Indholdsfortegnelse. 1. Baggrund Formål Problemformulering Nøgleord Design Forståelsesramme...

Transkript

1 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund Formål Problemformulering Nøgleord Design Forståelsesramme Videnskabsteoretisk referenceramme Forforståelse Teoretisk ramme Social Cognitive Theory Self-efficacy Outcome expectations Motivation Compliance Metode Litteratursøgning Interview Semistrukturerede interview Udvælgelse af informanter Interviewguide Pilotinterview Rammer Roller Gennemførelse af interview Databearbejdning Transskribering Analyse Etiske overvejelser Resultater Præsentation af patienterne Resultater af databearbejdning Motivation Compliance Resultatdiskussion Fremmende faktorer Begrænsende faktorer

2 8.3 Delkonklusion Diskussion af Social Cognitive Theory Metodediskussion Design Valg af teoretisk ramme Litteratur Interview Udvælgelse af informanter Pilotinterview Rammer Roller Gennemførelse af interview Databearbejdning Transskribering Analyse Refleksion over etiske overvejelser Konklusion Perspektivering Litteraturliste Refereret litteratur Baggrundslitteratur Bilagsliste

3 1. Baggrund Forreste korsbånds (ACL) læsioner er hyppigt forekommende. I Danmark er der en årlig incidens på ca. 0,3/1000, og skaderne ses oftest hos yngre voksne i forbindelse med sportsudøvelse. (Sneppen, Bünger & Hvid, 2006). Det intakte ligament har en stabiliserende funktion for knæleddet i situationer med eller uden vægtbæring. En af de væsentligste mekaniske funktioner er at begrænse og styre tibias fremadglidning i forhold til femur. Desuden medvirker ligamentet til at opretholde den funktionelle stabilitet via afferente impulser. Ved en ACL læsion kan personen derved opleve knæsvigt, hvilket anses for at have sammenhæng med nedsat ligamentær stabilitet. (Lindahl, 2003). Behandlingen af en ACL læsion er enten konservativ eller operativ. Operationen foregår artroskopisk med autograft, og graften vil oftest være patellasenen eller senen fra m. semitendinosus og m. gracilis. (Sneppen et al., 2006). I 2007 blev der i Danmark foretaget ca ACL rekonstruktioner (Dansk Korsbånds Register, 2007). Prognosen efter en ACL rekonstruktion er god, og knæet bliver oftest stabilt uden knæsvigt og instabilitetsfornemmelse. For at kunne opnå en velfungerende knæfunktion er det dog nødvendigt med et længerevarende genoptræningsforløb på op til seks måneder. Endvidere vil ca. 80% først efter 12 måneder være i stand til at dyrke idræt igen. (Sneppen et al., 2006). Formålet med genoptræningen er at opnå normal bevægelighed, muskelstyrke og funktionel stabilitet i knæet. Der er dog ikke evidens for, hvilken genoptræning der er ideel til ACL rekonstruerede patienter for at opnå målene. (Risberg, Lewek & Snyder-Mackler, 2004; SAKS, 2006). Genoptræningen blev tidligere varetaget af amterne, men siden indførelsen af Kommunalreformen i 2007 har kommunerne fået en større rolle på sundhedsområdet. Kommunerne er herved blevet ansvarlige for varetagelsen af al genoptræning undtagen den specialiserede del. (Danske Fysioterapeuter, 2006). I en udvalgt region har man i den sammenhæng udarbejdet fælles retningslinier for genoptræningen af ACL rekonstruerede patienter. Retningslinierne beskriver det forventede funktionsniveau fra den præoperative periode til og med 20. postoperative uge. Desuden angives guidelinies for, hvilke aktiviteter patienten må påbegynde på det givne tidspunkt. Retningslinierne kan ses i bilag 1. 3

4 Via telefonisk kontakt med fire udvalgte kommuner i den udvalgte region erfares det, at der ud fra retningslinierne er stor forskel på hvilket genoptræningsforløb, ACL patienter tilbydes. Den mest i øjenfaldende forskel er, at der i tre af kommunerne tilbydes superviseret holdtræning to gange ugentligt, mens der i én kommune tilbydes hjemmebaseret træning. Sidstnævnte kommune tilbyder patienterne et forløb fra fjerde til 16. postoperative uge. Forløbet indledes med en individuel undersøgelse, og derefter tilbydes patienterne superviseret holdtræning én time hver 14. dag. Tilbudet er, foruden de førnævnte retningslinier, udarbejdet med udgangspunkt i fysioterapeuternes erfaring på området, og herudfra er der udviklet et fælles øvelsesprogram med mulighed for et individuelt præg. Der er foretaget adskillige studier om, hvorvidt superviseret genoptræning giver bedre resultater end hjemmebaseret træning med få supervisioner til ACL rekonstruerede patienter. Reviews udarbejdet af SAKS (2006) og Tress, Howe, Dixon & White (2005) tager udgangspunkt i tre randomiserede kontrollerede studier, der sammenligner hjemmebaseret med superviseret genoptræning. Konklusionen herpå er, at der ikke er nogen klinisk signifikant forskel på resultaterne i de to grupper i forhold til muskelstyrke, knæløshed og bevægelighed. Genoptræningen efter en ACL rekonstruktion er en vedvarende forpligtelse, hvor der stilles krav til patienten over en længere periode, og det er en generel opfattelse, at compliance i forbindelse med ACL genoptræning er nødvendig for et optimalt resultat (Brewer, 1999; Pizzari, McBurney, Taylor & Feller, 2002). Samtidig viser studier, at non-compliance er et meget almindeligt fænomen i fysioterapeutiske behandlinger, hvor en stor del af patienterne ikke udfører den af fysioterapeuten anbefalede mængde øvelser. Compliance er meget afhængig af patienternes motivation og kan øges ved hjælp af ekstern påvirkning bl.a. fra fysioterapeuten og andre holddeltagere. (ibid.; Campbell et al., 2001). I tilfælde, hvor genoptræningen hovedsageligt består af hjemmetræning, vil dele af den eksterne påvirkning derfor mangle, hvorved patienternes motivation må påvirkes af andre faktorer. Men hvis den hjemmebaserede genoptræning giver samme resultat som den superviserede genoptræningen, og hvis motivation har en afgørende betydning for patienternes compliance, hvilke faktorer motiverer da patienterne til at udføre hjemmebaseret genoptræning? 4

5 1.1 Formål Formålet er, med udgangspunkt i den kommune, der tilbyder hjemmebaseret træning, at undersøge motivationen for genoptræning hos udvalgte ACL rekonstruerede patienter. Vi vil, gennem en analyse af patienternes syn på motivation, undersøge, om der er overensstemmelse mellem dette og fysioterapeuternes tanker om motiverende faktorer i træningen. Desuden vil vi undersøge, hvilken betydning de motiverende faktorer har for patienternes compliance i genoptræningen. 2. Problemformulering - Hvilke faktorer oplever ACL rekonstruerede patienter har betydning for deres motivation for hjemmebaseret genoptræning, og hvilken betydning har faktorerne for deres compliance? - Hvordan stemmer ovenstående faktorer overens med fysioterapeutens overvejelser om motiverende faktorer i forbindelse med genoptræningen? 2.1 Nøgleord Faktorer: Fysiske, psykiske og sociale forhold, der kan virke fremmende eller begrænsende på motivationen. ACL rekonstruerede patienter: Tre mandlige ACL rekonstruerede patienter, som modtager hjemmebaseret genoptræning på det udvalgte genoptræningscenter. Motivation: Udtrykker en persons indstilling til en given situation og er dermed en forudsætning for, at vedkommende kan præstere og opretholde en given adfærd (Hassmén, Hassmén & Plate, 2005). Hjemmebaseret genoptræning: Superviseret holdtræning hver 14. dag. Compliance: det forhold, at patienten efterkommer lægens råd og opfordringer (Elsass, 1998, s. 261). I dette projekt anvendes begrebet i forhold til, om patienterne efterlever fysioterapeutens anbefalinger i forbindelse med genoptræningen. Fysioterapeuten: En fysioterapeut, der er repræsentativ for det udvalgte genoptræningscenter, og som varetager genoptræningen af ACL patienter. 5

6 3. Design Til besvarelse af projektets problemformulering foretages fire semistrukturerede interview med henholdsvis en fysioterapeut og tre ACL rekonstruerede patienter, som alle er tilknyttet det valgte genoptræningscenter. I analysen af informanternes udsagn anvendes Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultaterne vurderes ud fra Banduras Social Cognitive Theory (SCT) med fokus på begreberne selfefficacy og outcome expectations samt udvalgte motivations- og complianceteorier. 4. Forståelsesramme I dette afsnit redegøres for vores videnskabsteoretiske referenceramme samt vores forforståelse. 4.1 Videnskabsteoretisk referenceramme I fænomenologien forsøges det at forstå personens handlinger og begivenheder ud fra vedkommendes eget perspektiv (Thornquist, 2006). Gennem vores interview anvendes det fænomenologiske perspektiv til at opnå en forståelse for informanternes oplevelser og beskrivelser af udvalgte fænomener. Disse omhandler subjektive oplevelser af faktorer, der påvirker patienternes motivation for hjemmebaseret genoptræning. Hermeneutikken omhandler fortolkning af meninger i personens udsagn, hvor forforståelse er en vigtig faktor. I en interviewsituation mødes interviewer og informant således med hver sin forforståelse for fænomenet, og målet er ikke at opnå en enighed om dette, men nærmere en bestræbelse på at forstå den andens forståelse. (Kvale, 2009; Thornquist, 2006). Gennem den kvalitative interviewmetode forsøger vi således at opnå en forståelse af informanternes oplevelse af fænomenerne gennem en fortolkning. I fortolkningen af deres udsagn ses derfor på dele og helhed samt relationen mellem disse for at nå frem til en dybere forståelse for hvilke faktorer, der har betydning for patienternes motivation. (ibid.). 6

7 4.2 Forforståelse Vi har en formodning om, at det er en stor opgave for både patient og fysioterapeut at opretholde motivationen i tilfælde, hvor genoptræningen indebærer en stor del hjemmetræning som i pågældende tilfælde. Samtidig formoder vi, at ACL patienter ikke er en svær gruppe at motivere, idet skaden oftest opstår hos yngre sportsaktive personer. Patienterne forventes derfor at være motiverede for at vende tilbage til deres tidligere aktivitetsniveau og derved motiverede for genoptræningen. Samtidig oplever vi, at motivation har stor betydning for patienternes compliance. Gennem praktikforløb har vi ofte erfaret, at det er svært at motivere patienter til at udføre den anbefalede mængde hjemmeøvelser. Derfor har vi en forventning om, at en stor del af patienterne ikke laver alle øvelserne, hvilket understøttes af undersøgelser om compliance i forbindelse med fysioterapi (Brewer, 1999; Campbell et al., 2001; Pizzari et al., 2002). Desuden er vi af den overbevisning, at der er sammenhæng mellem compliance og patienternes resultat, så øget compliance giver bedre effekt af genoptræningen. På trods af at vi forsøger at møde informanterne ud fra et neutralt perspektiv, vil vi altid have vores forforståelse i tankerne. Derfor er det vigtigt, at vi er bevidste om forforståelsen gennem hele processen og gør denne eksplicit, hvilket øger gyldigheden af resultaterne (Kvale 2009). 5. Teoretisk ramme I dette afsnit præsenteres de teorier, der anvendes i vurderingen og diskussionen af resultaterne. Afsnittet indledes med en præsentation af SCT, som danner baggrund for vores interviewguides. Teorien er omfattende, hvorfor der kun redegøres for begreberne self-efficacy og outcome expectations. Afsnittet afsluttes med en redegørelse for motivation og compliance for at klarlægge vores forståelse af begreberne, som de anvendes i projektet. Begreberne er valgt i forbindelse med analysearbejdet som et supplement til SCT. 5.1 Social Cognitive Theory SCT er udviklet af Albert Bandura, og teorien tager afsæt i en beskrivelse af, hvordan indlæringsprocesser foregår. Teorien bygger på, at menneskers adfærd ikke 7

8 blot er bestemt af stimuli fra omgivelserne, men også påvirkes af indre processer som viden om omgivelserne samt forventninger og holdninger til disse. Der opstår herved et gensidigt dynamisk sammenspil, hvor mennesket og omgivelserne påvirker hinanden. Dette kaldes reciprok determinisme og omfatter tre komponenter: omgivelser, adfærd og psykologiske processer. (Bertelsen, 2004; Glinsvad, 2006). Teorien beskriver self-efficacy og outcome expectations som to forudsætninger for menneskers adfærd og handlinger (Bandura, 1997a). Samtidig viser flere studier, at self-efficacy er en vigtig faktor for motivation og compliance i genoptræning efter idrætsrelaterede skader, herunder også ACL skader. Forventninger såvel som verbal og social påvirkning synes vigtige for patienternes self-efficacy og er derfor betydningsfulde faktorer i genoptræningen af ACL patienter. (Evans & Hardy, 2002; Mendonza, Patel & Bassett, 2007; Thomeé, 2007). Vi finder, med udgangspunkt i ovenstående, self-efficacy og outcome expectations anvendelige til at besvare projektets problemstilling Self-efficacy Self-efficacy refererer til menneskers tro på egen evne til at mestre og udføre en given handling, herunder tilliden til at man er i stand til at overkomme barrierer i opnåelsen af en given adfærd (Bandura, 1997a). Derudover er self-efficacy en grundlæggende faktor for menneskets motivation og handling. (Bandura, 2004). Motivationen vil således være stærkere, hvis personen har tiltro til at kunne opnå sine mål og formår at tilpasse dem til sin fremgang. Self-efficacy er dog ikke global, hvilket vil sige, at personen kan have høj self-efficacy i en situation og lav i en anden. (Bandura, 1997a). Der er fire kilder, som kan udvikle og påvirke self-efficacy i både positiv og negativ retning. Prioriteringen af kilderne varierer alt efter opgavens karakter og individets forudsætninger, og de virker sjældent alene eller uafhængigt af hinanden (Bandura, 1997a). Nedenstående er skrevet med udgangspunkt i Bandura (1997a). Egne erfaringer Tidligere succesoplevelser medfører en øget tro på sig selv og egne evner. For at succeserne kan bidrage til øget self-efficacy, skal oplevelsen dog have indeholdt udfordringer, da lette succeser ikke udvikler øget self-efficacy. Samtidig kan 8

9 modgang give personen mulighed for at lære at vende nederlag til succes, hvilket kan gøre vedkommende stærkere. I hvilken grad self-efficacy påvirkes af de tidligere erfaringer afhænger af den pågældende erfarings betydning for vedkommende. Modelindlæring Ved at observere andres præstationer og resultater har personen mulighed for at overføre dette til sin egen situation og herigennem lære den observerede handling. Når modelindlæring anvendes, er det vigtigt, at personen kan identificere sig med den observerede, og at opgaven er af samme karakter. Personen vil opleve et større udbytte, hvis den observerede er på samme niveau eller lidt bedre end vedkommende. Verbal påvirkning Gennem verbal påvirkning kan personens self-efficacy øges. Dette kan eksempelvis opnås gennem feedback og opmuntring fra personer med betydning for vedkommende, også kaldet significant others. Hvis andre udviser tro på personens evner, vil vedkommende yde en større indsats. Verbal påvirkning har størst effekt på personer, der i forvejen har en tro på, at de kan opnå et ønsket resultat gennem deres handlinger. For at øge self-efficacy er det dog nødvendigt, at personen opmuntres til at løse opgaver, der er realistiske. Fysisk og affektiv tilstand Personen er ligeledes afhængig af informationer fra fysiske og affektive tilstande i vurderingen af egne evner. Disse er især relevante i situationer, der omhandler fysisk aktivitet. Når personen oplever at have negative tanker omkring egne evner, vil disse tanker kunne nedsætte self-efficacy. For at øge self-efficacy kan man derfor forsøge at forbedre den fysiske tilstand samt nedsætte den negative affektive påvirkning Outcome expectations Hvor self-efficacy er en personlig vurdering af ens egen evne til at planlægge og udføre en given handling, er outcome expectations en vurdering af det mulige udfald en sådan handling vil medføre. Outcome expectations opstår ud fra handling og afhænger meget af troen på at kunne klare en given opgave, hvorfor self-efficacy er vigtigere end outcome expectations (Bandura, 1997b). 9

10 Handlingen udføres, når ens outcome expectations får indsatsten til at være opgaven værd. Outcome expectations kan tage form af fysiske, sociale og selvevaluerende reaktioner. Inden for hver form virker de positive forventninger opmuntrende, mens de negative virker hæmmende. (ibid.; Bandura, 2004). I forbindelse med outcome expectations og self-efficacy er målsætning en vigtig faktor. Det langsigtede mål er rammen for en personlig forandring, men har ikke den største betydning for den nuværende handling. Kortsigtede opnåelige mål hjælper derimod til at gennemføre handlingerne nu og her, og giver personen en umiddelbar succesoplevelse. (Bandura, 2004). 5.2 Motivation Den valgte motivationsteori er inspireret af idrætspsykologien. Vi finder denne teori anvendelig, idet patienterne ikke står overfor en direkte adfærdsændring som rygestop eller vægttab. De skal derimod finde motivationen til et ændret aktivitetsniveau i hverdagen pga. en ACL rekonstruktion. Motivation udtrykker en persons indstilling til en given situation og er dermed en forudsætning for, at vedkommende kan præstere og opretholde en given adfærd. Motivation er ikke medfødt og global, men motivationsgraden bliver i stedet påvirket af den aktuelle situation og personens vurdering heraf. Self-efficacy er et af de begreber, der oftest forbindes med motivation indenfor idræt, og undersøgelser har vist, at personens self-efficacy påvirker motionsadfærden og specielt viljen og motivationen til at fortsætte med regelmæssig motion og træning. (Hassmén et al., 2005). Motivation kan opdeles i indre og ydre motivation samt amotivation. Hvis personen er styret af en indre motivation, vil den glæde og fornøjelse, som aktiviteten medfører, være et mål i sig selv. Ydre motivation handler derimod om, at man motiveres af de fordele, der kan være ved aktiviteten. Dette vil oftest være i form af sociale eller materielle goder. Den amotiverede person oplever derimod en følelse af inkompetence og manglende kontrol. (ibid.). 10

11 5.3 Compliance Den valgte complianceteori er beskrevet med udgangspunkt i Elsass (1998). For at gøre teorien mere anvendelig i forbindelse med fysioterapi inddrages Lindahls skildring af patienten som aktiv deltager i behandlingen (Lindahl, 2002). Compliance er blevet anvendt til at beskrive situationer, hvor patienter ikke efterlever det medicinske råd. Herved tildeles behandleren en stor del af ansvaret, mens patienten, for at kunne betegnes som værende complient, blot skal efterkomme behandlerens anmodninger. Compliance har senere fået andre betydninger som samarbejde og gensidig forståelse, som repræsenterer en mere ligelig relation mellem patient og behandler. Non-compliance omfatter således ikke alene patientens manglende forståelse af behandleren, men også behandlerens manglende forståelse af patienten. (Elsass, 1998). Ifølge Lindahl (2002) er compliance et samarbejde mellem terapeut og patient, hvor patienten inddrages til aktivt at deltage i behandlingen og planlægningen heraf. Denne opfattelse går mere i retningen af problemløsning og hænger tæt sammen med patientens motivation. Med udgangspunkt i en undersøgelse foretaget af Lassen, som også omtales i Elsass (1998, s. 263), beskriver Lindahl seks dimensioner, som compliance er betinget af i forbindelse med konsultationer hos lægen. Her ses bl.a. at patientens forventning, lægens forklaringer om rådets indhold og relevans samt patientens eventuelle forhindringer i at gennemføre rådet har betydning for, om patienten efterlever lægens anvisninger. Ved at inddrage patienten i identificeringen af problemerne og deres årsag muliggøres ifølge Lindahl (2002) rollen som aktiv problemløser. Herved bliver patienten mere medvirkende i forløbet og tildeles en oplevelse af at kunne påvirke sin egen tilstand. Non-compliance kan derfor komme til udtryk gennem patientens selvbestemmelse i forhold til prioriteringen af øvelser. (Lindahl, 2002). 11

12 6. Metode I dette afsnit gives en beskrivelse af den metode, der er anvendt til besvarelsen af projektets problemformulering. 6.1 Litteratursøgning Litteratursøgningen fandt sted fra slutningen af januar 2009 til midten af maj Vi søgte primært efter litteratur af nyere dato udgivet i perioden , da der indenfor genoptræningen af ACL patienter løbende sker en udvikling. Dette søgekriterium blev ikke medtaget i litteratursøgningen omkring Banduras tekster, da interessen lå i den generelle teori. Vi foretog systematiske søgninger efter dansk og engelsk litteratur på forskellige databaser. Derudover blev kædesøgning anvendt, hvor vi vha. referencer i bøger, artikler og projekter fandt yderligere relevant litteratur. Litteratursøgningen foregik på følgende databaser: PubMed, The Cochrane Library, CINAHL, AMED, PsycInfo og PEDro ud fra følgende søgestrategier: anterior cruciate ligament AND rehabilitation AND self-efficacy, compliance eller motivation, da vi finder disse begreber anvendelige til besvarelse af projektets problemstilling. Desuden søgte vi på ovenstående søgeord kombineret med: physical therapy OR physiotherapy, reconstruction og Bandura. Søgningerne resulterede i artikler, som ikke nødvendigvis omhandlede ACL patienter. I de tilfælde ekskluderede vi artikler, hvor deltagerne havde en neurologisk eller psykisk lidelse og inkluderede sportsrelaterede skader og ledlidelser i UE. Vi havde endvidere fokus på, at den anvendte træningsform til ACL patienter i artiklerne kunne relateres til det, patienterne i dette projekt gennemgår. Dette betød, at vi fravalgte artikler, der anvendte bio-feedback, video eller bassintræning. Artiklerne blev valgt ud fra titlen og derefter blev abstract læst igennem. Hvis vi derudfra fandt artiklen relevant blev hele teksten gennemlæst. I bilag 2 er der vedlagt en søgematrice fra PubMed og CINAHL på artikler fundet vha. førnævnte søgestrategier. Der er kun angivet en søgematrice fra disse to databaser, da de relevante artikler fra øvrige databaser ligeledes fremkom ved søgning på disse. Da søgningerne på PubMed kun gav få relevante artikler, som ikke fremkom på CINAHL, undlod vi at begrænse tidsperioden. 12

13 De artikler, vi forventede at anvende i resultatdiskussionen, blev vurderet ud fra nedenstående kriterier. Desuden skulle artiklerne kunne relateres til projektets resultater. De kvalitative artikler blev vurderet ud fra Lindahl & Bogh (2002) med vægt på følgende kriterier, som vi vurderer er med til at øge den interne validitet: - At der er redegjort for udvælgelsen af deltagere. - At deltagerne kan belyse studiets problemstilling. - At analysemetoden er velbeskrevet. De kvantitative artikler blev vurderet ud fra en kritisk gennemlæsning med fokus på følgende kriterier: - At der er redegjort for udvælgelsen af deltagere. - At deltagerne kan belyse studiets problemstilling. - At anvendte målemetoder er validerede. Derudover søgte vi relevant litteratur på biblioteket på Fysioterapeutskolen i Århus og hentede relevante oplysninger på følgende hjemmesider: SAKS.nu, fysio.dk, sst.dk, im.dk og google.com. Der blev endvidere anvendt obligatorisk litteratur fra uddannelsesforløbet samt litteratur udleveret af metodevejleder samt faglige vejleder. 6.2 Interview Vi har anvendt det kvalitative forskningsinterview til besvarelsen af projektets problemformulering Semistrukturerede interview Ved at anvende semistrukturerede interview forsøgte vi at opnå forståelse for temaer fra informanternes livsverden. Vi finder denne metode anvendelig, da målet med projektet er at forstå hvilke faktorer, der påvirker ACL patienters motivation. Det er en individuel oplevelse og kan dermed med fordel undersøges vha. semistrukturerede interview. Samtidig ønskede vi at indhente oplysninger om informanternes erfaringer i loyalitet overfor deres version af oplevelsen. Interviewene blev foretaget ud fra en på forhånd udarbejdet interviewguide, som sikrede, at de udvalgte temaer blev 13

14 afdækket, men som samtidig gav os mulighed for at formulere nye spørgsmål undervejs i interviewene Udvælgelse af informanter Fysioterapeut Udgangspunktet for udvælgelsen af fysioterapeuten var, at vedkommende skulle være repræsentativ for genoptræningscentret samt varetage genoptræningen af ACL patienter. Vi kontaktede den ledende fysioterapeut som henviste os til den pågældende fysioterapeut, og derefter kontaktede vi vedkommende, som indvilligede i at deltage i et interview. ACL patienter Det væsentligste udgangspunkt var at udvælge en homogen gruppe, idet projektets formål er at afdække en eventuel overensstemmelse mellem fysioterapeutens og patienternes udtalelser om motiverende faktorer. Da vi ikke ønskede at afdække alle ACL patienters oplevelser, blev en homogen gruppe derfor anvendt, som kunne repræsentere en lille gruppe indenfor den samlede ACL gruppe. Dette blev desuden valgt ud fra projektets omfang, hvilket ikke muliggjorde en større mængde af informanter. Det første udgangspunkt var kvinder i alderen år med yngre børn, da vi har en formodning om, at denne gruppe har andre tidskrævende faktorer i hverdagen som familie, huslige pligter og arbejde. Det kunne derfor forventes, at disse faktorer blev prioriteret højere end hjemmetræningen. Samtidig skulle denne gruppe have et mål om at vende tilbage til fysisk aktivitet, hvilket kunne være en motiverende faktor for at hjemmetræne. Da der på daværende tidspunkt kun var én person, der opfyldte kriterierne, var vi af pragmatiske årsager nødt til at foretage en udvælgelse ud fra de patienter, der var i et genoptræningsforløb. I udvælgelsen af patienterne besøgte vi derfor genoptræningscentret og forsøgte at gruppere patienterne ud fra de oplysninger, centret kunne udlevere, hvilket var navn, alder, skadestype, samt hvor langt de var i forløbet. Ud fra disse oplysninger grupperedes patienterne med vægt på, at de skulle være alderssvarende og lige langt i forløbet, da de derved havde de samme træningsforudsætninger. Endvidere ønskede 14

15 vi en gruppe, der havde modtaget superviseret genoptræning minimum to gange, da de herved ville have et reelt forløb at forholde sig til. Den størst mulige gruppe var på fire patienter. Vi tog derefter telefonisk kontakt til de fire patienter for yderligere oplysninger samt adspurgte dem, om de havde interesse i at deltage, hvis det skulle blive aktuelt. Herudfra blev følgende inklusions- og eksklusionskriterier opstillet: Inklusion - Har modtaget fire superviserede holdtræninger. - Mænd i alderen år. - Ren ACL-skade, da de derved var ligestillede i forhold til restriktioner og prognose. - Intentioner om at vende tilbage til en sportsgren, da dette kunne påvirke deres motivationsgrad i en positiv retning. - Under uddannelse for derved at opnå, at patienterne var på samme stadie i deres liv. Eksklusion - Sport på eliteplan, da vi formoder, at de derved ville modtage et supplerende genoptræningstilbud fra deres respektive klub. - Er forældre for derved at opnå, at patienterne var på samme stadie i deres liv. Ved opfølgende telefonisk kontakt indvilligede tre ud af fire patienter i at deltage i et interview. En af de tre patienter havde været nødsaget til at afbryde sit uddannelsesforløb pga. skaden. Vi vurderede dog, at han opfyldte inklusionskriterierne, da han stadig var på samme stadie i sit liv som de to andre. Patienterne blev underrettet om, at de efterfølgende ville modtage et brev med yderligere oplysninger vedrørende mødetidspunktet, etiske og juridiske retningslinier, samt at de dagen før interviewet ville modtage en sms med påmindelse om tid og sted. Brevet kan ses i bilag 3. Brevet blev udarbejdet med det formål at sikre, at patienterne modtog samme information, og at de var bekendte med interviewets formål og betingelser. Valget af påmindelse via sms blev foretaget for at sikre, at patienterne ville møde op på det aftalte tidspunkt. 15

16 6.2.3 Interviewguide De anvendte interviewguides blev udarbejdet med henholdsvis tre og fire temaer med tilhørende hovedspørgsmål, som kan ses i bilag 4 og 5. Da vi var uerfarne i rollen som interviewere, og idet en teoretisk ramme var valgt på forhånd, fandt vi det nødvendigt at tilføje underspørgsmål til enkelte hovedspørgsmål. Underspørgsmålene fungerede som stikord, hvis informanterne ikke selv bragte begreberne frem. Der blev udarbejdet følgende temaer, som interviewene skulle omhandle: - Mål - Forventninger - Motivation Temaerne er inspireret af vores egne erfaringer med motivation samt kvalitative forskningsartikler, hvori disse temaer ofte anvendes i forbindelse med compliance og motivation (Campbell et al., 2001; Evans & Hardy, 2002; Pizzari et al., 2002). Interviewguiden til fysioterapeuten indeholder desuden temaet træning som et indledende tema til at afdække træningstilbudet på genoptræningscentret. For at afdække patienternes self-efficacy blev der bl.a. formuleret spørgsmål omhandlende tidligere erfaringer, fysioterapeutens betydning og verbale påvirkning samt skadens indvirkning på dagligdagen. Endvidere blev der, for at afdække patienternes outcome expectations, udarbejdet spørgsmål vedrørende patienternes forventninger til og mål for genoptræningsforløbet Pilotinterview For at afprøve de to interviewguides i forhold til varighed og formulering af spørgsmålene, foretog vi to pilotinterview med henholdsvis en fysioterapeut og en ACL patient, som opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne. Informanterne blev udvalgt i forbindelse med en praktikperiode på et andet genoptræningscenter i samme region. Desuden var formålet med pilotinterviewene at afprøve rollerne som interviewer og observatør for derigennem skabe mere tryghed i en ellers uvant situation. Vi optog pilotinterviewene på en Mp3 optager, hvorefter vi lyttede og diskuterede det igennem. Dette gav anledning til få ændringer i de to interviewguides såsom færre underspørgsmål, omformuleringer og mere åbne spørgsmål (bilag 4 og 5). 16

17 6.2.5 Rammer Vi adspurgte på forhånd genoptræningscentrets ledende fysioterapeut, om der kunne stilles et lokale til rådighed, hvor interviewene kunne foretages uforstyrret for derved at bevare alle parters fokus på emnet. Desuden kunne interviewene herved afvikles i forbindelse med træningen og derfor bruge mindst mulig af informanternes tid. Informanterne fik derefter muligheden for at vælge, om interviewene skulle foregå på centret, i deres private hjem eller et tredje sted. Informanterne valgte alle at lade sig interviewe på centret, hvor et kontor blev stillet til rådighed Roller Da vi er uerfarne interviewere og projektet er en læringsproces, blev der lagt vægt på, at begge skulle have mulighed for at foretage interview. Gennem gentagne interview kan intervieweren dog udvikle større erfaring om, hvor fokus skal koncentreres og lære at tilpasse interviewguiden til den enkelte informantgruppe (Malterud, 2003). Vi valgte derfor at lade den ene foretage pilotinterviewet samt det endelige interview med fysioterapeuten, og den anden foretage pilotinterviewet og de endelige tre interview med patienterne. Derved kunne vi begge opnå læring i forhold til at foretage interview samt erfaring, der kunne bedre kvaliteten af de to interviewguides. Inden interviewet blev rollerne som henholdsvis interviewer og observatør fordelt. Observatøren havde mulighed for at stille yderligere spørgsmål efter hvert tema samt afrundende spørgsmål afslutningsvis for at opfange eventuelle uklare eller oversete punkter Gennemførelse af interview For at indsamle generelle data vedrørende centrets tilbud til ACL patienter afvikledes interviewet med fysioterapeuten før de øvrige interview. Dette gav os informationer om, hvad patienterne blev tilbudt, samt hvad der blev forventet af dem under genoptræningsforløbet, hvilket vi fandt nødvendig for at kunne udføre interviewene med patienterne. Under interviewene blev der anvendt en Mp3 optager, som er velegnet, når datamaterialet er interviewets indhold og ikke den nonverbale kommunikation 17

18 (Malterud, 2003). Samtidig gav det os som interviewere frihed til at koncentrere os om informanternes udtalelser (Kvale, 2009). Interviewet bør ifølge Kvale (2009) indledes med en briefing, og med udgangspunkt i dette indledtes interviewene med en præsentation af formålet, de valgte temaer samt vores roller under interviewet. Desuden underskrev informanterne af etiske årsager en samtykkeerklæring. Gennem interviewene forsøgte vi at møde informantens udtalelser med åbenhed, men samtidig var det vigtigt for os at holde fast på temaerne til besvarelsen af projektets problemstilling. Desuden forsøgte vi at stille opfølgende spørgsmål som det du siger, det er? for derved at kunne fortolke undervejs samt at stille bekræftende spørgsmål ved at gentage informantens svar. Dette var endvidere med til at sikre, at eventuelle misforståelser blev undgået. Ydermere undlod vi at stille spørgsmål som hvorfor, som kan føre til et overreflekteret interview. (Kvale, 2009). Interviewene blev afsluttet med en debriefing for at få en naturlig afslutning på interviewene (ibid.). Dette gav samtidig informanterne mulighed for afslutningsvis at tilføje bemærkninger eller spørgsmål. Interviewet med fysioterapeuten varede min. og interviewene med patienterne varede henholdsvis min, min. og min. 6.3 Databearbejdning Databearbejdningen blev foretaget med udgangspunkt i Malteruds systematiske tekstkondensering, som er inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse. Dette er et velvalgt redskab til tværgående analyse, og vi finder derfor denne analyseform velegnet, da formålet med dette projekt er at sammenholde udtalelser fra patienterne med fysioterapeutens (Malterud, 2003) Transskribering Transskriptionerne blev foretaget for at samle op på interviewene på en måde, der bedst repræsenterede informantens udsagn. Alt råmateriale blev derfor transskriberet i talesprog. Intervieweren skal ifølge Malterud (2003) selv transskribere, da denne kan huske situationen. Vi transskriberede de to første interview i fællesskab, således at vi 18

19 sikrede, at der var enighed om fremgangsmåden. De to sidste interview blev fordelt mellem os, men eventuelle uklarheder blev afklaret i fællesskab. Gennem transskriberingen sker der en datareduktion og en tolkning, og det er derfor vigtigt at gøre sig klart hvor meget, der skal medtages (Kvale, 2009). På baggrund af dette udformede vi retningslinier inden påbegyndelse af transskriberingerne, som sikrede, at de blev foretaget på samme måde hver gang. Da formålet med interviewene i dette projekt ikke er at analysere den sproglige stil, var det ikke nødvendigt med ordrette, detaljerede udskrifter (ibid.). Af samme grund valgte vi ikke at sende de færdige transskriptioner til informanterne. Transskriberingerne blev foretaget umiddelbart efter hvert interview og blev udarbejdet efter retningslinier, der kan ses i bilag 6. Transskriptionen af interviewet med P1 gav os mulighed for at ændre interviewguiden forud for de efterfølgende interview, hvilket vi dog ikke fandt nødvendigt. Transskriptionerne blev linjenummererede fortløbende for at lette analysearbejdet, og for at senere henvisninger kunne lokaliseres Analyse Da vi var uerfarne i forhold til interviewmetode og -analyse, fandt vi det nødvendigt med en velbeskrevet analyseproces for at sikre en fyldestgørende gennemgang af materialet. Den systematiske tekstkondensering gennemføres i fire trin. (Malterud, 2003). Trin 1: Helhedsindtryk De fire transskriberede interview blev grundigt gennemlæst og under denne proces tematiseredes de enkelte udsagn, for at der kunne dannes et helhedsindtryk. Vi tematiserede individuelt, hvilket gav et bredere perspektiv, idet teksterne blev tolket ud fra den enkeltes faglige perspektiv og livssyn. Vi forsøgte i denne analysedel at tilsidesætte vores forforståelse og den teoretiske ramme for at være åbne overfor nye indtryk i materialet. Dernæst blev temaerne, som vi hver især var kommet frem til, sammenholdt og diskuteret og derefter reduceret til ni temaer, som vi fandt dækkende for problemstillingen. Disse temaer var gældende for alle fire interview. 19

20 Trin 2: Meningsbærende enheder På dette trin påbegyndtes en sortering af de meningsbærende enheder, som vi fandt mulige til at besvare problemstillingen. Vi foretog derefter en systematisk kodning af de ni temaer med tilhørende meningsbærende enheder. Formålet med kodningen var at klassificere de meningsbærende enheder i teksterne under koder ud fra fællestræk i enhederne. Under kodningen fandt vi, at en del enheder gik igen under flere temaer. I vores gennemgang kom vi derfor frem til at kode de meningsbærende enheder under følgende fem koder: Tilrettelæggelsen af træning, patienten, fysioterapeuten, motivation og compliance. Efter dannelsen af kodegrupperne udformede vi en matrice til indsættelse af de meningsbærende enheder. Dette er en anvendelig måde, hvorpå det systematiseres, hvor enhederne stammer fra. I matricen indsatte vi linjenumre fra vores transskriptioner og tilføjede derefter enkelt stikord vedrørende indholdet. Kodegrupperne underinddelte vi dernæst i subgrupper ud fra de meningsbærende enheder, som omhandlede samme tema. Matricen kan ses i bilag 7. Trin 3: Kondensering Dernæst kondenserede vi subgrupperne yderligere ved at udvikle kunstige citater. Formålet med disse var at genfortælle og sammenfatte det, som befandt sig i subgruppen for den enkelte informant. Vi har så vidt muligt anvendt informanternes egne ord og begreber fra de meningsbærende enheder. Et eksempel på kunstige citater kan ses i bilag 8. Trin 4: Sammenfatning Med udgangspunkt i de kunstige citater sammenfattede vi indholdet i patienternes udsagn under hver subgruppe. Gennem denne proces blev det klart for os, at enkelte subgrupper omhandlede samme teoretiske fortolkningsvinkel, hvorved disse grupper blev sammenholdt under ét. Disse fik, om nødvendigt, en ny overskrift, som omhandlede indholdet i den nye subgruppe. Derudover fordelte vi alle subgrupperne under to hovedgrupper, motivation og compliance, som repræsenterer fokus for analysen og vurderingen. En oversigt over hoved- og subgrupperne kan ses i bilag 9. Vi valgte desuden ikke at medtage subgruppen ideelle omstændigheder, da vi vurderede, at størstedelen af indholdet blev repræsenteret under andre subgrupper. 20