Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Neurologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 29. oktober 2007
Indhold Side Sammenfatning... Område 1... Område 2... Område 3... Hospitalsledelselsens kommentarer... Liste over teamets medlemmer... Tidsforbug... Baggrundsmateriale og litteratur... 1 2 3 4 4 5 5 5 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink
Sammenfatning Der blev taget udgangspunkt i de fokusområder afdelingen havde indkredset ved det forberedende møde. 1. Hvad og hvordan afdelingen har arbejdet med patientsikkerhed - herunder faldprojektet i N1 og sikker anvendelse af hjælpemidler i N2. 2. Journalhåndtering ift. overflytning af patienter mellem Holstebro og hhv. Ålborg / Århus. 3. Nye/andre kriterier for, hvornår en patient med tracheal kanyle flyttes fra intensiv til stationær afdeling. Risikoområder Pladsen i vagtstuen er trang. Der er mange personer ad gangen i rummet, og der foregår mange forskellige funktioner samtidig (diktering af journaler, medicinordination, telefonopkald, håndtering af akutte journaler, gennemgang til personalerum m.v.) Et personalemedlem tror, at trængsel og højt støjniveau er den største risikofaktor for at lave fejl. Stuen for modtagelse af patienter i trombolysebehandling er meget trang. Periodevis opholder der sig op til 8 personer på stuen, og personalet må indimellem stå i det tilstødende badeværelse ifm. udregning af medicin m.v. Patienter der venter på at komme til behandling i Århus (tumor patienter), udskrives ofte i ventetiden. Afdelingen har i venteperioden kun perifer kontakt med patienten og kan ikke altid følge med i, om patientforløbet håndteres uden unødig ventetid. Patienter med cuffede trachealkanyler flyttes tilbage til afdelingen. Det kræver meget tæt observation (fast vagt) og særlige faglige kompetencer at passe patienterne, og afdelingen er opmærksom på,at der potentielt kan være risiko for patientsikkerheden i vagter m.v. Handleplan Journalarbejdsgange ifm. modtagelse af akutte patienter skal sikres mod forvekslinger Fortsat bevågenhed på at sikre så megen ro og forstyrrelsesfrie zoner som muligt i vagtrummet. Arbejde på at få et større modtager rum til tromolysepatienter. Hospitalsledelsen ser problematikken i tæt relation til den igangværende optimering af kræftbehandlingen, og vil i den forbindelse tage kontakt til Århus mhp., at de indfører kvitteringsmail/-brev på lige fod med Ålborg. Afdelingen er i gang med at beskrive afdelingens patientforløb og vil gøre det ud fra den generelle skabelon, som er udarbejdet ifm. kræftudredningen. Ressourcesiden vil blive drøftet i forbindelse med afdelingens BUA. Det anbefales, at afdelingen i en periode måler på hvor mange patienter, det drejer sig om, og samtidig registrerer potentielle sikkerhedsrisici. Hospitalsledelsen vil tænke denne gruppe patienter med i forbindelse med eventuel etablering af intermidiere sengepladser. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 1
Område 1: Hvad og hvordan afdelingen har arbejdet med patientsikkerhed - herunder faldprojektet i N1 og sikker anvendelse af hjælpemidler i N2 I den tid der har været arbejdet med patientsikkerhed, har afdelingen specielt haft fokus på fald og medicineringsfejl, som er de to største risikoområder. Den systematiske faldscreening af patienten og iværksættelse af de nedskrevne faldforebyggende foranstaltninger har efter afdelingens vurdering haft en gavnlig effekt, selv om afdelingens patientkategorier gør, at alle fald ikke kan undgåes. Materialet introduceres i dag til alt nyt personale. Via farvekode på patientens identifikationsarmbånd kommunikeres det både internt og eksternt, når patienten er vurderet i moderat eller høj risiko for fald. N2 har koblet patientsikkerhed og personalesikkerhed sammen med systematisk brug af hjælpemidler. Afsnittet er specielt tilfreds med, at der er loftslifte, og at der bruges sikre kørestole. I forbindelse med Operation Life - medicinpakken - deltager afdelingen i gennembrudsmetoden. Er foreløbig ikke nået langt, men forventer meget af metoden - også til gavn for implementering af den Danske Kvalitets Model. I forbindelse med at afdelingen nu modtager alle apopleksipatienter i afdelingen, er den blevet betydeligt mere akutpræget end tidligere. Sekretæren opfatter det som en potentiel risikofaktor, når mange akutte journaler, prøvesvar, dikterede bånd m.v. skal håndteres samtidig og peger på, at der skal findes en mere sikker journalhåndtering i disse situationer. Observationer på runden, herunder risikokatorer Begge afsnit bærer præg af fysisk at være udnyttet 100%. Modtagerrum, samtalerum m.v. er indrettet i rum uden vinduer. Det findes positivt, at N2 har indrettet spisestue til patienterne som et led i rehabiliteringen, og at der findes et forholdsvis ny indrettet medicinrum, som fungerer godt bort set fra, at rummet er meget varmt. Risici Hospitalsledelsen bemærkede sig især: Specielt på N1 er pladsen i vagtstuen trang. Der opholder sig mange personer ad gangen i rummet med mange forskellige funktioner (diktering af journaler, medicinordination, telefonopkald, håndtering af akutte journaler, gennemgang til personalerum m.v.) Adspurgt fortæller et personalemedlem, at hun finder trængsel og højt støjniveau i vagtrummet som den største risikofaktor for at lave fejl. Modtagerstuen for patienter til trombolysebehandling er en tidligere enestue med meget trang plads. Der kan periodevis opholde sig op til 8 personer ad gangen på stuen, hvor også telekommunikationen med Århus foregår. Indimellem må personalet gå i det tilstødende badeværelse ifm. medicinudregning m.v. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 2
Handlingsplan Faldprojektet bør fortsat udbredes til andre afdelinger. Journalarbejdsgange ifm. modtagelse af akutte patienter skal sikres mod utilsigtede hændelser - (forvekslinger, forglemmelser m.v.) Fortsat bevågenhed på at sikre så megen ro og forstyrrelsesfrie zoner som muligt i vagtrummet. Arbejde på at få et større modtagerrum til tromolysepatienter. Anavarlig Afdelingen vil sammen med sikre denne udbredning. Afdelingen har nedsat en arbejdsgruppe til at se på arbejdsgange. Der søges inspiration i MVA og Akutmodtagelsen. Afdelingen vil forhandle med Hospitalsledelsen og medicinsk afdeling om at overtage en 4 sengs stue i afdelingen, som p.t. benyttes af medicinsk afdeling. Tidsplan Område 2: Journalhåndtering ift. patienter med tumorer ved overflytning mellem Holstebro og hhv. Ålborg / Århus Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet. Ved henvisning af patienter til Neurokirurgisk Afdeling i Århus, er der usikkerhed om, hvordan håndteringen af henvisning m.v. forløber. Der er tale om kritisk syge patienter, som ofte sendes hjem i ventetiden. Neurokirurgisk afdeling i Århus har ikke rutiner ift. at sende kvitteringsmail /-brev, i modsætning til praksis i Ålborg. Neurologisk afdeling påpeger, at samarbejdet generelt er tilfredsstillende, og at udveksling af elektroniske billeder foregår upåklageligt. Problemet er, at der er usikkerhed om, hvornår billederne bliver set, og hvordan den videre håndtering af patientens forløb er. Der er indført en huskeliste -(papirbaseret), hvor patienten ringes op 8 dage efter udskrivning fra afdelingen mhp. at sikre, at kontakten til Århus er etableret. Sikkerhedsrisiko Da patienterne ofte udskrives, mens de venter på at komme til Århus, har afdelingen kun perifer kontakt med patienten og kan ikke altid følge med i om patientforløbet håndteres uden unødig ventetid. Handlingsplan Hospitalsledelsen ser problematikken i tæt relation til den igangværende optimering af kræftbehandlingen og vil i den forbindelse tage kontakt til Århus mhp. at de indfører kviteringsmail /-brev på lige fod med Ålborg. Afdelingen er i gang med at beskrive patientforløb og vil gøre det ud fra den generelle skabelon, der er udarbejdet ifm. kræftudredningen Anavarlig Cheflægen tager kontakt til cheflægen på Århus Sygehus. Afdelingsledelsen Tidsplan Skabelonen er udleveret. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3
Område 3: Nye kriterier for, hvornår en patient med tracheal kanyle flyttes tilbage fra intensiv afdeling Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet De seneste 2-3 år, er der langsomt sket en ændring i retning af, at tracheostomerede patienter med cuffet trachealkanyle kommer tilbage i afdelingen 1, hvor de før forblev på intensiv afdeling, mens kanylen var cuffet. Afdelingen understreger, at patienterne er stabile, før de flyttes tilbage til afdelingen. Der har ikke været rapporteret utilsigtede hændelser relateret til patientgruppen, men der sættes spørgsmål ved om placeringen af disse patienter er korrekt, både set i relation til ressourceforbruget (fast vagt) og set i relation til de faglige kompetencer. Intensiv afdeling står stand by ved behov. Det oplyses, at Neurocenter Hammel indtil videre ikke modtager patienter med cuffet trachealkanyle. Sikkerhedsrisiko Det kræver meget tæt observation (fast vagt) og særlige faglige kompetencer at passe patienter med cuffede trachealkanyler. Afdelingen er opmærksom på, at der potentielt kan være risiko for patientsikkerheden i vagter m.v. Handlingsplan Ressourcesiden vil blive drøftet i forbindelse med afdelingens BUA. Afdelingen registrerer allerede hvor mange patienter, det drejer sig om og er samtidig opmærksom på potentielle sikkerhedsrisici. Hospitalsledelsen tænker denne gruppe patienter med i forbindelse med eventuel etablering af intermediere sengepladser. Anavarlig Afdelingsledelsen og Hospitalsledelsen Afdelings- og afsnitsledelsen Hospitalsledelsen i den videre hospitalsplanlægning Tidsplan Hospitalsledelsens kommentarer Hospitalsledelsen var glade for at besøge Neurologisk afdeling. Runden gav et godt indtryk af afdelingens fysiske rammer og arbejdsvilkår, herunder patientsikkerhedsrisici. De rejste problemstillinger var af en karakter, der alle fortjente hospitalsledelsens bevågenhed. 1 Cuff manchett, oppustelig ballon omkring spidsen af en tube eller kanyle til forhindring af passage uden om tuben eller kanylen. http://www.vfhj.dk/default.asp?pageid=670 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4
Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/cheflæge Per Østergaard Jensen & Direktør Henning Vestergaard Afd. ledelsen v/ledende overlæge Karin Geisler & ledende oversygeplejerske Gitte Kjær Nielsen Afdelingssygeplejerske Karen Raakilde N2 Sygeplejerske Gitte Christiansen N1 Overlæge Jørgen Hjermind Jespersen Afsnitssekretær Birthe Espersen N1 Social og sundhedsassistent Kamma Halkjær N2 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 2 person a 1½ time 10 personer a 2 timer 1 person a 4 timer Tidsforbrug 3 timer 20 timer 4 timer 2 timer 29 timer Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5
Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; www.trygpatient.dk/ Bedre behandling af luftvejs- og synkeproblemer hos svært hjerneskadede - Vdenscenter for Hjerneskade, www.vfhj.dk/default.asp?pageid=670 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6