Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk
Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet er del af kvalitetsområdet Patientsikkerhedsarbejdet er mest meningsfyldt, når organiseringen faciliterer det kliniknære PS-organisationen er ledelsesbundet, på det kliniske niveau varetages opgaver vedrørende patientsikkerheden af en repræsentant fra henholdsvis: afsnitsledelsen (patientsikkerhedsansvarlig) støttes evt. af kliniske resurse- og videnspersoner afdelingsledelsen (patientsikkerhedskoordinator) støttes af afdelings kvalitetskoordinator Den overordnede drifts-, koordinerings- og udviklingsopgave varetages af en risikomanager Funktioner, ansvar, opgaver, koordinering og deling af viden, udviklings- og uddannelsesinitiativer og beslutningsprocesser m.m. er velbeskrevne og alle informationer tilgængelige via intranettet 2 www.regionmidtjylland.dk
Afsnits- og afdelingsledelsernes opgaver og funktioner Score hændelsen Deltage i/gennemføre analyse af rapporterede UTH ere: Score 1 hændelser analyseres på afsnitsniveau - afsnitsledelsen er analyseansvarlig Score 2 hændelser analyseres ved PS-audit i et team - afdelingsledelsen er analyseansvarlig Score 3 hændelse analyseres ved KÅA i et team risikomanageren er metodeansvarlig, ejerskabet er afdelingens Formidling af skyldfri og læringsorienteret PS-kultur Vejlede, koordinere og informere Vurdere og initiere tiltag til udvikling og sikring af PS Ansvarlig for implementering og effektmonitorering og feed back/vidensdeling 3 www.regionmidtjylland.dk
Opgaver ifm PS arbejdet Rapportering af UTH til DPSD Vurdering af rapporterede UTHer (score og visitere til analyse) Udførelse af analyser af utilsigtede hændelser Fremadrettet problemidentifikation Iværksættelse af forebyggende tiltag; sikkerheds- og kulturudviklende initiativer Monitorering af effekt af forbedring initiativer Udveksling og formidling af viden, læring og erfaring Information og uddannelse Strategiske beslutninger vedr. udvikling og målsætninger 4 www.regionmidtjylland.dk
Sagsbehandling af rapporterede UTHer Rapportering Visitering Analyse Imp. af HP Virkning HP Monitorering Beslutninger Audit bruges retrospektivt til: Analyse af rapporterede UTHer Effektmonitorering Audit bruges prospektivt til: Problemidentifikation 5 www.regionmidtjylland.dk
Er audit egnet til analyse af UTHere? (1) Audit er betegnelsen for fagpersoners systematiske gennemgang af patientforløb med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Formålet er at forbedre kvaliteten på områder, hvor ydelserne ikke lever op til god klinisk praksis. En audit kan gennemføres med udgangspunkt i forekomsten af et ugunstigt resultat eller på grundlag af stikprøver. Den kliniske problemstilling vurderes med henblik på at konstatere, om kvaliteten er tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende. Såfremt de konkrete kliniske aspekter vurderes som ikke-tilfredsstillende, angives årsagerne hertil. 6 www.regionmidtjylland.dk
Er audit egnet til analyse af UTHere? (2) Hensigten med en audit er at sikre, at kvaliteten af ydelserne er i overensstemmelse med den eksisterende evidens på et givet område og, hvor en sådan ikke findes, i overensstemmelse med konsensus om god klinisk praksis blandt kompetente klinikere inden for et speciale. Audit udføres med henblik på at forbedre praksis på områder, hvor der findes uoverensstemmelse mellem den vurderede kliniske praksis og den bedste kliniske praksis. Ud over at være en metode til kvalitetsvurdering spiller audit en betydelig rolle for faglig udvikling, samarbejde og uddannelse af sundhedsprofessionerne. 7 www.regionmidtjylland.dk
Formen hvordan organiseres audit? Intern fagspecifik kvalitativ audit Afdelingsledelsen er auditleder Der nedsættes et tværfaglig team, med viden om hændelsen, KV- & PS-arbejdet i afdelingen Der afholdes ét auditmøde af 1-3 timers varighed Materiale vedr. hændelsen (fra journal, rapportering = casebeskrivelsen, breve o.lign.) fremsendes til deltagere forud for audit, og det er til stede sammen med relevante vejledninger, procedurer, retningslinjer m.m. ved audit 8 www.regionmidtjylland.dk
PS-audit som analyseredskab Hvad skete der? Valg og definition af problemstilling ud fra hændelsesforløbet Hvorfor kunne det ske? Kvalitetsvurdering på grundlag af fastsatte kriterier og standarder, ofte er det fagpersoners konsensus om god patientsikkerhed hvad var årsagerne til hændelsen? Hvad skal der gøres for at forbedre PS? Det vurderes hvorvidt problemerne kan elimineres, kontrolleres, eller må accepteres. Der opstilles en realistisk handleplan med angivelse af tiltag, tidsplan, ansvarlig og planlagte monitoreringstiltag samt succeskriterier for fuld implementering og for effekt. Det besluttes, hvordan og hvornår, der sker feed back og opfølgning. Implementering af forbedringer Vidensdeling Auditresume, intranettet, afdelingen, PS- og KV netværket 9 www.regionmidtjylland.dk
Et eksempel Problemer i medicineringsrummet Hændelsen En patient fortæller personalet, at afsnittets medicinrum har stået åbent i ¾ time, samt at hun og en anden patient har taget medicin fra medicinrummet. Patienten sendes til udpumpning på skadestuen, der findes efterfølgende også medicin på patientens stue. Den anden patient kontaktes, og denne patient giver det medicin, som personalet umiddelbart kan se mangler i medicinrummet tilbage til personalet. En tredje patient fortæller efterfølgende personalet, at hun har købt stjålet medicin af en medpatient. 10 www.regionmidtjylland.dk
Årsager til hændelsen Medicinrummet indeholder to døre, en fra gangen og en fra kontoret. Det kan ske, at personalet går ind af den ene dør, og bliver forstyrret og derefter går ud af den anden dør. Dørene forbliver ulåste. Dørene har smæklås, men skal trækkes til, hvis de skal låse rigtig. Dørene kan se ud, som at de er lukket og låst, uden rigtig at være det. Der er for mange funktioner i relation til medicinrummet, og der er en for ringe respekt for at det kræver fuld koncentration af hælde medicin op, det betyder for mange funktioner samtidig for personalet. I medicinrummet opbevares også plaster, blodtryksapparater og undersøgelsesbakker, hvorfor flere personaler ofte simultant går ind og ud af rummet, med fare for at dørene efterlades ulåste. Patienterne får deres medicin udleveret i døren til medicinrummet og træder ind i rummet for at bruge en vask, hvorfra de tager vand og bæger. 11 www.regionmidtjylland.dk
Forebyggelses og handlingstiltag At de fysiske rammer understøtter rummets funktion og sikkerhed. Døren skal låse automatisk og at det kun er den samme dør bliver brugt som ud og indgangsdør. Dette gøres ved at sætte en arm på døren til gangen, så den smækker automatisk. Døren til kontoret skal udelukkende bruges som flugtvej og derfor sættes en sikkerhedshætte på af glas, så døren ikke umiddelbart kan åbnes. Der oprettes en forstyrrelses-fri-zone, ved at der kommer et skilt på døren ud på gangen og at personalet som hælder medicin op tager en vest på, hvor der står, at personen ikke må forstyrres. Det skal, så vidt det er muligt, aftales med andet personale at de tager telefonen under ophældning. Patienterne må ikke længere have adgang til medicinrummet. Et rullebord med vand og bærer sættes op på gangen uden for rummet. Vægt og blodtryktsapparat kommer ud i skyllerummet og plastrer mm. i depotet. 12 www.regionmidtjylland.dk
Har handleplanen haft effekt? Ved et statusmøde ses der tilbage på om: medicinrummet har stået ulåst i perioden? vest og skilt bliver brugt? brug af forstyrrelses-fri-zone bliver respekteret? patienterne i perioden ikke har været i medicinrummet? Hvis ja til alle spørgsmål antages handleplanen at have haft positiv effekt dette skal ses ind i en hypotese om årsag virkningseffekt. HP tiltag er rettet mod struktur og processer. 13 www.regionmidtjylland.dk
Rapporteringer 2008 i Psykiatrien Antal rapporterede UTHer Antal score 3 UTHer 10 / 34% KÅA 17 / 59% audit 2 andet Antal score 2 UTHer 29 / 69% audit 8 / 19% aggregede analyser 5 andet eller ej sagsbeh Antal score 1 UTHer 341 29 / 8,5% 42 / 12,3% 270 / 79,2% 14 www.regionmidtjylland.dk
Fordeling af UTHere ift temaer - 2008 29 Score 3 UTHer 10 selvmordsforsøg 14 selvmord 2 kontinuitetsbrud 2 andet 42 Score 2 UTHer 17 selvmordsforsøg 5 selvskade 5 rømning 4 medicinering 4 kontinuitetsbrud 3 fald 2 vold 2 andet 15 www.regionmidtjylland.dk
Hvorfor bruges audit så hyppigt? Det opleves som en dynamisk og fokuseret analyseform Erfaringerne viser, at det er en effektiv analyseform Bedre egnet til nogle PS-problemstillinger i Psykiatrien end KÅA - men forståelse for KÅA-formen giver den gode PSauditledelse Ved alvorlige hændelser har Psykiatrien tradition for debriefing, herved bearbejdes ofte en del aspekter vedr. kultur og arbejdsmiljø Mindre tid til selve analysen og efterbearbejdening (rapport vs resume) mere tid til andre ting Formen på handleplanen er den samme effekten af HP opleves stærkt afhængig af valg af implementeringsform 16 www.regionmidtjylland.dk
17 www.regionmidtjylland.dk
Succeskriterier for fuldt implementeret HP De fysiske rammer skal være på plads og personalet må ikke længere bruge døren til kontoret målt en måned efter Ved en rundspørge blandt det personale som ophælder medicin undersøges om de har brugt vest og skilt. Hvis personalet gennemsnitligt hat brugt vesten og skiltet 8 ud af 10 gange er handleplanen fulgt implementeret målt fem måneder efter 18 www.regionmidtjylland.dk