A-kursus: Lever Tumorer Alastair Hansen
Klassifikation Benigne: Fokal Nodulær Hyperplasi (FNH) Von Meyenburg komplex Galdegangs adenom Hepatocellulær adenom Præmaligne : Dysplastiske levercelle noduli Maligne: Hepatocellulær karcinom Hæmangioendothelioma
FNH - klinik Oftest kvinder Yngre voksne Karakteristisk UL fund (vasculær malformation) Tilfælde fund evt. fundet p.gr.a. smerter, palpatorisk fund, blødning. Benign
FNH - Patologi Makro: Ingen kapsel, men velafgrænset med central ar. 5-10cm. Evt. multiple. Mikro: Ingen kapsel eller portalrum med oprindelige galdeveje. små levercellenoduli cholestase (orcein granula). Bindevævsseptae med periseptal galdegangs-proliferation. + Retikulinnet (celleplader 1-3 lag. Derfor pas på mht cirrhose).
FNH - Patologi Lånt af AFIP, uden tilladelse.
Septum Ingen oprindelige Galdeveje!!!!!!!!! Pas på: Cirrhose? FNH - Patologi
Levercelle- Noduli. FNH - Patologi
FNH - Patologi Central ar med stor arterie.
Von Meyenburg komplex Få mm. Subkapsulære Velafgrænset tumor af dilaterede galdeveje Ingen cytologisk atypi Ses til frys under explorativ lap. (obs metastase).
Von Meyenburg komplex - Patologi Fryse mik.
Von Meyenburg komplex Fryse mik.
Galdegangs adenom Ca. 10 mm Biopteres under exp. lap. (obs metastase) Små proliferende galdeveje tilblandet portalrum i fibrøs stroma. Enlaget epithel med basale kerner uden atypi, hyperkromasi eller mitoser!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Galdegangs adenom
Galdegangs adenom
Hepatocellulær adenom Østrogen behandling, anabolske steroider (20-40 år). Som regel ingen kerne pleomorfi, macronucleoler eller mitoser. Lav N/C (ej kompakt) p.gr.a. steatose/glycogen kontra HCC Bevaret reticulinnet contra HCC. Homogen arkitektur af levercelle plader (to-celle-tykke). Ingen fibrøse septae eller galde ductuli contra FNH. Ingen portalrum.
Hepatocellulær adenom Velafgrænset uden kapsel Tak til Mogens Vyberg Ålborg sygehus
Hepatocellulær adenom Ingen kapsel, velafgrænset Tak til Mogens Vyberg, Ålborg sygehus
Hepatocellulær adenom CK7 Tak til Mogens Vyberg
Terminologi mht dysplasi i leveren To cytologiske typer: Large cell change Small cell change En samling dysplastiske hepatocytter: < 1 mm = dysplastisk focus. > 1 mm = dysplastisk nodulus.
Dysplasi i levercelle foci/noduli: Large cell change Stjålet/ lånt fra AFIP fascicle 31: Store kerner, normal N/C, nucleoli, ingen Mitoser, negativ p53. kæmpe oncocytter.
Dysplasi i levercelle foci/noduli: Small cell change Mindre end normale hepatocytter, høj N/C, hyperchromasi, høj proliferativ aktivitet, overexpression af p53. Kompakt
Dysplasi i levercelle foci/noduli: Small cell change Bevaret netværk
Dysplasi i levercelle foci/noduli: Small cell change Samme pt. Som forrige billed: Bevaret retikulinnet.
Low-grade dysplastisk nodulus Kontroversiel emne. Er det regeneration, senescence eller præmalignitet? Findes i ca. 25% cirrhose lever. Er associeret med øget risiko (x5-16) for at udvikle HCC i fremtiden (indenfor 5 år). Pt. bør følges med serum alfa-føtoprotein målinger og billed-diagnostik.
Kriterier for LGDN Arkitektur: let crowding (x1.5) af ensartede celler (monotoni) regelmæssige trabekler Cytologi: ingen kerne atypi fokal large cell change ingen mitoser Reticulinnetværk: Intakt bjælker 2 celle tykke.
Mild crowding (x 1.5) normal LGDN
High-grade dysplastisk nodulus Noduli med small cell change: præmaligne fjernes kirugisk eller kemisk/termisk. Ses stort set kun i cirrhose lever. Serum alfaføtoprotein er normal.
Kriterier for HGDN Arkitektur: moderat crowding (x2) af monotone celler irregulære (skævt arrangeret) trabekler spredte uparrede arterier Cytologi: kerne atypi med hyperkromasi/høj N/C ratio small cell change enkelte mitoser Retikulinnetværk: intakt 2 celler tykke
Moderat crowding (x1.5-2) Normal HGDN
Severe crowding (> x2) Normal HCC
Crowding atlas Normal og cirrhose LGDN HGDN HCC
Take home Points Nodulus Crowding Kerneatypi Mitoser Reticulin PR-invasion pseudogl. LGDN mild - (fokal LCC) - normal (max 2) - - HGDN x1.5-2 + (SCC/LCC) + tjavset (max 2) - fokal Early HCC >x2 +, men HD + tjavset/ + spredt manglende ( > 2) Early HCC: < 2 cm, HD (højt differentieret) og vaguely nodular. Progressed HCC: 2cm eller mere, MD (moderat differentieret) og distinct nodulær. IHC: Glypican 3/HSP 70/Glutamin synthetase (HCC er positiv).
HCC Histologiske typer: kompact (celletæt) trabekulær pseudoglandulær, fibrolamellær 0.9 mm vs 1.2 mm. Kriterier: tjavset retikulinnet. reduceret antal portalrum. enlige arterier. over 2 cellelag tykke leverplader. stromal invasion!!!!!!!!!!!!!! Se efter galde og Mallory. IHC: CEAp og CD10 (kanalikulært mønster) CD34 (kapillarisering) Hepatocyt markør (positiv i ca. 80%). Glypican 3/HSP 70/Glutamin synhtetase. Evt. slimfarvning Evt. gradering 1-4 efter kerneatypi
Sen= P(T+/D+) and Spe= P(T-/D-). PPV=P(D+/T+) and NPV=P(D-/T-) Triple pannel for HCC: GPC3, HSP70 og GS Det ville være bedst med EN
Tumor heterogenitet: HSP70
HCC - typer Kompakt Trabekulær Pseudoglandulær Fibrolamellær
HCC-pseudoglandulær type HE CD10 Hep.
Stromal invasion: Vigtigste markør for early HCC overfor High grade dysplastic nodulus.
Stromal invasion: HCC og ikke high grade dysplastisk nodulus.
HCC: tak til Mogens Vyberg Galdetromber FNA: granula
HCC: Højt differentieret Pt. HK: HCC område Pt. HK: Cirrhose område
HCC HCC: Pleomorfi, macronucleoler og irregulære Mallory.
HCC Retikulinnet bevaret: Cirrhose Tjavset retikulinnet: HCC
Vigtig farvning er retikulin: To områder i samme biopsi: Hvad er hvad?
HCC HCC: CD10 HCC: CEAp
HCC HCC: Clear celler. Bemærk CD10 canaliculært-mønster, ses ikke i RCC.
HCC Cirrhose: CD34 HCC: CD34 ( kapillarisering ) Sinuosidal kapillarisering ses også i dysplastiske noduli. En hjælp til differentialdiagnose mellem regenerationsnoduli og dysplastisk nodulus versus HCC.
CD34 : Fokal Udbredt Normal og cirrhose HCC
HCC uparrede arterier : Arterier udenfor PR. Ses også i dysplastiske noduli. God til at differentierer regenerationsnoduli fra dysplasisk nodulus/hcc.
Frisk fra fad 1: To områder i HE
Fad 1: HE (Hep negativ)
Fad 1: To områder i RET/PS
Fad 1: RET/PS
Fad 1: To områder i CEAp (Hep negativ)
Fad 1. Diagnose Cirhose (kæmpe fragment): 2 noduli HCC (lille fragment): Kompact udtalt kernepleomorfi tjavset retikulin-netværk Stroma-invasion Mallory legemer (tro mig der en galdetrombe) Canaliculær CEAp
Frisk fra fad 2: To områder i HE
Fad 2: To områder i HE
Fad 2: To områder i RET/PS
Fad 2: To områder i CD34
Fad 2 OBS kronisk hepatitis (store fragment): Septae uden noduli Interfase hepatitis Bør udredes, kan dog være tumornære forandringer Dysplastisk nodulus vs HCC: Kompackt (øget N/C) 2 pseudoglandler Moderat kernepleomorfi (HGDN) Bevaret retikulin-netværk Ej set stroma-invasion få uparrede arterier kapillarisering fokal negativ GPC3 Mest forenelig med HGDN.
Fad 3: ung kvinde tilfældig tumorfund på UL Let kompakt Enlig arteriole uden fibrøs stroma og uden intima fortykkelse
Fad 3 Homogen (ej nodulær) Ingen ar Ingen portal rum Ingen kerneatypi/nucleoler Ingen mitoser
Fad 3 Overalt bevaret retikulin Bjælker 1-2 cellertykke
Fad 3 Stor portalrum i kanten af tumor. Minus invasion. Fad 3 diagnose: Hepatocellulær adenom
Blandet HCC-Cholangiokarcinom HE PAS-Dia.
Blandet HCC-Cholangiokarcinom CK7 Hepatocytmarkør
HCC: Fibrolamellær variant Begge billeder lånt af Mogens Vyberg med tilladelse
Foreslag? lille fragment store fragment
HGDN vs HCC: GPC3 og HSP70 positiv. Dybere HE: stromal invasion
Epitheloid Hæmangioendothelioma Runde celler+små grupper+fibrøs stroma+vacuoler (ej slim)+cd31/34 pos. + spredning langs sinusoider. Overses. Bliver kaldt Peliosis, hæmangiom med inflammatoriske forandringer, cholangiokarcinom (vide infra). Bemærk pleomorfe endothelcelle kerner i sinusoider: Perifer del mod lever
Epitheloid hæmangioendothelioma: Aha: runde celler+små grupper+fibrøs stroma+cd34 pos.+ spredning langs sinusoiderne (forrige slide). Kan ligne cholangiokarcinom: Centrale del
Epitheloid hæmangioendothelioma CD34 Mib
Epitheloid hæmangioendothelioma: Tak til Mogens Vyberg
EHE: Samme pt. Som forrig billed CD34. De er også ERG positive. Mib
Case X: BF/GGT og ASAT/ALAT x 2-3 forhøjet. Træthed og varierende hudkløe. Negativ virustitre, medicin, autoantistoffer og ERCP/MRCP. Svar på første leverbiopsi : NRH obs kronisk hepatitis (AO, F1) ved revision ses næste slide
Case x: orcein positiv granulering medføre 30 nye snit. Small duct PSC
Konklusion: ved blandt klinisk/biokemisk billed Er det hepatocyt sygdom eller galdevejssygdom? akut syg (få dage-uger) kronisk syg (ofte flere måneder) Akut kolestatisk hepatitis (-NG/ødem/ versus svær DP) NRH (-orcein) versus Akut LDO (+NG/ødem/svær DP) PBC eller small duct PSC (+orcein)