Borgerinddragelse - når stafetten skifter hænder KL s sundhedskonference 2015 Supersygehuse hvad betyder det for kommunerne Anne Frølich, overlæge, forskningsleder, PhD, ekstern lektor Forskningsenheden for Kroniske Sygdomme, Bispebjerg og Frederiksberg hospital, Afdeling for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet E-mail anne.froelich.01@regionh.dk
Brugerinddragelse i eget forløb Individuel brugerinddragelse er patientens (og de pårørendes) inddragelse og indflydelse på eget forløb. Det er videndeling mellem brugeren og den sundhedsprofessionelle, så man sikrer, at brugernes ønsker, behov og kendskab til egen situation bliver afdækket, og at denne viden bliver anvendt i behandlingsforløbet. Desuden dækker denne form for inddragelse over brugerens mulighed for at få indflydelse i beslutninger omkring eget forløb samt mulighed for at kunne handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen sygdom. Ved inddragelse i eget forløb forstås således, at patienten er involveret i planlægning og beslutninger af betydning for egen sygdomssituation. Beslutningsstøtteværktøjer, som f.eks. shared decision making, hvor den sundhedsprofessionelle og patienten deler viden gennem eksplicit dialog, kan styrke patientens forudsætninger for inddragelse i eget forløb. Involvering af patienten kan også styrkes gennem patientuddannelse og telemedicinsk behandling. For at sikre behandlingsforløb, der afspejler den enkelte patients behov og ønsker, er inddragelse af patienter i eget forløb nødvendigt og meget væsentligt. Brugerstyret kontakt er et konkret eksempel på individuel brugerinddragelse. Ved brugerstyret kontakt er det patienten, der bestemmer, hvornår han eller hun vil til rutinekontrol på hospitalet. Gennem spørgeskemaer svarer patienten løbende på, hvordan han eller hun oplever sin sygdomssituation - og hvilke behov han eller hun har. Hvis klinikeren ikke har nogle bemærkninger til patientens besvarelse, behøver patienten dermed ikke komme til rutinekontrol - men kan altid få en konsultation, hvis der pludselig opstår behov for det. Brugerstyret kontakt bliver blandt andet benyttet af epilepsipatienter. Nogle patienter med epilepsi kan være anfaldsfrie i flere år ad gangen og ønsker derfor ikke at bruge tid på faste kontroller.
Hvad ønsker KOL patienter og deres pårørende der følges i et ambulatorium? Resultater fra fokusgruppe interviews Et fleksibelt system der er tilgængeligt når patienten har brug for det Adgang til sundhedsprofessionelle, egen læge, lokalisation af egen læge, ambulatoriet også uden for planlagte tider, udskrivelse Patientinvolvering ikke altid involveret skal kæmpe for det sundhedsydelser skal tilpasses patientens behov, bureaukrati ex. For transport, hjemme-ilt, ydelser der ikke findes ex. Psykolog Initiativ og follow-up Initiativ fra de sundhedsprofessionelle Follow-up Kommunikation og information Empati og samarbejde information Koordination og samarbejde Kompetente sundhedsprofessionelle Fysiske rammer for møde mellem patient og sundhedsprofessionel
Fortsat Koordination og samarbejde Koordination Relationel kontinuitet Professionelt samarbejde Forslag fra patienter og pårørende til forbedringer af patientforløb En forløbskoordinator En socialmedarbejder Selvmonitorering Uddannelse af praktiserende læger fra specialister It løsninger
Patientens ønsker til behandlingen PACIC spørgeskemaet 1. Inddragelse i behandlingen, vedr. planlægning, muligheder, medicin, skriftligt materiale, tryghed ved behandlingen 2. Min egen deltagelse i mit forløb, hvad gør jeg selv, konkrete mål, deltagelse i patientkursus, sundhedsvaner drøftet 3. Der bliver taget hensyn til mine holdninger og vaner, hjælp til behandlingsplan, hvordan kan jeg leve med min sygdom i mit liv, opfølgende kontakt om hvordan det går 4. Opfodret til at deltage i lokal kurser, forklaret evt. besøg hos speciallæger
Health Literay - Sundhedskompetence Sundhedskompetence er knyttet til personers evne til at læse og peger på personens viden, motivation og kompetencer til at anvende, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformationer i forhold til at tage beslutninger i hverdagslivet vedrørende sundhed, forebyggelse af sygdom, livsstil og til at forbedre livskvaliteten gennem livet Ref: European Health Literay Consortium 2012
The European Health Literacy Measurement Instrument Spørgeskema med 47 spørgsmål i 12 dimensioner Omhandler sundhedsvæsenet, forebyggelse af sygdom og risikofaktorer for sygdom Resultater fra skemaet konkluderer følgende: Sundhedskompetencen er: Ikke-tilstrækkelig Problematisk Tilfredsstillende Særdeles god.
Kroniske sygdomme - udfordringer for sundhedsvæsenet Forekomsten af kroniske sygdomme er høj 1,3-1,5 millioner dansker lider af en eller flere kroniske sygdomme 25 % af mennesker med kronisk sygdom har mere end en kronisk sygdom Stigning i andel af mennesker med kroniske sygdomme I 2010 havde 514.999 (38 %) borgere i Region Hovedstaden en kronisk sygdom og dette tal er stigning på 5,6 % på 3 år fra 487.703 (37 %) i 2007 Diabetesforekomsten i Danmark tre-doblet over en periode på en periode på mindre end 10 år fra 113.000 til nu 321.000 personer i Danmark Sundhedsvæsenet har begrænsede økonomiske ressourcer
Kvalitetsbrud af de sundhedsfaglige ydelser til mennesker med kroniske sygdomme Cirka halvdelen af de patienter der lider af en eller flere kroniske sygdomme er ikke-diagnostiserede En stor del af populationen er ikke registrerede i registre og kvaliteten af behandlingen er derfor ikke kendt Vi kan måle den kliniske kvalitet, mens aspekter som patienternes oplevelse af forløbet og livskvalitet samt sammenhæng i forløbene måles ikke rutinemæssigt Rehabilitering er fortsat en meget ny indsats, der kun er ringe udbredt Opfølgning på patientforløb dvs. en proaktiv indsats er fortsat også vældig ny
Nogen kalder det en tsunami Multisygdom forekomst og udvikling I Region Hovedstaden lever 14 % med mindst to kroniske sygdomme, svarende til knap 200.000 borgere Internationalt ligger prævalensen på mellem 15-30% i befolkningen Det forventes at prævalensen vil stige med 1% om året over de næste 10-15 år Forekomsten stiger markant med alderen især efter 65 års alderen. Blandt 65-79 årige har hver femte borger multisygdom blandt 80+ årige har hver tredje borger multisygdom Én ud af 13 borgere i regionen, dvs. 8 % lever med mindst to særligt belastende kroniske sygdomme (fx kræft, leddegigt, diabetes, apopleksi, KOL m.fl.) Der er social ulighed i forekomsten af multisygdom. Forekomsten er mere udbredt blandt borgere med lavt uddannelsesniveau.
Udfordringer ved multisygdom Dårlig kvalitet i forløbene sammenlignet med andre forløb Højere risiko for utilsigtede hændelser Manglende koordinering og sammenhæng i patientforløbene Det er svært at tage beslutninger i forløbene stor kompleksitet og manglende viden Polyfarmaci - patienterne tager meget og forskellig slags medicin Patienterne har begrænset kapacitet i forhold til egenomsorg Vanskelighederne forværres af at patienterne har hukommelses- og andre kognitive problemer
Tværsektorielt samarbejde Rehabilitering på Sundhedscenter Patient Hospital Hjemmepleje, træningscenter Praktiserende læger Apotek
Hvad mener vi med sammenhæng i sundhedsvæsenet? 1. Informationskontinuitet: Patienten skal opleve, at der er tilstrækkelige oplysninger om tidligere helbredsmæssige begivenheder, og at disse oplysninger indgår i valget af den aktuelle handling. Der skal både være oplysninger om sygdommen og om patientens ønsker, værdier og behov. 2. Organisationskontinuitet: Patienten skal opleve, at organisationen af sundhedsvæsenets enkelte tiltag har sammenhæng og rettidighed i forhold til tidligere og planlagte fremtidige tiltag, og at de er tilpasset det aktuelle behov. 3. Relationskontinuitet: Patienten skal opleve at have en fagligt orienteret, personlig relation til en eller flere af sundhedsvæsenets aktører. Continuity of care: a multidisciplinary review Jeannie L Haggerty, Robert J Reid, George K Freeman, Barbara H Starfield, Carol E Adair, Rachael McKendry. BMJ 2003: 327
Sammenhængende patientforløb Ahgren B, Axelsson R. Evaluating integrated health care: a model for measurement. International Journal of Integrated Care 2005 Aug 31;Vol. 5.
Samarbejde og integrering af sammenhængende patientforløb Axelsson R, Bihari Axelsson S (2006). Integration and collaboration in public health a conceptual framework. Int J Health Plann Mgmt 21: 75-88
Tovholder Sundhedsstyrelsens beskrivelse: Det anbefales at den praktiserende læge er tovholder gennem hele forløbet af kronisk sygdom, og at indholdet i funktionen indarbejdes i forløbsbeskrivelsen
Forløbskoordinator Sundhedsstyrelses beskrivelse: Det anbefales, at der etableres en funktion som case manager, der forestår koordinering, fastholdelse og understøttelse af patienten i de fremskredne sygdomsstadier i definerede tidsperioder. Patienter med dårlig sygdomsforståelse og manglende evne til at fastholde behandling og hensigtsmæssige levevaner kan gennem hele forløbet have behov for en case manager
Sundhedsstyrelsen har fokus på organisering ved kroniske sygdomme
Nye sundhedsaftaler skal sikre sammenhæng i sundhedsvæsenet - 2013 Alle borgere skal opleve et sundhedsvæsen, der hænger sammen, og have tilbud af høj faglig kvalitet, uanset hvor de bor. Det er ambitionen for regeringen. Det skal bl.a. ske ved at nytænke de sundhedsaftaler, som hver af de 5 regioner indgår med kommunerne i den enkelte region. Fremover vil der ikke som i dag være 98 sundhedsaftaler, men fem. "Ingen borger må falde mellem to eller flere stole i sundhedsvæsenet. Vi styrker derfor nu samarbejdet mellem sygehuse, de kommunale sundhedstilbud og praktiserende læger og gør sundhedsaftalerne mere forpligtende. Citater Astrid Krag 31.10.2013 For at understøtte indsatsområderne har regeringen med økonomiaftalerne for 2014 prioriteret 250 og 300 mio. kr. til indsatser i henholdsvis regioner og kommuner, der bl.a. skal styrke behandlingen af patienter, der typisk har et behandlingsforløb på tværs af sygehusvæsenet, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. Det gælder blandt andre ældre medicinske patienter og borgere med kroniske sygdomme.
Sundhedsvæsenets organisation bliver tydelig ved multisygdom Patienten -fra arbejdsmarkedet til sundhedsvæsenet De fleste mennesker har været aktive på arbejdsmarkedet gennem hele deres liv. En tilfældigt udtaget population af multisyge patienter på Bispebjerg og Frederiksberg hospital viser at nogle mennesker fortsætter de regelmæssige hyppige fremmøder, men nu i sundhedsvæsenet.
Barrierer for sammenhæng i patientforløb Tre sektorer Forskellige ledelses-systemer Forskellige fagkulturer Forskellige retningslinjer og mål for behandling Ikke-sammenhængende økonomiske incitamenter IT-systemer hænger ikke sammen
Executive summary
Baggrund for OECD review af sundhedsvæsener Sundhedsomkostninger stiger fortsat Politikere ønsker viden om sundheds-væsenet leverer value for money Patienter er ikke tilfredse Ønsker højere grad af transparens
Vidensmæssigt er vi i uopdyrket land og vi har kun få landkort (guidelines) til at vise os vejen for multisyge patienter Behandling og pleje på evidensbaseret grundlag kræver viden - den findes kun sparsomt Guidelines vides at fremme kvaliteten af behandlingen hvis de anvendes! Der findes kun meget få guidelines for multisygdom I et review af diabetes guidelines fandtes i tidsperioden 2006-2012, 28 anvendelige guidelines og af disse omtalte kun 1/3 multimorbiditet og kun sporadisk Svært at måle processer og resultater af de sundhedsfaglige indsatser, hvad skal måles? Definitioner mangler; co-morbiditet, komplekse patienter, svage patienter, vulnerable patienter patientgruppen er karakteriseret ved at være yderst heterogen! Ref: Wyatt KD et al. Out of context: clical practice guidelines and patients with multiple chronic conditions. A systematic review. medicare 2014;52.
2012 Det hele sundhedsvæsen Danske Regioner og Det nære sundhedsvæsen KL
EU anbefalinger for kronikerområdet 2014 Konferensens konklusioner: Politisk lederskab Adressere kroniske sygdomme Effektiv udnyttelse af ressourcerne Styrke borgernes, patienternes rolle i udviklingen af både sundhedsvæsenet og den sociale sektor Styrke evidensen
Effekten af diabetes behandlingen i USA 1990-2010
International viden - Kvalitets forbedringer i diabetes behandlingen relateret til en struktureret organiseret behandlingsindsats
Patienten i centrum hvordan? Sundhedsvæsen skal organiseres så det imødekommer patienternes behov Maximere patienternes evne til egenomsorg Facilitere forskning der kan udfylde videns-gap for at sikre at patienten er i centrum, sammenhæng i sundhedsydelser Lære af andre sundhedsvæsener Paradigmeskift fra enkeltsygdom til multisygdom
2014 IT og telemedicin - Veteran Health Administration (VA) forsikrer cirka 5 millioner amerikanere VA tilbød 120,000 patienter telemedicin i deres hjem i 2012 VA anvender kommercielle produkter til at indsamle data og sender data til egne Informationssystemer VA anvender kommercielle produkter til kroniske hjertepatienter, diabetes, forhøjet blodtryk, overvægtige og depression VA-indsatser styres af specialiserede sygeplejersker 34
Tak for opmærksomheden Ref.: Ahgren B, Axelsson R. Evaluating integrated health care: a model for measurement. International Journal of Integrated Care 2005 Aug 31;Vol. 5.
Barrierer for sammenhæng i patientforløb Tre sektorer Forskellige ledelses-systemer Forskellige fagkulturer Forskellige retningslinjer og mål for behandling Ikke-sammenhængende økonomiske incitamenter IT-systemer hænger ikke sammen
The Chronic Care Model
Sammenhæng i patientforløb organisationsniveau horisontal og vertikal integration Tværsektoriel ledelse kulturer, samme mål, sundhedsfaglige ydelser Forløbsprogammer identiske Fælles beslutning om stratificeringsniveauer Målemetoder og tests identiske Videndelingsmøder, Uddannelsesprogrammer over sektorgrænser Forsøg med delestillinger
Grundlæggende principper for stratificering Forbrug af sundhedsydelser Risiko for komplikationer Parathed til ændring Behov for behandling og pleje Flere typer af stratificering
Health Literay - Patienters sundhedskompetence omfatter følgende kompetencer 1. Støtte fra sundhedsprofessionelle 2. Har tilstrækkelig information 3. Aktivt kan tage hånd om sin sundheds 4. Har social støtte 5. Kan vurdere den information man får 6. Kan samarbejde aktivt med sundhedsprofessionelle 7. Kan navigere i sundhedssystemet 8. Har evne til at finde relevante informationer om sundhed 9. Kan forstå information om sundhed Ref (Osborne R et al The health literacy questionnaire. Melbourne: Monash university and Deakin University 2012
Adapting guideliens to take account of multimorbidity En hypotetisk patient behandles for hypertension, atrieflimren, slidgigt og depression. To behandlinger er præventive medicinske behandlinger. Tabellen viser også Number needed to treat for at forebygge en hændelse. BMJ 2012;345
Handleplan for kronikerområdet? Tage udgangspunkt i Regeringsudspillets 4 dimensioner tidligere diagnostik, styrkelse af den praktiserende læge, inddragelse af patienter og pårørende, bedre kvaliteten med synlighed og åbenhed om resultater Elementer i en plan? Forebyggelse på alle niveauer Tidlig opsporing indenfor udvalgte områder og med tidlig behandling Egenomsorg self-management Integration og koordination Evaluering af strategiens effekter