28 EVIDENS Charlotte Delmar Er du mere katolsk end paven? anvendelse af evidens i sygeplejen The aim is to problematize the concept of knowledge and the question of what constitutes scientific evidence. The comprehension of epistemology and the mistakes of science are discussed offering some ideas of the application and extent of evidence-based nursing, including the consequences for clinical nursing practice and research. This concerns both epistemological questions and how evidence is understood and must be understood. The best treatment of the individual patient in the concrete situation cannot always be based on meta-analyses of clinically controlled tests. Some health science issues and problems are dependent on time, space and context, and they demand a concept of knowledge and research approach of another character than the traditional biomedical approach. Keywords: evidence, knowledge hierarchy, power-knowledge Denne artikel har til hensigt at problematisere vidensbegrebet og spørgsmålet om, hvad videnskabelig evidens er. I problematiseringen vil jeg komme ind på erkendelsens rummelighed og videnskabens fejltagelser samt nogle overvejelser om anvendelsen og rækkevidden af evidensbaseret sygepleje, herunder konsekvenser for klinisk sygeplejepraksis og konsekvenser for forskning. Det drejer sig både om erkendelsesspørgsmål, og om hvordan evidens skal forstås. Artiklen vil vise, at vidensbegrebet ikke er entydigt, ligesom evidensbaseret medicin har mindst to betydninger: 1. En sundhedsfaglig behandling af den enkelte patient med de bedste begrundelser for den enkelte patient i den konkrete situation 2. Medicinsk forskning, hvor effektiv behandling er underbygget efter bestemte videnskabelige kriterier på grundlag af metaanalyser af klinisk kontrollerede forsøg. Essensen af disse to betydninger er, at man ikke entydigt kan konkludere, at klinisk kontrollerede forsøg er den bedste evidens for, hvordan et menneske med en bestemt sygdom skal behandles i en given situation. De bedste begrundelser for den enkelte patient i den konkrete situation kan ikke altid baseres på metaanalyser af klinisk kontrollerede forsøg. Der er sundhedsfaglige spørgsmål og problemer, der er afhængige af tid, rum og kontekst, og som kræver et vidensbegreb og forskningstilgang af en anden karakter, end den traditionelle biomedicinske opfattelse har.
Er du mere katolsk end paven? Udtrykket er lånt fra Uffe Juul Jensen (1). Det er et udtryk, jeg kan tilslutte mig, fordi jeg i sygeplejekredse også erfarer, at evidens i hvert fald i nogen udstrækning er blevet et feltråb eller en troserklæring. For nogle sygeplejersker er kravet om dokumentation, udvikling og forskning blevet taget op på en sådan måde, at evidens i sig selv bevæger sig mod at blive en slags religiøs fundamentalisme forstået som: Med troserklæringen evidens i hånden kan og skal verden og sundhedsvæsenet styres. Hvis mine erfaringer er troværdige, og der er sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle, som er mere katolske end paven, hvem er da paven? Ifølge Juul Jensen (1) er det den britiske læge Archie Cochrane, som med værket Effectiveness and efficiency (2) var banebrydende i diskussionen om kvalitet og dokumentation i det moderne sundhedsvæsen. Ifølge den britiske læge David Sackett blev grundstenen til den evidensbaserede medicin dog allerede lagt af tre læger i Paris, da de først i 1800-tallet skabte normen for videnskabelighed inden for medicin (3). Jeg vælger dog efterfølgende at fokusere på Cochrane som den moderne udgave. Cochrane var en imponerende frontkæmper for en forbedret klinisk praksis, hvor en af hans centrale pointer var, at klinisk kontrollerede undersøgelser har en særlig værdi som evidens for almene terapeutiske hypoteser. Cochrane tilskriver ikke klinisk kontrollerede forsøg absolut erkendelsesmæssig forrang, men værdi i en ganske bestemt sammenhæng med et ganske bestemt formål. Som krigsfange i en tysk fangelejr på Balkan blev han endog bestyrket i den medicinske behandlings begrænsninger, idet han ved en truende epidemi oplevede den relativt ringe betydning, som behandling har sammenlignet med menneskets selvhelbredende kræfter. Med de meget beskedne behandlingsmuligheder, der da var til rådighed, forudså han mange døde, hvilket ikke blev tilfældet (1). Cochrane tilskriver således ikke resultater fra klinisk kontrollerede forsøg nogen absolut erkendelsesmæssig forrang frem for andre erfaringer. Cochrane forsøger ikke at bringe evidensbegrebet på en enkel formel. Cochrane har tværtimod en åben eller flerdimensional opfattelse af evidens (1). Så de, der er mere katolske end paven, er den af Cochranes efterfølgere, der har mistet dels baggrundsforståelsen for hans arbejde, dels de kritiske overvejelser om begrebet og dets flertydighed. Også Kari Martinsen tager den medicinske forståelse af evidens op til drøftelse (3-4). Med bl.a. filosoffen Husserl ved hånden dokumenterer Martinsen, at evidens er et vanlig brugt ord i filosofien og på ingen måde nyt. Husserl beskrev bl.a. flere former for evidens samt de forskellige krav, der må stilles til det evidente og det, man vil vide noget om. Katie Eriksson udlægger gennem semantiske analyser ligeledes et mangfoldigt evidensbegreb (5). Ud fra Cochrane udlagt af Juul Jensen, Martinsen og Eriksson kan man konkludere følgende: Evidens er ikke en særlig egenskab; evidens er mangfoldig og flerdimensional. Evidens er relationel, fordi begrebet skal sættes i forhold til noget; erfaringer, udsagn eller hypoteser har evidens i forhold til noget andet. Evidens i én sammenhæng er ikke evidens i en anden sammenhæng. Man må altid spørge: Evidens på hvilken baggrund og i forhold til hvad? Alfa og omega er dog, at uanset hvilket evidensbegreb der er i spil, må man redegøre overbevisende for det evidente (3). Men et sidste og særdeles vigtigt spørgsmål for sygeplejersker af i dag vil også være, hvornår vi skal efterspørge evidens. Skal vi altid kræve evidens? Feinstein, der har inspireret Uffe Juul Jensens arbejde med medicinsk videnskabsteori (1), har i Problems in the evidence of evidence-based medicine (6) én bekymring: Når metaanalyser af klinisk kontrollerede undersøgelser udråbes som best available evidence, kan det blive et paradigme i sig selv og en troserklæring, 29 KLINISK SYGEPLEJE 19. årgang nr. 2 maj 2005 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark
30 der snarere kan resultere i en ny autoritetstro end i at berede vejen for selvstændig kritisk tænkning (1) og hvis man hænger på den gren, så er man mere katolsk end paven. Kundskabshierarkiet Det er dog et faktum, at best available evidence er udråbt som værende metaanalyser af klinisk kontrollerede forsøg. Det første problem er imidlertid, at erfaringskundskab samt human- og samfundsvidenskabelig forskning tillægges mindre værdi, selvom human- og samfundsvidenskabelig forskning er den bedste indfaldsvinkel til at belyse et bestemt problem. Brug af statistik samt af fortællinger og beretninger giver svar på forskellige spørgsmål. Hvorfor er det så ikke ligeværdige, gensidigt udfyldende metoder? I en artikel af Martinsen & Boge (7) inddrages Eilert Sundt, Norges første sociolog. I artiklen refereres fra bogen Om fattigforholdene i Christiana, som Sundt udgav i 1870. Sundt bruger både statistik og fortælling som ligeværdige og gensidigt udfyldende arbejdsmåder: Tallene lade os ligesom skue rækker af mennesker på langt hold, så fjernt, at ansigts-trækkene og personlighederne svinde for synet. Hvem kan sympathisere med de fattige på denne måde? Nu vel, jeg har naturligvis været mig bevidst, hvor meget den statistiske fremstilling i læsbarhed står tilbage for fortællingen og skildringen, og jeg har været fuldt opmærksom på, hvad der kunne vindes for forståelsen af vort emne, om nogen vilde offre sig for et mere indtrængende studium af det folkeliv i vor by, som rører sig bag mine tal (7, s. 59-60). Sat ind i en nutidig ramme for den sygeplejefaglige udvikling og forskning er det mit bud, at en uddybning og kvalificering af metodetrianguleringen i forskningen kan bidrage til denne efterstræbelsesværdige ligeværdighed, ikke forstået, som at fortællingen eller det kvalitative interview skal danne grundlag for den rigtige forskning, men forstået således, at forskellige metoder forankret i forskellige videnskabstraditioner tillægges samme værdi i en kundskabssammenhæng og dermed gensidigt udfylder hinanden. Faktisk er det også det, som Cochrane var inde på. Evidens er mangfoldig, og evidens skal sættes i forhold til noget. Et andet problem med klinisk kontrollerede forsøg som paradigme er endvidere, at ét kundskabsregime sættes højst uden nogen diskussion af kundskabssyn i det hele taget. Det vil jeg tage op. Hvad er sand, gyldig viden? For at gå ind i dette spørgsmål vil jeg hente hjælp hos de gamle klassiske græske filosoffer Platon, Sokrates og Aristoteles ca. 400 f.kr. Sokrates er bl.a. kendt for, at han vandrede rundt i Athens gader i håb om at finde sandheden og med et ønske om at få én almen gyldig forklaring på det, han spurgte om én forklaring, der var gældende alle steder til alle tider (det medicinske paradigmes generaliserbarhedsprincip). Platon skrev om Sokrates, og Platon havde en elev, Aristoteles, som syntes. at der manglede noget i synet på sandhed og kundskab. Derfor identificerede Aristoteles tre menneskelige hovedaktiviteter, hvortil der knytter sig forskellige former for viden (8-12). Jeg vil præsentere de følgende karakteristika på en sådan måde, at de blot fremstår som det helt essentielle i de videnstyper, som Aristoteles kalder intellektuelle dyder. For ikke at blive beskyldt for videnskabelig overfladiskhed vil jeg henvise til Aristoteles selv (11). De tre intellektuelle dyder epistémé, techné og phronésis kan karakteriseres således: Epistémé (videnskabelig viden/kundskab) er universel, almen, generel, uforanderlig og kontekstuafhængig. Epistémé kan føre bevis og er baseret på den hy-
potetisk-deduktive metode, altså på en analytisk rationalitet. Denne viden frembringes gennem fx naturvidenskabelig forskning, og man møder i dag det oprindelige begreb i formerne epistemologi og epistemisk. Techné (kunsten) er foranderlig og kontekstafhængig (i modsætning til episteme). Techné er viden orienteret mod at producere noget, at forarbejde ting under foranderlige omstændigheder. Denne viden er teknisk knowhow eller håndværksmæssig kunnen, og man møder i dag det oprindelige begreb i former som teknik, teknisk eller teknologisk. Phronésis (forstandighed) er foranderlig og kontekstafhængig. Phronésis er en etisk dømmekraft/et etisk skøn, der udfolder sig gennem handlinger i samspil mellem mennesker. Det er en viden, der er baseret på værdier. At besidde phronésis involverer egne erfaringer, menneskekundskab og situationsbestemt opmærksomhed, som medfører, at man kan handle godt og rigtigt i en given situation. Denne viden kan også kaldes visdom. Interessant og bemærkelsesværdigt har det oprindelige begreb ikke nutidige analoge begreber (8-12). Ifølge Aristoteles er videnskabelig viden den epistemiske kundskab, og til den epistemiske videnskabelige viden knytter der sig et bestemt syn på teori idealteori. Hvad er teori? Sokrates kan give os en idé om, hvordan teori på hans tid blev defineret. Det er vigtigt at vide, fordi det stadig er den opfattelse, den vestlige videnskab er forankret i og måske hænger fast i, fordi best available evidence som metanalyser af klinisk kontrollerede forsøg er forankret i den epistemiske kundskabsopfattelse og efterfølgende udlægning af idealteorien. Sokrates intention var at forsøge at forstå nye intellektuelle og videnskabelige discipliner såsom fysik, astronomi og geometri, og hvoraf medicin blot var ét eksempel. Sokrates var optaget af, hvad der kendetegnede de nye discipliner, og svaret blev, at de var baseret på teori. Ifølge Sokrates har teori tre essentielle karakteristika. Siden hen fuldendte Descartes og Kant Sokrates ærinde ved at tilføje ét karakteristikum hver, og et sjette karakteristikum har den moderne naturvidenskab tilføjet. En idealteori er således kendetegnet ved at være: eksplicit dvs. at teorien skal være udlagt så komplet, at den kan forstås af ethvert rationelt menneske. Intuition og fortolkning hører ikke til her. universel dvs. at teorien er sand alle steder til alle tider. abstrakt dvs. at teorien ikke må indeholde specifikke eksempler. diskret dvs. at teorien skal indeholde kontekstfrie elementer. systematisk dvs. at dekontekstualiserede elementer relateres til hinanden ved hjælp af regler eller love. forudsigelighed og fuldstændighed dvs. at alle variationer i elementerne skal specificeres for at kunne forudsiges (8-9). Med en sådan opfattelse af teori siger det sig selv, at den kontekstafhængige viden, der udfolder sig i omsorgsetik og i handlinger i samspil mellem mennesker, aldrig kan være teoribaseret i særdeleshed fordi menneskelige handlinger er vanskelige at forudsige og nedbryde til regler uanset reglernes kompleksitet. Da det også inden for sundhedsvidenskab traditionelt har været denne idealopfattelse, der udgjorde den videnskabelige kerne, er det derfor ikke overraskende, at nogle sundhedsvidenskabelige forskere uanset type problemstilling ikke vover at bryde med denne klassiske vesteuropæiske opfattelse af, hvad gyldig viden og dertilhørende teori er. Men man kan spørge, om det ikke lige nøjagtig er på dette punkt, at nutiden overhaler historien, forstået som at der ikke kan drages direkte sammenligninger mellem tiden før Kristi fødsel og år 2005. Fortiden skal derimod reflekteres ind i en nutidig sammenhæng. I sygeplejekredse har de tre vidensformer med dertilhøren- 31 KLINISK SYGEPLEJE 19. årgang nr. 2 maj 2005 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark
32 de syn på teori hidtil været brugt i forbindelse med teori/praksis-diskussioner. Men hvad sker der nu, når sundhedsfaglige problemstillinger vedrørende værdier, etik og magtforhold i mange forskellige livs- og lidelsessammenhænge, relationer og former skal dokumenteres på en videnskabelig evident måde? Sundhedsfaglige spørgsmål og problemer i forbindelse med værdier, etik og magt er ikke statiske. De er afhængige af tid, rum og kontekst. Derfor vil jeg nu flytte fokus fra teori/praksis-diskussionerne til en videnskabelig og dokumenterbar sammenhæng og i den forbindelse gøre brug af Bent Flyvbjergs videnskabsteoretiske overvejelser (9). Videnskabens fejltagelser Flyvbjerg betoner (ganske vist inden for sociale videnskaber), at forskere har så travlt med at producere forskning, at de ikke involverer sig i spørgsmål om metodologi. Det er dog essentielt, at man også beskæftiger sig med sådanne spørgsmål, således at forskellige videnskabelige discipliner kan udvikle sig i sin egen ret (9), og således at forskning i omsorgsetik og betydningen af menneskelig lidelse kan få et endnu mere velargumenteret fundament. Ifølge Flyvbjerg bliver vi nødt til at bryde med science as usual. Når forskere, hvis genstandsfelt er værdier, etiske problemer og magtforhold, fortsætter med at udvikle teori og regler svarende til de ovenfornævnte seks teorikarakteristika, bliver den viden, der frembringes mere og mere uvidenskabelig og ugyldig. Når phronetisk viden bedømmes ud fra epistemiske kvaliteter, får forskerne problemer (9). To vigtige forhold gør sig gældende: 1. Den ene vidensform intellektuelle dyd kan ikke reduceres til den anden. 2. Man har gjort phronesis epistemisk. De forskellige videnstyper er i videnskabelige sammenhænge blevet sammenlignet på grundlag af de epistemiske kvaliteter (9). Videnskaben begår således alvorlige fejl, når metaanalyser af klinisk kontrollerede forsøg ophøjes til best avaible evidence. Det sker ligeledes, når forskning, der er afhængig af tid, rum og kontekst, vurderes efter validitets-, reliabilitets- og generaliserbarhedskriterier gældende for klinisk kontrollerede forsøg. Ikke desto mindre hersker der i sygeplejen en religiøs fundamentalisme, der yderligere forstærkes af især krav om dokumentation og kvalitetssikring, antal publikationer som måleredskab for videnskabelighed, konkurrence om forskningsmidler mv. Magtviden slår igennem. Ganske vist er viden magt, men magt er også viden i den forståelse, at det er magtindehaverne, der definerer den videnskabelige evidens. Magtviden Dokumentation, forskning og de samfundsskabte sammenhænge, det foregår i, kan aldrig være politisk uskyldige (7). Faglig viden og faglige argumenter kan i visse sammenhænge spille andenviolin, når magtens kvinder og mænd beslutter, hvad der er vigtige satsningsområder i sundhedsvæsenet. Magtindehaverne har således et stort ansvar for, hvad der bliver styrende for klinisk praksis og forskning i sygeplejen, og dermed også for, hvordan den videnskabelige evidens forstås. Som nævnt i indledningen har evidensbaseret medicin to betydninger, og ligeså har evidensbaseret sygepleje to betydninger: 1. En klinisk sygeplejepraksis med de bedste begrundelser for den enkelte patient i den konkrete situation 2. Forskning i sygeplejen. Hvis evidensbaseret sygepleje vil bygge på det samme kundskabssyn som den medicinske norm best availabel evidence opfattet som metaanalyser af klinisk kontrollerede forsøg, får det nogle konsekvenser for såvel den kliniske sygeplejepraksis som forskning i sygeplejen. Konsekvenser inddeles herunder i fordele og det problematiske.
Konsekvenser for klinisk sygeplejepraksis Hvad sker der med sygeplejepraksis, når dokumentationskrav i form af standarder udviklet efter den medicinske norm best avaible evidence kommer til at styre praksis? I et sundhedsvæsen og i særdeleshed på et universitetshospital, hvor forskning er en lige så væsentlig aktivitet som sygepleje og behandling af patienterne, kan det betragtes som en fordel, at travle praktikere, der ikke læser og anvender forskningslitteratur, hurtigt kan skaffe sig kundskab om resultater fra efter medicinsk norm den nyeste og bedste forskning (7). En anden fordel er, at der i dagens sundhedsvæsen er brug for både at dokumentere og kvalitetssikre sygeplejen i en mere og mere trængt hverdag, hvor risikoen for at glemme og overse vigtige gøremål ligger lige for. Man sikrer vigtige sygeplejefaglige opgaver såsom at huske at give den ambulante patient smertestillende medicin med hjem eller at spørge til patientens tarmfunktion. Men det problematiske for klinisk sygeplejepraksis er, at der kan være afstand mellem evidensbaseret dokumentation med dens sikre epistemiske standardkundskab på den ene side og det individuelle patientorienterede møde på den anden, hvor sygeplejerskens sanselige, situationsbestemte opmærksomhed afgør, om patienten bliver set, hørt og forstået (13). Der er således risiko for, at det faglige skøn kommer i klemme, og omsorgen visner. Ydermere kan man også spørge, hvis problem det er? Af og til kan det synes, som om problemet med afstand af forskere bliver defineret som praksisfeltets problem, især inden for den evidensbaserede medicins paradigme (7). Der er således risiko for, at den epistemiske standardkundskab udarter sig til kontrol af praksis, hvilket kan have den uheldige konsekvens, at sygeplejersken efterhånden fralægger sig det personlige ansvar for det patientorienterede møde. Kontrol bliver bedre end tillid. Konsekvenser for forskningen Forskning styres ikke alene af forskerens egne interesser. Der er en fordel ved, at der som en samfundsnyttig legitimering også foregår en politisk styring. Kort og godt skal folk vide, hvad de får for deres penge, og i et højteknologisk videnssamfund kan det være økonomisk lønsomt at udvikle et symbiotisk forhold mellem samfund, erhvervsliv og forskere. Problematisk bliver det derimod, når bevilgende forskningsmyndigheder prioriterer bestemte former for forskning i tråd med den epistemiske kundskab og den medicinske norm best available evidence, bl.a. fordi nogle essentielle spørgsmål i sygeplejen, fx om erfaringer med livsmod, håb og død, ikke er velegnede til at blive belyst ud fra klinisk kontrollerede forsøg. Det bliver også problematisk, når sygeplejeforskere begynder at gå på kompromis med sig selv og kvaliteten af forskningen. I kampen om forskningsmidler kan sygeplejeforskere føle anledning til at skrive protokoller, hvor det spørgsmål, der stilles, ikke svarer til metoden. Der er sundhedsfaglige spørgsmål og problemer, der er afhængige af tid, rum og kontekst, og som kræver et vidensbegreb og en forskningstilgang af en anden karakter end den traditionelle biomedicinske opfattelse. Den videnskabelige evidens er således flertydig, hvorved feltråbet om best available evidence kommer til at fremstå som religiøs fundamentalisme med fravær af kritisk tænkning. Knowledge is inherent in all things. The world is a library. Chief Luther Standing Bear (Oglala Sioux) Leder af Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, cand.cur., ph.d. Charlotte Delmar Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Stengade 10, 3. 9000 Ålborg cd@aas.nja.dk 33 KLINISK SYGEPLEJE 19. årgang nr. 2 maj 2005 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark
34 LITTERATUR 01. Jensen UJ. Evidens, viden og sundhedsfaglig praksis i filosofisk perspektiv eller faren ved at være mere katolsk end paven. I: Bruun JJ, Hanak ML, Koefoed BG, eds. Sundhedsstyrelsen, Videns- og dokumentationsenheden. Viden og evidens i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2004: 30-8. 02. Cochrane A. Effectiveness and efficiency. Random reflection on health services. London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972. 03. Martinsen K. Talens åpenhet og evidens dialog med Jens Bydam. Klin Sygepl 2003; 17 (4): 36-46. 04. Martinsen K. Skjønn språk og distanse dialog med Jens Bydam. Klin Sygepl 2004; 18 (2): 50-6. 05. Eriksson K. Den trojanska hästen. Vasa: Åbo Akademi, Institutionen for vårdvetenskap; 1999. 06. Feinstein. Problems in the evidens. AR, Horwitz RI. Problems in the evidence of evidence basedmedicine Am J Med. 1997; 103 (6): 529-35; 1997. 0 7. Martinsen K, Boge J. Kundskapshierarkiet i evidensbasert sykepleie. Sykepleien 2004; 92 (13): 58-61. 08. Delmar C. Rationalitet og kærlighed duelighed og fagudvikling. I: Pedersen BD et al., eds. Sygepleje i fortid, nutid og fremtid. København: Akademisk Forlag; 1995: 118-38. 09. Flyvbjerg B. Making social science matter. Why social inquiry fails and how it can succeed again. Cambrigde: Cambridge University Press; 2001. 10. Jensen T, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Ringkøbing: Ringkøbing Amt; 2000. 11. Møller N. Aristoteles. Ethica Nicomachea. København: Levin & Munksgaard; 1936. 12. Jensen TK. Politik i praxis. Aspekter af danske folketingsmedlemmers politiske kultur og livsverden. København: Samfundslitteratur; 1993. 13. Delmar C. Tillid & magt en moralsk udfordring. København: Munksgaards Forlag; 1999.