Carsten Fladmose Madsen Traumesektoren Ortopædkirurgisk afdeling Odense Universitetshospital September 2013
Bruger I det? Hvad bruger I det til? Kan I bruge det? Er det svært at bruge? Er der problemer med det? Er det smart at bruge? Er det bedre end en glideskrue?
Dr. Gerhard Kuentscher og Ernst Pohl, the orthopaedic engineer, Medico-Mechanicum i starten af forrige århundrede i Kiel. Ca. 1948
Introduceret i 1980 rne (Gamma nail) Design af Grosse og Kempf, Centre de Traumatologie et d'orthopédie, Strasbourg Fordele Minimal invasiv teknik Reduceret operationstid Reduceret blødning Forbedret biomekanik Øget stabilitet Mange tekniske kompliklationer
1997: redesign: Trochanteric Gamma Nail 2003: Gamma3
Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7
Complication rates for patients managed with a compression hip screw device (red bars) and patients managed with an intramedullary nail (blue bars). Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7
Fordele Reduceret operationstid Reduceret blødning Ja og nej; måske
Komplikationer Intraoperativ og postoperativ fraktur Højere reoperations-rate Klart ja! Ingen forskel mht. cut-out, nonunion, infektion Bhandari et al. J Orthop Trauma 2009;23:460 464
Ikke bedre end glideskrue Forbundet med større komplikationsrate Ofte økonomisk dyrere end glideskrue - ved intertrokantære frakturer bredt set - men nok bedre end glideskrue ved visse typer af intertrokantære frakturer
En højere risiko for komplikationer kan accepteres, hvis der samtidig er fordele, som opvejer risikoen.
Bruge sømmet 1. til de rigtige frakturer 2. med den rigtige teknik
Intertrokantær fraktur Klassifikation?
Pertrokantær fraktur Evans 1 2 3 4 5 R
Type l nondisplaced frx: < 2 mm of displacement of frx frags Seinsheimer To-part A: transvers B: spiral, trochan. min. prox. C: spiral, trochan. min. dist. Tre-part A: trochan. min. 3. part B: butterfly frag. 3. part 4+-part Subtrochant. med trochant. major involvering
AO-klassifikation AO 31- extraarticular fracture, trochanteric area pertrochant. simple A1.1 Fractures along the intertrochanteric line A1.2 Fractures through the greater trochanter A1.3 Fractures below the lesser trochanter Valg af behandling Prognose pertrochant. multifrag. A2.1 With one intermediate fragment (lesser trochanter detachment) A2.2 With 2 intermediate fragments A2.3 With more than 2 intermediate fragments intertrochant. A3.1 Simple, oblique A3.2 Simple, transverse A3.3 With a medial fragment
Styrken af en fiksations-konstruktion Ikke-kontrollerbare forhold Knogle kvalitet Frakturens geometri Kirurgisk-kontrollerbare forhold Reduktion af frakturen Implantat: valg og opbygning Implantat: anvendelse og placering
Styrken af en fiksations-konstruktion medialisering
Styrken af en fiksations-konstruktion vægt-arm
Valg af implantat Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation Hvilken type? Hvornår? Stabile Ustabile
Valg af implantat Stabil fraktur modstår medial belastning Ustabil fraktur Invers fraktur Stort posteromedialt fragment Brudt lateralvæg Subtrokantær involvering displacerer i varus eller skaftet medialiserer
Mediale søjles betydning Intakt Ikke-intakt
Mediale søjles betydning
Mediale søjles betydning Postop 6 uger 6 mdr
Lateralvæggens betydning Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation Lateral-væggen intakt +? - Stabile Ustabile
Lateralvæggens betydning Hvidovre, 2002-2004 214 ptt, (A1, A2, A3), DHS Reoperation, 24 ptt (15 af tekniske årsager): Intakt lateralvæg postop. 3 % Ikke-intakt lateralvæg postop. 22 % (p < 0,001) Fraktur i lateralvæg: 74 % (34/46) opstået peroperativt Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89:470-475, 2007.
Lateralvæggens betydning Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89:470-475, 2007.
AO-klassifikation AO 31- extraarticular fracture, trochanteric area pertrochant. simple A1.1 Fractures along the intertrochanteric line A1.2 Fractures through the greater trochanter A1.3 Fractures below the lesser trochanter stabile pertrochant. multifrag. A2.1 With one intermediate fragment (lesser trochanter detachment) A2.2 With 2 intermediate fragments A2.3 With more than 2 intermediate fragments ustabile intertrochant. A3.1 Simple, oblique A3.2 Simple, transverse A3.3 With a medial fragment
Pertrokantær fraktur Glideskrue
Pertrokantær fraktur Marvsøm
Anvendelse
Forberedelse Indikation Indikation, evt. diskuteret/konfirmeret med ældre kollega Valg af metode Udstyr, leje, kirurg Information Informeret samtykke (patient eller pårørende) Risiko alment Risiko specifikt: nedsat funktion, benforkortning Tidlig mobilisering!
Ekstensionsleje Lejring Røntgen Rygleje (marvsøm kan udføres i sideleje) OBS cirkulationen i det raske ben Trykaflastning Operationstiden - lejringstiden marvsøm
Reponering Så vidt muligt og så eksakt som muligt inden afdækning Ekstension Indadrotation Peroperativ reponering eller justering kan være nødvendigt Reducer eventuelt senere ekstensionen let (spec. ved marvsøm)
Reponering Muskeltræk skal ophæves
Reponering Pull-device Rougine, assistent Kombination
Reponering peroperativt Kabel Tang
Pas på varus-stilling Toppen af trokanter og Centrum af caput på samme linie
Incision Ud for spidsen af trokanter major; 6 10 cm i proksimal retning
Entry-point På spidsen af trokanter major (læs manualen!) tendens til lateralisering, start derfor let medialt brug røntgen
Reaming Når der er reamet, så overtager systemet og kirurgen kan være prisgivet Reponer og ream aldrig modsat! Og lad være med at reame i bløddelene!
Indføring Collumskruen bestemmer Vælg korrekt vinkel
Collumskruen To planer brug røntgen Tilstrækkelig dybde og tilstrækkelig længde
Collumskruen Check placering! brug røntgen
Tip-Apex-Distance Central placering i AP-plan og i axialplan mindsker risiko for cut-out. TAD < 20 (25) mm. D true : 12,5 mm (Synthes ) Gælder både DHS-glideskrue og marvsøm-collumskrue
Tip-Apex-Distance 20 mm + 11 mm = 31 mm Gælder både DHS-glideskrue og marvsøm-collumskrue
Undgå jamming imod lateralvæggen For kort skrue forhindrer frakturen i at sætte sig.
Set-skruen Placer collumskruen, så den kan modtage set-skruen Placer set-skruen og drej den lidt tilbage
Placer låse-skruen Brug håndtaget
Trokantært marvsøm? - måske lidt sent at spørge om, men Kan adressere pertrokantære frakturer Ældre patienter med høj faldrisiko Stress ved spidsen af et kort marvsøm risiko for ny fraktur Vælg et langt marvsøm!
Langt marvsøm Hvor langt er langt? Gælder alle typer marvsøm
Patologisk fraktur Metastase fra kendt renalcellekarcinom. Kvinde, 70 år. Kort eller langt søm?
Langt marvsøm Langt marvsøm nødvendigt ved de fleste subtrokantære frakturer og ved patologiske frakturer Reducerer ny fraktur risiko Langt marvsøm kan give stress på forvæggen kan imødegås ved at vælge et søm, som er langt nok vælge et veldesignet søm (retrokurvering) kirurgens opmærksomhed (og erfaring)
Budskabet: Pas på, når du bruger det trokantære marvsøm, brug det rigtigt, men brug det, for patientens skyld, når det er nødvendigt!