1 "Quality circles" - et pilotstudie i Reg. Sjælland Af Christina Svanholm og Ulrik Kirk Kære Deltager, Først og fremmest tusind tak for din deltagelse i projektet. Det har været en fornøjelse at arbejde sammen med jer alle! Min foreløbige konklusion er at Quality circles virker. Der er dog ingen tvivl om at de der har haft mulighed for at forberede sig i praksis har haft størst udbytte, dog vil jeg påstå at vi andre også fik noget ud af de cases der blev gennemgået. Som lovet følger en lille opsummering af det vi har været omkring i vores Q-cirkel. 1. Q-cirkel afholdt 28. april 2014 Faglige highligts: 3 Hjertepakker i region Sj. (Hjerteklapsygdom, Hjertesvigt, Hjertekrampe) Rehabiliteringsforløb (3 mdr. tilknyttet hospitalet - 8-12 ugers fysisk træning evt. x 2 Aktuelt under revision evt. mulighed for indflydelse i processen) Stabil angina pectoris - OBS det er en klinisk diagnose! Gerne opstarte Hjertemagnyl, Simvastatin og nitrospray PN, ved henvisning i hjertepakke Årskontroller - hvad er vigtigt? (lipidkontrol og hgba1c, ikke behov for EKG medmindre der har været nye symptomer) Pradaxa OBS måle se-kreatinin hver 3. mdr. Brilique - OBS eksisterer der en slutdato? (evt. begrundelse for hvorfor ikke) Simvastatin - OBS "rejse-sætte sig test" Organisatoriske higligts: Projekt i Slagelse/Næstved - Hj. sgpl. måler INR og konfererer med Trombolysecentret Datafangstrapport vedr. Marevan (terapeutisk index) - God idé at uddanne én/to personaler til at have ansvaret. Fælles møder i praksis - Uddannelseslægen kan opspore data og fremlægge rapporten samt forslag til tiltag Årshjul (hvilke emner har vi fokus på i år?) "Small is beautyful" + "små sikre succeser" :-) Receptudsteder har ansvaret for den udskrevne medicin Lægens ansvar ved ordination og receptudstedelse (Sundhedsstyrelsens vejledning)
2 2. Q-cirkel afholdt 20. maj 2014 Faglige highligts: Vi skal sikre os at vores patienter med hjerteinsufficiens er i følgende behandling samt at der er registreret en EF, alternativt skal genhenvises mhp. Vurdering: ACE-hæmmere hæmmer enzymet Angiotensin Converting Enzyme og dermed omdannelsen af angiotensin I til II, hvorved universel vasodilatation uden sympatikusaktivering indtræder, hæmmer desuden den programmerede celledød. Angiotensin II-receptorantagonister udøver deres antihypertensive virkning ved at blokere angiotensin II- type-1-receptoren. Koncentrationen af angiotensin II stiger, og muligvis har overstimulation af den modsat virkende type-2 receptor også betydning for virkningen. Den kliniske effekt er universel vasodilatation uden sympatikusaktivering, svarende til effekten ved ACE-hæmmere. Den tørre irritative hoste, som kan ses ved behandling med ACE-hæmmer, forekommer sjældent. Dette skyldes formentlig, at bradykininniveauet ikke stiger under behandlingen. β-blokkere anvendes som supplement til igangværende behandling med ACE hæmmer/angiotensin II antagonister ved hjerteinsufficiens. Behandling med de to kardioselektive β1 receptorblokkere; metroprolol og bisoprolol samt den non-selektive β-blokker carvedilol forlænger overlevelsen, reducerer morbiditet og sygdomsprogression og medfører en stigning i EF. Behandling med en af disse β-blokkere bør tilbydes alle afvandede og stabile patienter med symptomatisk hjertesvigt. OBS: opstart af betablokker giver initialt lidt lavere funktionsniveau, men stiger igen indenfor kort tid. Nitrat og Hydralazin (alphablokker) nedsætter den perifere modstand. Aktuelt studie i gang vedr. hydralazin specialistbehandling (udleveringstilladelse fra sundhedsstyrelsen). Spiron er ikke til ødembehandling, men aldosteronantagonist - hæmmer bindevævsdannelse (på ligefod med acehæmmeren) OBS NYHA II (III-IV), EF < 35%, CRT og ICD indikation? (Primær profylaktisk ICD 2008) "Danish - "basserne" - studie vedr. kardiomyopati og ICD BNP har høj negativ prædiktiv værdi - men udelukker ikke klapsygdom. Systolisk svigt giver de høje værdier. EKKO (skal laves ved diagnose og typisk efter 3 mdr efter optitrering af beh. evt. behov for resynkroniseringsterapi eller behov for ICD?, kardiomyopatier følges ofte årligt. Såfremt patienten udvikler mitralinsufficiens kan man foretage klipsning så tilbageløbsarealet mindskes Anabole steroider - øget forekomst af myopati med tiden. Husk at spørge til væksthormon. (Norditropin)
3 Organisatoriske higligts: En gennemsnitspraksis (1600 ptt) bør have ca. 17 patienter med hjerteinsufficiens pr praksis Spørgsmål i forhold til Datafangst Hvorfor figurerer EF ikke på datafangstrapporterne? Kan man bruge ydelsesregistreringen til at opsamle via epikriser? Kan man lave standard "frase" i hver epikrise, hvor EF bla figurerer? Kan vi slette diagnoser?? Kunne pop-up komme tidligere så den kan udfyldes mens pt. sidder i kons.? Hvordan sletter man kroniske diagnoser? Kategorier af patienter (1-3, 1= kan umiddelbart afsluttes til egen læge, 3 = svær hjerteinsufficiens med comorbiditet) XMO har den Kroniske forløbsjournal som registrerer DM og KOL (Se nedenstående billeder beklager dårlig kvalitet, det var ikke muligt at lave screenshots) Skærmbilledet fås frem således: For ny kontakt F5, indtastede værdier registreres automatisk i lab. Modulet og datafangst Herefter registreres diagnosen automatisk før notatet skrives og Pop up en udløses.
4 3. Q-cirkel afholdt 17. juni 2014 Faglige highligts: AKS inddeles i følgende: STEMI: Akut myokardieinfarkt med ledsagende ST-segment elevation i EKG NSTEMI: Akut myokardieinfarkt uden ST-segment elevation i EKG UAP: Ustabil angina Akut myokardieinfarkt (STEMI eller NSTEMI): AMI-diagnosen anvendes, når der er klinisk holdepunkt for myokardienekrose på baggrund af myokardieiskæmi og baserer sig på følgende kriterier: 1) Stigning og/eller fald i hjertespecifikke biomarkører (fortrinsvis troponin og 2) Evidens for myokardieiskæmi med mindst et af følgende: Symptomer på iskæmi (f.eks. brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier). EKG forandringer tydende på akut iskæmi (nye ST-T ændringer eller nyt venstresidigt grenblok). Udvikling af patologiske Q-takker i EKG et. Billeddannende diagnostisk evidens for nyt tab af myokardium eller ny regional dyskinesi. UAP er karakteriseret ved: Angina pectoris opstået under hvile eller ved minimal fysisk udfoldelse. Crescendo angina pectoris hos patienter med forud bestående kronisk, stabil angina med stigning i anfaldsfrekvens og varighed. UAP er en klinisk diagnose, som stilles på baggrund af anamnesen. Forbigående EKG-forandringer støtter diagnosen og har prognostisk betydning, men er ikke obligatoriske. De hjertespecifikke biomarkører er per definition normale, da tilstanden ellers klassificeres som NSTEMI. Ved ukarakteristiske symptomer bør differentialdiagnoser altid overvejes. Vigtigst i den akutte situation er at skelne AKS fra andre livstruende tilstande som aortadissektion, lungeemboli, øvre gastrointestinale lidelser og pneumothorax. Diagnostik: EKG tages hurtigst muligt. Samtidig optages kort anamnese med vægt på tidspunkt for symptomdebut, prodromer, varighed og karakter af symptomer samt risikofaktorer for udvikling af iskæmisk hjertesygdom. GRACE risk score estimerer risikoen for iskæmiske hændelser og kan beregnes on-line på http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html. Akut behandling: Primær PCI er standardbehandling af STEMI i Danmark (Obs Heparin og Clopidogrel på vejen) Standardbehandling: Tbl. acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg (tygges) Kan gives ved behov: Nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis, evt. efterfulgt af i.v.-infusion. Forsigtighed ved systolisk blodtryk < 100 mm Hg. Kontraindiceret ved brug af PDE-5 hæmmere (sildenafil, vardenafil < 24 timer, tadalafil < 48 timer) og ved mistanke om højre ventrikelinfarkt. (Nitroglycerin anvendes også ved ukontrollabelt højt blodtryk og ved lungestase) Obs udvikling af tolerans for nitrospray Inj. morfin i.v. 2,5-10 mg p.n. ved smerter. Ilt på næsekateter (tilstræbt saturation 94-98%) Inj. furosemid 20-80 mg i.v. ved lungestase. Inj. metoclopamid 10-20 mg i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. ved kvalme. Ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi gives inj. amiodaron 150-300 mg i.v. Metoprolol kan overvejes hos patienter med svært forhøjet blodtryk.
5 Hjertepakker: De kardiologiske afdelinger har 9 dage til at indkalde en henvist patient i hjertepakke 10 dg til KAG Om betablokkere: Der er kun evidens for behandling ved STEMI, men benyttes også til non-stemi Trombocytter har beta-receptorer hvorfor aktiviteten hæmmes af betablokkerbehandling Om Statiner: Statiner har også en akut antiinflamatorisk effekt på mortaliteten og bremser den arteriosclerotiske proces, anvendes dog sjældent i akutte situationer Stentbehandling: FFR (fractionel flow ratio) måles før og efter adenosin (Undersøger om pt. Vil have glæde af en stent) CABG er PCI overlegen ved DM CHAD VASC score høj eller lav risiko (marevan +/- hjertemagnyl) Husk at måle hgb! EKG i klinikken: Ved Hø. Sidig akse ( obs elektrodeplacering) ellers henvis Ve.sidigt hemiblok henvis Organisatoriske higligts: - Hjertepakker ikke opdateret siden 2012 - Cardio.dk og Medicin.dk Hjertepakkeforløb indebærer iskæmirehabiliteringsforløb, lipidprofil, undervisning af patienten hos kommunen, den specialiserede genoptræning foregår på hosp. den fysiske træning udliciteres typisk, GOP (genoptræningsforløb kan ikke henvise til fra primær sektoren) Der er en database på rehabiliteringen af iskæmipatienter. Kronisk forløb i prakis: ses hver 3. mdr. med væsketal, evt. konf. med kardiologisk læge OBS: korrespondancemodulet kan ikke benyttes, de ses ikke. (Fungerer i Roskilde, men ikke i Slagelse) (Henrik vil tage det med tilbage og undersøge hvordan arbejdsgangen er) Akuttider i ambulatoriet i Slagelse (primært beregnet til akutmodtagelsen) Interessant ICPC fejl: K92 Aterosklerose/perifer karsygdom (raynaud fænomen - svaghed i ICPC skal ikke have hjertemagnyl, obs datafangstrapporten) Husk ensretning af koder i egen klinik så data bliver brugbare for klinikken. Uddannelseslæger kan sættes i gang med datafangstrapporter skal det nævnes til tutorlægemøder??
6 Novax billigt, godt til at håndtere FMK Emar pionerer på FMK kører kun på nettet i forhold til FMK FMK (man kan se tidl. Versioner af medicinlisten) FMK online (recepter med iteration x flere slettes/lukkes nu når man sletter en medicin) SST (hjertepakke opdateret i 2013) indført filterfunktion (visitator afgør om der er faglig begrundelse for at sende pt. I hjertepakke) Erhvervskørekort 1 gangs apopleksi 6 mdr forbud (Holter, carotisscanning, rehabilitering??, Apopleksirapporten) Efter AMI skal vurderes af speciallæge før genoptagelse af kørekort 4. Q-cirkel afholdt 26. august 2014 Faglige highligts: Takyarytmier: Supraventrikulære AFLI ( uregelmæssig/uregelmæssig, - p-takker, evt. tynd flagrelinie), AFLA (ingen isoelektrisk linie = f-bølge, 4:1 HF 70, 2:1 HF 140-150 HF 240-300 ved 1:1), AV nodal (II ofte neg. P-tak), WPW (delta og breddeøget QRS, PQ<12!) Ventrikulære (Flimren, Flagren (ca HF 300), VT (>100) Bradyarytmier: Sinus (Betablokker, Ca-antagonister) AV blok (1. grad (forlænget PQ), 2. grad (type 1 og 2.), 3. grad (paroksystisk Adam stokes anfald/konstant - pacemaker) BRADY/TAKY: Sinusknudedysfunktion + takykardi giver oftest AFLI AFLI (EHRA klassifikation I-IV) Rytmebehandling (DC konvertering (48 timers reglen) elektivt efter AK (Marevan, Pradaxa (kreatinin og alder obs), Eliquis ) (Marevan INR i niveau 3 uger, dvs 4 målinger) OBS EKKO før medicinering Husk i øvrigt interaktionsdatabasen!) Frekvensregulerende (Digoxin, betablokker (sotalol har også klasse 3 effekt =QTc forlængende), Ca-antagonist, OBS Cordarone må ikke udskrives i praksis, Multac (klasse 3 indeholder ikke iod) Ablation symptomgivende AFLI der er behandlingsrefraktær jo før jo større effekt. (Efter 3 ablationer har 70% ikke sympt.-givende AFLI længere, 50% efter 5 år) AFLA nem at ablatere (tricuspidal overledning)- få recidiv. AFLI der har fået PCI ( 3 (hjertemagnyl, marevan, clopidogrel)-2(m+c)-1(m)
7 Pauser hvor længe? (Dansk selskab for trombose http://dsth.dk/bridging/ ) - Nye antitrombotika - ofte frygt for manglende antidot (Men K-vit virker indenfor 48 timer, friskfrossen plasma virker med det samme) OBS ved manglende behandling, kan fås en takykardiudløst kardiomyopati BRADY/TAKY - Ablation (eliminerer bradycardien) - Pacemaker (ved symptomgivende bradycardi og pauser) Monitorering af AK- behandling CHADVASC2 (Se cardio.dk søg i NBU) =/> 1 god indikation for AK behandling HASBLEED 0,8% pr år? Risiko for Cerebrale blødninger statistisk først ved 200-300 fald/år CASES 1) EKG med 2. grads AV blok 51 årig vær opmærksom på om pt. Kan få pulsen op, noter CAVE 2) QTc forlængelse (kan variere over døgnet) Pludselig hjertestop hos 47 årig, nu ICD har ikke fundet årsag OBS genetisk udredning (adrenær VT?) havde hypertension, hypoxi som årsag?, var i 4 stofs beh. Nu 3. stof. I region Sjælland er det Roskilde der varetager genetisk udredning. Konf. med kardiolog i forhold til QTc før særligt Tricykliske antidepressiva Send til vurdering hos psykiater mhp anden beh. 3) +80 årig med faldtendens (svimmelhed ved anstrengelse), tidl. Fulgt hos kardiologerne med mitralinsufficiens. EKG med hø.sidigt grenblok og ventrikulære ekstrasystoler. OBS ortostatisme? Klapsygdom? EKKO/Holter? 4) Ca 50 årig mand, tidl. Hjerterask, kommer ind med svimmelhed ved anstrengelse, EKG viser atrieflimmer (ca 100) Sjældent at AFLI med den frekvens har hæmodynamisk betydning, dog kan ubehag af og til beskrives. 5) Anfaldsvis hjertebanken Holter har vist paroksystisk AFLI. Pt. Svært bekymret. Datter hjertestop som 28 årig (død af følgesygdom mistanke om sarcoidose, søn også hjertesyg) Konf. Med kardiolog. 6) AK behandling ved ECT beh. (ikke terapeutisk niveau atrieflimmer så EKG før beh.) Organisatoriske higligts: Psykiatere med medicinsk ekspertise (Ringsted, Kalundborg, obs Linh Doung (distriktspsykiatrien) HUSK at ikke symptomgivende AFLI ikke skal påtegnes alm. Kørekort.
8 5. Q-cirkel afholdt 23. september 2014 Se rapport om Diabetes og hjertesygdom på http://cardio.dk/rapporter/kliniske CASE mand fra 72 træt, netop trænet op til halvmarathon (let stikken i forbindelse med løb) mærket langsom puls (48-50) når han sidder i sofa. Ikke stresset, ophørt rygning for 4 mdr siden. Nat. Blodtryk. Normalt blodtryk. Pater ICD enhed eller pacemaker grundet pludselige besvimelser (50 årig) malign takyarytmi? Høje T-takker, deltatak?, (Hypertrofisk kardiomyopati?) - Søvnapnø? Evt EKKO? Kan han få pulsen op? JA 182 makspuls, er det anfaldsvist? SA blok? R-test? 40 % af diabetikere har søvnapnø det er blevet en del af det metaboliske syndrom (falder i søvn under bilkørsel stor risiko skal de have CPAP? Obs ved kørekort) CASE Ekstrasystoler kan motion holde det væk? Elitesportsudøvere debuterer med hjertekarsygdomme når de ophører med elitesport. CASE mand i 40 erne seksuelle vanskeligheder, smertefuld ejakulation, HgbA1c 70, Triglycerid forhøjet. Homeopati?? Nu steget hgba1c til 110 svampeinfektion? Urolog mikroembolier / mikroscleroseringer Erektil dysfunktion EKG! Spise efter glykæmisk index ønskede ikke længere victosa og metformin ejheller simvastatin tal normaliserede Modificering af risikofaktorer - Metformin sundhedspædagogisk enhed på STENO lidt af gangen - Alle TD2 bør behandles med statin (det er ændringen i LDL der tilstræbes obs gennemførlighed - ASA skal tilbydes TD2 patienter og ptt i høj risiko - Obs TD2 har fortsat den abnorme metabolisme trods normaliserede værdier insulinresistensen fjernes ikke! - Alle reumatiske sygdomme har en overdødelighed af hjertekarsygdomme - KOL (patogenesen er den samme) Organisatoriske higligts: Obs kig på receptfornyelse af ASA fortsat indikation? Årskontrollen: Husk hjertet! Lyt, evt EKG. Skal der tages EKG på TD2 ved årskontrollen? Principielt ja, der kan opdages stumme infarkter og AFLI (lille studie? LYT og mærk pulsen) Forslag til organisering af EKG og lab: Tirsdag/torsdag morgen 10 min til EKG og blodprøver, 5 min blodprøver (det kvartal pt har fødselsdag) EKG hvert 3. år hvis de er hjerteraske (uden øvrige risikofaktorer og hjertesympt.) Hængemapper stående med alle de gode udprints på bordet HUSK ældre der skal til kørekort - spørg om det er nødvendigt for dem med det store kørekort (Kan ske at de bliver bedt om ny kørekortattest) hypertension og velreguleret AFLI skal IKKE noteres. Men hvileangina må man IKKE køre med. (Obs kodein og kodipar indregistrering) Dolol man må gerne give retard (Der er ikke landsdækkende retningslinier)
9 Psykofarmaka og hjertesygdom Psykiatriske ptt. Zyprexa (8 % får TD2) EKG en gang om året Efter opstart af antipsykotisk medicin (udspørg til hjertesympt. Tag EKG og blodprøver) Det farlige opstår når pt. Begynder at fejle yderligere (ex. Hyperkaliæmi) (obs makrolider additiv/multiplikationseffekt) HUSK Phenergan giver også QTc forlængelse - kan købes i håndkøb! Obs skærpet indberetningspligt når ptt dør hvis de er i beh. Med nyere antipsykotika Obs der kan ikke sendes E-breve til psykiatrien hvem holder øje med EKG?
10 Deltageres tilstedeværelse (send mail hvis der er fejl): Udd. læge Christina Svanholm (x5) Udd. læge Eva Hvolbæk (x5) Udd. læge Kasper Bro Madsen (x4) Udd. læge Lars Peter Wiberg Nielsen (x5) Udd. læge Andrew Lurie (x3) Udd. læge Allan Kirkeby (x5) Praktiserende læge Kirsten Petersen (Sorø) (x4) Praktiserende læge Ulla Wolfagen (Slagelse) (x4) Praktiserende læge Helge Madsen (Korsør) (x3) Praktiserende læge Heidi Mühlbrandt (Slagelse) (x4) Praktiserende læge Jens Damsgård (Hvalsø) (x3) Lægerne Dr. Kaarsbergsvej (Sorø) (x1) Vi håber I har fået noget ud af at deltage i projektet! Ovenstående highligts kan virke en smule rodede og kan naturligvis på ingen måde træde i stedet for div. vejledninger. Anbefales blot skimmet så de gode take home messages får lov at blive gentaget og måske husket/implementeret. Udbetaling af honorar kan forventes ultimo november 2014 Endnu engang tak for din deltagelse, vi håber at du har fået lyst til og mod på at deltage i FYAMs kampagne Crescendo Qvalitet, hvor vi igen vil mødes i Q-cirkler dog denne gang med følgende 5 emner: Multimorbiditet (Mediciner Niels Gadsbøl og Geriater Solvejg Gram Henneberg Pedersen) Polyfarmaci (Geriater Solvejg Gram Henneberg Pedersen og farmaceut Charlotte Vermehren) Socialt udsatte børn og unge (PPR i Roskilde og Børnepsykiater Jesper Pedersen) Thyroidealidelser (Afventer svar fra Endokrinolog Henning Juul) Funktionelle lidelser (Center for funktionelle lidelser psykiater Mathias Skjernov) Mere information og tilmelding via FYAMs Hjemmeside http://www.fyam.dk/ De bedste hilsener, Projektgruppen Ulrik Kirk og Christina Svanholm