Der ønskes en redegørelse for udvikling af kræft med fokus på livmoderhalskræft mulig forebyggelse og behandling af livmoderhalskræft

Transkript

1 Side 1 af 29 21/ Opgaveformulering: Livmoderhalskræft Der ønskes en redegørelse for udvikling af kræft med fokus på livmoderhalskræft mulig forebyggelse og behandling af livmoderhalskræft Du skal foretage en undersøgelse af en gruppe unge pigers kendskab til og ønske om forebyggelse mod livmoderhalskræft ved vaccination mod HPV. I besvarelsen skal du kort redegøre for dine overvejelser og kriterier for undersøgelsen. Der ønskes en statistisk behandling og fremstilling af resultaterne. Giv en vurdering af anvendelsen af henholdsvis vaccination og smear som forebyggelse af livmoderhalskræft i forhold til forventet udvikling af denne kræftform. Brødteksten skal skrives med 12 pkt. skrift, 1½ linieafstand og almindelige margener. Den må maksimalt fylde 15 sider. Dertil kommer billeder, grafer, tabeller og lignende, engelsk resumé og litteraturliste. Eventuelle undersøgelsesbeskrivelser og data fra undersøgelser, der ikke indgår direkte i opgavebesvarelsen, kan vedlægges som bilag.

2 Side 2 af 29 21/ Livmoderhalskræft Engelsk resume The assignment is about Cervix Cancer, based on the new vaccine against Human Papillomavirus (HPV). The assignment contains a description of the development from normal cell to cancer cell with attention on HPV's influence on the development of Cervix Cancer, and a statement of prevention and treatment of Cervix Cancer. A questionnaire that shows young girls' knowledge about the vaccine against HPV is included in order to estimate the future influence of the vaccine against HPV as prevention against Cervix Cancer. In order to conclude and evaluate on the results from the questionnaires, the results are statistically processed and presented. The statistically presentation includes a discussion of uncertainty in the results. The smeartest as preventive method against Cervix Cancer is also evaluated. In the end the assignment is summarized in a conclusion. Indholdsfortegnelse 1. Indledning.side 2 2. Udvikling af kræft.side 2 2,1 Udvikling fra normal celle til kræftcelle.side 2 2,2 Kroppens 8 naturlige barrierer 1-8.side 3 3. HPV's påvirkning af udvikling af livmoderhalskræft.side Andre påvirkninger af livmoderhalskræft.side 8 4. Forebyggelse mod livmoderhalskræft...side 8 3,1 Vaccine mod HPV.side 8 3,2 Smearprøve.side 9 5. Behandling af livmoderhalskræft.side 9 6. Undersøgelse af unge pigers kendskab til vaccinen mod HPV.side Statistisk behandling og fremstilling af resultaterne fra undersøgelsen.side 10 7,1 Usikkerhed og repræsentativitet ved undersøgelsen.side Vurdering af vaccinen mod HPV og smear som forebyggende metoder mod kræft.side 18 8,1 Vurdering af HPV.side 18 8,2 Vurdering af smearprøven.side Konklusion.side 22

3 Side 3 af 29 21/ Indledning Hvert år får omkring 400 kvinder konstateret livmoderhalskræft i Danmark (Kræftens Bekæmpelse, livmoderhalskræft 2005, s 1). Eksperter har fundet ud af, at udviklingen af livmoderhalskræft i 70% af tilfældene skyldes en virus kaldet HPV(Human Papillomavirus) som består af ca. 100 forskellige virusser(kræftens Bekæmpelse, URL-adr. 1). Dette er en banebrydende opdagelse, da en virus i modsætning til kræft, er langt lettere at gøre kroppen immun overfor. Det er derfor muligt for første gang at få en vaccine i mod virussen HPV, kaldet Gardasil, som forebygger livmoderhalskræft. Hovedparten af min opgave vil derfor koncentrerer sig om den nye vaccine mod HPV. I min opgave vil jeg med fokus på livmoderhalskræft og HPV, redegøre for hvordan en almindelig celle kan udvikle sig til en kræftcelle, og dermed også hvordan livmoderhalskræft udvikles, samt kort beskrive hvordan HPV kan påvirke udviklingen af livmoderhalskræft. Derudover vil jeg redegøre for eventuelle forebyggelse - og behandlingsmetoder af livmoderhalskræft. Men biologien kan ikke stå alene. For at kunne vurdere hvor forebyggende vaccinen mod HPV og smear vil blive mod livmoderhalskræft i fremtiden, må jeg benytte mig af matematikken. Matematik er i dag et vigtigt redskab til at konkludere og påvise eventuelle problemstillinger i biologien, og vi bruger matematikken langt hyppigere end vi nok selv er klar over. Ved hjælp af statistikregning, vil jeg lave min egen undersøgelse i form af et spørgeskema om unge pigers kendskab og ønske om forebyggelse af virussen HPV. Resultaterne vil jeg statistisk behandle og fremstille, så jeg på grundlag af undersøgelsens resultater, samt kendskab til vaccinen HPV og smears virkning, kan vurdere anvendelsen af vaccinen og smear, som forebyggelse af livmoderhalskræft i forhold til forventet udvikling af denne kræftform. Udvikling af kræft - Fra normal celle til kræftcelle, med fokus på cellecyklussen Udvikling fra normal celle til kræftcelle Livmoderhalsen forbinder skeden med livmoderen og livmoderhalskræft opstår i den slimhinde, der sidder på overgangen mellem livmoderhalsens inderside og yderside. For at redegøre for hvordan livmoderhalskræft udvikles, vil jeg først redegøre for hvordan kræft generelt udvikles. Et voksent menneske har ca. halvtreds billioner celler i kroppen (Bogen om kræft, 2001, s. 13). Det er rigtig mange små enheder der skal fungere og spille sammen i kroppen. Derfor er cellerne organiseret sådan at de kun lige akkurat gør hvad de får besked på. Det kan f.eks. være at dele sig, eller begå apoptose, dvs. selvmord, hvis cellen er overflødig eller uhelbredelig skadet.

4 Side 4 af 29 21/ Kræftceller er i modsætning til normale celler uden for kroppens kontrol. Det betyder at de deler sig igen og igen, og det vil i sidste ende føre til en ophobning af kræftceller, som netop kaldes en kræftsvulst (Se bilag: Figur 1). Alle normale celler kan udvikle sig til en kræftcelle hvis der sker en skade på cellens DNA. Cellens DNA, som også kaldes cellens arvemasse, består af dobbeltstrengede kæder af nukleinsyrer, der sammen med proteiner, udgør cellens kromosomer. Hvis DNA' et bliver skadet i form af det der kaldes en kræftfremkaldende påvirkning, f.eks.en kemisk påvirkning, kan at nogle af DNA'ets nukleinsyrer blive beskadiget. Normalt reparerer særlige reparationsenzymer skaden, eller sørger for at cellen begår apoptose, dvs. selvmord, hvis skaden er uoprettelig. På denne måde bliver det beskadiget DNA ikke givet videre til nye celler, ved en eventuel celledeling. Men en sjælden gang imellem får DNA skaden lov til at forblive. Hvis den skadet celle får besked på at dele sig, vil DNA-polymeraserne, dvs. enzymerne som laver en kopi af cellens DNA til den nye celle, blive forstyrret der hvor DNA skaden er sket. Dette kan medføre at en DNA-polymerase indsætter en forkert nukleinsyre, hvilket betyder at DNA-strengen efter kopieringen, vil indeholde en eller flere ændret nukleinsyrer. Sådan en blivende forandring i cellens genetiske materiale kaldes en mutation. En mutation, der starter som en DNA-skade i den gamle celle, vil således være en permanent ændring i den nye celle, hvor den kopierede DNA-streng ender. Cellens DNA består af seks milliarder nukleinsyrer (Bogen om kræft., 2001, s. 14). Ud over cellens DNA er spredt omkring tusinde gener. Det er kun mutationer i særlige gener ud af de tusinde gener, der er kræftfremkaldende, og derfor kaldes kræftgener. Kun mutationer i disse kan bidrage til at en normal celle udvikler sig til en kræftcelle. Hvis mutationen rammer et disse kræftgener eller i sær et exon, dvs. et kodet område af genet der koder for et givent protein, kan basesekvensen, dvs. informationen, når et gen bliver transkriberet, dvs. aflæst, og senere translateret, dvs. oversat, til et protein, være ændret (Bogen om kræft, 2001, s, 14). Det betyder at når syntesen af proteinet et færdig, vil proteinet være ændret, og det kan gå udover proteinets funktion. Når proteinets funktion ændres kan cellen altså så miste en egenskab i og med at proteinet har mistet sin funktion, eller tilegne sig en ny, i form af at proteinet har fået en ny funktion. Disse nye funktioner, og inaktivering af gamle funktioner, er netop det der kan give cellen evnen til at udvikle sig til en kræftcelle, i kraft af at den har fået andre evner. Kroppens 8 naturlige barrierer Én kræftfremkaldende mutation er dog ikke nok til at cellen udvikler sig til en kræftcelle, men kan f.eks. gøre at cellen ikke stopper celledelingen selvom den er skadet. Der skal mange mutationer til, og i forskellige specifikke kræftgener, da en normal celle skal bryde igennem flere faser for at udvikle sig til en moden kræftcelle. Man kan sige at kroppen har 8 naturlige barrierer der forhindrer

5 Side 5 af 29 21/ cellen i at udvikle sig til en kræftcelle (Opdelt efter: Bogen om kræft, 2001, s. 17). Først når de spirende kræftceller, eller bare en enkelt med alle mutationerne, har brudt alle barriererne, kan cellerne udvikles til en egentlig kræftsvulst. Da udviklingen fra normal celle til kræftcelle er meget omfattende, vil jeg kun uddybe barriererne 1-3 ud af de 8. Disse barrierer har især betydning for HPV's påvirkning af udviklingen af livmoderhalskræft. Jeg vil derfor fokusere på de påvirkninger HPV kan skabe i celle cyklussen, samt uddybe den ukontrollerede celledeling der netop skaber kræftsvulster. Barriere 1: Reparationsmekanisme. Normale celler har evnen til at reparere DNA-skader, så cellerne ikke får mutationer. Men hvis cellen får en mutation i et reparationsgen, som altså er et kræftgen, mister den evnen til at reparere DNA-skader. Det øger risikoen for at andre kræftgener bliver ramt af mutationer, da cellen så ikke kan reparere DNA-skaden. Grunden til at kræftceller, der har fået så fatale DNA-skader, kan få love til at dele sig, og overleve, skyldes ofte tumorsuppressor p53-proteinet (Bogen om kræft, 2001, s, 47). HPV påvirker dette protein, så det inaktiveres. Dette vil jeg dog vende tilbage til senere. Barriere 2: Celledeling. (Bogen om kræft, 2001, s, 29-33) Normale celler deler sig kun når de får besked på det. Men hvis cellen får en ny mutation i et andet kræftgen, kaldet et proto-onkogen, kan cellen skabe sit eget vækstsignal (Bogen om kræft, 2001, s, 33). Proto-onkogener er den del af generne der er kræftfremkaldende. Hvis der opstår en mutation i et proto-onkogen, kan det medføre at cellen deler sig ukontrolleret. Når et proto-onkogen får en mutation der gør det kræftfremkaldende, ændrer det navn til onkogen, og det kan gøre den spirende kræftcelle i stand til dele sig uafhængig af kroppens kontrol. Cellen modtager signaler om at dele sig, fra andre naboceller, disse signaler kaldes vækstfaktorer. Hvis en celle stabilt modtager meget vækstfaktor fra en nabocelle, binder vækstfaktorerne sig til en særlig receptor på cellens overflade. Når vækstfaktorerne bindes til receptorerne videresender receptorerne signalerne til andre proteiner i cellens cytoplasma, kaldet en signalkæde. Disse proteiner sender så signalerne videre, via signalkæden til andre proteiner, som til sidst ender i cellekernen. Inde i cellekerne aktiverer en type proteiner, kaldet transkriptionsfaktorer, en gruppe af gener. Aktiveringen af generne fører til nydannede proteiner, som sørger for at føre cellen gennem sin deling. En kræftcelle kan dele sig selvom den ikke har modtaget vækstfaktorer fra nabocellerne. Det kan skyldes en mutation i signalkæden der styrer celledelingen, og som derfor konstant udsender signaler om at dele sig, selvom vækstfaktorerne ikke binder sig til receptorerne.

6 Side 6 af 29 21/ Signalkæden, er opbygget af signalproteiner, der bliver dannet fra få af cellens gener. Hvis der opstår en mutation i en af disse gener, kan der ske det at mutationen medføre at kontrollen af genets transkription, dvs. aflæsning, forsvinder, hvilket betyder at cellen danner alt for meget vækststimulerende protein. Eller også kan en mutation i genet medføre at et protein ændres, således at proteinet konstant udsender et vækstsignal. Cellen tilegner sig altså eller mister funktioner, og på den måde vil kræftcellerne konstant modtage signal om at dele sig. Barriere 3: Tumorsuppressorer. (Bogen om kræft, 2001, s ) Cellens vækstsignal bliver dog bremset af særlige proteiner kaldet tumorsuppressorer. En tumorssuppressor er et protein der forhindrer normale celler i at udvikle sig til kræftceller. For at cellen kan dele sig ukontrolleret kræver det derfor en ny mutation i kræftgenet for tumorsuppressorgenet. En normal celle modtager ikke kun vækstfaktorer, men også antivækstfaktorer, og hvorvidt cellen skal dele sig eller ej, er en fin balance mellem mængden af vækstfaktorer, og mængden af antivækstfaktorer. Når antivækstfaktorerne, på samme måde som vækstfaktorerne, bliver afgivet fra nabocellerne, bindes de til særlige antivækstreceptorer. Denne binding sender antivækstsignalet videre, men får i stedet cellen til at stoppe sin deling. Så selvom et proto-onkogen har fået en mutation til et onkogen, således at et vækstsignal hele tiden sendes, stopper antivækstsignalerne stadig den ukontrolleret deling. Men en mutation i et af tumorsupressorgenerne der koder for et protein, der er en del af antivækstsignalkæden, kan ødelægge proteinets funktion, eller forhindrer at det bliver dannet. Dette gør at tumorsuppressoren ikke kan videresende antivækstsignalet, og dermed ikke stoppe cellens deling. Cellens cyklus (Bogen om kræft, 2001, s, 43-48) Når en celle derefter skal dele sig, gennemgår den det, der kaldes cellens cyklus. Normale celler kan vha. af overtal af antivækstfaktorer sætte cellens cyklus i stå, og dermed stoppe cellens delinger for en stund eller for altid. Dette er kræftceller ikke i stand til. Cellens cyklus består af fem forskellige faser kaldet G0, G1, S, G2 og M. Gennem alle faserne vil cellen blive større og større og til sidst dele sig.(se bilag: Figur 2) Cellens cyklus sættes i gang, hvis cellen modtager flere vækstfaktorer end antivækstfaktorer. I første fase G1 bliver cellen større og forbereder sig på at skulle kopiere sit DNA. Sent i G1 fasen er der et punkt der kaldes restriktionspunktet(r). Hvis vækstfaktorerne hele tiden er til stede og i overtal, når cellen forbi dette punkt, og vil med garanti dele sig. Derefter fortsætter den videre til S, G2 og M. I fase S, foregår syntesen. I G2 forbereder cellen sig på deling. Og i M, som står for mitose, deler cellen sig. Restriktionspunktet er altså den sidste forhindring inden selve celledelingen begynder.

7 Side 7 af 29 21/ Restriktionspunktet sørger for at cellerne ikke bare deler sig, ved at bevæge sig uhindret rundt i celle cyklussen. Men det har vist sig at uanset hvilken kræftform der er tale om, har kræftcellen ofte mistet sin evne til at bremse cellerne ved restriktionspunktet. Restriktionspunktet der spærrer for cellens cyklus, er et retinablastom-protein(rb). Rb-proteinet sørger for at de proteiner der skal få cellen gennem sin deling, ikke bliver dannet. Det foregår på den måde at RB binder sig til en transkriptionsfaktor kaldet E2F. Når E2Ftranskriptionfaktoren er aktiv sørger den for at danne de proteiner der skal kopiere cellens DNA. Men når Rb-proteinet er bundet til E2F, kan den ikke danne disse proteiner. Rb-proteinet fungerer altså som en repressor for E2F, hvilket betyder at det hæmmer muligheden for at processen forløber. På den måde kan cellen ikke fortsætte ind i S-fasen og videredele sig. Hvis cellen modtager et overtal af vækstfaktorer, hvilket jo konstant foregår i kræftceller, bliver proteinet Cyklin D dannet. Cyklin D findes normalt i cellen, men vækstsignalet får cellekernen til at blive fyldt med proteinet Cyklin D. Cyklin D samarbejder med et andet protein kaldet CDK4. Når disse to forbindes, danner de tilsammen et aktivt proteinkompleks, cyklin D/CDK4. Når de danner et proteinkompleks er de dermed i stand til at sætte fosfatgrupper på andre proteiner. Ved at sætte fosfatgrupper på Rb-proteinet sørger cyklin D/CDK4 for at Rb-proteinet ikke længere kan binde sig til E2F-transkriptionsfaktoren. På den måde kan E2F-transkriptionsfaktoren binde sig til cellens DNA, og aktivere og aflæse de gener der skal føre cellen forbi restriktionspunktet. cyklin D og Cdk4 kan også hæmmes af tumorsuppressorerne p15 og p16, hvis mængden af antivækstsignaler bliver større end vækstsignalerne, men det vil jeg ikke uddybe yderligere. I kræftcellerne har Rbproteinet mistet sin funktion, enten ved at det selv er blevet defekt, eller de proteiner der ændrer Rbproteinets fosfatstatus er defekte. På den måde hæmmer Rb-proteinet ikke E2F, og kræftcellerne kan dele sig uhæmmet i celle cyklussen. (Se bilag: Figur 3) Celle cyklussen er også udstyret med såkaldte checkpoints, der skal tjekke at der ikke opstår fejl i kopieringen af Dna'et, således at cellen kan stoppe ved eventuelle fejl på Dna'et. Eller som sørger for af cellen begår apoptose hvis skaden er uoprettelig.(se Bilag:Figur 4) Det er også et typisk kendetegn for kræftceller at de har mistet disse checkpoints, og cellernes deling derfor ikke stoppes. Cellen cyklussens checkpoints styres af et protein kaldet p53. I en normal celle er p53-proteinet ustabilt, og findes kun i en meget lille mængde. Men hvis cellen får en DNA-skade, bliver p53- proteinet hurtigt stabilt, og samtidig aktivt. Dette gør at p53-proteinet kan stoppe celledelingen i celle cyklussen, således at DNA-skaden kan repareres af enzymer. Det foregår på den måde at p53-proteinet binder sig til p21, som er den der styrer genets aflæsning, og sørger for at et protein der hæmmer CDK dannes. Dette protein, CDK-hæmmer, er på samme måde som p15 og p15, i stand til at hæmme cyklin D/CDK4-komplekset. På den måde kan cyklin

8 Side 8 af 29 21/ D/CDK4 ikke inaktivere Rb-proteinet, og celledelingen stopper. Cellens DNA-skade bliver derefter repareret, og p21-proteinet sørger således for at DNA-skaden ikke bliver kopieret.(se Bilag:Figur 5) I tilfælde af at skaden er uoprettelig, sørger p53 proteinet for at cellen begår apoptose. Men hvis en mutation har ramt p53-genet således at når genet oversættes til p53-protein, og p53-proteinet pga. mutationen vil mangle den del der er i stand til at binde DNA og aktivere gener, betyder det at de gener der skal sørge for at cellen begår selvmord, ikke bliver aktiveret. I 50 % af alle kræfttilfælde har p53-proteinet mistet sin funktion. Celledelingen fortsætter altså på trods af DNA-skader. På den måde kan cellen få flere mutationer i andre kræftgener, uden at de bliver repareret, og til sidst udvikle sig til en kræftsvulst. Barriere 4: apoptose. Normale celler vil begå apoptose hvis de er uhelbredelig skadet. De spirende kræftceller vil også opfatte mutationerne som skader. Men grundet det tidligere nævnte inaktive p53, begår cellen ikke apoptose. Andre mutationer i kræftgenet der står for overlevelse eller død, kan også medføre at kræftcellen ikke begår apoptose. (Uddybelse i barriere 3). Barriere 5: immunsystemet. De spirende kræftceller vil med alle deres mutationer blive opfattet som fremmede antigener af kroppens immunsystem. Ved at få en mutation er de spirende kræftceller i stand til at bekæmpe eller blive accepteret af immunsystemet. Barriere 6: angiogenese(dannelse af nye blodkar). De spirende kræftceller, der deler sig uhæmmet, kræver ligesom alle andre celler energi og næring som kommer med blodet. De spirende kræftceller er således nødt til at få dannet et blodkar for at kræftsvulsten kan overleve. For at tilegne sig den evne er der nødt til at ske en ny mutation, således at de selv kan danne angiogenese. Barriere 7:Telomere. På kromosomernes ender sidder telomerene. Hver gang en celle deler sig slider den en smule på telomerene. Til sidst vil telomerene være så korte, at cellerne stopper delingen og dør. De spirende kræftceller deler sig rigtig mange gange, og vil derfor kun overleve hvis de får stoppet sliddet på telomerene. Dette sker ved at en ny mutation finder sted i kræftgenet kaldet telemerasegenet. Derefter kan intet begrænse kræftcellernes vækst. Barriere 8: Metastasering. Den nu dannede kræftsvulst af alle de ophobede kræftceller, vil stadig befinde sig i den primære svulst, altså der hvor det hele startede. Hvis endnu flere mutationer sker således at kræftcellerne for evnen til at sprede sig til andre dele af kroppen, vil kræftcellerne ikke møde flere naturlige barrierer og kan dermed danne svulster andre steder i kroppen.

9 Side 9 af 29 21/ HPV's påvirkning af livmoderhalskræft Livmoderhalskræft skyldes en kronisk infektion af virussen HPV(Human Papillomavirus) type 16 og type 18 og har vist sig at være skyld i 70 % af alle livmoderhalskræfttilfælde. Omkring 80 % af alle seksuelt aktive kvinder har haft en infektion af HPV, men den forsvinder ofte igen. Af en årsag man endnu ikke kender til, forbliver infektionen dog kronisk hos nogle kvinder, og er dermed i stand til at påvirke udviklingen af livmoderhalskræft (Kræftens Bekæmpelse, URL adr. 1). Det viser sig at HPV påvirker tumorsuppressorene p53-proteinet og RB-proteinet(Retinablastom). Virussen HPV indeholder 3 proteiner E5, E6, E7.(Ugeskrift for læger, cancergenetik, URL adr. 1. Micab, Human papillomaviruses URL adr. 1. M-Ai, Tumorvirologi, URL adr. 1). Disse tre proteiner er i stand til at binde sig og inhibere, dvs. hæmme, henholdsvis p53-proteinet og RB-proteinet, og dermed også cellecyklussen. Når p53-proteinet er inaktiveret, betyder det at kræftcellen kan dele sig uhæmmet på trods af fatale DNA-skader, samt desuden at den undgå at begå apoptose. Når RBproteinet også inaktiveres, mister restriktionspunktet sin funktion, sådan at cellen deler sig uafhængig af vækstfaktorer. På den måde har kræftcellen nu alle muligheder for at få flere mutationer, således at den kan "overleve" alle de tidligere nævnte 8 barrierer og desuden være i stand til at dele sig uden videre. HPV's inaktivering af p53-proteinet og RB-proteinet, danner altså et solidt grundlag for den spirende kræftcelles muligheder for at mutere, og dele sig uden at blive stoppet, repareret, eller begå apoptose. Livmoderhalskræft forårsages også af andre DNA-skader. Især rygning har vist sig at være en årsag til udvikling af kræft. Det menes at rygere har dobbelt så stor risiko for at udvikle livmoderhalskræft som ikke rygere. Dette vil jeg dog ikke uddybe yderligere, i og med at HPV hovedsagligt er årsagen til udviklingen af livmoderhalskræft, og at man endnu ikke ved nok om rygnings påvirkning af udvikling af livmoderhalskræft. Forebyggelse af livmoderhalskræft Vaccine mod HPV Med vaccinen Gardasil mod virussen HPV, er det muligt at forebygge livmoderhalskræft. Vaccinen er altså kun forebyggende og kan ikke behandle en infektion med virusset HPV. Derudover fjerner vaccinen ikke risikoen for at få livmoderhalskræft, men nedsætter den markant. Da HPV overføres ved seksuel kontakt, er vaccinen derfor kun optimal, hvis den fås inden den seksuelle debut. Vaccinen beskytter ikke i mod alle de samtlige 100 forskellige virusser der findes i HPV, men mod type 16 og type 18, som er skyld i 70 % livmoderhalskræfttilfældene. Vaccinen gives i tre

10 Side 10 af 29 21/ injektioner, med henholdsvis 0, 2 og 6 måneders interval, og koster omkring 3500 kr. (IRL, Gardasil, URl adr. 1). Smearprøve En anden måde at forebygge livmoderhalskræft, er den såkaldte celle- eller smearprøve. Med smearprøven testes der for celleforandringer i livmoderhalsen. Celleforandringer er ikke kræft, men kan være forstadier til kræft. (Se Bilag: Figur 6) Smearprøven tages ved en gynækologisk undersøgelse, hvor lægen, med en børste, skraber en mængde celler ud fra livmoderhalsens overflade. Celleprøven sendes derefter til et laboratorium hvor den undersøges for celleforandringer. Smearprøven tilbydes til alle danske kvinder mellem 23 og 59 år, hver tredje år, og efter 59 år, hver femte år.(kræftens Bekæmpelse URL adr. 1) Smearprøven påviser de mindste celleforandringer i livmoderhalsen, og desto tidligere disse opdages, desto lettere er det også at behandle enten forstadier til livmoderhalskræft, eller en egentlig livmoderhalskræft. Hvert år bliver ca kvinder behandlet for forstadier til kræft. Ved at behandle forstadierne, forhindres kræften i at udvikle sig. (Kræftens Bekæmpelse URL adr. 3) Behandling af livmoderhalskræft Behandlingen afhænger af, hvor udbredt kræften er, og kan deles op i tre stadier (Kræftens Bekæmpelse URL adr. 4): Stadium IA: Hvis lille kræftknude, moderat dysplasi, svær dysplasi, eller carcinoma in situ. Behandlingen i stadium IA består enten af en kegleoperation, hvor det syge væv fra livmoderhalsen fjernes, således at det stadig er muligt at få børn, eller livmoderen fjernes ved en operation. Stadium IB: Hvis større kræftknude, eller patienten ikke kan tåle operationen. Ved behandling i stadium IB vil livmoderen og lymfeknuderne i bækkenet som regel fjernes, dette kaldes en radikal operation. Hvis man ikke kan tåle operationen, bliver man tilbudt en kombination af kemoterapi og strålebehandling. Stadium II, III og IV: Hvis stor kræftknude, kræften har bredt sig, eller en operation ikke er mulig. Behandlingen i stadium II, III, og IV, er kemoterapi, eller strålebehandling. Kemoterapi: En form for cellegift der oftest sprøjtes ind via en åre og derved fordeles rundt i kroppen ved hjælp af kroppens eget transportsystem. Velegnet hvis kræften har bredt sig. Strålebehandling: ioniserede stråler, f.eks. røntgenstråler. Velegnet til de steder hvor vævet omkring kræftsvulsten ikke kan undværes. Både kemoterapi og strålebehandling giver kraftige skader på cellernes DNA, således at kræftcellen opfatter det som et signal til enten at stoppe med at dele sig, eller at begå apoptose.

11 Side 11 af 29 21/ Undersøgelse af unge pigers kendskab til vaccinen mod HPV Vaccinen mod HPV forebygger livmoderhalskræft, og nedsætter markant risikoen for at få livmoderhalskræft. Men vaccinen fungerer logisk nok kun, hvis man bliver vaccineret mod virussen HPV, og har kun sin optimale virkning hvis den foretages før den seksuelle debut. For at vurdere vaccinens betydning i fremtiden, og dertilhørende problemstillinger med vaccinen, vil jeg tage udgangspunkt i et spørgeskema jeg selv har udarbejdet, og som undersøger unge pigers kendskab til vaccinen HPV. På dette grundlag, er det også relevant, at undersøge hvor mange piger der allerede er vaccineret, samt hvor mange der ønsker at blive vaccineret i den nærmeste fremtid. Da HPV overføres seksuelt, er det derudover relevant at vide hvor mange piger, der har haft deres seksuelle debut, samt hvornår, for at kunne vurdere i hvilken alder vaccinen vil være mest optimal at tilbyde. Spørgeskemaet undersøger derfor også, hvor mange piger der godt kunne tænke sig vaccinen, men som allerede har haft sin seksuelle debut, og dermed måske allerede er smittet, hvorfor vaccinen ikke virker optimalt. Ligeledes er det relevant, at undersøge om pigerne, der allerede har fået vaccinen, fik den før eller efter deres seksuelle debut, i og med at det også har betydning for vaccinens optimale virkning i fremtiden. Til sidst skal spørgeskemaet undersøge hvorfor nogle piger ikke vil have vaccinen, og om det er en problemstilling at vaccinen koster ca kr. Kriteriet for antallet af besvarelser er at indsamle så mange besvarelser som muligt. Det skal blot kortlægges at drenge også kan bære infektionen HPV i kroppen, og dermed smitte pigerne. Det kunne derfor også være relevant at kende til drengenes kendskab til vaccinen, men da de ikke kan udvikle livmoderhalskræft, koncentrerer spørgeskemaet sig kun om pigerne. Statistisk behandling og fremstilling af resultaterne fra spørgeskemaet Det udarbejdede spørgeskema blev afleveret på henholdsvis Rungsted Gymnasium og Usserød folkeskole, begge institutioner hører under Hørsholm kommune. 94 piger i alderen år, har svaret på spørgeskemaet. (Se bilag: vedlagte spørgeskema) De nedenstående statistiske fremstillinger er bygget på resultaterne fra de besvarede spørgeskemaer. 1. Aldersfordeling Størrelse: 94 piger i alderen år Middeltal: 16,5 år Median: 16,5

12 Side 12 af 29 21/ Figur 1 Observation: Alder: 15 år 16 år 17 år 18 år Hyppighed: Antal spurgte, opdelt efter alder: Frekvens: Procentvise antal spurgte, opdelt efter alder: 17% 35,10% 32,90% 15% Kumulerede frekvens: Kumulerede antal spurgte, opdelt efter alder: Hyppighed: Antal spurgte elever. Opdelt efter alder 17% 52,10% 85% 100% Hyppighed år 16 år 17 år 18 år Alder Serie1 Den procentvise aldersfordeling Frekvens 33% 15% 17% 35% 15 år 16 år 17 år 18 år Kummulerede frekvens Procent 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 85% 52,10% 17% 15 år 16 år 17 år 18 år Alder Serie1

13 Side 13 af 29 21/ Procentvise piger ml år, der har hørt om vaccinen mod HPV Størrelse: 94 piger ml år Figur 2 Alder: år Obervation: Antal spurgte: 94 Hyppighed: Antal piger ml år der har hørt om vaccinen: 86 Frekvens: Procentvise piger ml år der har hørt om vaccinen: 91 Procentvise piger der hhv. har hørt om vaccinen før, og som ikke har hørt om vaccinen før. 9% Ja, har hørt om vaccinen: Nej, har ikke hørt om vaccinen: 91% Procentvis andel hvor pigerne ml år har hørt om vaccinen Figur 3 Alder: år Observation: Antal svar: 182 Hyppighed: Hos læge: 21 Medier/internet: 41 Veninder: 60 Familie: 56 Andet: 4 Frekvens: Hos læge: 12 % Medier/internet: 22 % Veninder: 33 % Familie: 31 % Andet: 2 % Procentvis andel, hvor pigerne ml år har hørt om vaccinen Procent 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Har hørt om vaccinen Hos læge: Medier/internet: Veninder: Familie: Andet:

14 Side 14 af 29 21/ Procentvise piger ml år, der allerede er vaccineret, samt procentvise piger ml år, der blev vaccineret før den seksuelle debut Procentvise piger ml der er blevet vaccineret: Figur 4 Alder: år Observation: Antal spurgte: 94 elever Hyppighed: Antal vaccineret: 19 elever Frekvens: Procentvise piger vaccineret: 20% Den procentvise andel af pigerne ml år der hhv. er blevet vaccineret, og som ikke er vaccineret 20% Er blevet vaccineret Er ikke blevet vaccineret 80% Procentvise vaccinerede piger ml , der er blevet vaccineret før den seksuelle debut Figur 5 Alder: år Observation: Antal spurgte: 19 Hyppighed: Antal vaccineret før seksuel debut: 11 Frekvens: Procentvise piger vaccineret før seksuel debut: 58% Procentvise vaccineret piger, der hhv. er vaccineret før og efter seksuel debut Procent 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vaccineret før seksuelle debut Vaccineret efter seksuelle debut Serie1

15 Side 15 af 29 21/ Procentvise piger ml år, der ønsker vaccinen mod HPV i den nærmeste fremtid Størrelse: 75 piger ml år Figur 6 Alder: år Observation: Antal spurgte: 75 Hyppighed Antal piger der ønsker vaccinen i nærmeste fremtid: 55 Frekvens: Procentvise piger der ønsker vaccinen i nærmeste fremtid: 73% Procentvise piger der hhv. ønsker vaccinen mod HPV, og som ikke ønsker vaccinen mod HPV 80% Procent 60% 40% 20% Serie1 0% Ønsker vaccinen mod HPV Ønsker ikke vaccinen mod HPV Procentvise piger ml år der ønsker vaccinen mod HPV i nærmeste fremtid, men som har haft deres seksuelle debut Figur 7 Alder: år Observation: Antal spurgte: 55 Hyppighed: Antal piger der ønsker vaccinen, men som har haft seksuel debut: 26 Frekvens: Procentvise piger der ønsker vaccinen, men som har haft seksuel debut: 47% Procentvise piger der ønsker vaccinen, der hhv. har haft seksul debut, og ikke har haft seksuel debut Heraf, har ikke haft seksuel debut Heraf, har haft seksuel debut Serie1 44% 46% 48% 50% 52% 54% Procent

16 Side 16 af 29 21/ Hyppighed for piger ml år der ikke vil have vaccinen, samt procentvise pigers holdninger til ikke at få vaccinen Figur 8 Alder: år Observation: Antal spurgte: 21 Hyppighed a) Bange for 0 bivirkninger: b) Bange for nåle: 1 c) Vaccinen er for dyr: 15 d) Andet: 5 Frekvens: a) Bange for 0 % bivirkninger: b) Bange for nåle: 5 % c) Vaccinen er for dyr: 71 % d) Andet: 24 % Holdninger til ikke at få vaccinen, blandt de piger ml år der ikke ønsker vaccinen. Procent 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 5% 71% 24% Holdninger til ikke at få vaccinen a) Bange for bivirkninger: b) Bange for nåle: c) Vaccinen er for dyr: d) Andet: Følgende statistiske fremstillinger opdeles efter aldersgrupperne på hhv. 15 år, 16 år, 17 år og 18 år. Procentvise piger ml år, der har hørt om vaccinen mod HPV, opdelt efter aldersgruppe Figur 9 Alder: 15 år 16 år 17 år 18 år Observation: Antal spurgte elever: Hyppighed: Heraf dem der har hørt om vaccinen: Frekvens: Den procentvise andel, der har hørt om vaccinen, indenfor aldersgruppe: Procentvise piger der har hørt om vaccinen mod HPV. Opdelt efter aldersgruppe 100 % 88 % 90 % 93 % Procent 105% 100% 95% 90% 85% 80% 15 år 16 år 17 år 18 år Alder

17 Side 17 af 29 21/ Procentvise piger ml år der har haft deres seksuelle debut, opdelt efter aldersgrupper Figur 10 Alder: 15 år 16 år 17 år 18 år Observation: Antal spurgte elever: Hyppighed: Heraf, har haft seksuel debut: Frekvens: Den procentvise andel der har haft seksuel debut indenfor aldersgruppe: 25 % 52 % 48 % 85 % Procentvise piger der har haft deres seksuelle debut. Opdelt efter aldersgruppe Procent 100% 80% 60% 40% 20% 0% 85% 52% 48% 25% 15 år 16 år 17 år 18 år Alder Serie1 Procentvise piger der allerede har fået vaccinen mod HPV, samt procentvise piger der fik vaccinen før den seksuelle debut, begge opdelt efter aldersgruppe Figur 11 Alder: 15 år 16 år 17 år 18 år Observation: Antal spurgte elever: Hyppighed: Heraf dem der er blevet vaccineret: Frekvens: Procentvis andel vaccineret, indenfor hver aldersgruppe: 19% 24% 16% 21% Observation: Vaccineret piger: Hyppighed: Heraf dem der er vaccineret før seksuel debut: Frekvens: Procentvis andel der er vaccineret før seksuel debut, indenfor hver aldersgruppe: 67% 50% 60% 67% Procentvise antal vaccineret, samt af disse, procentvise antal vaccineret før seksuelle debut. Opdelt efter alder Procent 80% 60% 40% 20% 0% 67% 67% 60% 50% 19% 24% 16% 21% 15 år 16 år 17 år 18 år Alder Vaccineret mod HPV Vaccineret før seksuelle debut

18 Side 18 af 29 21/ Procentvise piger der ønsker vaccinen mod HPV i den nærmeste fremtid, samt heraf de procentvise piger der har haft deres seksuelle debut Figur 12 Alder: 15 år år år år Observation: Antal spurgte: Hyppighed: Heraf dem der vil have vaccinen i nærmeste fremtid: Frekvens: Procentvise piger der vil have vaccinen i nær fremtid, indenfor hver 100% 76% 54% 73% aldersgruppe: Observation: Piger der vil have vaccinen: Hyppighed: Heraf dem der har haft deres seksuelle debut: Frekvens: Procentvise piger der har haft deres seksuelle debut, indenfor hver aldersgruppe: 23% 47% 36% 100% Procentvise piger ønsker vaccinen, samt heraf de procentvise piger som har haft deres seksuelle debut. Opdelt efter aldersgruppe Procent 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 15 år 16 år 17 år 18 år Alder Vil have vaccinen i nærmeste fremtid Har haft seksuel debut Usikkerhed og repræsentativitet ved resultaterne Ved statistik regning er der ofte en hvis usikkerhed inkluderet, i og med at en mængde personer fra befolkningsgruppen repræsenterer hele befolkningsgruppens f.eks. holdninger eller meninger. Det udarbejdede spørgeskema omhandler unge piger ml års kendskab til vaccinen HPV. Der er piger ml år i Danmark(Danmarks Statistik URL adr. 1), hvoraf kun 94 har svaret på mit spørgeskema. De 94 piger ml år der indgår i mit spørgeskema, udgør således kun 0,07 % af Danmarks befolkning af piger ml år, 94/123845*100= 0,07 %. Dette er en betydelig lille andel af befolkningsgruppen af piger ml år i Danmark. Der er derfor stor sandsynlighed for en stor usikkerhed på mine resultater, da spørgeskemaet ikke er særlig repræsentativt, da det ikke repræsenterer hele befolkningsgruppen af piger ml år særlig meget. Det skal dertil medregnes at langt de fleste piger med høj sandsynlighed også bor i Hørsholm. Da Hørsholm er en af de rigeste kommuner i Danmark, er det måske ikke en så stor problemstilling at

19 Side 19 af 29 21/ vaccinen koster ca kr. Jeg kunne derimod forestille mig, at det langt hyppigere ville være et problem at vaccinen koster 3500 kr. hvis spørgeskemaerne var udleveret i en fattigere kommune. I Hørsholm bor der 573 piger ml år (Danmarks Statistik URL adr. 2). De udgør 0,4 % af alle piger ml år på landsplan, 543/123845*100= 0,4 %. De 94 piger ml år, der har besvaret mit spørgeskema, udgør ca. 16 % af de piger ml år der bor i Hørsholm. Spørgeskemaet repræsenterer således især pigerne i Hørsholm ml års kendskab til vaccinen mod HPV. Det skal derudover nævnes at aldersgrupperne repræsenteres med forskelligt antal, og at der således er flere 16 til17-årige end 15- årige og 18-årige(Se figur 1). Havde der været lige mange fra hver aldersgruppe, havde sammenligningerne mellem aldersgrupperne været mere pålidelige. Spørgeskemaet er på trods af stor usikkerhed, set på landsplan, dog ikke ubrugeligt, og vil stadig belyse unge pigers kendskab til vaccinen, samt eventuelle problemstillinger ved vaccinen. Havde spørgeskemaerne fået flere besvarelser, ville usikkerheden have været reduceret. Når disse forhold nu er kendte, vil jeg benytte resultaterne i min vurdering af vaccinen mod HPV's fremtidige effekt på udvikling af livmoderhalskræft, samt eventuelle problemstillinger ved vaccinen. Vurdering af vaccinen mod HPV og smear, som forebyggelse af livmoderhalskræft Vaccinen mod HPV Ved at få en vaccination mod virussen HPV type 16 og type 18, kan man i bedste tilfælde forebygge 70 % af risikoen for at udvikle livmoderhalskræft. Vaccinen er meget ny, og blev først godkendt i juni 2006 i USA, senere i Danmark d. 23. oktober 2006( Ugeskrift for læger, URL adr. 2). Vaccinen har indtil videre vist sig at være 100 % beskyttende imod HPV type 16 og type 18 (Ugeskrift for læger, URL adr. 2). Dette betyder at vaccinen giver en beskyttelse der kan forebygge ca. 70 % af de 400 livmoderhalskræfttilfælde virussen forårsager hvert år. Vaccinen har altså en rigtig gavnlig effekt. Således vil antallet af kvinder der dør af livmoderhalskræft hvert år også reduceres. For at reducere antallet af livmoderhalskræfttilfælde med 70 % kræver det først og fremmest at alle kender til vaccinen og dermed bliver vaccineret. Vurdering af vaccinen med udgangspunkt i spørgeskemaundersøgelsen 94 piger ml år har svaret på spørgeskemaet, hvoraf de fleste er år(se figur 1). 91 % af pigerne ml år, har hørt om vaccinen, hvoraf de fleste enten har hørt om vaccinen gennem veninder eller familie(se figur 2 og 3). For at flere kommer til at kende til vaccinen, og dermed

20 Side 20 af 29 21/ bliver vaccineret, er det nødvendigt at sende flere informationer om vaccinen mod HPV i medierne og på Internettet. Derudover kunne man evt. også udsende pjecer om vaccinen til de unge. 20 % af pigerne er blevet vaccineret mod HPV, hvoraf mere end halvdelen (58 %) er blevet vaccineret før den seksuelle debut(se figur 4 og 5). Hvis vaccinen dog skal have sin fulde effekt, burde alle være vaccineret før deres seksuelle debut. Kun 73 % af de piger der ikke er vaccineret, ønsker vaccinen i nærmeste fremtid, og heraf har lidt under halvdelen (47 %) allerede haft sin seksuelle debut(se figur 6 og 7). Dette betyder at 47 % reelt allerede kan være smittet, og vaccinen får derfor ikke sin optimale effekt. På trods af at Hørsholm er en af Danmarks rigeste kommuner, synes 73 % af de resterende piger der ikke ønsker vaccinen, at vaccinen er for dyr(se figur 8). At vaccinen koster omkring 3500 kr., og pigerne derfor ikke vil have den, er altså en barriere for vaccinens forebyggende virkning. Desuden kan det give anledning til en skæv socialfordeling, i og med at man kunne forestille sig at det kun er de riges børn der bliver vaccineret. Mellem aldersgrupperne er det de 15-årige, der er bedst informeret og hele 100 % kender til vaccinen mod HPV(Se figur 9). Dette kunne tyde på at denne aldersgruppe prioriteres højere end de resterende aldersgrupper, og derfor er mere informeret. Blandt de 15-årige har 25 % haft sin seksuelle debut, hvorefter kurven stiger helt op til 52 % for de 16-årige, og 85 % for de 18-årige(Se figur 10). Af disse aldersgrupper henvender vaccinen sig altså bedst til de 15-årige, da færrest 15- årige har haft deres seksuelle debut. Der er ingen markant forskel på vaccinerede blandt aldersgrupperne. Blandt de 16-årige er flest vaccineret (26 %), til gengæld er kun halvdelen af de 16-årige blevet vaccineret før den seksuelle debut(se figur 11). Hos hele 50 % af de 16-årige er der altså risiko for at vaccinen ikke beskytter optimalt mod livmoderhalskræft, eller at de slet ikke er beskyttet. Hos de piger der ikke er vaccineret, ønsker 100 % af de 15-årige vaccinen, hvoraf kun ca. en fjerdedel har haft deres seksuelle debut(se figur 12). 75 % de 15-årige, har altså stadig mulighed for at få vaccinens optimale virkning mod HPV. Knap så mange 16-årige ønsker vaccinen (76 %) og kun lidt over halvdelen af de 17-årige ønsker vaccinen (54 %). Flere 16-årige har til gengæld haft deres seksuelle debut, i forhold til de 17-årige der ønsker vaccinen(se figur 12). Vaccinen mod HPV, vil altså kun få sin optimale virkning hos 50 % af de årige, da lidt under halvdelen af de 16-årige har haft deres seksuelle debut, og omkring halvdelen af de 17-årige ikke ønsker den. Hos de 18-årige vil vaccinen absolut ikke få sin optimale virkning. 73 % af de 18-årige ønsker godt nok vaccinen i den nærmeste fremtid, men alle har haft deres seksuelle debut (100 %)(Se figur 12). Selvom man allerede har haft sin seksuelle debut, kan vaccinen godt virke idet det ikke er sikkert man er smittet med HPV, eller smittet med lige præcis type 16 og type 18. Dog har den kun sin fulde optimale virkning hvis der vaccineres inden den seksuelle debut.

21 Side 21 af 29 21/ Ud fra spørgeskemaet er vaccinen er altså mest velegnet til de 15-årige piger, men 25 % af pigerne har allerede haft deres seksuelle debut. For at forebygge livmoderhalskræft bedst muligt, skal vaccines altså gives inden pigernes seksuelle debut, altså allerede inden de er 15 år. Vaccinen tilbydes helt ned til 9 års alderen. Bedste mulighed for forebyggelse mod livmoderhalskræft, ville dog være at give vaccinationen mod HPV i 12 års alderen, samtidig med 12-års-vaccinationen. På denne måde bliver flest børn vaccineret, i og med at de i forvejen skal have en anden vaccination. For at sikre at flest børn bliver vaccineret, skal vaccinen blive gratis, således at der ingen økonomiske barrierer er. For at opnå størst flok-immunitet hos befolkningen, skal drenge også vaccineres, idet at de kan bære virussen HPV i kroppen og smitte ved seksuel overførelse. Da vaccinen er så ny, vil det derudover være relevant med et såkaldt catch-up program til piger over 12 års alderen, der endnu ikke er vaccineret. For at opnå størst forebyggelse mod livmoderhalskræft, bør unge fra år indføres i catch-up programmet, derefter kan vaccinen stort set ikke betale sig, da medianalderen for seksuel debut på landsplan allerede ligger på 16 år. Det er desuden ikke muligt at afgøre med en blodprøve om en kvinde har haft en HPV infektion tidligere, da der ikke er udviklet en antistoftest for HPV, samt kun halvdelen af de kvinder der har haft en HPV infektion, udvikler antistoffer i blodet. Derfor er en form for HPV-test inden vaccinationen ikke mulig, og alle i catch-up programmet bør derfor få vaccinen. Hvis vaccinen altså skal udnytte sin optimale forebyggende virkning, skal disse forhold overvejes. Sundhedsstyrelsen kæmper i øjeblikket for at få indført vaccination som en del af den gratise12 års vaccine til både drenge og piger (Sundhedsstyrelsen, URL adr. 1). Hvis alt dette indfries, vil vaccinen mod HPV virke utrolig forebyggende for livmoderhalskræft, og antallet af livmoderhalskræft kan forventes at være reduceret markant om 20 år. Vaccinen forebygger 70 % af tilfældene, derfor skal smearprøven der tilbydes hver tredje år, også benyttes for at forebygge livmoderhalskræft optimalt. Smearprøve Smearprøven blev allerede benyttet til at påvise celleforandringer i livmoderhalsen tilbage i 1940'erne, men det var først op i 1960'erne at smearprøven for alvor blev et organiseret screeningsprogram, og udbudt til de danske kvinder(kræftens Bekæmpelse URL adr. 5). Indførelsen af smearprøven tilbage i 60'erne har faktisk medført at der i dag er omkring halvt så mange kvinder der får livmoderhalskræft, som tilbage i 1960'erne.(Se bilag: Figur 7 og 8)

22 Side 22 af 29 21/ Smearprøven viser sig altså at have en rigtig gavnlig effekt på forebyggelse af livmoderhalskræft, når antallet af livmoderhalskræfttilfælde er faldet med 50 %, efter indførelsen af smearprøven. Smearprøven påviser eventuelle celleforandringer i livmoderhalsen, og dermed også eventuelle forstadier til kræft. Dette har en rigtig gavnlig effekt, for desto hurtigere de dysplastiske celler opdages (Se bilag: Figur 6), desto lettere er de at behandle, og risikoen for at udvikle livmoderhalskræft meget mindre. Celleforandringer giver ingen symptomer, og da forstadierne udvikler sig langsomt, kan man altså således forebygge livmoderhalskræft, ved hvert tredje år at blive undersøgt for celleforandringer hos lægen. Problemet med Smearprøven er dog at den ikke 100 % sikker, og i nogle tilfælde kan påvise et enten falsk-positivt svar, eller et falsk-negativt svar(kræftens Bekæmpelse URL adr. 5). Ved et falsk-positivt svar viser prøven celleforandringer, der tolkes som forstadier til kræft, uden at være det. Dette betyder at patienten sendes videre til en række andre undersøgelser, før lægen kan erklære en rask. Dette skaber ofte en unødvendig angst hos patienten, uden at hun egentlig fejler noget.(kræften Bekæmpelse URL adr. 6). Et falsk-negativt svar derimod påviser ikke forstadier, selvom de er til stede på livmoderhalsen, hvilket betyder at patienten erklæres rask, på trods af forstadier der kan udvikle sig til kræft. De falsk-negative svar skyldes tekniske eller menneskelige fejl, og hvert år får 4-5 % af de kvinder der deltager i smearprøven et falsk-negativt svar(kræftens Bekæmpelse URL adr. 3) Men i og med at smearprøven foretages hvert tredje år, og forstadiernes udvikling til kræft er meget langsom, er der stor sandsynlighed for, at forstadierne alligevel opdages i tide ved næste smearundersøgelse. Hyppigste årsag til at der stadig er omkring 400 tilfælde om året, skyldes at ikke alle kvinder vælger at deltage i smearprøven. Ved at benytte sig af smearprøven hver tredje år reduceres risikoen nemlig for at få livmoderhalskræft med %. (Ugeskrift for læger URL adr. 3) Hvis smearprøven skal have en bedre forebyggende virkning mod livmoderhalskræft, skal den effektiviseres. Flere kvinder skal informeres om smearprøven, så antallet af kvinder der benytter smearprøven bliver forøget. Derudover er det en god mulighed at informere om smearprøven allerede ved 12 års vaccinationen mod HPV. Samtidig skal fejlprocenten ved svarene på smearprøven reduceres. Så forstadierne ved falsk-negative svar opdages, og falsk-positive svar ikke skaber bekymring eller angst hos de fejlbedømte kvinder. Hvis dette indfries vil smearprøven vise sig at have en endnu bedre forebyggende effekt på livmoderhalskræft end den har i forvejen.

23 Side 23 af 29 21/ Konklusion Livmoderhalskræft opstår i den slimhinde, der sidder på overgangen mellem livmoderhalsens inderside og yderside. Kræft og dermed også livmoderhalskræft, udvikles ved at normale celler udsættes for nogle påvirkninger der danner mutationer i specifikke kræftgener. Mutationerne gør kræftcellerne i stand til at dele sig uhæmmet, og overleve kroppens 8 barriere. Ophobningen af de ukontrollerede kræftceller skaber til sidst en kræftsvulst, der vokser ud i omgivelserne. Virussen HPV er netop i stand til at påvirke cellernes cellevækst, således at de udvikler sig til kræftceller. Livmoderhalskræft kan forebygges ved en vaccine mod HPV, eller en smearprøve. Livmoderhalskræft behandles afhængig af hvor udbredt kræften er og deles op i 3 stadier, og foregår enten ved en operation, kemoterapi, eller strålebehandling. Et spørgeskema kan kortlægge unge pigers kendskab til vaccinen mod HPV, samt belyse eventuelle problemstillinger med vaccinen. Resultaterne kan overskueliggøres ved en statistisk behandling og fremstilling af resultaterne. Ulempen ved spørgeskemaet er, at det ikke er særlig repræsentativt, da kun 0,07 % af pigerne ml i hele landet har besvaret spørgeskemaet. Derudover er aldersfordelingen af pigerne skæv, og skaber en upålidelighed forskel ved sammenligning af aldersgrupperne. Resultaterne fra spørgeskemaet er altså meget usikre. Hvis flere havde besvaret spørgeskemaet, ville besvarelserne have været mere repræsentative, og usikkerheden ved resultaterne mindre. Spørgeskemaet belyser dog stadig væsentlige problemstillinger med vaccinen HPV. På baggrund af spørgeskemaet kan konkluderes: at 91 % af de spurgte piger ml år kender til vaccinen, og hovedparten heraf kender vaccinen fra veninder og familie. 20 % af pigerne er vaccineret mod HPV, hvoraf mere end halvdelen er blevet vaccineret før den seksuelle debut. 73% af de ikke vaccinerede piger ønsker vaccinen i nærmeste fremtid, hvoraf lidt under halvdelen har haft deres seksuelle debut. Overvejende holdning til ikke at få vaccinen, skyldes at den er for dyr. Den bedst informerede aldersgruppe er de 15-årige hvor alle kender til vaccinen. 25 % af de 15- årige har haft deres seksuelle debut. Dette tal stiger til 52 % for de 16-årige, og 85 % for de 18- årige. Der er ingen markant forskel på antallet af vaccinerede blandt aldersgrupperne. Flest 16-årige er vaccineret, men til gengæld er kun halvdelen vaccineret før den seksuelle debut. 100 % af de 15- årige piger der ikke er vaccineret, ønsker vaccinen i nærmeste fremtid, heraf har 25 % haft sin seksuelle debut. 76 % af de 16-årige og 54 % af de 17-årige ønsker vaccinen i nærmeste fremtid. Heraf har flere 16-årige haft deres seksuelle debut end de 17-årige. 73 % af de 18-årige ønsker vaccinen i nærmeste fremtid, hvoraf 100 % har haft deres seksuelle debut. Ud fra spørgeskemaet henvender vaccinen sig bedst til de 15-årige, men 25 % har allerede haft deres seksuelle debut.