"Nothing Happens Until Something Moves." - Albert Einstein

Transkript

1 Roskilde Universitet Roskilde Universitet Det Samfundsvidenskabelige Basisstudium, 4. semester, 2. årgang, sommer 2013 "Nothing Happens Until Something Moves." - Albert Einstein Gruppe 21 Niklas Lynge Nielsen Vejleder: Rolf Czeskleba-Dupont

2 1.0 Indledning Problemfelt Problemformulering Arbejdsspørgsmål Begrebsafklaring Metode Metodologi Arbejdsteknik Projektdesign / Læsevejledning Analysestrategi Empirisk tilgang Afgrænsning Empiri: Interview Klar, Parat Husum KRAM-rapporten Videnskabsteori Kritisk realisme Anvendelse af kritisk realisme i projektet Teori: Struktur Metodisk kollektivisme Aktør Metodisk Individualisme Kritik af Rational choice Analyse Hvordan kan det danske sundhedsvæsen og dens sundhedspolitiske strategi karakteriseres? Sundhedsvæsenets organisation og udfordringer To sundhedspolitiske strategier Den førte Sundhedspolitik: Delkonklusion Hvordan afspejler sundhedsvæsenets politiske fokus sig i deres forebyggelsesstrategi, og hvilke muligheder og begrænsninger giver det i forhold til at forbedre betingelserne for fysisk aktivitet? Problematisering af den førte sundhedspolitiske strategi: Individuel adfærd versus samfundsmæssige betingelser Del konklusion Hvordan skaber man rammen hvor det sunde valg er det lette valg? Strukturel forebyggelse Strukturel prioritering Del konklusion Samlet konklusion Perspektivering Litteraturliste: Bilag

3 1.0 Indledning 1.1 Problemfelt Livsstilssygdomme er en betegnelse for en række sygdomme, der opstår som et resultat af en uhensigtsmæssig livsstil. Usund kost, rygning, alkohol og mangel på motion er alle faktorer der er er blevet mere udbredt i danskernes hverdag og fortsat udvikler sig i en forkert retning. Livsstilssygdomme omtales ofte som en epidemi i det moderne samfund, og den beskrivelse er nok ikke helt ved siden af. En femtedel af den danske befolkning har fået diagnosticeret livsstilsrelaterede sygdomme, eller befinder sig i en høj-risiko gruppe og desuden er der en stor del af befolkningen der går udiagnosticerede rundt. ( Link 1) Dertil kommer den kedelige tendens, at også forholdsmæssigt dør flere af livsstilssygdomme. For højt blodtryk, der er et symptom på forkert livsstil, kostede 48 pct. flere døde i 2006 end i Næsten 30 pct. flere kvinder døde af lungekræft i samme periode, og dødstallet for ernæringsbetingede sygdomme steg med 68 pct. fra 1995 til (Link 2) Vores usunde livsstil har altså enorme konsekvenser, og det synes rimeligt at antage at en velfærdsstat som den vi har i Danmark, yder en stor indsats for at forebygge og forhindre at dets borgere ender i rutiner hvor det usunde valg er det lette valg. Men den danske forebyggelsesindsats er sammenlignet med problemets omfang minimal. I Danmark brugte vi i ,7 milliarder kroner på sundhed, hvilket må siges at være et stort beløb. Udgifterne til sundhedsfremme og forebyggelse i 2008 lå dog kun på 61 kr. per indbygger svarende til 335 millioner. Det er 0,2 % af det samlede sundhedsbudget. (Link 3) 3

4 Nedenstående er en figur over Danmarks sundhedsudgifter i 1999 (Kilde: Oecd National health account - Link 4) Med rød er markeret udgifterne til forebyggelse og offentlig sundhed - Prevention and Public health. Denne post udgjorde i 1999, 2,4 % af det samlede budget, fordelt på følgende fire poster: Det fremgår her at de lavest prioriterede sundhedsudgifter i kategorien forebyggelse og offentlig sundhed, er dem der omhandler forebyggelse. Hvis man ligger forebyggelse af smitsomme og ikke smitsomme sygdomme sammen ligger det samlede tal på små 0,2% hvilket nogenlunde svarer til tallene fra I perioden 1999 til 2008 er der sket en stor stigning i livsstilsbetingede sygdomme, men altså stort set ingen udvikling i finansieringen af forebyggelse. Fysiolog Chris Macdonald siger: Vi lever i en verden der bevæger sig i fuld fart Som fysiolog kan jeg se, at de fleste af os kæmper for bare at hænge på. Det er her vores livsstilssygdomme opstår. Vores sygevæsen behandler stress i ét væk, mens sygeplejerskerne stresser for at følge med. Vi har fitness-instruktører og diætister der coacher os i at leve sundere, og konsulenter der fortæller 4

5 hvordan vi kommer af med stressen. Vi render alle rundt på gulvet og mopper vand op for at begrænse skaden. Men ingen af os har stoppet op og spurgt hinanden: er der nogen der har slukket for hanen Lige nu symptombehandler vi. Men vi er nødt til at tage fat om problemets kerne. Vi er nødt til at slukke vandet. Det gør vi ved at tænke på langsigtede løsninger. (Link 5) I tråd med det Chris Macdonald siger fremgår det af figur 1, at 75.2% af sundhedsbudgettet går til forskellige former for behandling/pleje. Vi bruger altså store summer på at genoprette når skaden er sket, men meget få på at forhindre at skaden sker i første omgang. En livsstil refererer først og fremmest til menneskers personlige valg. Valg af påklædning, fritidsinteresser, omgangskreds, syn på kunst og litteratur, daglige vaner og opførsel. Det er en udbredt opfattelse, at det moderne menneske selv vælger sin livsstil (Link 6) Livsstilssygdomme anskues altså som konsekvenser af personlige valg, og dermed et resultat af individets eget frie valg. Dog er det de færreste der ønsker at ende i svær overvægt, eller med dårlige lunger. Statens Institut for Folkesundhed har lavet en undersøgelse af danskernes kost-, ryge-, alkohol- og motionsvaner (KRAM). Resultaterne i rapporten er baseret på besvarelserne fra de i alt personer, der deltog i spørgeskemaundersøgelsen, og på resultater af målinger og tests fra de i alt personer, der deltog i helbredsundersøgelsen. (Christensen, Anne Illemann m.fl.: 2009) De røde søjler markerer den procentdel der ønsker at lave om på sine vaner, og her fremgår det at mere end hver anden svarperson, der er stillesiddende i fritiden, ønsker at være mere fysisk aktiv. Mere end hver tredje, der ryger dagligt og hver tredje, der spiser usundt, ønsker henholdsvis at holde op med at ryge og spise sundere. Hvordan kan det være at så mange mennesker begår de samme utilsigtede fejl? Christensen, Anne Illemann m.fl. (2009: 74) 5

6 Livsstilssygdomme kan i stedet for at blive anskuet som et personligt valg, også anskues som resultatet af et dårligt forhold mellem mennesker og deres omgivelser. En stor del af vores liv er nemlig ikke udformet ud fra bevidste valg, men er opstået som vaner og rutiner, der kan få en travl hverdag til at fungere. Alle valg er betingede, og det er derfor vigtigt at analysere under hvilke betingelser man træffer sine valg. Flere og flere vælger at tage bilen på arbejde, og byen er designet til det. (Link 7) Når vi kommer på arbejde sidder vi stille hele dagen. Undersøgelser viser at over 40 pct. af danskerne nu har et primært stillesiddende arbejde, og tallet er stigende. (Link 8) Når vi har spisepause er det svært at få hurtig mad der er sund. Fastfood associeres med burger, pommes frittes, hotdogs og shawarma, som har et kæmpe energi indhold. Men det er dyrt at brænde energien af. Fitness- og sportsklubbers medlemskaber koster flere 100 kr. om måneden, og et par nye Nike løbesko over 1000kr. Især på området fysisk aktivitet har vi i forhold til vores jægerforfædre og samlermødre skruet gevaldigt ned, både hvad angår fysisk aktivitet på arbejde, anskaffelse af fødevarer og fritid. Dette projekt vil undersøge hvad der kan gøres for at sikre at befolkningen får forbedret rammerne for fysisk aktivitet og mulighederne for at leve et sundere liv. Målet må være at skabe nogle rammer hvor det populært sagt er det sunde valg der bliver det lette valg. Og det kan lade sig gøre. Man kan se at ved gennemgribende indsatser fx arbejdsmiljø, tandpleje, infektionssygdomme og trafiksikkerhed kan man nedbringe konsekvenserne drastisk. Et eksempel på en gennemgribende strukturel indsats, er afskaffelsen af rygning indendørs på arbejdspladser, skoler, offentlige institutioner og restauranter. På trods af modstand fra erhvervslivet sikrede man gennem lovgivning, muligheden for at undgå passiv rygning. Det virker uoverskueligt at ændre fundamentalt på et samfund. Men vi har set at det kan lade sig gøre. Et andet eksempel på samlede strukturelle ændringer er hvordan det er lykkedes at nedbringe den samlede danske industris forurening, takket være årtiers markante investeringer og regulering på området. Både industriens CO2- udslip og samlede energiforbrug faldt I perioden 1995 til 2005 med henholdsvis 12% og 15% (Link 9) Dette projekt vil undersøge hvordan man bedst muligt kan ændre forebyggelsen af livsstilssygdomme som opstår på grund af manglende fysisk aktivitet. 6

7 Jeg vil undersøge hvordan den nuværende forebyggelsesstrategi ser ud, hvilke udfordringer og muligheder der er for at ændre den til en mere langtidssigtet strategi, og jeg vil undersøge om denne mere langtidssigtede strategi ligger indenfor den strukturelle forebyggelse. Ovenstående har ledt mig frem til følgende problemformulering 1.2 Problemformulering Hvordan kan antallet af de livsstilssygdomme, der er et resultat af fysisk inaktivitet, nedbringes ved hjælp af strukturel forebyggelse? 1.3 Arbejdsspørgsmål 1) Hvordan kan det danske sundhedsvæsen og dens sundhedspolitiske strategi karakteriseres? 2) Hvordan afspejler sundhedsvæsenets politiske fokus sig i deres forebyggelsesstrategi, og hvilke muligheder og begrænsninger giver det i forhold til at forbedre betingelserne for fysisk aktivitet? 3) Hvordan skaber man rammen hvor det sunde valg er det lette valg? 7

8 2.0 Begrebsafklaring Livsstilssygdomme Refererer til sygdomme som opstår som konsekvens af usunde levevaner, fx blodtryksforhøjelse, blodprop i hjerne og hjerte, skrumpelever samt kræft pga. for fed kost, overvægt, manglende motion, alkoholmisbrug og tobaksrygning. I projektets problemformulering er fysisk aktivitet fremhævet som den form for livsstilssygdom der vil fokuseres mest på. Det skal dog ikke forstås som at det er en vigtigere faktor end de andre. Det er gjort for at kunne fokusere min empiriske analyse på én faktor, så mine interview og analysen af konkrete tiltag kan blive mere dybdegående. Projektet undersøger hvordan man kan ændre tilgangen i det danske sundhedsvæsen til en mere strukturel tilgang, og derfor vil alle livsstilssygdomsrelaterede faktorer i et vist omfang være inddraget i projektet. Sundhed Før jeg kan begynde at analysere hvordan man kan sikre at befolkningen får forbedret rammerne og mulighederne for at leve et sundt liv, er det vigtigt at få defineret fra start af hvad jeg mener når jeg skriver sund. Det kommer til at få stor betydning for hvilke metoder jeg kommer til at bruge i når jeg skal analysere. Der er nemlig ikke bare én universel betydning af sundhed. Groft opdelt skelnes der mellem en medicinsk og en holistisk diskurs. I den medicinske/ naturvidenskabelige sundhedsopfattelse fastholdes sundhedsbegrebet i en biomedicinsk og sygdomsorienteret tankegang. Her er kausalitet et nøglebegreb og traditionen hviler overvejende på en positivistisk videnskabsteori. Ud fra en biomedicinsk sundhedsforståelse kan man analysere sig frem til problemet og løse det. Man søger efter årsagen til sygdomme, ved registrerbare forstyrrelser i menneskets kropslige funktion, og sundhed kan siges at være fravær af sygdom. Denne tankegang er blevet kritiseret for at sammenligne mennesket med en maskine, som kan ordnes blot ved at udskifte eller reparere de dele der ikke er funktionsdygtige. En anden måde at anskue sundhed på er gennem det brede sundhedsbegreb. 8

9 Her forstås sundhed som mere end bare det fysiske. Her inddrages også hensyn til det sociale og kulturelle. Man fokuserer på hvad der gør at man er rask og ikke på hvad der gør én syg. Nogle mennesker har en række modstandsressourcer som penge, kulturel stabilitet, social støtte, der betyder at man kan klare, for eksempel, en høj stress faktor, hvor andre ville bukke under. Sundhedsbegrebet kaldes bredt, fordi både livsstil og levevilkår har betydning for sundheden.. Levevilkår er rammerne som samfundet (miljø, socialt og kulturelt) giver os at vælge indenfor. Livsstil er den måde vi lever på, altså vores vaner. Livsstil og levevilkår påvirker også hinanden. Begge tilgange kan retfærdiggøres, men ud fra vidt forskellige anvendelses parametre. Kroppens objektivitet taler for den medicinske naturvidenskabelige sundhedsforståelse. Her inddrages psykiske hensyn ikke, hvilket gør det lettere at diagnosticere og mere håndgribeligt. Det holistiske sundhedsbegreb er dog nødvendigt hvis man vil forebygge, netop fordi det tager højde for livsstil. Her virker den biomedicinske metode også kaldet apparatfejlsmetode ikke. Jeg mener at denne skelnen kan overkommes i indeværende projekt ved at anlægge et holistisk sundhedssyn, men med en indførelse af et samspil mellem den socialt betingede psyke og de kropslige processer der på grund af kroppens objektivitet, har sin egen logik. Fysisk aktivitet Jeg vil kort forklare begrebet og dernæst dets relevans ved at påvise sammenhængen mellem fysisk aktivitet og en forbedret psykisk og fysisk sundhed, med udgangspunkt i sundhedsstyrelsens anvisninger. Begrebet fysisk aktivitet dækker i det følgende over ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen. På sundhedsstyrelsens hjemmeside skriver de at forskning viser at fysisk aktivitet har følgende effekter på sundheden Personer, som normalt er inaktive, kan forbedre deres helbred og fysiske velvære ved at bevæge sig regelmæssigt. Personer i alle aldre, børn, voksne, ældre, kvinder som mænd, opnår positive fysiologiske ændringer som følge af fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet har mange positive effekter på kroppens funktioner. Virkningerne på hjerte, kredsløb og muskler har i mange år været kendt. Det er også værd at bemærke motions positive indflydelse på stofskiftet og på hormon- og immunsystemet. 9

10 Fysisk aktivitet medfører socialpsykologiske gevinster i form af livsglæde, overskud, social trivsel, selvtillid og handlekompetencer, endvidere er det bevist, at der er en positiv sammenhæng mellem fysisk aktivitet og kognitive processer, som forudsætter læring hos børn. (Link 10) 10

11 3.0 Metode I dette projekt forsøger jeg at besvare spørgsmålet hvordan antallet af de livsstilssygdomme, der er et resultat af fysisk inaktivitet, kan nedbringes ved hjælp af strukturel forebyggelse. I metode afsnittet vil jeg angive måden jeg har forsøgt at besvare spørgsmålet på. Metoden er den plan der styrer projektets analyse, kvalitetsvurdering og argumentation. Hvor problemformuleringen er et udtryk for den analyse jeg vil gennemføre for at tilegne sig ny viden, og problemfeltet sikrer at jeg bygger sit arbejde på tidligere relevante refleksioner, er den helt store udfordring hvordan man skal analysere sit spørgsmål på. Det er her metoden kommer ind i billedet. (Pedersen, Kaare & Olsen, Poul Bitsch 2003:170) 3.1 Metodologi Metodologien er den del af metoden der forholder sig til hvordan man afgrænser det der skal analyseres, og med hvilke briller, så at sige. Der skelnes helt sort og hvidt mellem metodologisk individualisme og metodologisk kollektivisme. Udover at være uenige om, hvorvidt observationer må være baseret på følelser og værdier, er der også forskel på hvorledes de to idealtyper, søger at forklare et socialt fænomen som livsstilssygdomme. Kilde Gilje, Niels & Harald Grimen (1993:179) Figuren giver en meget enkel visuel forklaring af de to metodologier. I kollektivismen peger pilen fra strukturen mod individet. Hermed menes at forholdet mellem de to 11

12 er at strukturen påvirker individet. I individualismen er det omvendt. Pilen går fra individet mod strukturen, hvilket betyder at det individet påvirker strukturen. Hvis man er metodologisk individualist, vil man se på sociale fænomener som en sum af enkelt individers handlinger og egenskaber. Hvis men derimod ser sociale fænomener ud fra en kollektivistisk metodologisk opfattelse, vil man forstå dem som noget, der i højere grad vil være noget større og noget udenfor individerne. Gilje, Niels & Harald Grimen (1993: 179) Der er således en grundlæggende forskel på, om man ser individer som forklaring på fænomenet livsstilssygdomme eller om man ser strukturen som forklaringen. Dette er selvfølgelig meget forenklet, og skarpt stillet op for at vise modsætningerne mellem disse to tilgange. Skulle en metodologisk individualisme bruges til at forklare udviklingen i livsstilssygdomme, skulle man sætte fokus på enkeltindividernes handlinger, som fører til sygdommene, og hvordan man individuelt kunne hjælpes ud af problemerne. Livsstilssygdomme ses i den metodologiske individualisme som summen af individuelle handlinger. Denne tilgang mener jeg overser en eventuel synergieffekt, som kunne tænkes at opstå i forbindelse med de sociale relationer, som mennesker indgår i. Med andre ord er to plus to lig med fire og aldrig fem i individualismen. I den metodologiske kollektivisme har vi at gøre med en metode der forstår sociale fænomener i lyset af andre sociale fænomener, og som forstår individuelle handlinger i lyset af egenskaber ved sociale handlinger. Her mener man at hvis man tager udgangspunkt i individet, så vil man være ude af stand til at forstå det som foregår i sociale grupper eller samfund. (Gilje, Niels & Harald Grimen 1993: 187) Individet skabes gennem de sociale systemer det lever og agerer i, så som familie, skole og arbejdsplads. Individet er et historisk og kulturelt betinget væsen. Vi har altså på det metodologiske plan en modsætning mellem holisme og reduktionisme. Kollektivisten er en holist. Han vil have at delen skal forklares i lys af helheden. Individers handlinger og egenskaber skal forklares ud fra de overindividuelle fænomener individet indgår i. Individualisten, derimod, vil have at helheden skal forklares ud fra egenskaber ved sine dele, det vil sige ud fra egenskaber ved individet og dets handlinger, og repræsenterer således reduktionismen. Jeg har i dette projekt valgt at tage udgangspunkt i den metodologiske kollektivisme fordi jeg tror at kilden til de danske livsstilssygdomme og generelt problemerne i den danske forebyggelses indsats skal findes ikke kun hos individet, men også i lyset af individets strukturelle og sociale omgivelser. 12

13 Den individuelle metodologi overser, at vores bevægelses- og spisevaner i høj grad er skabt af ydre rammer. Hvordan vores arbejde, byplanlægning og transportsystemer bygget op, hvad mad koster og hvor let tilgængelig den cigaretter er, er overindividuelle faktorer, og det er disse jeg vil undersøge i nærværende projekt. Der er næppe nogen, der vil argumentere for, at væksten i overvægt skyldes, individets ønske om at føre en fed livsstil. De vaner der gør at vi havner i livsstilssygdomme er ikke et resultat af bevidste valg, men er opstået som rutiner, der kan få vores hverdag til at fungere. Dog vil jeg ikke totalt afskrive den individuelle metodologi. For at få en dybere forståelse for de betingelser samfundet skaber for individets sundhed, må man også se på hvordan individet møder samfundet, og hvordan det kan være at vores møde med samfundet giver så forskellige sundhedsperspektiver. Jeg har lært at hvis det gøres rigtigt så kan metodekombination være et stærkt redskab, og udgangspunktet vil derfor være en kollektiv metodologi, der dog til tider vil blive understøttet af en individuel. 3.2 Arbejdsteknik Hermed menes den konkrete fremgangsmåde man bruger når man skal løse et forskningsproblem. Metodologierne udspiller sig på mikro og makro niveau og derfor får valget af metodologi også konsekvens for arbejdsteknikkerne. I mit projekt undersøger jeg hvordan det moderne samfunds indretning og praksisser kan få negative konsekvenser for individets sundhed, og lægger dermed op til en metodologisk kollektivistisk tilgang. Dermed vil jeg også tilpasse mine arbejdsteknikker, for eksempel indsamling og bearbejdning af data, til dette fokus. 13

14 3.2.1 Projektdesign / Læsevejledning Problemformulering Hvordan kan antallet af de livsstilssygdomme, der er et resultat af fysisk inaktivitet, nedbringes ved hjælp af strukturel forebyggelse? 1) Hvordan kan det danske 2) Hvordan afspejler 3) Hvordan skaber man rammen sundhedsvæsen og dens sundhedsvæsenets politiske fokus hvor det sunde valg er det lette Arbejdsspørgsmål sundhedspolitiske strategi karakteriseres? sig i deres forebyggelsesstrategi, og hvilke muligheder og valg? begrænsninger giver det i forhold til at forbedre betingelserne for fysisk aktivitet? Forstå hvilke udfordringer Eksplicere problemerne ved at Eksplicere hvordan strukturel sundhedsvæsenet står over have en forebyggelse der bygger forebyggelse kan være med til at Erkendelsesopgave for i forhold til at lave en at informere om påvirkning af skabe en ramme hvor det lette samlet inkluderende og livsstil og som bygger på et valg, er det sunde valg målrettet individuelt ansvar forebyggelsesstrategi Analysere organisationens Problematisere det individuelle Analysere et konkret eksempel på opbygning og de fokus, ud fra Rational Choice og strukturel forebyggelse i form af Teknisk medfølgende udfordringer, Durkheims teori om social og Klar, parat Husum. gennemførsel og analysere strukturel tvang, og inddrage Analyse af sundhedseksperter og forebyggelsens vægtning kvalitative interviews kvalitative interviews udsagn mellem valgfrihed eller lighed Konklusion Her sammenfatter jeg delkonklusionerne til en samlet konklusion Perspektivering Her påpeger jeg et af de perspektiver, som jeg gennem projektets forløb, har opnået øget erkendelse omkring, og som jeg godt kunne tænke mig at arbejde videre med i et kommende projekt. 14

15 3.2.2 Analysestrategi Min analyse vil starte med at se hvordan det danske sundhedsvæsen og dens sundhedspolitiske strategi kan karakteriseres? Jeg vil forsøge at skabe et overblik over styringen af sundhedsvæsenets organisationer, for at vurdere hvilke udfordringer den nuværende opbygning giver i forhold til at ændre forebyggelsesplanlægningen. Derudover vil jeg finde ud af hvor den overordnede sundhedsindsats kommer fra og om der foreligger en konkret plan og et mål for den danske sundhed. Dette vil forhåbentlig give en større forståelse for den politiske prioritering. Derefter følger en analyse af Hvordan sundhedsvæsenets politiske fokus afspejler sig i deres forebyggelsesstrategi, og hvilke muligheder og begrænsninger det giver i forhold til at forbedre betingelserne for fysisk aktivitet Denne del af analysen vil indledende undersøge sundheds og forebyggelses ministeriets KRAMrapport for at blotlægge den forebyggelsesstrategi der ligger bagved. Derefter vil Durkheim føres op imod den individualistiske rational choice teori for teoretisk at undersøge hvilke hensyn der tages til de strukturelle betingelser der danner rammen for individets valgmuligheder. Jeg vil også inddrage to kvalitative interviews, for at, i samarbejde med KRAM-rapporten, give et billede af borgernes opfattelse af forebyggelsesindsatsen. Så vil forebyggelsens onde cirkel analyseres for at give en forståelse for de forebyggelses problemer, sundhedsvæsenet står overfor. Endelig vil jeg vurdere hvordan man skaber rammen hvor det sunde valg er det lette valg. Hvor den anden del af analysen forholder sig til hvad der bør ændres og hvilke udfordringer det medfører, er den tredje del af analysen den løsningsorienterede del, der vil prøve at vurdere hvad der så kan gøres i stedet. Der vil jeg tage fat i Klar, Parat, Husum; en konkret sundhedsindsats af strukturel karakter og analysere om det har haft en positiv effekt, og om man kan lære noget af den kommunale indsats, der kan bruges på et samfundsmæssigt niveau. Slutteligt vil jeg sætte Klar, parat Husum, de kvalitative interview og danske sundhedseksperters anbefalinger sammen i en vurdering af hvordan man bedst muligt forbedrer rammen for et sundt liv. 15

16 3.2.3 Empirisk tilgang Projektets valgte empiri vil blive udsat for en metodekombination, også kaldet metodetriangulering. Jeg tror på at der kan komme en synergieffekt ud af at veksle mellem og kombinere forskellige metoder i belysningen af mine problemstillinger. Det har jeg valgt, da jeg mener at min problemformulering lægger op til brugen af både kvalitative og kvantitative metoder. Projektet analyserer hvordan individets sundhedsmæssige udfordringer hænger sammen med den samfundsmæssige struktur. Det er altså den lille historie der bliver koblet på den store selvom hovedvægten med mit metodologiske hovedfokus vil ligge på det kollektive, vil den individuelle oplevelse af samfundet også spille en rolle. På individniveau vil det kvalitative data bestå af to semi-strukturerede interviews med respondenter der har forskellige sundhedsvilkår. Kvantitativt vil jeg gøre brug af allerede eksisterende data. Her vil jeg inddrage Klar, Parat, Husum, en motionsrettet indsats, til blandt andet at se udviklingen i idrætsdeltagelse blandt eleverne på Korsager og Husum skole. På samfundsniveau vil den kvalitative analyse beskue organiseringen af det danske sundhedsvæsen. Herudover vil statens KRAM-rapport analyseres, og to teoretiske tilgange til aktør-struktur forholdet vil også analyseres. Kvantitativt har jeg gjort brug af en stor mængde data. Blandt andet data der retfærdiggør projektets relevans ved at påvise sammenhængen mellem mere fysisk aktivitet og færre livsstilssygdomme, data der forholder sig til den økonomiske prioritering eller mangel på samme af forebyggelse i sundhedssektoren, og data der viser tidligere historiske succeser med at ændre de strukturelle rammer, og dermed baner vejen for at det også kan gøres på sundhedsområdet. Den inddragede teori, er også valgt for at perspektivere empirien. Et projekts tidsmæssige begrænsning sætter selvfølgelig også nogle rammer for hvilke metoder og analyseniveauer man kan benytte sig af. Derfor har jeg foretaget nogle til- og fravalg i forhold til dataindsamlingen. Jeg har valgt to respondenter til at repræsentere den enkeltes sundhedsmæssige udfoldelsesmuligheder. Jeg har prioriteret at få en forståelse for den enkeltes forventninger og erfaringer til det samfund de omgiver sig i. 16

17 Jeg har valgt en konkret indsats Klar, Parat, Husum som et eksempel på den strukturelle forebyggelse. Denne indsats har en anden karakter end den overordnede sundhedsindsats, og er inddraget for at give et eksempel på en tilgang der kunne udfordre den overordnede Afgrænsning Fokus i projektet vil ligge på det danske sundhedsvæsens opbygning og politiske udgangspunkt. Dette vil skabe en forståelse for den førte sundhedspolitik og danne rammen for at kunne analysere hvilke ændringer der kunne være hensigtsmæssige. Projektet vil overvejende fokusere på fysisk aktivitet, for at kunne specificere empiri og teori. Dermed tager jeg afstand fra flere vigtige og interessante felter, men det er gjort med fuldt overlæg for at holde et snævert fokus og for at bevare en rød tråd. Jeg afskriver mig derfor fra at forholde mig til uligheden i sundheden. Det er et emne der i høj grad aktualiseres i sammenhæng med den udvikling jeg beskriver i problemfeltet. Det individuelle fokus og privatisering af sundheden betyder at den enkeltes sociale og økonomiske kapitaler får større indflydelse på sundheden hvilket kan være med til at øge den sociale ulighed i sundheden. Jeg har videre valgt ikke at gøre meget plads til det politiske styringsniveau. Hvordan for eksempel kommunalreformen har givet et større ansvar til kommunerne og hvad denne magtforskydning kan få af konsekvenser for sundheden. Jeg bearbejder delvist temaet i min analyse af sundhedsvæsenets opbygning, men eftersom mit fokus ligger på at skelne mellem individet og kollektivet har jeg valgt ikke at gå i dybden med opdelingen mellem stat, regioner og kommuner. Endelig har den stigende tendens til markedsgørelse af sundhed heller ikke fået meget plads i indeværende projekt. 17

18 4.0 Empiri 4.1 Interview Interviews kan have forskellige former. Det undersøgelses design jeg har opstillet kalder på mere strukturerede og målrettede interviews. Dog har jeg undervejs forsøgt at lytte og lade respondenten komme til orde, også selvom jeg har haft en række spørgsmål. Derfor har selve udførelsen af interviewene ikke samme karakter som undersøgelsesdesignet, men jeg har intuitivt prioriteret ikke at lade mine forforståelser styre for meget, og i stedet ladet interviewene udfolde sig og forsøgt at få det bedste ud af det. (Christensen, Bolette M.1994: 1) Formålet med at have inddraget interview ser jeg som en dobbelt læreproces. Dels lærer jeg at interviewe og dels opnår jeg ny og brugbar viden som skal indgå i mit projekt. Min problemformulering kalder på at få en forståelse for sociale fænomener i samspil med samfundet og jeg har derfor valgt at inddrage to personers egne erfaringer og møde med samfundet for at finde ud af hvordan det påvirker deres sundhed. Udgangspunktet har været at der kan komme ny viden ud af samtalen mellem respondenten og jeg. Interviewguiden følger i bilaget, men er som sagt ikke blevet fulgt til punkt og prikke. Semi-struktureret Interview som metode Det semi-strukturede interview er delvist styret af en interviewguide, men samtidig fremhæves den frie samtale der afhænger af respondentens svar. Det semistrukurerede interviews styrke er nemlig en detaljeret beskrivelse med interviewpersonens egne ord styret af personens egne erfaringer, hvilket forudsætter at der ikke presses et stramt spørgeskema ned over respondenten. (Bryman, Alan 2012: 471) Denne specifikke metode er valgt fordi at interviewguiden kan fungere som mine krykker der skal sørge for at jeg får dækket de emner der er formålet med interviewet, samtidig med at metoden ikke ligger op til en streng slavisk gennemgang af en flere sider lang interview guide, der kunne forhindre mig i at få et detaljeret resultat. (Bryman, Alan 2012: 471) Jeg har valgt ikke at lave en specielt detaljeret interviewguide. Den har snarere karakter af en liste med emner i stikordsform der sigter mod at få italesat de centrale problemstillinger, men uden at de bliver direkte spørgsmål. Dette har til formål at inspirere til en åben samtale om sundhed og livsstilssygdomme og hvordan hverdagen giver sundhedsmæssige udfordringer. Hvis brugen af interviewguiden bliver for stram, får man muligvis svar på sine spørgsmål, men ikke meget mere, fordi man begrænser respondenten til kun at udtale sig om det vedkommende tror jeg 18

19 vil høre. Et semi-struktureret interview giver også en bedre mulighed for at få en god samtale med interviewpersonen, end et struktureret-interview. Min relativ løse brug af interviewguiden har også sikret mig at jeg ikke lægger for mange tanker og ord i munden på respondenten. Udvælgelse af interview personer Jeg har valgt respondenter ud fra kriterierne; - at de skulle have et helt basalt kendskab til sundhed - At de skulle dyrke motion mindst én gang om ugen Jeg har ikke valgt det man vil kalde informationsorienterede respondenter. Disse bevirker ofte en høj samklang mellem teori og empiri. Med ovenstående kriterier har jeg dog sikret mig, ikke at komme ud og interviewe nogle der ikke er bevidste om muligheder og begrænsninger for motion. Med valget af kun to respondenter, ligger gyldigheden ikke i at forsøge at generalisere eller kvantificere noget. Gyldigheden ligger i at komme i dybden, og få nogle kvalitative interview der kan hjælpe mig med at forstå en persons følelser og tanker omkring mødet med byen og konsekvenserne heraf for dennes sundhed. Jeg har brugt to respondenter, både på grund af et tidsmæssigt pres, og af den simple årsag at jeg ikke fik flere end to positive svar på mine henvendelser. Omfanget af respondenter var ikke det vigtigste, men nærmere det at jeg kunne gå i dybden med min undersøgelse, noget Kvale også lægger vægt på med sit kvalitative forskningsinterview. (Bryman, Alan 2012:478) Jeg har valgt at anonymisere respondenterne, da deres identitet er irrelevant og kalder dem derfor Mathias og Lise. Jeg er dog bekendt med deres sande identitet. Lise er 43 år, gift, med en datter der lige er startet i skole, hun bor i Hareskovby hun har en mellem lang uddannelse, fast arbejde og dyrker motion i hareskoven 2 gange om ugen. Lise er interessant fordi hendes strukturelle omgivelser giver incitament til at være fysisk aktiv. Mathias er 19 år, han er studerende på Nørre Gymnasium, hjemmeboende i Mørkhøj, og dyrker fitness cirka én gang om ugen. Selvom det er to respondenter med vidt forskellige kapitaler, er de ikke valgt for at eksemplificere uligheden i sundheden, om end det er interessant. De er valgt for at se om og hvorfor to forskellige placeringer i samfundet, kan give to meget forskellige muligheder for at være fysisk aktiv. 19

20 Udarbejdelse af interviewguide Min interviewguide har taget udgangspunkt i Bryman s Social Research Methods anbefalinger for forberedelse af interview. Jeg har forsøgt at formulere emner, og ikke så mange specifikke spørgsmål. Dette skal modvirke at den frit flydende samtale ikke undermineres af en streng agenda. Jeg har forsøgt at formulere mig i et sprog, som har taget hensyn til at respondenterne ikke har en stor teoretisk og metodisk baggrundsviden. Interviewguiden er vedlagt i bilaget, men er som det fremgår af transskriberingen af interviewet, ikke blevet fulgt slavisk Observationer og konklusioner Følgende observationer og konklusioner bygger på den udarbejdede interviewguide. Ud fra de to kvalitative interview kan jeg konkludere at begge respondenter føler at de har et dækkende kendskab til fysisk aktivitets positive indvirkning på fysisk og psykisk. Respondenternes muligheder og begrænsninger for at være fysisk aktiv, varierede meget. I begge tilfælde spillede de strukturelle betingelser en stor rolle. For Lise havde arbejdet og dertil hørende kollegers opfattelse, samt muligheden for at cykle til og fra arbejde stor indflydelse på mængden af daglig udøvet fysisk aktivitet. For Mathias var især skolen og de omkringliggende spisesteder udslagsgivende, sammen med kammeraternes aktivitets niveau. Især den geografiske placering af Lises hjem, klods op ad Hareskoven, giver hende mulighed for fysisk udfoldelse, hvilket hun selv nævner i interviewet. Til sammenligning har jeg observeret en fælles tilbageholdenhed fra fysisk aktivitet når det gælder fitness centre og bylivets mangel på bilfrie rekreative områder. Det er især den indelukkede og overbefolkede følelse der gør at de to respondenter tager afstand fra sådanne centre. De strukturelle betingelser har således stor indflydelse på de to respondenter. Men der er også et socialt pres, som både kan bestå af adfærdsmønstre på arbejdspladsen eller i skolen, hvor det simpelthen anses som en afvigelse at være fysisk aktiv i arbejdstiden eller i timerne, eller som et socialt pres fra familien, hvor det kræves at der hentes børn, laves mad og afsættes tid til samvær. Jeg kan videre konkludere at de to respondenter begge føler at de mangler muligheder for selv at ændre på deres situation. 20

21 4.1.5 Refleksioner over eventuelle vanskeligheder Udfordringen ved at lave semi-strukturerede interviews har været at holde samtalen på sporet og få den ønskede relevante viden ud af respondenterne. Selvom der opfordres til at lade samtalen flyde frit, kan der være tendens til at go off topic. I mit konkrete tilfælde har jeg mest oplevet vanskeligheder på den tekniske front. Jeg havde planlagt at bruge min iphone som optageudstyr, men da jeg testede den inden jeg tog ud for at interviewe opdagede jeg at der ikke var nok plads på hardwaren. Dette betød at jeg måtte låne min brors telefon, som jeg ikke helt var bekvem med, og var derfor nervøs for telefonens optagelseskvalitet. Det har dog været godt nok til at transskribere, dog med få udslag på grund af skratten og støj. 4.2 Klar, Parat Husum Er en indsats oprettet af Københavns Kommunes Sundheds og omsorgsudvalg. De bevilligede 3.3 millioner kr. årligt i tre år til en forebyggelsesindsats for sundhed og idræt i Husum. Klar, Parat Husum er en motionsindsats rettet mod børn og unge. Projektets formål er at skabe forandringer på struktur niveau, som har en positiv effekt på målgruppen. Der bliver i projektet anvendt to metoder til at skabe positive strukturelle forandringer; Den ene metode on the job training som har til formål at etablere særlige uddannelses forløb for idrætslærere og pædagoger. Den anden metode er at lave nogle områdebaserede indsatser hvor Klar, Parat Husum gennem et tværkommunalt og lokalt samarbejde skaber nye aktivitetstilbud i Husum, samt understøtter og skaber mere synlighed omkring allerede eksisterende foreninger og tilbud. Jeg har anskaffet mig Anden Delrapport som indeholder anbefalinger og resultater ét år efter indsatstens start. Rapporten indeholder ligeledes indsatsens formål, målgruppe, metoder, del-evaluering af indsatsen, såvel som statistikker og uddrag fra kvalitative interview med det berørte personale. Indsatsen tager blandt andet afsæt i Det Socioøkonomiske Københavnerkort (2008), som viser at den nordlige del af Husum er præget af dårlig sundhedstilstand, manglende tryghed og integrationsmæssige udfordringer. (Link 11) I beskrivelsen af indsatsens karakter og omfang, henvises der yderligere til at meget forskning peger på, at børn fra lignende miljøer (med dårlig sundhedstilstand, manglende tryghed og 21

22 integrationsmæssige udfordringer), ikke har tradition for en fysisk aktiv fritid. Derfor har disse børn har en større risiko for at udvikle hjerte- og kredsløbssygdomme, diabetes 2, slidgigt og visse typer kræft end børn fra bedre stillede miljøer. Ydermere henvises til forskning der har vist, at fysisk inaktivitet i sig selv fremmer risikoen for livsstilssygdomme. (Ibid) 4.3 KRAM-rapporten Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og TrygFonden har stået bag en af de største undersøgelser af danskernes kost-, ryge-, alkohol- og motionsvaner på initiativ af det daværende Nationale Råd for Folkesundhed. KRAM-undersøgelsen er en af de hidtil største samlede undersøgelser af danskernes sundhed. Undersøgelsen kaldes KRAM, fordi den handler om Kost, Rygning, Alkohol og Motion. 22

23 5.0 Videnskabsteori 5.1 Kritisk realisme Kritisk realisme opstår i 1970 erne, hvor efterkrigstidens forestillinger og institutioner bliver genstand for kritik og modstand. Det er især positivismens antagelser der gøres op med, og kritisk realisme ses som et svar på positivismens krise. (Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen 2012:277) Begrebet realisme indebærer i videnskabsteoretisk sammenhæng at der eksisterer en virkelighed der er uafhængig af vores forståelser og forestillinger om den, og i kritisk realisme skelner man mellem to dimensioner, nemlig den intransitive og den transitive. (Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen 2012: 280) Den intransitive dimension omhandler verden som den faktisk er, og er en dimension der er uafhængig af den viden og de begreber vi har om den. Denne ontologiske dimension indebærer en ide om at verden er større end vores viden om den, og at vi ikke kan observere eller har viden om fænomener, eksempelvis en finanskrise, betyder ikke at det ikke eksisterer. På samme måde påpeges det at objekter ikke ændrer sig i takt med menneskenes forståelse af dem, eksempelvis ændrede jordens form sig ikke fra flad til rund, som et resultat af menneskenes opdagelse om den faktiske form. Den anden dimension, den transitive, omhandler vores viden om verdenen og er altså de kritiske realisters epistemologiske udgangspunkt. Viden om verden består af de teorier paradigmer, begreber, analyser ect. der eksisterer på et givent tidspunkt. Disse objekter beskrives i kritisk realisme som videnskabernes frembragte viden, der danner grundlaget for at der kan produceres ny viden og er derfor et uundværligt middel. (Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen 2012: 281) Men den afgørende adskillelse fra den empiristiske realisme, er troen på at virkeligheden indeholder en dybde. Man har en forestilling om at virkeligheden har tre domæner: Det empiriske domæne, som er det vi kan se og det vi erfarer. Det faktiske domæne, som er virkeligheden som den faktisk er, det der finder sted uanset om vi ser det eller erfarer det. Disse to tilsammen svarer nogenlunde til de empiriske realisters ontologi. Det dybe domæne er det der adskiller de kritiske realister fra de empiriske. Det består af strukturer og mekanismer som ikke er observerbare. (Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen 2012: 281) 23

24 5.1.1 Anvendelse af kritisk realisme i projektet De kritiske realisters ontologi bygger på en kausalitetsforståelse der stemmer overens med de struktur-aktør årsags-sammenhænge jeg forsøger at forklare. De ønsker lige som jeg at dykke ned under overfladen og afdække de mekanismer og strukturer der ligger bag fremtrædelsesformerne. Følgende figur illustrerer denne kausalitetsforståelse: Kilde: (Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen 2012:282) Virkeligheden består af komplekse individer og objekter, hvis strukturer forsyner dem med kapaciteten eller muligheden til at agere og virke på forskellige måder. Der er en sammenhæng mellem et objekts natur og dets kausale potentiale. Vand har et kausalt potentiale til at slukke ild, biler har et potentiale til at transportere, og mennesker har kausale potentialer der gør os i stand til at arbejde, spise og elske. Men et objekts kausale potentiale er ikke ensbetydende med at det aktiveres. Det afhænger af de betingelser der gør sig gældende i en bestemt kontekst. Denne kausalitetsforståelse kommer til udtryk i projektet ved at analysere sundhed, ikke kun som et produkt at de valg individet træffer, men som noget der er betinget af de mekanismer og strukturer der afgør om vores kausale potentiale udføres. Struktur-aktør forholdet er et vigtigt forhold i projektet. Mange former for individualisme og strukturalisme har historisk set været dominerende, men især efter 1970 erne er der blevet lagt vægt 24

25 på modeller der både tillægger aktører og strukturer betydning. Kritisk realisme falder under den kategori. Jeg har i mit projekt forsøgt at afskrive en tendens i det danske sundhedsvæsen der ligger meget tæt op ad individualismen, fordi jeg ikke tror at det kan forklare vores livsstil alene. Jeg har en idé om at det foregår i et samspil med ens omgivelser og de betingelser samfundet opstiller for én. Jeg har derfor et kollektivt hovedfokus, men afskriver på ingen måde at individet også bærer en del af ansvaret. Her kommer kritisk realismes morfogenetiske tilgang på banen. Udviklet af Margaret Archer, er den morfogenetiske tilgang en måde at forholde sig til aktør-struktur forholdet, uden at afskrive den ene eller den anden. I stedet fokuseres der på samspillet mellem aktører og strukturer over tid. (Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen 2012: 292) Det ses som en tre-trins cyklus, der består af strukturelle betingelser, social interaktion og strukturel udvikling. De strukturelle betingelser er at aktører støder hele tiden på eksisterende strukturer som er objektive. At de er objektive betyder at de påvirker aktørerne uanset hvordan aktørerne opfatter dem, hvis de overhovedet opfatter dem. Social interaktion er de menneskelige aktiviteter, som de sociale strukturer er et produkt af. Disse aktiviteter er strukturelt betingede, men ikke strukturelt determinerede. Den strukturelle udvikling består i at de allerede eksisterende strukturer ikke skabes af aktørerne, men de genskabes, eller omdannes gennem deres aktiviteter med de eksisterende strukturer. I projektet gøres der brug af Durkheim som den bærende teoretiker, velvidende om at hans videnskabsteoretiske ståsted knyttes til en positivistisk tilgang. Dette skal ses som et udtryk for at jeg finder udvalgte teorier brugbare men at jeg ikke tilkender mig hans ontologi. Den positivistiske kausalitetsforståelse er for flad i min optik. Som det fremgår af ovenstående figur er den et udtryk for at når begivenhed A, så følger begivenhed B, i et faktisk domæne. 25

26 6.0 Teori Forholdet mellem en struktur- og en aktør, er et felt der fylder meget i samfundsvidenskabelige analyser. Det er et gennemgående træk i disse analyser, at de to tilgange forekommer uforenelige i betragtningen om hvilken tilgang der påvirker den anden. Jeg har valgt at inddrage teori der betoner aktør- strukturprobematikken fordi det er meget relevant i forhold til hvordan vi forebygger på sundhedsområdet og dermed relevant for mit projekt. Undersøgelser viser at lever usundt, selvom vi I grunden ikke har lyst til det. Så er handlingerne der fører til en usund livsstil en betingelse af de specifikke omgivelser, eller har individet mulighed for selv at styre uden om? Teorien vil i opgaven især relatere sig til den del af analysen der forholder sig til udfordringer og muligheder i at ændre den fysiske aktivitet. Jeg vil i det følgende redegøre for Durkheims kollektivisme med udgangspunkt i hans teori om social tvang, og derefter vil jeg redegøre for den individualistiske rational choice teori. Det vil jeg gøre for at vurdere hvilken der passer bedst på den førte sundhedspolitik og hvilke muligheder/begrænsninger det giver i forhold til at ændre de strukturelle betingelser for fysisk aktivitet 6.1 Struktur Metodisk kollektivisme Emile Durkheims mål var at afklare betingelserne for et stabilt, velfungerende og moderne samfund. Han var meget optaget af at bekæmpe alle individualistiske teorier, altså dem der hævder at sociale mønstre og processer er et resultat af individernes egenskaber og sammenspillet mellem individers handlinger. For eksempel så Durkheim selvmordet som værende en handling, hvortil årsagen kunne findes i samspillet mellem samfund og individ. Ifølge Durkheim er selvmord altså ikke en handling, der skyldes personlige, psykologiske faktorer, men derimod årsagen af en række effekter, som individet er blevet påvirket af igennem mødet med samfundet. Der findes altså overindividuelle årsager eller kræfter som påvirker selvmordstilbøjeligheden i de forskellige samfund. (Willy Guneriussen 2007:73) I værket Les Règles de la méthode sociologique forsøgte Durkheim at etablere metoder til at afdække almene og overindividuelle sociale lovmæssigheder og funktionssammenhænge. Her hævder han at samfundet ikke skal studeres indefra med udgangspunkt i aktørernes 26

27 perspektiver, men udefra som et objekt. En af de vigtigste teser i Durkheims sociologi er Betragt sociale fakta som ting, der eksisterer uden for eller uafhængigt af individerne, og som udøver tvang over dem. (Willy Guneriussen 2007:73) Denne holistiske tankegang kommer også til udtryk i Durkheims tanker omkring tvang, og det er netop tvangen jeg hovedsageligt vil basere min videre teoretiske redegørelse af Durkheim, på. Sociale fakta udøver tvang over individer. Deri ligger troen på at den sociale overindividuelle orden er det primære og individernes handlinger og forestillinger er blot en virkning eller en afledning af denne. Tvangen skal hos Durkheim ikke ses som noget negativt, indskrænkende for individets frihed. Tvangen er tværtimod en forudsætning for et social ordnet liv, der opretholder en balance og styrer samfundet udenom em kamp mellem egoistiske individer. Det er ved hjælp af tvang individer kan opbygge tryghed, finde lykke og opnå en vis grad af frihed, forudsat at alles handlinger samtidig er reguleret af en overindividuel kraft. (Willy Guneriussen 2007: 75) Kritik af Durkheim Durkheim er blevet kritiseret af flere positioner inden for individualistisk teori for at negligere det enkelte individs egen bevidsthed og motivation. De mener at Durkheim ikke tager forbehold for biologiske, psykiske og udviklingsmæssige faktorer. Blandt hans hovedtanker finder vi læren om sociale fakta. Durkheim siger at de sociale fakta er ting der eksisterer uden for, og uafhængigt af individerne, og som udøver tvang over dem. Denne afskrivning af individers intentionalitet har stået over for meget kritik. Durkheim siger dermed at individer er fuldt ud fremmedbestemte, hvilket er en meget autoritær opfattelse. Den canadiske arkitekt Robert Karasek arbejder med en model der lægger mere op til selvorganisering som en vej ud af de fremmedbestemte livssituationer. Han er manden bag Krav-kontrol-modellen. Her opereres med to hoveddimensioner: Krav (demands) og kontrol (decision latitude). Ved at kombinere de to hoveddimensioner fås fire belastningstilstande. 27

28 Kilde: ( ) Personer, der er udsat for høje krav og har høj grad af kontrol med situationen, benævnes aktive, kombinationen høje krav og lav kontrol betegnes belastede, lave krav og høj kontrol betegnes afslappede og både lave krav og lav kontrol betegnes passive. Jo mere man bevæger sig opad til højre i figuren, jo mere belastet bliver man, jo højere grad af belastning udsættes man for. Personer med social støtte har mindre risiko for at udvikle stressbetingede sygdomme. (Link 12) Modellen omhandler de ansattes muligheder for at bestemme selv og bruge deres kompetencer i den umiddelbare arbejdssituation, og Karaseks mere demokratiske tankegang er interessant fordi han i modsætning til Durkheim tager højde for både indre (selvbestemmende) og ydre (fremmedbestemte og sociale) betingelser. Durkheims teori kan i dag også kritiseres for at bygge på mere statiske samfund, hvor arbejdsliv i højere grad var samlebånd, og der ikke var samme dynamik i samfundet. 6.2 Aktør Metodisk Individualisme Den individ orienterede teori bygger på Rational Choice teorien, der har vundet indpas de sidste 30 år. Teoriens kerne er at se på individer som aktører der indgår i forbindelser med hinanden ud fra nyttebetragtninger (Roar Hagen 2007:219) Her tager man afstand fra at arbejde med overindividuelle størrelser der har egne hensigter og behov, ligesom man tager afstand fra ideen om at der findes strukturer der er determinerende for aktørerne. Der findes ikke kollektive størrelser over individerne. En vigtig del af rational choice teorien ligger i ordet rational eller rationel. Individerne er rationelle og kalkulerende i deres adfærd. De vurderer alle handlinger ud fra omkostninger og fordele. (cost- 28

29 benefit) Baggrunden for alle former for rational choice teori, er den antagelse, at komplekse sociale fænomener kan forklares med de elementære individuelle handlinger, som de består af. Det er det der gør rational choice teori til en metodologisk individualisme. Aktøren vil i rational choice teorien altid forsøge at optimerer eller maksimere nytte, det vil sige at aktøren både forsøger at skaffe sig overblikket over alle mulige handlingsalternativer, og beregner fordele og ulemper ved de forskellige handlingsalternativer og vælger den mest profitable. (Roar Hagen 2007:234) Al social handling, hævdes det, kan ses som rationelt motiveret, uanset hvor irrationel handlingen lader til at være. Jeg har opstillet et eksempler på individets nyttemaksimerende handlinger. Hvis en person køber en lækker skjorte i Kaufmann for 700 kr. så har det nogle høje økonomiske omkostninger. Det vil derfor virke mere rationelt at gå i Bilka og købe en skjorte til 100kr. Dermed har personen sparet 600 kr. som han kan få nytte af andet steds. Men med den dyre skjorte følger en selvtilfredsstillelse over at have klassens dyreste skjorte, der følger social anerkendelse, og til det pågældende jobinterview, så udstråler mærkevarer lige den rigtige attitude, og personen kommer i betragtning til den ledige stilling. Så selvom handlingen umiddelbart synes irrationel, så ligger der en maksimerende tanke bag. Begrebet nytte eller egennytte skal opfattes som et snævert begreb. Det omhandler individets egne gevinst. Problemet med rationelle valg er at hvis de er en helt dominerende strategi for alle i et samfund, så er der en række samfundsgoder der ikke vil blive produceret. Svaret på dette i en rational choice tankegang skal findes i det Hobbesianske ordensproblem. Thomas Hobbes mente at et samfund hvor alle var egoister er kun handlede rationelt, ville ende i en alle mod alle kamp. Derfor mente han at individerne er nødt til at indgå i en samfundskontrakt. Her giver individerne køb på en del af deres frihed, til gengæld får de beskyttelse fra staten, og individerne kan drage fordel af at overføre visse rettigheder til en central autoritet. (Roar Hagen 2007:232) I Rational choice arbejder man også med et begreb der hedder normhandlinger. Disse defineres som modsætningen til rationel handling. (Roar Hagen 2007: 234) Her er aktørerne ikke direkte orienteret 29

30 mod konsekvensen af deres handling, men mod sociale regler. Handlingsmotiverne bliver rettet mod normer og emotioner. Problemet med udvidelsen af individets motiver er kompleksiteten af de modeller forskere opstiller for at afdække individets handlinger. Rational choice teorien byger netop på tanken om at analyser skal kunne basere sig på enkle og overskuelige forudsætninger. (Roar Hagen 2007:220) Kritik af Rational choice Ligesom jeg rettede min kritik af Durkheim mod hans manglende dualitet i hans syn på det sociale liv, vil jeg nu rette kritikken af rational choice teorien mod dens tilsvarende manglende dualitet, der blot tager udgangspunkt i den individualistiske lejr. Robert Karaseks Krav-kontrol-model er også her relevant fordi netop fordi der både tages hensyn til indre og ydre betingelser. I Rational choice tankegangen vil det fuldt ud rationelle menneske ikke gå ned med stress, der ville slet ikke være noget der hed lav grad af kontrol, fordi mennesket er fuldt oplyst, men alligevel kan vi se folk gå ned med stres. I rational choice teorien negligeres det sociale aspekt, hvor det sociale netværk i krav-kontrolmodellen er en væsentlig støtte til at håndtere en given psykosocial belastning. I Karaseks stres-model stammer kravene fra andre der kontrollerer og bestemmer vores vilkår. Det kan overføres til et sundhedsperspektiv hvor der er nogle strukturer der betinger vores vilkår. Hele det sammenspil får man ikke med i et perspektiv der udelukkende er individuelt. 30

31 7.0 Analyse 7.1 Hvordan kan det danske sundhedsvæsen og dens sundhedspolitiske strategi karakteriseres? Første del af analysen kan beskrives som værende den deskriptive del. Her vil jeg beskrive sundhedsvæsenet og bestemme omfanget af problemerne og mulighederne Sundhedsvæsenets organisation og udfordringer Det danske sundhedsvæsen er en kompleks organisation. Det har jeg selv erfaret i min undersøgelse heraf. Der er nationale myndigheder, herunder ministeriet for sundhed og forebyggelse, sundhedsstyrelsen (SST), statens serum institut (SSI), og der er kommunale myndigheder hvor der i alle de forskellige kommuner er forskellige instanser så som sundheds- og omsorgsforvaltning, sundhedspleje, lokalområdekontorer, center for sundhed, og mange flere. Det kan derfor være svært både som forsker, men også som bruger, at identificere hvem der bestemmer hvad, og hvilke midler der er til rådighed. Hvor defineres målene og hvordan kan man påvirke udviklingen. Sundhedsvæsenets opbygning og aktiviteter er i høj grad et produkt at de politiske beslutninger, og den førte sundhedspolitik som udføres på forskellige niveauer, og har stor betydning for befolkningens sundhedstilstand. Dermed er disse beslutninger også i høj grad præget af den regerende politiks værdier. Sættes individets mulighed for at skabe sit eget liv med eget ansvar og minimal statslig indblanding højt, eller er kollektivet og solidariteten det vigtigst. Danmark tilsluttede sig i 1984 WHO s sundhed for alle der indeholder mål så som at den sociale forskel i sundhed skal minimeres, at gennemsnitslevealderen skal forlænges, at livskvaliteten skal forbedres, og at man skal fremme en sund livsstil og et sundere miljø. (Vallgårda, Signild & Allan Krasnik 2010: 11) Strategien er ikke udpræget detaljeret i forhold til strategi og udførsel, og efterlader i den store danske sundhedsorganisation spørgsmålet om hvor ansvaret ligger. Som beskrevet er sundhedsvæsenet præget af mange netværk der alle er i et fællesskab med hensyn til opgavernes karakter, men med flere selvstændige interesser. En model der beskriver denne slags organisation er koalitionsmodellen. Tanken med koalitionsmodellen er at se udviklingen i en organisation, som styret af mange 31

32 forskellige kræfter, og mange forskellige mål, og forskellige midler til at opnå deres mål, hvilket passer rigtig godt til organisationen af det danske sundhedsvæsen. (Vallgårda, Signild & Allan Krasnik 2010: 57) Jeg har valgt et kort eksempel til at illustrere den komplekse struktur. En regions sygehusvæsen er den organisation vi skal forstå. Den har nogle eksterne interessenter der alle har forskellige mål organisationen skal tage hensyn til; Ejere (fx regionsmyndigheder), Leverandører af teknologi (medicinalindustri) Interesseorganisationer (personaleorganisationer, patientforeninger), Statslige myndigheder (sundhedsstyrelsen) To sundhedspolitiske strategier Man kan i sundhedspolitikken tale om to modstridende hensyn; individets valgfrihed og lige behandling af borgerne. Lighed kan ses som en værdi, sundhedspolitikken søger at fremme. Lighed kan også bestå i, at alle betaler lige meget til sundhedsvæsenet, uanset hvor de bor, og uanset hvor meget de bruger det. Lighed kan også bestå i lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser, uafhængigt af indtægt eller bopæl. Valgfrihed kan også ses som det ideal der efterstræbes. Valgfrihed kan knyttes til patienters mulighed for at vælge behandler, fx læge eller sygehus. Det kan også gælde valg af finansiering, sundhedsforsikring, og valg af behandling. 32

33 Kilde: (Vallgårda, Signild & Allan Krasnik 2010:51) Følgende figur er inddraget for at illustrere de sundhedspolitiske valg ud fra valgfrihed og lighed som grundlæggende værdier. Det fremgår her blandt andet at styring i den valgfrie model er bestemt af markedet og en decentral styring, hvor det i ligheds modellen er styret af politiske beslutninger og dermed en mere central styring. Jeg vil især fokusere på det nederste punkt forebyggelsesstrategier, da det er projektets fokus. Her ses det at der skelnes mellem et individuelt ansvar på den valgfrie side og et politisk ansvar på lighedssiden. I den valgfrie model skal forebyggelsesstrategier baseres på information og påvirkning af livsstil, og finansieres gennem private indsatser, brugerbetaling og frivillige forsikringer. Lighedsmodellens forebyggelsesstrategi er baseret på miljøintervention som ifølge sundhedsstyrelsen er et andet term for strukturel forebyggelse. (Link 13) Den førte Sundhedspolitik Følgende to paragraffer er et uddrag fra sundhedsloven 2010 (Link 14) 1. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. 2. Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for: Let og lige adgang Behandling af høj kvalitet Sammenhængende patientforløb Valgfrihed Let adgang til information Gennemsigtighed Kort ventetid på behandling Af disse to paragraffer fremgår regeringens sundhedspolitiske prioriteringer meget kort og præcist. Jeg bider især mærke i tre punkter: 33

34 1. Valgfriheden er en af de syv overordnede punkter. Hermed en klar politisk støtte til valgfrihedsmodellen, den individuelle, privatiserende, og brugerbetalingsorienterede model der blev beskrevet ovenfor. 2. Let adgang til information er et af de syv kernepunkter. Den grundlæggende opfattelse er at forebyggelse bør handle om at informere danskerne om, at de hver især bør vælge en sundere livsstil. Dette er netop én af mine kritik punkter, at langt de fleste er godt klar over at manglen på motion og usund livsstil hænger sammen. Det er ikke informationen der mangler, men muligheden for at gøre noget ved det. 3. Det første punkt hedder let og lige adgang. Det blev indført i 2005 i forbindelse med daværende statsministers Lars Løkkes struktur reform, og afskaffede den hidtidig formulering fri og lige adgang. (Link 15) Det er en interessant ændring. Der er stor forskel på let og fri, for selv om det er 'let', så er det ikke nødvendigvis gratis. Men er du dækket af en privat sundheds-forsikring, så fremmes letheden. Letheden fremmes altså af penge, som er helt i tråd med valgfrihedens ideal om privatisering ydelseshonorering og brugerbetaling. 7.2 Delkonklusion Det danske sundhedsvæsen er kendetegnet ved at have en meget opdelt organisering med mange forskellige aktører med meget forskellige mål. Sundhedsvæsenet ligner en koalition, og er hæmmet af at skulle tage hensyn til mange interesser. Der findes dog overordnede mål, som dem jeg har inddraget fra sundhedsloven. Disse mål har dog karakter af at være meget overordnede og utopiske og mangler en klar strategi for hvordan de føres ud i livet. Forebyggelsesområdet mangler konkrete mål og afrapporteringer, der kan sætte og fastholde en dagsorden. På andre områder, så som elevvurdering, kender man PISA-undersøgelsen der giver en indikator for elevernes indsats og giver et mål for udvikling. Den førte sundhedspolitik har i de senere år udviklet sig i retning af det man kalder for valgfrihedsmodellen. Valgfriheden har fået en større rolle i målsætningen for sundhedsvæsenets virke og det har ført til en øget individualisering og privatisering. Med sig har det også ført en forebyggelsesstrategi der bygger på information, påvirkning af livsstil og det individuelle ansvar. 34

35 7.3 Hvordan afspejler sundhedsvæsenets politiske fokus sig i deres forebyggelsesstrategi, og hvilke muligheder og begrænsninger giver det i forhold til at forbedre betingelserne for fysisk aktivitet? Denne anden del af analysen vil overvejende have karakter af en kausal analyse. Her vurderes den individuelle forebyggelsesstrategi i en kritisk realistisk kausalitetsforståelse der siger at objekters kausale potentiale afhænger af de strukturelle betingelser Problematisering af den førte sundhedspolitiske strategi Følgende er en kort analyse af regeringens KRAM strategi, som vil tage udgangspunkt i KRAMrapporten fra 2009 Det skal ikke ses som en kritik af KRAM faktorerne, som tjener som et udmærket måleredskab så vi har en idé om man gør fremskridt. Derudover viser rapporten at en stor del af befolkningen mener at de har brug for hjælp til at ændre deres livsstil, hvilket understøtter hypotesen om at individet ikke selv kan bære ansvaret. Den er valgt som eksempel på en konkretisering af regeringens forebyggelsesstrategi for at problematisere den sundhedspolitiske individuelle tankegang der ligger bag KRAM-rapporten. Derfor vil fokus ligge på det beskrevne formål med rapporten, valg af fokusområder og rapportens henvendelse til befolkningen, snarere end rapportens resultater og konklusioner. Overordnet ligger det klart at de fire faktorer Kost, Rygning, Alkohol og Motion er dem blandt adfærdsfaktorerne der har størst indflydelse på danskernes sundhed. KRAM rapporten formidler hvad man kan gøre på et individuelt niveau for at forbedre sundheden med udgangspunkt i disse forhold. På kost området, nævnes der i rapporten hyppigt personlig kostvejledning, ligesom der henvises til de otte kostråd spis 6 om dagen m.fl. Der nævnes sundhedsstyrelsens anbefalinger om 21 genstande om ugen for mænd og 14 for kvinder, og der henvises til sundhedsstyrelsens anbefalinger om at alle voksne er fysisk aktive ved høj intensitet, mindst to gange om ugen for at vedligeholde kondition, muskelstyrke og bevægelighed. Forebyggelsen af KRAM-faktorerne har altså en meget individuel karakter, hvor det er op til den 35

36 enkelte at overholde sundhedsstyrelsens anbefalinger. Formålet med KRAM-rapporten er beskrevet i tre punkter, nemlig at udbygge den eksisterende viden om KRAM- faktorerne i et sundhedsfremme- og forebyggelsesperspektiv øge befolkningens kendskab til KRAM-faktorernes betydning for sundhed og sygelighed oprette en forskningsdatabase, der kan benyttes til videre forskning til gavn for fremtidig sundhedsfremme og forebyggelse Navnlig de første to punkter springer i øjnene som meget informationsorienterede, og punkt to falder især under en forebyggelsesstrategi der har karakter af en valgfrihedsmodel. Efter endt undersøgelse fik deltagerne udleveret en resultatfolder og gennemgået deres resultater. Deltagere med resultater uden for fastsatte anerkendte grænseværdier, eksempelvis forhøjet blodtryk eller nedsat lungefunktion, blev foreslået at tage kontakt til egen læge ved lejlighed. Dette citat er også et eksempel på hvordan deltagere i KRAM-undersøgelsen selv bliver ansvarliggjort. De får et resultat i hånden så de selv kan se problemet, og bliver så bedt om selv at kontakte deres egen læge, så deltageren i samråd med lægen kan finde ud af en løsning for den pågældende. Der inddrages ikke meget om det politiske ansvar, eller om hvordan man kan intervenere kollektivt Individuel adfærd versus samfundsmæssige betingelser I første del af analysen konkluderede jeg at udviklingen i den danske sundhedspolitik er gået i retningen af en mere individuel, informerende, og privatiserende politik, hvorefter jeg har problematiseret dette individuelle fokus i KRAM-rapporten. I det følgende vil jeg føre Durkheim op imod den teori der ligger bag ved regeringens sundhedsprogrammer som KRAM, nemlig at det er op til den enkelte at ændre adfærd, uden at der spørges efter de samfundsmæssige, herunder strukturelle betingelser for individuel handlen Dette vil jeg gøre netop for at problematisere at der ikke tages hensyn til samfundsmæssige betingelser. Den tilgang vil jeg nu koble med rational choice teorien, som er en individualistisk teori, der kan bruges til at understøtte og forklare de sundhedspolitiske prioriteringer 36

37 Ovenstående analyse af sundhedsvæsenets politiske prioriteringer og af KRAM-rapporten har påvist at det er op til den enkelte at ændre sin adfærd. Mangel på fysisk aktivitet er mangel på individuel prioritering. Dette skal selvfølgelig ikke forstås som en statslig negligering af problemet, men som at hjælp og vejledning fra sundhedsinstitutionerne er vejledende for hvad man selv kan gøre for at forbedre ens aktivitetsniveau, og aktivitetsmønstre i det hele taget. Sundhedsstyrelsens anbefalinger på KRAM området ( antal genstande om ugen, minimum 30 min. aktiv om dagen) er en god illustration af hvordan det er op til den enkelte at administrere. Hvis man kigger tilbage på valgfrihed-ligheds modellen fremgår det også at forebyggelse er et individuelt ansvar, hvilket er helt i tråd med rational choice teorien. Valgfrihedsmodellen lod styringen være mere decentraliseret og mere styret af markedet. I Rational choice teori er der også fokus på hvordan individerne selv er nytteoptimerende og agerende på markedet. Det er derfor en naturlig konsekvens at skubbe styringen ned ad og ud ad. Det er både i rationel og valgfrihedens tegn at der lægges vægt på patienternes mulighed for at vælge mellem forskellige behandlinger for samme sygdom. At der lægges vægt på frihed for patienterne til at vælge behandlere og sygehuse eller at vælge forsikringsselskab og forsikringstype. Og at der lægges vægt på frihed for udbydere af sundhedsydelser til at etablere sig og konkurrere om patienter og kontrakter med forsikringsselskaber eller offentlige instanser. Det er et kæmpe ansvar der bliver lagt på individet. Durkheims teori om tvang kan her bruges til at aflaste individet. Sociale strukturer i form af autoritetsrelationer kan tvinge individer til at handle imod deres umiddelbare frihed, men til gengæld kan man i gunstige tilfælde opnå man den langsigtede frihed man har brug for. Her er pension brugt som et eksempel: Tidligere var alderdom noget, man knapt kunne spare op, især under industrialiseringen blev de der flyttede til byerne revet ud af bondesamfundets solidaritetsstrukturer, og i byerne var nøden ofte så stor, specielt i den hastigt voksende arbejderklasse, at der ikke var overskud til at tage sig af de ældre. Få ville være i stand til at spare op, hvis pension var et livsstilsvalg, hvor man hver måned holder lidt igen, så der løbende bliver flere og på kontoen. Men på grund af de strukturelle rammer, blev der skabt de nødvendige betingelser. Disse betingelser eksisterer ikke for at være fysisk aktiv i det moderne samfund. Den nuværende sundhedspolitik ville svare til at vi havde en statslig pensionspolitik, der bestod i at bruge en nogle millioner på at formane nytten af en nøjsom livsstil. 37

38 I eksemplet med pension vælges det at begrænse den umiddelbare frihed til fordel for at betale skat til pension og for at blive automatisk trukket i løn til privat pensionsopsparing. Men ved at begrænse den umiddelbare frihed, opnås den langsigtede og vigtigere frihed. Jeg har foretaget to dybdegående interviews for at få en dybere forståelse for hvordan omgivelserne, de samfundsmæssige betingelser, påvirker individerne. På baggrund af det mine respondenter har udtalt, er meget der taler for at de ligger under for det Durkheim kalder strukturel tvang: Interviewer Men ville du gerne være mere aktiv i hverdagen for eksempel, på arbejdet, eller på vej fra og til? Lise Ja selvfølgelig, det tror jeg alle inderst inde gerne vil, det er bare ikke rigtig muligt. Nu arbejder jeg inde i Nets, de har kontorer lige her ovre, men der er ikke cykelsti derhen, ellers havde jeg taget cyklen. øøh og du ved når jeg er på arbejde ville jeg da gerne røre mig mere, men det er bare ikke indrettet så det er nemt. Hvis jeg havde mit eget kontor ville jeg måske have sådan en pilates øh bold og en yoga måtte men det er lidt for grænseoverskridende når man sidder lige ved siden af sine kollegaer. Interviewer Yes super, så øh hvad er det der former dine fysiske rutiner sådan øh i det hele taget? Lise Jamen det er jo netop mine omgivelser, og de tilbud der er her i området, og så hvad jeg selv gør. Men jeg tror ikke jeg tror aldrig i livet at jeg var stået op søndag morgen hvis det ikke var et løbehold altså hvis det bare var mig selv ikk. Og så ja som sagt arbejdet giver jo en ikke aktiv rutine, hvis man kan sige det på den måde. (Bilag 3) Her er et meget klart eksempel på hvordan især arbejdet, men også manglen på fysiske udfoldelsesmuligheder på vej til og fra arbejde, virker begrænsende for individets aktivitet. Der ligger dog også i det Lise siger, at der er nogle sociale normer der virker begrænsende. Der er simpelthen ikke tradition for at man gør noget ekstraordinært på arbejdet for at holde sig aktiv, og derfor kommer det til at virke afvigende. Det er snarere manglende muligheder og social accept der gør at hun ikke er aktiv, end mangel på viden eller information, og som det fremgår af de følgende to citater, er det hverken et problem for 38

39 hende, eller min anden respondent: Interviewer: Okay, så lige øøh, til noget lidt andet øh viden om sundhed. Føler du at du bliver informeret nok? altså har du styr på hvad fysisk aktivitet gør for kroppen og så videre? Mathias: Jaja, det er klart. Det er jo også derfor jeg gør det, når det er. øhm men ja man får også mere overskud i hjernen, så det er også godt for skolen haha (Bilag 2) og Interviewer Jaja, det er også meget spændende, så du syntes ikke at du mangler viden om fysisk, fysisk aktivitets effekt på sundhed. Lise Nej det syntes jeg ikke, eller det ved jeg jo ikke haha øhm men jeg syntes hele tiden man finder ud af nye ting, så skal man gøre dit og så dat, og nu må man gerne spise æg, og nu må man ikke spise nudler. (Bilag 3) Det fremgår at ingen af de to respondenter føler de mangler viden på sundhedsområdet. Lige som Lise følte at hendes muligheder for fysisk udfoldelse var betingede af hendes omgivelser, har Mathias skabt uhensigtsmæssige vaner som en konsekvens af at han har tendens til at vælge de letteste løsninger. Da spurgt om han gerne ville være sundere, svarede han følgende: Mathias Ja i frikvartererne går vi altid over i bageren eller til kebabben. Hvis der nu havde været noget sundere der smagte godt, og man bare kunne tage med ville jeg gerne det. Interviewer Okay, øhm hvad med i forhold til motion? Mathias Hmm altså hvis der for eksempel var mere motion på skemaet og jo jeg tænkte på hvis der nu var flere steder man kunne træne for eksempel der er altid helt fyldt i fitness altså det er tit hvor at vi ikke gider tage derop fordi vi ved at det er propfyldt. Det kunne også være fedt hvis der var nogle steder udendørs, især nu når det bliver sommer. (Bilag 2) Ifølge Durkheim udøves der tvang over os hele tiden, uden at vi selv bemærker det. Lige som tyngdekræften ikke er noget vi normalt er opmærksomme på, udøver den fysisk tvang over os. 39

40 Og ligesom Mathias ender i bageren, kan han siges at ligge under for en strukturel tvang, som ifølge Durkheim er organiseringen af samfundet der udgør den sociale ramme, der påvirker al adfærd. Den sociale tvang er også Durkheims svar på hvorfor Lise ikke vil dyrke motion og skille sig ud foran sine kollegaer. Den sociale struktur udgør en kraft, hvilket vil opleves særligt tydeligt ved afvigelser og brud på den adfærd der ligger nedfældet i denne. Et mere kendt eksempel på den form for social tvang, er ægteskab, hvor mange enkeltindivider føler at de har giftet sig frivilligt af kærlighed, men det er ifølge Durkheim et tegn på at deres adfærd er påvirket af overindividuelle kræfter, og at de forsøger at danne gruppetilhørsforhold og social status. Forskellen på de to er dog at Lise er bevidst om tvangen om end hun ikke kalder det tvang. Hvis vi sammenholder interview respondenternes udtalelser, med KRAM statistikken (jævnfør s. 5) der siger at mere end hver anden ønsker at være mere fysisk aktiv, og nedenstående figur der viser at 55,9 % mener at kommunen kan hjælpe dem med at blive mere aktive, 39,8% mener at flere tilbud der tager hensyn til dårlig kondition og helbredsproblemer ville hjælpe dem, og 21 % mener at det ville hjælpe dem til at være mere aktive hvis der blev lavet flere motionsvenlige naturtilbud, så tegner der sig et billede af, at de strukturelle omgivelser betinger vores sundhedsmæssige valg. 40

41 Kilde: Kram-rapport (2009) Derfor er en sundhedspolitik der tager højde for de samfundsmæssige betingelser frem for udelukkende de individuelle nødvendig. Min indvending mod den individuelle sundhedspolitik er at den er en ideologisk spændetrøje, der ikke efterlader forebyggelsespolitik nogen bemærkelsesværdige udviklingsmuligheder. Så længe forebyggelse består af information og rådgivning, så laver vi ikke om på de nødvendige betingelser for at kunne leve et liv hvor det sunde valg er det lette valg. Den individuelle forebyggelse resulterer i en undervurdering at de langsigtede muligheder i en forebyggelsespolitik. Den strukturelle udfordring har jeg valgt at illustrere nedenfor, figuren er lavet at tænketanken Mandag Morgen: Kilde: Mandag Morgen (2006) Denne figur opsumerer meget godt de analyserede kritikpunkter jeg har ført mod den danske forebyggelsespolitik. Hvis vi starter med en lav politisk prioritet, kan vi tage udgangspunkt i de tal jeg refererer til i problemfeltet, hvor det fremgår at kun 0,2 % af det samlede sundhedsbudget går til forebyggelse af både smitsomme og ikke-smitsomme sygdomme. En lav politisk prioritering medfører svage institutioner. Som den første del af analysen 41

42 tematiserede er det danske sundhedsvæsen præget af manglen på en samlet indsats, uklare målsætninger og opfølgning. Forebyggelse er ikke samlet under ét myndighedsområde. Med lav prioritet og svage institutioner følger svage redskaber. Det kræver en større indsats at skulle ændre på samfundets fysiske udformning, at monitere udviklingen, at styrke forskning på området, eller at ændre lovgivningen på sundhedsområdet. Alle disse redskaber, er simpelthen ikke tilgængelige hvis man ikke har politisk opbakning og stærke institutioner der kan bakke det op. Uden stærke redskaber får man en ringe offentlig gennemslagskraft, og når man lægger det sammen med en tilgang der lægger ansvaret hos individet så bliver den offentlige gennemslagskraft ikke ligefrem forstærket. Dette sammen med de svage redskaber fører så til dårlige resultater der ikke giver politisk incitament til at opprioritere. 7.4 Del konklusion Den valgfrihed og stigende individualisering der kendetegner det danske sundhedsvæsen gør borgerne hovedansvarlige for deres sundhed uden at tage hensyn til den besværlige strukturelle indretning de er betinget af. Den inddragede statistik og de udførte interviews peger begge på at vi ikke selv kan bære ansvaret for vores sundhed og at vi har brug for hjælp. Vi mangler rammen der gør fysisk aktivitet til et let valg, vi mangler mulighederne, ikke informationen. Durkheim har en god forklaring på hvorfor vi mennesker tilsyneladende handler mod vores egen vilje og ender i en usund livsstil med dårlige rutiner. Disse regelmæssigheder på gruppeniveau er ifølge Durkheim et tegn på at individers adfærd er påvirket af overindividuelle kræfter. Der er en såkaldt social og strukturel tvang der påvirker vores handlinger og muligheder. Det danske sundhedsvæsen ligger teoretisk meget langt fra Durkheims kollektivisme. I analysen påpeges sammenhængen med den individualistiske rational choice teori, der vægter aktøren frem for strukturen. Durkheims kollektivistiske teori om at det er kollektivet der styrer de sociale mønstre behøver ikke at være noget negativt. Den sociale tvang eksemplificeres også i autoritetsrelationer og love der godt nok udøver tvang over individet, men er med til at opretholde stabilitet og orden. Den sociale tvang kan altså bruges til at hjælpe individet til en mere fysisk livsstil hvis det prioriteres fra myndighedernes side, lige som pensionen har hjulpet de ældre til at spare penge til et liv efter arbejdet. 42

43 Men som det ser ud lige nu, er forebyggelsen fanget i en ond spiral af lav politisk prioritet, svage institutioner, svage redskaber, ringe offentlig gennemslagskraft og dårlige resultater. 7.5 Hvordan skaber man rammen hvor det sunde valg er det lette valg? Den tredje og sidste del af analysen har karakter af en eksplorativ analyse. Her afdækkes mulighederne for at ændre de strukturelle betingelser, og der vil blive udviklet idéer i et løsningsorienteret perspektiv Strukturel forebyggelse De omgivelser vi færdes i bør skabe sunde valgmuligheder, der giver den langsigtede fornuft de bedst mulige vilkår. Nogle af valgene skal træffes individuelt, mens andre må træffes på andres vegne. I det moderne samfund bor og arbejder vi i omgivelser, der er designet af andre, ligesom næsten alle de produkter, vi køber, er sammensat og designet af andre. Derfor kan vi ikke klare at ændre på vores muligheder alene. Klar, parat Husum, er et eksempel på en indsats hvor man ikke har satset på at hjælpe den enkelte elev, men hvor man har forsøgt at ændre strukturelt på betingelserne, så alle eleverne får en ramme med forbedrede muligheder for fysisk udfoldelse. Jeg har valgt at inddrage det som et eksempel på en motionsrettet indsats af strukturel karakter der kan hjælpe med at gøre det lettere at være fysisk aktiv i hverdagen. Indsatsen består af to metoder, on the job training og områdebaserede indsatser On the job training består i kompetencegivende kurser til pædagoger og idrætslærere i Husum, der har hjulpet til at give nogle værktøjer til at motivere børn og unge til mere motion i dagligdagen. Personalet er blevet undervist af en Fysioterapeut i fysiologi og motorik. Både i teori og i praktiske øvelser, motivationsteori, videoanalyse af udvalgte idrætstimer, samt praksis med bevægelse og leg. Videre er personalet blevet undervist af en adjunkt og idrætsforsker fra Syddansk Universitet, der har undervist i metoder til at øge de unges motivation for bevægelse. Endelig er der blevet inddraget frivillige instruktører fra lokale idrætsforeninger til at undervise de deltagende læreres klasser, så lærerne kunne reflektere og observere elevernes motivation og bevægelseskompetencer. Brugen af eksterne undervisere har også tjent til det formål at præsentere 43

44 eleverne for forskellige idrætstilbud i lokalområdet, i et håb om at tiltrække flere medlemmer blandt elever som ikke allerede er engagerede i frivillig foreningsidræt. Den anden del af indsatsen er kaldet områdebaserede indsatser. Konkret har man igangsat en række initiativer for børn og unge i Husum. Det første er at man i samarbejde med lokalområdets aktører har man oprettet fire årlige eventdage med fokus på fysisk aktivitet (Husum gadefodbold, Aktivitetsdag på Energicentret, natfodbold til kulturnatten og foreningsdag). Derudover har man fundet et nyt socialt miljø at dyrke idræt i ( Copenhagen street soccer). Man har også udviklet to aktiviteter for piger, basket og fodbold på Korsager og Husum skole. Og der er blevet introduceret til alternative idrætsformer som Parkour og Street movement, for også at oplyse om tilbud til børn der ikke er begejstret for de klassiske mere bold-fikserede sportsgrene som fodbold og håndbold. En vigtig sondring at have for øje er at der er meget stor forskel på at informere om at det er godt at være sund, og informere om hvordan du bliver det, som man gør når man oplyser om eksisterende foreninger og tilbud. Indsatsen som er blevet udviklet af sundheds og omsorgsudvalget i Københavns Kommune beskrives i rapporten som en forebyggelsesindsats der har til formål at skabe forandringer på strukturniveau. (Østergaard, Charlotte & Glen Nielsen 2013: 7) Dette strukturelle fokus kan man se hvis man analyserer indsatsen i forhold til valgfrihedslighedsmodellen: Styringen bærer præg af at være central, og beslutningerne er politiske frem for markedsstyrede. Finansieringen, de 3.3 millioner årligt i tre år, kommer fra det offentlige. Forebyggelsen bygger ikke på det individuelle ansvar som i valgfrihedsmodellen, men på et kollektivt og et politisk ansvar. Endelig bærer indsatsen præg af at være en miljøintervention, som er defineret som et andet ord for en strukturel indsats. Dette er lighedsmodellens forebyggelsesstrategi i en nøddeskal, og står i kontrast til valgfrihedsmodellens forebyggelsesstrategi som bygger på information og påvirkning af livsstil. For at retfærdiggøre indsatsens relevans og brugbarhed har jeg valgt at inddrage følgende resultater fra Klar, Parat Husum: 44

45 Den samlede fremgang i idrætsdeltagelse i foreninger, blandt de deltagende elever på Korsager og Husum skole, er på 7.7% hvilket svarer til at 104 flere børn er begyndt at gå til idræt. Sort = Efterår 2011 Grå = Efterår 2012 Kilde: (Østergaard, Charlotte & Glen Nielsen 2013: 47) Figuren viser at der er sket en forøgelse i idrætsdeltagelsen både i indskolingen, mellemtrinnet og udskolingen på Korsager skole, ét år efter indsatsens begyndelse. På Husum skole er der sket en forøgelse i indskolingen og mellemtrinnet, mens udskolingen er gået ned. Dog er den samlede idrætsdeltagelse også steget på Husum skole. Den positive effekt, og hvordan lærerne har opnået redskaber til at skabe en undervisning der imødekommer sammenhængen mellem motorik og motivation, afspejles også blandt de deltagende undervisere, og som en af idrætslærerne udtrykker det i et kvalitativt interview; Jeg er nu langt mere opmærksom på hvilke fysiske vanskeligheder barnet kan være i, og at deres mangel på motivation og lyst til at deltage kan være meget afhængig af dette. Kilde: (Østergaard, Charlotte & Glen Nielsen 2013: 38) Den sociale og strukturelle tvang, som Durkheim repræsenterer, kan ændres og gøre at der skabes bedre muligheder for individerne til at være fysisk aktive. 45

46 7.5.2 Strukturel prioritering Sundhedseksperterne lader også til at være enige i at det er de strukturelle forebyggelsestiltag der bør vægtes højest hvis vi skal knække livsstilssygdommene og den negative udvikling i den danske sundhed. Et panel bestående af 23 eksperter blev af Mandag Morgen bedt om at prioritere 50 konkrete forslag om forebyggelse (bilag 4). Panelet består blandt andre af: Mette Wier, tidligere formand for Forebyggelseskommissionen. Lene Sillasen, formand for Det Nationale Forebyggelsesråd og adm. direktør i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune. Jette Jul Bruun, udviklingschef ved Statens Institut for Folkesundhed på Syddansk Universitet Leif Vestergaard Pedersen, adm. direktør i Kræftens Bekæmpelse. Børge Koch, videncenterleder i Videncenter for Sundhedsfremme og det nationale videncenter KOSMOS, lektor på University College Syd. Finn Diderichsen, professor i forebyggelse ved Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet. (hele panelet i bilag 4) Ud af de 50 forslag, blev følgende tre placeret i top 5 over vigtigste forslag: (alle 50 i bilag 4) 1) Kommuner skal opprioritere f.eks. cykelstier, rekreative anlæg, idrætslegepladser og andre elementer, der fremmer fysisk aktivitet og aktiv transport, i deres kommune- og lokalplaner 2) Elever i folkeskolen skal være fysisk aktive mindst en time dagligt i skoledagen, og fysisk aktivitet skal integreres mere i den daglige undervisning 3) Konkrete og forpligtende nationale mål for folkesundheden som f.eks. halvering af antallet af unge 18-årige rygere eller stop i væksten af antallet af overvægtige i løbet af en årrække De to første forslag er begge strukturelle forebyggelsesindsatser der skal sikre muligheder for mere fysisk aktivitet. De strukturelle forslag, bliver efterfulgt af forslaget om at skabe nogle konkrete og forpligtende mål for folkesundheden, hvilket stemmer godt overens med manglen på samme som jeg analyserede mig frem til i forrige del af analysen. I tråd med det mine interview respondenter svarede, mener eksperterne altså at elementer der fremmer fysisk aktivitet og aktiv transport er et vigtigt, og sundhedsfremmende. Det gjaldt for Lises vedkommende især cykelstier, og for Mathias især mere fysisk aktivitet i skoletiden. Da Mathias læser en ungdomsuddannelse skal han dog kigge lidt længere ned på listen, dog stadig i top 10, 46

47 nemlig at; Ungdomsuddannelserne skal have fleksible motionstilbud afpasset elevernes behov, for at gøre dem mere fysisk aktive. Øvrige top prioriteringer fra eksperternes side henvender sig mod de tungere statslige midler som lovgivning, forbud og afgifter. Disse er blandt andre; højere tobaksafgift, højere alkoholafgift, og forbud mod synlighed af tobaksvarer på salgssteder. Blød styring via information er ikke tilstrækkeligt for at ændre samfundet i en retning, der giver borgerne mere relevante valgmuligheder. Klar, parat Husum, Sundhedseksperterne, og mine interview respondenter peger alle mod det samme mål. Vi er nødt til at skabe nogle rammer hvor det er lettere at være sund og fysisk aktiv. Det kan lade sig gøre, og der er tre overordnede betingelser der kan sætte gang i udviklingen. 1) Man kan at øge mulighederne for at træffe de sunde valg, for eksempel: - Ved at få mere motion på skemaet, - Ved at skabe flere fleksible motionstilbud - Ved at uddanne lærerne så de har en større forståelse for børn og unges motivation, fysiologi og motorik - Ved at opprioritere f.eks. cykelstier, rekreative anlæg, idrætslegepladser og andre elementer, der fremmer fysisk aktivitet og aktiv transport, i kommunal og lokalplanerne. 2) Man kan mindske mulighederne for at træffe de usunde valg, for eksempel: - Ved at øge tobaks- og alkoholafgiften - Ved at forbyde synlighed af tobaksvarer på salgsstedet - Ved at Stramme den offentlige regulering for at få fødevareproducenter til at fremme udviklingen af sundere fødevarer med f.eks. mindre sukker og salt og flere fibre, frugt eller grønt i færdigproducerede fødevarer - Ved at indføre differentieret moms, så sunde fødevarer bliver billigere og usunde fødevarer bliver dyrere. 3) Man kan sørge for at opstille nogle konkrete og forpligtende mål for sundheden, så man har et redskab at vurdere og måle ud fra, for eksempel: - at væksten i antallet af overvægtige skal være stoppet inden for 15 år 47

48 - at antallet af unge, der begynder at ryge, halveres. - at den sociale ulighed i sundhed skal reduceres med en tredjedel - at lave et folkesundhedsprogram med tommelskruer for at opretholde presset på den offentlige sektor, med målsætninger, som skal nås i løbet af 10 og 20 år. - at målsætningerne skal omsættes til årlige delmål, så man kan følge med i udviklingen Målet er ikke at skabe et autoritetssamfund som det Durkheim beskriver, men hans kollektivistiske teori hvor der tages højde for de strukturelle betingelser, i et samspil med et mere holistisk sundhedsbegreb, er nødvendigt for at styrke den danske forebyggelsesindsats. Individets egne udfoldelsesmuligheder skal dog ikke fornægtes, hvilket Karasek fint påpeger med sin model, men den nuværende indsats er i al for høj grad et forsøg på en adfærdsregulering der lægger ansvaret på individet. At gøre det aktive valg til det lette, må være et skridt væk fra information, privatisering og individualisering, og et skridt mod en kombination af rekreative områder der giver mulighed for fysisk udfoldelse, flere motionsrelaterede tilbud i og uden for arbejdstiden, en udvikling af det pædagogiske personale i skoler og institutioner inden for fysik og motivation, som alt sammen danner rammen om den danske forebyggelsesindsats. En indsats der både tager højde for og udvikler de strukturelle betingelser, men som også tager højde for individets mulighed for selvorganisering. 7.6 Del konklusion Klar, parat Husums resultater giver incitament til at forebygge på et strukturelt plan, men det er ikke en opfordring til finansiering af et projekt hist og pist. Det er et empirisk bevis på at det kan skabe positive resultater. De resultater bakkes op af et panel af sundhedseksperter der vurderer at de tunge skyts må i brug hvis vi skal få bugt med livsstilssygdommene. Det er strukturelle indsatser, forbud, afgifter og lovgivninger, der på den lange bane giver resultater. Det der overordnet skal til for at skabe bedre betingelser er, at øge mulighederne for at træffe de sunde valg, at mindske mulighederne for at træffe de usunde valg, og at sørge for at opstille nogle konkrete og forpligtende mål for sundheden, så man har et redskab at vurdere og måle ud fra. 48

49 8.0 Samlet konklusion I Danmark bruges der en utrolig lille andel af de samlede sundhedsudgifter på at forebygge, og en meget stor andel på at behandle og pleje når skaden er sket. Vi kalder sygdomme der skyldes forkert kost, manglende motion, rygning og alkohol for livsstilssygdomme. Hermed ligger man ansvaret over på livsstil, som er et udtryk for individets frie valg. Livsstilen i det moderne samfund er mere usund end den nogensinde har været. Det er især et dårligt forhold til KRAM faktorerne, der bliver fokuseret på i forebyggelsen af de omtalte livsstilssygdomme. Men når så mange mennesker træffer de samme uhensigtsmæssige valg, som konkluderet træffes mod deres egen vilje, må de valg være betinget af noget overindividuelt. Det individuelle ansvar kommer til udtryk i analysen af det danske sundhedsvæsens politiske strategi, inddrager i al for lille en grad dette hensyn. Her fremgår det at information og valgfrihed er to nøgleord. Valgfrihedsmodellen bygger på en decentral og markedsorienteret styring, hvilket forklarer udviklingen mod en mere privatiseret sundhedssektor. Denne individuelle model, lægger ikke op til kollektive strukturelle ændringer som det gøres i lighedsmodellen. Derfor har den danske forebyggelse en udfordring når der skal foretages samlede indsatser. Dette besværliggøres yderligere af sundhedsvæsenets organisation. Det danske sundhedsvæsen er en meget kompleks sammensætning, der er et netværk af aktører, med vidt forskellige mål, og midler, som alle søger indflydelse på sundhedsdagsordenen. I sundhedsvæsenet, har forebyggelsen som tidligere udtrykt ikke spillet en nævneværdig rolle. Den lave politiske prioritering skaber svage institutioner og redskaber, det medfører en ringe offentlig gennemslagskraft, som videre medfører dårlige resultater, der gør at det ikke bliver en politisk vindersag, og derfor opnås kun lav politisk prioritering. Det er en ond cirkel der må brydes. Hvis forebyggelsen politisk skal prioriteres så skal der mere end 0.2 % af sundhedsbudgettet til. Set fra et politisk perspektiv må udfordringen være at skabe en balance mellem dem, der kræver respekt for privatlivet og dem, der kræver en højere indsats for bekæmpelsen af røg, druk, dårlig kost og fysisk inaktivitet. Lige nu er forebyggelsen en del af Sundheds og forebyggelsesministeriet, hvor det på trods af titlen spiller en meget lille rolle. Forebyggelsesindsatsen må styrkes i institutionen, der lige nu domineres af genoprettelse og behandlingsapparaterne. Samtidig er der aktiviteter i fødevareministeriet og miljøministeriet der formålstjenligt kunne indgå i et forebyggende ministerium. En stærk forebyggelses institution med politiske og økonomiske ressourcer ville have nogle langt 49

50 stærkere redskaber. Her ville det kunne være muligt at ændre på samfundets fysiske udformning og hermed de strukturelle betingelse. Man ville have mulighed for at ændre på det lovgivende område for at varetage sundhedshensyn for eksempel den aktuelle strid om aktivitetstimerne i folkeskole reformen, eller afgiftslove. Man kunne styrke forskningen og udviklingen på forebyggelsesområdet. Og endelig kunne man sørge for at opstille nogle konkrete og forpligtende mål for sundheden, så man har et redskab at vurdere og måle ud fra. Som analysen påpeger må det første skridt mod styrkelsen af forebyggelsesindsatsen være at den får en mere strukturel karakter så de ovenstående virkemidler kan blive aktualiseret. Strukturel forebyggelse bygger i modsætningen til den individuelle på et politisk ansvar og miljøinterventioner, også kaldet strukturelle indgreb. Samfundets fysiske struktur, priser, og sociale traditioner kan ændres hvis udfordringen tages seriøst. Vi har gjort det før. Både infektionssygdomme og arbejdsrelaterede ulykker er blevet kraftigt reduceret ved målrettet forebyggelse. Vi skal hen imod et samfund, hvor de sunde valg er de lette, og på baggrund af projektet kan det konkluderes at de største muligheder ligger inden for forebyggelse der kan ændre de betingelser vi træffer vores valg under. KRAM-rapportens resultater bakker denne tese op. 55,9% af de adspurgte mener at det offentlige kan hjælpe dem til at blive sundere, 39,8 % mener at flere tilbud om motion vil kunne hjælpe dem i bedre form og 21% mener at motionsvenlige naturtilbud vil kunne hjælpe dem i bedre form. Respondenterne i mine kvalitative interview understøtter KRAM-deltagernes holdninger, og mener at de rumlige betingelser er afgørende for det fysiske aktivitetsniveau. Ligeledes bakkes idéen om ændrede betingelser op af et sundhedsekspertpanel, der vurderer at de vigtigste ændringer mod et sundere samfund indebærer højere afgifter på usunde varer, forbud mod al rygning indendørs og synlighed af tobaksvarer på salgssteder, strukturelle ændringer for eksempel flere rekreative anlæg og bedre mulighed for aktiv transport, og endelig mere motion og bedre integration af fysisk aktivitet i undervisningen på skolerne. Jeg har tidligere, med sundhedsstyrelsens ord, vist at der er en positiv sammenhæng mellem fysisk aktivitet og kognitive processer, som forudsætter læring hos børn. Derfor er resultaterne af den strukturelle indsats Klar, parat Husum, yderligere et incitament til at inddrage denne slags intervenerende indsatser i den danske forebyggelse. Idrætsdeltagelsen steg efter indsatsens første år både i foreningsidrætten, på Korsager skole og på Husum skole, og lærere og pædagoger følte de havde fået bedre redskaber til at håndtere og motivere børnene. 50

51 Sammenhængen mellem at opnå vores mål for sundhed og de strukturer og betingelser vi lever under, er også en konkretisering af den kausalitetsforståelse jeg som kritisk realist tror på. Mennesket har nogle kausale potentialer, der er kontingent. Disse potentialer kan aktiveres, men er aldrig determineret på forhånd. Om vores potentialer aktiveres afhænger af de strukturer, betingelser og mekanismer vi færdes omkring. Derfor har det også været en pointe i projektet at den individuelle forebyggelsesstrategi, hvis grundlæggende tankegang ligger op ad rational choice teorien, ikke er fyldestgørende. Her tages ikke højde for den sociale synergieffekt der bliver skabt mellem individerne, og ikke af individerne. Durkheim er blevet brugt for at teoretisere den tendens der gør at individer ufrivilligt danner en usund livsstil. Disse tendenser på gruppeniveau er ifølge Durkheim et tegn på at individers adfærd er påvirket af overindividuelle kræfter. Der er en såkaldt tvang der påvirker vores handlinger og muligheder. Hans teori om social og strukturel tvang har dannet rammen om en forklaring af det problematiske forhold mellem menneskets fysiske natur og byen. Dog er Durkheim for autoritær, når han fuldstændig afskriver individet fra at have nogen indflydelse på den sociale udvikling. Dette fremmedbestemte syn, er i projektet forsøgt at blive blødt lidt op af Robert Karasek som arbejder med krav kontrol modellen der lægger mere op til selvorganisering (kontrol) som en vej ud af de fremmedbestemte livssituationer, men også tager højde for udefrakommende faktorer (krav). Det er en mere demokratisk teori, der overført til sundhed både inddrager individets egne muligheder, men også de ydre faktorer der betinger de muligheder. 51

52 9.0 Perspektivering Sundhedssektoren er et spændende felt, og arbejdet med det har løbende åbnet op for nye perspektiver der kunne have bidraget til projektet. Et af de perspektiver jeg ikke har inddraget i analysen vil jeg nu inddrage her. Markedsgørelsen af sundhedsvæsenet og dens mulige påvirkning på den sociale ulighed i sundheden er tæt knyttet til min analyse af det sundhedspolitiske fokus der i de senere år har forskudt sig væk fra et lighedsideal over mod et valgfrihedsideal. Sundhedsforsikringer er et eksempel på den enkeltes rettigheder til at købe sig til sine egne fordele, og udviklingen betyder ifølge Jens Gøtrik, tidligere medicinaldirektør i Sundhedsstyrelsen, at vi efterhånden har omdefineret patienten til en kunde der går på indkøb på sundhedsmarkedet. Skræmme eksemplet er USA, der som bekendt har et sundhedsvæsen der er udviklet på grundlag af en markedsstyret og forsikringsbaseret tankegang. Her er det sådan at alle i den arbejdsduelige alder frivilligt kan tegne en sundhedsforsikring. Der er lige under 50 millioner amerikanere der ikke har en sundhedsforsikring, udgifterne målt pr indbygger er mere end dobbelt så høje som andre højt udviklede lande, og målt på en række nøgle parametre klarer det amerikanske sundhedsvæsen sig tilsvarende dårligt i forhold til gennemsnittet af OECD-landene. (Link16) I et kommende projekt ville jeg gerne undersøge privatiseringen af sundhedssektorens betydning for den sociale ulighed i sundhed. De nye sundhedsforsikringer giver en alternativ betalingsmåde til udredninger og behandlinger, som hidtil har været skattefinansierede. De giver dermed de forsikrede borgere en ekstra, alternativ adkomst til behandling, som foregår på private sygehuse og klinikker, da de offentlige sygehuse i Danmark ikke må modtage vederlag for behandling. Det vil logisk set betyde ulige adgang til disse undersøgelser og behandlinger mellem borgere med og uden denne private sundhedsforsikring; men da de forsikrede borgere jo selv betaler eller deres arbejdsgiver gør, tilføres flere penge til sundhedsvæsenet, så den samlede sundhedsproduktion kan øges. Hvordan det ville påvirke uligheden i sundheden kunne være et oplagt emne at beskæftige sig med senere i studieforløbet. 52

53 10.0 Litteraturliste: Andersen, John; Hansen, Ole Erik; Jensen, Anna & Nielsen, Kurt Aagaard (red.) 2007: Planlægning i teori og praksis, Roskilde Universitets Forlag Bryman, Alan (2012) Social Research methods New York, Oxford University Press Buch-Hansen, Hubert & Peter Nielsen (2012) Kritisk Realisme i Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen (2012). Samfundsvidenskabernes videnskabsteori. København K. Hans Reitzels forlag Christensen, Anne Illemann m.fl. (2009) KRAM undersøgelsen i tal og billeder Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og TrygFonden smba (TryghedsGruppen smba), København Christensen, Bolette M. (1994) At interviewe for at lære, København, Institut for Statskundskab Fuglsang, Lars & Bitsch Poul, Olsen (red.) 2007: Teknikker i samfundsvidenskaberne Frederiksberg, Roskilde Universitetsforlag Gilje, Niels & Harald Grimen (1993) Samfunnsvitenskapenes Forusetninger, Olso, Universitetsforlaget Juul, Søren & Kirsten B. Pedersen (2012) Samfundsvidenskabernes Videnskabsteori København, Hans Reitzels Forlag Land, Birgit & Kirsten B. Pedersen (2010): Sundhed et individuelt eller samfundsmæssigt ansvar, Social Kritik Pedersen, Kaare & Olsen, Poul Bitsch 2003: Problemorienteret projektarbejde, Roskilde Universitetsforlag Roar Hagen (2007) Rational Choice i Heine Andersen & Lars Bo Andersen (ed.) Klassisk og moderne samfundsteori, København, Hans Reitzels Forlag 53

54 Vallgårda, Signild & Allan Krasnik (2010) Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. København. Munksgaard Danmark Willy Guneriussen (2007) Emile Durkheim i Heine Andersen & Lars Bo Andersen (ed.) Klassisk og moderne samfundsteori, Hans Reitzels Forlag, København Østergaard, Charlotte & Glen Nielsen (2013) Klar, Parat Husum : Anden Delrapport. Københavns Universitet. Internet Sider Link 1: Livsstilssygdomme og helbredstjek ( ) Link 2: Dødsårsagsregistret ( ) Link 3: Nettodriftsudgifter til sundhedsfremme og forebyggelse (kr pr. indbygger ) ( ) Link 4: National Health Account ( ) Link 5 : Den Danske Drøm ( ) Link 6: Livsstil Link 7: Bilstatistik ( ) Link 8: Stillesiddende Adfærd _en_helbredsrisiko.pdf ( ) Link 9: Industriens CO2-udslip og energiforbrug ( ) 54

55 Link 10 Fakta om fysisk aktivitet 0aktivitet.aspx ( ) Link 11: Projektbeskrivelse ( ) Link 12 Stress ( ) Link 13: Begrebet Miljøintervention ( ( ) Link 14: Sundhedsloven ( ( ) Link 15: Forskellen på fri og let ( &public_nyhedsid=70231 ) Link 16: 50 millioner uden sundhedsforsikring 55

56 11.0 Bilag Bilag 1 Interviewguide: Dato Tidspunkt Tid Setting interviewer Respondent(er) Temaer Briefing og præsentation Interviewspørgsmål Jeg præsenterer mig selv, mit projekt og hvad spørgsmålene vil dreje sig om Jeg beder interviewpersonen præsentere sig selv. Viden om fysisk aktivitet. Og det danske sundhedsvæsen Fysisk aktivitet for dig Holdning til fysisk aktivitet Viden om sundhed o føler du at der bliver informeret om sundhed o Mangler du viden om fysisk aktivitets virkninger på sundheden? Hvad tænker du når jeg siger sundhedsvæsenet? Organisation Muligheder/begrænsninger for udfoldelse af fysisk aktivitet Fysisk aktivitet i hverdagen hjemmet, arbejdet, fritid, transport Begrænsninger for fysisk aktivitet Dine bevidste valg og dine 56

57 Individuelt og strukturelt ubevidste valg Hvad former dine fysiske rutiner? Omgivelsernes effekt Ændringer i de fysiske udfoldelsesmuligheder Muligheder for at ændre på dine motionsvaner o hvad skal der til o Hvordan ville det blive lettere at få mere motion i din hverdag? Holdning til personlig vejledning Holdning til kollektive/struktur ændringer o Ville det hjælpe at lovgive, ændre på strukturen, ligesom man har gjort med rygning og trafiksikkerhed? Debriefing Er der noget du ellers har på hjerte? Tak for interviewet, det har været spændende og lærerigt. Bilag 2 Interview Mathias Jeg har valgt at begrænse transskriberingen til det jeg har fundet relevant, i overensstemmelse med Bryman s Spring i interviewet har jeg markeret med en stiplet linje. Transskriberingen indeholder enkelte mangler i udtalelserne da optage udstyret har larmet ved rettelser på det eller lignende. Interviewer: Så er den vidst tændt. Jeps. Jamen jeg starter bare så. Først vil jeg gerne lige høre lidt om sundhed, eller undskyld fysisk aktivitet, for dig, hvad tænker du på? 57

58 Mathias: Fysisk aktivitet? jamen ud og røre sig. Det ved jeg ikke måske løb, fodbold, alle ting hvor man bruger kroppen. ja. Interviewer: Okay, helt sikkert. Øhm hvad er din holdning til fysisk aktivitet? Er det noget du går op i? eller? Mathias: Altså jeg styrketræner i fitnessworld engang i mellem, men jeg har aldrig rigtig været en sports en du ved sportstype. Jeg ser ikke så meget fodbold og så noget. Interviewer: Nej nej, okay, hvaa hvor ofte træner du? Mathias: Bare en gang i mellem efter skole hvis jeg orker og har tid øh Interviewer: Okay, så lige øøh, til noget lidt andet øh viden om sundhed. Føler du at du bliver informeret nok? altså har du styr på hvad fysisk aktivitet gør for kroppen og så videre? Mathias: Jaja, det er klart. Det er jo også derfor jeg gør det, når det er. øhm men ja man får også mere overskud i hjernen, så det er også godt for skolen haha Interviewer Hvor har du fået din viden fra? Mathias øhm det er bare sådan noget jeg ved. Altså man læser det i aviser, og ser reklamerne, for eksempel den der med en stor dreng der sidder i en barnevogn, og de siger man mindst skal bevæge sig en halv time selv hver dag. Interviewer Okay Mathias Ja Interviewer Haha Interviewer Hvis jeg så siger sundhedsvæsenet, hvad tænker du så? Mathias Det er dem der bestemmer over sundheden i Danmark Interviewer Hvordan bestemmer? Mathias Altså du ved over sundheden, om der skal bruges penge på et nyt hospital eller så noget 58

59 Interviewer Har du sådan nogenlunde styr på sundhedsvæsenets opbygning? altså hvilke dele det består af? Mathias Nææh, slet ikke. Altså jeg ved at der er sundhedsministeriet og Astrid Kragh er Sundhedsminister. Men ellers ved jeg eller jo der er også sundhedsstyrelsen, det dem der laver reklamerne. Interviewer Ja lige præcis, okay cool, jamen så har jeg nogle øhm nogle spørgsmål der er mere om mulighederne eller begrænsningerne for at være fysisk aktiv. Mathias Okay, er det okay, at jeg lige smutter ud og pisser? Interviewer Jaja, self, [Mens respondenten er på toilettet, tjekker jeg lige den lånte iphone, som er mit optage udstyr. Jeg pauser optagelsen, og kommer først i tanke om at starte den igen efter et par minutter] Mathias Så det er ikke fordi at jeg ville have gjort det mere. Interviewer Hvad er det så der gør at du ikke får gjort de oftere? Mathias Jamen vi har jo kun idræt om fredagen på Nørre (Nørre gymnasium) så der sker der jo ikke så meget, det er mere når vi aftaler at tage sammen op i fitness efter skole, eller hvis der er nogle gange hvor vi tager ud i skoven og hygger lidt haha.. det lyder mega stener, men det er øh det er meget sjovt. Interviewer Ville du gerne være mere sund og aktiv? Mathias Mener du på skolen? Interviewer Ja, eller bare sådan generelt? Mathias Ja i frikvartererne gør vi altid over i bageren eller til kebabben. Hvis der nu havde været noget sundere der smagte godt, og man bare kunne tage med ville jeg gerne det Interviewer Okay, øhm hvad med i forhold til motion? Mathias Hmm altså hvis der for eksempel var mere motion på skemaet og jo jeg tænkte på hvis der nu var flere steder man kunne træne for eksempel der er altid helt fyldt 59

60 i fitness altså det er tit hvor at vi ikke gider tage derop fordi vi ved at det er propfyldt. Det kunne også være fedt hvis der var nogle steder udendørs, især nu når det bliver sommer. Interviewer Ja det var lige sådan noget jeg tænkte på, hvordan kan du mærke at samfundet, eller dine omgivelser er med til at præge hvordan du er fysisk eller jeg mener hvordan det præger dine muligheder for at være aktivt.. aktiv? Mathias Hmm det ved jeg ikke, det er svært. Altså jeg tager bussen i skolen, og sidder stille i skolen, men det er jo min egen skyld. Altså jeg kunne jo bare løbe rundt om skolen i frikvartererne. jeg ved ikke helt hvad du mener. Interviewer Nej, men for eksempel som du siger med bussen, jeg tager toget, men det er samme princip altså er der, er den måde samfundet er indrettet på noget der gør det svært eller nemt at være fysisk aktiv. Mathias Nårh okay, jaja. Begge mine forældre kører i bil lige meget hvor de skal hen. Interviewer Okay Mathias Men jeg syntes også at det er svært når man bor i København, hvis man nu vil løbe en tur, så løber man hele tiden op ad biler ude ved vejene. Det gider man ikke altså Interviewer Nej det er lige det. Jeg gider heller ikke når jeg føler at du ved det er ligesom om at alle kigger på én. Mathias Og løbebånd er bare så kedeligt, der sker bare ikke noget, og man holder hele tiden øje med den der tæller der siger hvor langt man er løbet, og den rykker sig bare ikke en skid Interviewer Haha nej præcis To sekunder, øhm det sidste jeg vil høre lidt om er muligheder for at ændre på dine motions vaner Mathias Hmm altså hvis nu flere af mine venner også gjorde det. Interviewer ja okay, helt sikkert og hvis det nu ikke havde noget med dem at gøre, men mere muligheden for at komme op og træne eller hvad du vil? Mathias øøhm jamen som jeg sagde, flere steder og det ved jeg ikke, hvis en cykel ikke var så dyr haha. 60

61 Interviewer Hvad hvis nu det kostede det dobbelte at tage bus og tog, ville du så overveje at cykle? Mathias Jaja, det er dyrt nok nu haha Interviewer Ja det må man sige tror du at du ville få noget ud af en personlig træner? Mathias Ja det har jeg altid gerne ville prøve, så man ved om man gør det rigtigt og sådan. det er bare dyrt. Interviewer Men hvad tror du en træner ville kunne hjælpe dig med? du sagde at du ikke manglede information, så hvad skulle han/hun lære dig? Mathias jamen det ville være mere hvad jeg skulle gøre, hvilke øvelser der er gode og så videre jeg ved jo godt at man bliver stærkere af at træne, men sådan præcist, hvad jeg skal gøre ved jeg ikke. Interviewer Okay, super øhm det tror jeg var det. Tusind tak for hjælpen.eller lige til sidst er der noget du vil sige? Mathias no problem, øhm nej ikke lige. Interviewer Okay, så slukker jeg lige den her. Bilag 3 Interview Lise Interviewer Okay så sætter jeg lige den her til Lise Kører den så nu? Interviewer Ja, det tror jeg, ja det gør den Interviewer Okay, jamen jeg vil gerne starte med at spørge dig lidt om fysisk aktivitet generelt og om opbygningen af det danske sundhedsvæsen 61

62 Lise uuh jamen er da også nogle interessante emner, Henrik min mand har faktisk en gang ledet et projekt om fødevarer i coop, og han sagde at det var simpelthen så svært at finde hoved og hale i det sundhedsvæsen. Interviewer okay, øøh hvordan vil du beskrive det? Lise Jamen nu har jeg jo aldrig rigtig sådan arbejdet med det, men det er jo meget forskelligt fra kommune til kommune, men jeg ved da sådan på et overordnet plan, så er det sundhedsstyrelsen der plejer at give anbefalinger og så noget øøøh altså nu sagde du jo fysisk aktivitet, og der tænker jeg jo straks på sundhedsstyrelsens reklame get going, nej get moving pattebarn, hvor man så forældre trille deres teenagere rundt i barnevogn... Den var faktisk meget god Interviewer ja super, følte du at den virkede og at du ellers bliver informeret nok om hvordan man skal holde sig sund? Lise Ja det Ja det syntes jeg da. Altså det syntes jeg faktisk vi er rigtig gode til her i Danmark. Lige som reklamen, at sætte fokus på de ting der burde forbedres. Jeg kommer også til at tænke på programmer som Kontant og Operation x, hvor man prøver at hjælpe forbrugerne det har vel også noget med sundhed at gøre, det er måske mere med mad og sådan Interviewer Jaja, det er også meget spændende, så du syntes ikke at du mangler viden om fysisk, fysisk aktivitets effekt på sundhed. Lise Nej det syntes jeg ikke, eller det ved jeg jo ikke haha øhm men jeg syntes hele tiden man finder ud af nye ting, så skal man gøre dit og så dat, og nu må man gerne spise æg, og nu må man ikke spise nudler. Så på øh på den måde syntes jeg aldrig jeg kan være helt sikker på den viden man har og får. Interviewer Nej okay, super, det øh nej. Hvad øh tænker du om sundhedsvæsenet som organisation? Lise Jamen som sagt er der rigtig mange forskellige steder at henvende sig, så øøh man ved nærmest ikke hvor man skal starte. Interviewer hvad øh Men hvis du nu skulle starte fra toppen? Lise Så ville jeg sige Sundhedsstyrelsen.. nej vent, der er miljø og sundhedsministeriet Interviewer Jeg er ret sikker på at det nu heder Forebyggelse og Sundhedsministeriet, og miljø har fået sit eget haha. Lise Haha Ja der kan du bare set se undskyld. 62

63 Men så ville jeg nok starte der, og så øøh sundhedsstyrelsen, og så er der vel nogle hvad skal vi kalde dem øøøh instanser på regionalt niveau, og så på kommunalt, og sikkert også lokalt, så der er masser af muligheder Interviewer Ja okay... så vil jeg gerne lige høre dig det er lidt mere om mulighederne for at være fysisk aktiv Lise Jamen der er det jo så dejligt at jeg har Hareskoven der løber lige deroppe (peger), og så ned forbi, den vej der. Interviewer Ja det er sådan noget jeg vil høre..øøh lige to sekunder jo øhm hvornår er du fysisk og vigtigere for mig, hvornår er du ikke, og hvad er der, der forhindrer dig? Lise Nå okay, ja det var jo lige et par spørgsmål der. øh jamen hvornår er jeg fysisk aktiv, hmm altså jeg løber jo oppe i skoven to gange om ugen, én gang onsadag aften, og én gang søndag morgen, tidligt!. Men øh så det er jo i min fritid kan man sige. Og jo så ror jeg også i hvert fald én gang om ugen. Min man har købt en ro maskine der står inde i gæsteværelset. Interviewer okay, hold da op, det var også del en. Men ville du gerne være mere aktiv i hverdagen for eksempel, på arbejdet, eller på vej fra og til? Lise Ja selvfølgelig, det tror jeg alle inderst inde gerne vil, det er bare ikke rigtig muligt. Nu arbejder jeg inde i Nets, de har kontorer lige her ovre, men der er ikke cykelsti derhen, ellers havde jeg taget cyklen. øøh og du ved når jeg er på arbejde ville jeg da gerne røre mig mere, men det er bare ikke indrettet så det er nemt. Hvis jeg havde mit eget kontor ville jeg måske have sådan en pilates øh bold og en yoga måtte men det er lidt for grænseoverskridende når man sidder lige ved siden af sine kollegaer. Interviewer Yes super, så øh hvad er det der former dine fysiske rutiner sådan øh i det hele taget? Lise Jamen det er jo netop mine omgivelser, og de tilbud der er her i området, og så hvad jeg selv gør. Men jeg tror ikke jeg tror aldrig i livet at jeg var stået op søndag morgen hvis det ikke var et løbehold altså hvis det bare var mig selv ikk. Og så ja som sagt arbejdet giver jo en ikke aktiv rutine, hvis man kan sige det på den måde. 63

64 Men jeg tror da helt sikkert, at det at vi bor her op til skoven, og at der er gang stier og cykelstier, Henrik min mand elsker at køre på de der mountainbiker cykler, i skoven, Thea min datter ridder i skoven. Alle de muligheder den giver gør da helt sikkert at vi er mere ude og får noget motion. Henriks forældre bor lige hernede i Kirke Værløse og øh de eller når vi inviterer dem over, så går vi tit en tur i skoven inden at vi kommer herhjem og drikker en kop kaffe. Interviewer så Lise Jeg kan også da vi boede i byen, altså inde i København, vi boede ved Flintholm, tæt ved Vanløse, der..øh og især om sommeren, kunne jeg godt nogle gange få lyst til at løbe en tur, men jeg syntes slet ikke at der, undskyld, at det var hyggeligt. Så det endte ofte med at jeg tog cyklen ned og handlede i stedet, eller gik en tur med Thea altså det øh hører altså det er jo også fordi hun er blevet ældre nu at det er blevet nemmere, men stadigvæk. Interviewer Nå okay, der bor min far også Interviewer Så hvis du skulle sige hvad der er det vigtigste for at du får dyrket motion? Lise Puha den var værre øhm der er jo så mange ting der spiller ind. Så skal Thea hentes, og når Henrik er til squash, så skal jeg lave med og se efter Thea, så der er rigtig meget øhm indflydelse fra hjemmet. Så er der selvfølgelig det vi lige snakkede om, med at have muligheden for det øh der er flere muligheder og tilbud herude. Interviewer Nu er det ikke for at afbryde, men jeg træner en del selv i fitness, kunne du ikke bare løbe eller ro i et fitness center inde i byen? Lise Nejnejnej det er slet ikke mig, puha nej. Alle de typer der går og dyrker sig selv og står og spænder foran spejlene, og de der dullede piger med brysterne helt oppe i halsen. Interviewer Nå nej det lyder ikke godt Lise Haha nej det bryder jeg mig slet ikke om, og så syntes jeg også at en stor del af glæden ved at dyrke motion er at komme lidt væk fra hele det puh hvad skal vi kalde det maskineri hmm eller industrielle forstår du hvad jeg mener 64

65 Interviewer jaja Lise Det er jo bare det samme oppe i et fitness rum, det virker så øh falsk på mig. Jeg vil ud og opleve lidt natur og få noget frisk luft Det er min måde at koble af fra en..nogle gange stresset hverdag haha. Det syntes jeg overhovedet ikke jeg kan oppe i fitness. Der er høj musik og jeg føler at alle kigger på mig. Det er ikke det motion handler om for mig. Hvad med dig? kommer du meget i fitness? Interviewer Hvis du nu kunne vælge mellem at alle fik noget personlig træning, eller at der blev lavet om i infrastrukturen, så det blev lettere og der kom flere muligheder for at være aktiv, hvad tor du så ville virke bedst? Lise Ej det var faktisk et ret sjovt spørgsmål hmm hvad jeg tror der ville virke bedst. Altså jeg kan lige starte med at sige at jeg slet ikke ville bryde mig om en personlig træner men det er selvfølgelig bare mig. Interviewer jaja selvfølgelig Lise Men jeg tror det ville virke begge dele men på to meget forskellige måder. Interviewer Hvad mener du? Lise Jamen og nu tænker jeg bare højt her øh hvis man nu fik en personlig træner så ville jeg måske være fyr og flamme i et stykke tid, og lære en masse. men øh det ville være hvordan skal jeg sige det ikke kunstigt, men du ved, det ville ikke være naturligt. Der er nok rigtig mange der ville falde tilbage, jeg ville, i sine gamle rutiner og vaner igen. Jeg går ud fra at den personlige vejledning var i en begrænset tidsperiode? Så jeg vil sige at på sigt er det nok bedre at lave indrette samfundet så det er nemmere men hvordan gør man det haha Interviewer Ja det er jo lige det haha, men når jeg siger ændre strukturelt så mener jeg øh ting som mere motion på skole skemaet, lettere adgang til grønne områder, flere lokale tilbud. Lise Ja det tror jeg ville være rigtig godt. Det tror jeg du skal foreslå Interviewer Haha, øh ja, så er spørgsmålet bare til hvem 65

66 Lise Haha Interviewer Hvad med sådan rent lovgivningsmæssigt? hvordan tror du folk øh ville tage imod det hvis man gjorde ligesom med rygning, og begyndte at ja hvad ved jeg indføre sanktioner hvis man ikke dukkede op til idræt, eller lavede det lovpligtigt at skulle være fysisk aktiv 15 minutter hver dag på arbejdet? Lise Ja det er ikke nemt øh nej det du skal huske på er jo at der også er noget der hedder frihed. Altså jeg ville da ikke tvinges til at gøre noget, og hvad hvis man har ondt i knæet, skal man så tvinges ud og lave øvelser. Nej det tror jeg ikke på. nej Interviewer Okay, nej, ja, nå men det var sådan set det. Lise Nå? ikke mere? Interviewer Nej ikke lige umiddelbart, hvis du ikke har noget Lise Nej ikke lige hvad jeg kan komme i tanke om Interviewer Okay, så tager jeg lige den her. 66

67 Bilag 4 67

68 68