor der blev observeret en beskeden omend signifikant reduktion i triglycerid). Den lipidreducerende effekt fandtes at være afhængig af personens baseline LDL-kolesterol, bodymass index, samt kostens sammensætning. Den største reduktion i total og LDLkolesterol blev observeret hos normalvægtige personer med LDL-kolesterol 7 mmol/l, samt hos personer, der indtog en vestlig inspireret kost. I de 25 studier blev der givet 34-100 g usaltede nødder dagligt, og heraf var de 15 studier baseret på mandler og valnødder, mens de resterende 10 studier var udført med peanuts, macadamia-, pistacie-, pekan- eller hasselnødder (12). Generelt er der en tendens til, at nødder har en sænkende effekt på total kolesterol og LDL-kolesterol, og denne tendens er bedst dokumenteret for mandler og valnødder (12-15). Modsat de epidemiologiske studier, er de kliniske studier behæftet med en række faktorer som eksempelvis begrænset deltagerantal, varierende aldersgrupper og forskellige typer af nødder og dosis, der gør tolkning og sammenligning af data usikker. Der er til dato ikke udført kliniske studier med brazilnødder, cashewnødder eller pinjekerner. Bivirkninger Der er i den gennemgåede litteratur ikke påvist nogen skadelige virkninger af indtag af nødder. Ligesom der hverken i kontrollerede eller ukontrollerede studier er fundet ugunstige effekter af nøddeindtag på energibalance eller kropsvægt (16,17). Derimod er der i epidemiologiske studier konstateret invers sammenhæng mellem nøddeindtag og BMI (18). Konklusion Forskningsresultater tyder på, at indtag af nødder er forbundet med en beskyttende effekt på udviklingen af iskæmisk hjertesygdom. På det foreliggende synes det svært at drage en 20