Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur

Transkript

1 Professionsbachelorprojekt: Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur Professionsbachelorprojekt: Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur - Har patientens lejring betydning for resultatet? Fotografi af proximal femur. Scanningsbillede af samme proximale femur som er vist på fotografiet. Fødselsdato: 22. februar 1985 Bioanalytikeruddannelsen København Professionshøjskolen Metropol Perioden: Efterår 2008 (02. september 2008 til 07. januar 2009) Vejledere: Adjunkt Henrik Sander Pyndt Bioanalytikeruddannelsen København Professionshøjskolen Metropol Bioanalytikerunderviser Jann Bjerre Lohse Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling Herlev Hospital 0

2 Forord Dette professionsbachelorprojekt er udført i forbindelse med den afsluttende eksamen på Bioanalytikeruddannelsen København. Den praktiske del af projektet blevet udført på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling 54P1 Herlev Hospital i samarbejde med afdelingens personale. Jeg takker personalet for deres imødekommenhed og behjælpelighed med at få presset mig og mine ekstra undersøgelser ind i deres ellers stramme tidsplan, samt mine vejledere for gode råd og vejledning gennem hele projektforløbet. I bagerst i opgaven findes en ordliste over forskellige forkortelser og begreber, der er benyttet i opgaven. Denne liste er tiltænkt som en hjælp til læser, da den med fordel kan tages ud og lægges ved siden af opgaven, mens den læses. Tanja Freja Ingemann Rattenborg Petersen 1

3 Resumé Osteoporose er den mest almindelig metaboliske knoglesygdom, hvor knoglerne svækkes, der oftest rammer den ældre befolkningsgruppe. Hoftebrud er den mest alvorlige og almindelige konsekvens af osteoporose, med en mortalitet på op til 20 % i året efter hoftebruddet, og en nedsat mobilitet hos 50 % af dem der overlever første år. Derfor er en tidlig diagnosticering og behandling af sygdommen vigtig. Sygdommen diagnosticeres ud fra knogletætheden (BMD), hvor Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA) er den foretrukne teknik. Klinisk Fysiologisk Afdeling, Herlev Hospital udfører undersøgelsen med Lunar Prodigy DEXA-scannere, hvor de proximale femur og nederste ryghvirvler scannes. Afdelingens procedurer til scanning af de proximale femur afviger fra operatørmanualens, ved at patienterne ikke er iført sko, når benene lejres ved brug af fodstøtten, der fikserer benene cirka 20 o indad. Da nogle patienter kan have smerter i forbindelse med lejring efter disse procedurer, og jeg har observeret, at ikke alle benytter afdelingens procedurer, er formålet med dette projekt at undersøge hvilken betydning benenes lejring har for BMD-resultatet ved DEXA-scanning af de proximale femur, når benene lejres efter operatørmanualen, afdelingens procedurer og når de ikke lejres. Projektet er baseret på 62 femurknogler fra 31 patienter, der blev scannet efter alle tre procedurer. Projektet påviste signifikant forskel mellem BMD hvor der ikke lejres og de to procedurer ud fra two-way ANOVA og post-hoc testen Fishers LSD. Der er ikke påvist signifikant forskel på afdelingens og operatørmanualens procedurer, men fire patienter fra projektet ville få forkert diagnose, hvis de kun var lejret efter operatørmanualens procedurer. Det er tilfældigt hvordan lejring påvirker BMD-målingen i de proximale femur, når benene lejres efter afdelingens procedurer, operatørmanualen eller ikke lejres. Derfor kan der ikke gives et endeligt svar på hvilken betydning lejringerne har for BMD-målingen, men det understreger vigtigheden af at samme procedurer følges ved hver scanning. 2

4 Indholdsfortegnelse Introduktion Problembaggrund Formål Problemformulering Problemuddybning Hypoteser Metodevalg og afgrænsninger Materialer og metode Scanning af rygphantom Scanning af patienter Resultater Scanninger af rygphantomet Patientscanningerne Diskussion Kvalitetskontrol og scannerens impræcision Delkonklusion Patienter, begrænsninger og udførelse af projektet Delkonklusion Validitet og reproducerbarhed Delkonklusion Lejringens betydning for BMD Delkonklusion Klinisk betydning Delkonklusion Konklusion Perspektivering Ordliste Referenceliste Tidsskriftsartikler Monografier

5 Internetsider Illustrationer Andet Bilag 1: Informationsbrev og samtykkeerklæring Bilag 2: Rådata fra impræcisionsforsøget Bilag 3: Resultatskema Bilag 4: Bearbejdelse af scanningerne Bilag 5: Scanningsbillederne Bilag 6: Grafer over BMD resultaterne Bilag 7: Udskrifter for kørsel af kalibreringsblok Bilag 8: Patienternes T-score Anslag uden mellemrum:

6 Introduktion Problembaggrund Osteoporose, også kaldet knogleskørhed, er traditionelt defineret som en tilstand hvor knoglernes tredimensionelle mikrostruktur svækkes, hvorved knoglemassen reduceres (Eiken (2004)). Når knoglernes tredimensionelle mikrostruktur svækkes, nedsættes knoglernes brudstyrke, og derved øges risikoen for frakturer efter et beskedent traume, også kendt som lavenergitraume. Osteoporose er den mest almindelige metabolisk knoglesygdom hos mennesker (Arabi et al. (2007)), og opstår når kroppen nedbryder knoglevævet hurtigere, end det når at blive genopbygget 1. Osteoporose er en aldersbetinget sygdom, og rammer oftest den ældre del af befolkning, hvor omkring 6 % af mændene og 21 % af kvinderne i alderen år har fået diagnosticeret osteoporose (Kanis 2008)). Af personer over 50 år vil cirka 40 % af kvinderne og 15 % af mændene i løbet af deres liv få et osteoporotisk brud i form af hoftefrakture, rygsammenfald eller underarmsbrud (Eastell (2005)). Det er derfor en stor omkostning for sundhedssystemet, da de cirka 2,3 millioner brud, der opstår om året på grund af osteoporose i USA og Europa, koster mere end 23 milliarder $ (Genant et al. (1999)). Hoftefrakturer er den mest almindelige konsekvens af osteoporose, og ligeledes den mest alvorlige type af brud. Mortaliteten er op til 20 % i året efter et hoftebrud, mens der hos de personer der overlever det første år, ses en nedsat mobilitet i 50 % af tilfældene (Genant et al. (1999)). Af de hoftebrud, der årligt forekommer i Danmark, skyldes størstedelen osteoporose (Eiken (2004)). Dette synliggøre vigtigheden af en tidlig diagnosticering af sygdommen eller begyndende afkalkning, kaldet osteopeni, så behandling eller forebyggelse kan påbegyndes. Da der er en stærk sammenhæng mellem personers knogletæthed, også kendt som Bone Mineral Density (BMD), og risikoen for osteoporotiske brud, er diagnosticeringen af osteoporose hovedsageligt baseret på BMD bestemmelser 2. Diagnosticeringen af osteoporose og osteopeni er baseret på en sammenligning af patientens BMD med en referencegruppe, bestående af raske unge voksende på omkring 30 år (Eastell (2005)) af samme køn og race som patienten. Spredningen inden for referencegruppen udtrykkes i form af standarddeviationen (SD), der bruges til beregning af patientens T-score. T-scoren er antallet af SD, som patientens målte BMD variere fra referencegruppen. Endvidere sammenlignes patientens 1 Hvert år fornyes cirka 10 % af en voksen persons knogler for at forhindre skade på knoglerne og denne fornyelse af knoglevæv er ligeledes vigtig for calcium metabolismen (Eastell (2005)). 2 Det er endda vist, at BMD er en bedre indikator for brudrisikoen, end cholesterol er for åreforkalkning eller blodtryk er for hjertetilfælde (Genant et al. (1999)). 5

7 BMD med en referencegruppe bestående af raske personer på patientens egen alder og af samme køn og race, hvilke udtrykkes som en Z-score (Genant et al. (1999)). Da knoglerne med tiden begynder at afkalke, er det svært at sætte en grænse for hvor stor Z-score der må være hos ældre, før man kan stille diagnosen osteoporose. Derfor anbefaler World Health Organization (WHO), at man anvender T-scoren til diagnosticering af osteoporose og osteopeni (Elliott et al. (2004)). Hvis T-scoren er mindre end -2,5 SD stilles diagnosen osteoporose, mens diagnosen osteopeni stilles hvis T-scoren ligger i intervallet ]-1,0; -2,5] SD. Er T-scoren større end -1 SD betragtes det for værende normalt (Genant et al. (1999)). Den mest anvendte metode, der bruges til bestemmelse af BMD, kaldes Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA) 3, og denne metode betragtes som gold standard (Arabi et al. (2007)). Grunden til at DEXA er den mest benyttede metode til bestemmelse af BMD er, at metoden er baseret på absorption af røntgenstråler. Røntgenstråler er meget sensitive over for indholdet af calcium hydroxyapatite i vævet. Da det er dette stof, der er den vigtigste bestanddel i knoglevævet (Kanis et al. (2008)), gør det DEXA til den bedst egnet metode til bestemmelse af BMD. DEXA blev introduceret første gang i 1987, som en direkte efterfølger til den gamle metode Dual Photon Absorptiometry (DPA), der var baseret på radioaktive isotoper, i stedet for røntgenstråler som DEXA. En af de vigtigste fordel ved DEXA, frem for DPA, er en lavere patientdosis 4, hvilke betyder at både patienten og ikke mindst personalet bliver udsat for mindre stråling. Da meget stråling er skadeligt er det især en stor fordel for personalet, der i forvejen bliver udsat for en del stråling. Ved bestemmelse af BMD, med brug af metoden DEXA, sendes svage røntgenstråler med to forskellige energier, en høj og en lav energi, gennem patienten. Røntgenstrålerne med de to energier absorberes forskelligt på deres vej gennem kroppen, og det er dette der gør, at man kan skelne knoglevæv og bløddele fra hinanden (Elliott et al. (2004)). Den mængde røntgenstråling der absorberes i knoglevævet omregnes til areal BMD i g/cm 2. Røntgenkilden er placeret under lejret, som patienten ligger på, mens detektoren, der opfanger de gennemtrængende røntgenstråler, er placeret over patienten. Da røntgenstrålerne også absorberes af metal, kan BMD resultatet påvirkes af metalobjekter som bælter, knapper, bøjle bh er og så videre. Derfor skal patienterne fjerne sådanne genstande inden undersøgelsen. 3 DEXA bruges primært til bestemmelse af BMD med henblik på diagnosticering af osteoporose, men kan også bruges til bestemmelse af patienternes fedtprocent og muskelmasse. I industrien har man ligeledes fået øjnene op for DEXA og dens anvendelsesmuligheder. På slagterrier er man begyndt at anvende metoden til bestemmelse af fedtprocenten i kødet, samtidig med at alt kødet bliver undersøgt for metaldele (Borg (2004)). 4 Da patientdosis er på 0,08-31 µsv, er den mindre end de fleste andre undersøgelser der indeholder stråling (Genant et al. (1999)). 6

8 Metalobjekter som kunstige hofter, skruer i knoglerne og så videre, kan ikke fjernes, og patienter med denne form for metalobjekter i scanningsområdet må derfor få målt deres BMD andre steder. Andre steder kan for eksempel være underarmen, eller der kan laves en helkropsscanning. Piller, som indeholder calcium, kan ligeledes lave artefakter på billederne (Genant et al. (1999)), men disse ses som regel i områder uden knogle, da pillerne ligger i tarmen, og de kan derfor markeres som artefakter, og har ikke betydning for BMD målingen. En almindelig DEXA undersøgelse, der skal bruges til diagnosticering af osteoporose, udføres normal på en Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling. På Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Herlev Hospital laves DEXA undersøgelserne ved brug af en DEXA scanner af mærket Lunar Prodigy. BMD-målingerne udføres ved først at patientens vægt og højde, uden sko og for tungt tøj, bestemmes og noteres i software-programmet encore TM, der hører til scanneren, under patientens oplysninger. Efter måling og vejning lejres patienten på lejet til scanning af de proximale femur. Ved scanning af femur, skal benene lejres ved brug af en plastikfodstøtte, der har form som en trapez, således at benene drejes indad, og der drejes i hofterne, så trochanter minor ses mindst muligt på scanningsbillederne. Det skal bemærkes, at afdelingen har valgt at udføre scanningen, hvor patienten ikke har sko på, selvom der i Operatør Manual står, at patientens sko ikke bør fjernes. Ved at scanne patienterne med sko har man endnu en faktor der måske kan påvirke patientens BMD måling og derfor har afdelingen valgt at patienterne skal scannes uden sko. Andre mener at skoene ikke er tykke nok til at forårsage en ændring i lejringen af femur og man derfor kan spare tid ved at lade patienten beholde skoene på. Denne uenighed ses også på afdelingen, hvor jeg har observeret, at noget af personalet kan finde på at udføre undersøgelsen med sko, hvis de er bagud i tidsplanen. Det er derfor relevant for afdelingen at få undersøgt denne problemstilling, så der kan komme en afklaring på om skoene har betydning for BMD resultatet. Ved scanning af femur tages der billeder af både venstre og højre femur, hvor der altid startes med venstre femur. Mens scanningen foregår, sidder undersøgeren og holder øje med skærmen, hvor scanningsbillede kommer frem i sweeps, efterhånden som scanningen laves. Dette gør, at undersøgeren til en hver tid kan afbryde scanningen, og indstille røntgenkilde og detektor i en anden position, hvis billede for eksempel var startet for højt oppe eller for langt nede, således at hele den proximale femur kommer med på billede. Har patienten metal i scanningsområdet, vil de fremstå som hvide områder på scanningsbillederne, og undersøgeren kan ligeledes stoppe scanningen, og bede patienten fjerne metallet, hvis dette er muligt. Ved endt scanning af begge femur kontrolleres billederne med henblik på at bedømme, om 7

9 programmet har lagt arealerne, kaldet ROI 5, hvor BMD bestemmes, korrekt. Arealerne, der bruges til bestemmelse af BMD i hofterne, er rektangulære og placeret hen over femurhalsen således at der i begge ender af rektanglet, er et område med bløddele og der ellers ikke er andet end knoglevæv i arealet. Er dette tilfældet, ændres der ikke på placeringen af ROI, og patienten lejres til scanning af lændehvirvlerne, der er den sidste del af undersøgelsen. Fodstøtten fjernes og patienten bliver bedt om at samle benene og placere dem på en skumgummiblok, således at lænden ligger godt nede i madrassen, og femur ligger i en vinkel på o. Grunden til dette er, at lænderyggen ved denne lejring bliver rettet så meget ud som muligt, og scanningsbillederne bliver nemmest at reproducerer, hvis patienten kommer til kontrol nogle år efter. Scanneren indstilles, ved hjælp af laserlampen, så røntgenkilden er placeret over rygsøjlens nederste del, og scanningen af ryggen fortages. Efter scanningen bearbejdes billedet ved at man kontrollere om arealerne ligger korrekt, således at markørerne for hvirvelmellemrummene ligger mellem hvirvlerne 6. Når dette er gjort, er undersøgelsen slut, og patienten må forlade afdelingen (Kvalitetshåndbog Herlev Hospital). Da det ofte er ældre mennesker, der henvises til BMD måling, kan det være svært at lejre dem til scanning af proximale femur. Jo ældre man bliver, dets mindre mobil bliver man, og hvis patienten samtidig er plaget af gigt i hofteledene, kan en drejning i ben og hofter forvolde smerter. Dette kan give problemer med hensyn til ens lejring af patientens ben, hver gang vedkommende kommer til kontrol, da man ikke kan lægge arealerne helt ens hvis patienten er lejret forskelligt og derfor ødelægges sammenligningsgrundlaget. Kontrol af patienters BMD bliver ofte udført med et til to års intervaller (Fogelman et al. (2005)), da der skal gå mindst et år mellem BMD målingerne, før man kan bekræfte reaktioner på behandling (Elliott (2004)). Man skal være opmærksom på, at scanningerne med DEXA giver todimensionale billeder hvilket betyder, at BMD resultatet angives i g/cm 2, og er derfor et areal BMD, og ikke rigtig volumetrisk BMD, hvor BMD angives i g/cm 3. Ved areal BMD tages der ikke højde for dybden, der måles, og derfor er metoden følsom over for ændringer i knoglestørrelsen (Kanis et al. (2008)). Hvis man forstiller sig at man skulle bestemme BMD på en homogen knogle, der er firkantet med dimensionerne 1x1x5 cm, og scanningsarealet er 1cm 2, vil BMD resultatet afhænge af hvilken led knoglen vender, når der scannes. Firkanten kan lægges på to forskellige måder, hvor røntgenstrålerne enten skal igennem 1cm tyk knogle, før de kommer til detektoren, eller også skal de passere 5 cm knogle, før de når detektoren. Når firkanten 5 ROI er en forkortelse for Region Of Interest og kan oversættes til interesseområdet. 6 Det er vigtigt at ryghvirvlerne markeres rigtigt, og ens, ved efterfølgende kontrol, men dette er desværre ikke altid tilfældet. Det er overraskende normalt at finde patienter der har været til scanning af ryggen mere end en gang, hvor ryghvirvlerne er navngivet forskelligt (Elliott et al. (2004)). 8

10 scannes på den lange led, det vil sige når strålerne skal gennem 5 cm knogle, absorberes mere af strålerne af knoglen, end hvis strålerne kun skulle passere 1 cm knogle. Derfor bliver BMD resultatet højere, selvom det er den samme firkantet knogle der måles på, og derfor den samme volumetriske BMD. Overføres denne tanke til scanningerne af de proximale femur kunne det tænkes, at en ændring i lejringen af benene, ligeledes kan forårsage en variation i BMD resultatet, da femurhalsen, hvor BMD bestemmes, ikke er cylinderformet, men mere oval-formet, når der ses på et horisontalt tværsnit. Dette kan måske betyde en ændring i hvor meget knogle røntgenstrålerne skal passere, og derved hvor meget de bliver absorberet, inden de når frem til detektoren på den anden side af patienten. Formål Formålet med projektet er derfor at undersøge, om der er forskel på BMD resultaterne ved scanning af de proximale femur, når patienten lejres forskelligt. Ved at undersøge dette kan afdelingen få en afklaring på, om det har betydning for resultatet, når patienterne lejres ifølge operatørmanualen (med sko), afdelingsprocedure (uden sko) eller hvis patienten slet ikke kan lejres ved brug af fodstøtten. Endvidere er formålet også at undersøge hvor vigtigt det er at lejre patienter, der kommer til kontrol, i samme stilling som ved forrige scanning. Da nogle patienter kan opleve ubehag med at blive lejret efter afdelingens procedure og efter operatørmanualens fremgangsmåde kan det, hvis der ikke er forskel i BMD-resultaterne, give patienten en bedre oplevelse, ved at lade vedkommende ligge med benene uden fodstøtte, så vedkommende slapper af. Derudover kunne det blive nemmere at lejre patienten, og derved lette personalets arbejde og kunne spare tid, hvis projektet viser, at der ikke er forskel på BMD målingerne, når patienterne lejres med og uden fodstøtte. Problemformuleringen Hvilken betydning har lejringen af patientens ben for BMD-resultatet ved DEXA-scanning af proximale femur, når benene lejres efter operatørmanualen, afdelingens procedurer og når benene ikke lejres? Problemuddybning For at være sikker på at en eventuel forskel, ved sammenligning af BMD resultaterne, hvor patienterne lejres efter afdelingens procedure, operatørmanualen og når patienten ikke lejres, ikke skyldes DEXA scannerens impræcision, undersøges impræcisionen af scanneren, der benyttes til projektet. Både den inter- og intraserielle impræcision bestemmes, da patienterne 9

11 får foretaget de tre målinger lige efter hinanden, men der normalt går år inde de ville komme til kontrol. Hypoteser Der ses en lavere BMD ved scanning af femur når patientens ben ikke lejres, dvs. når plastikfodstøtten ikke benyttes. Patientens lejring af benene har betydning for BMD resultatet, ved måling af de proximale femur, og skal derfor lejres som ved forrige scanning, når vedkommende kommer til kontrol. Der er ikke signifikant forskel på BMD resultatet, når patienten lejres efter operatørmanualen eller efter afdelingsprocedure. Metodevalg og afgrænsninger Projektet udføres på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk afdeling, Herlev Hospital og deles op i to dele; impræcision af DEXA scanneren og selve forsøget. Første del af forsøget går ud på at bestemme DEXA scannerens, der skal bruges til selve forsøget, impræcision både inter- og intraseriel. Da afdelingen ikke har nogen fantom af femur benyttes et rygphantom, der køres gentagende gange, for at kunne bedømme den intraserielle impræcision. Endvidere findes der i databasen til rygphantomet i softwareprogrammet til DEXA scanneren, resultater for målinger på rygphantomet fortaget over flere måneder, for at kunne bedømme den interserielle impræcision. Der vælges de nyeste målinger, og det antal som svarer til det antal gange jeg selv har kørt rygphantomet. Databehandlingen foretages i Microsoft Office Excel 2003, hvor middelværdien ( x ), standarddeviationen (SD) og variationskoefficienten i % (CV%) beregnes, for hver af de to samling målinger. Ud fra de beregnede værdier, bedømmes DEXA scannerens inter- og intracerielle impræcision. Selve forsøget omfatter 31 patienter, der i forvejen skal have fortaget DEXA scanning af ryg og hofter og udføres sammen med patientens almindelige undersøgelse. Først får patienterne foretaget den almindelige scanning af de proximale femur, efterfulgt af endnu en scanning, men uden fodstøtten, så patienten ligger med spredte ben, der ikke er drejet indad. Mens patienten stadig ligger på lejet skal vedkommende have sit fodtøj på, uden at bevæge sig for meget, hvorefter der tænkes at blive foretaget scanninger af de proximale femur efter operatørmanualens procedure. Til sidst bliver patientens scanning af ryggen foretaget. Denne har ikke relevans for projektet, men er en del af patientens rigtige undersøgelse. Ved hver 10

12 undersøgelse noteres, foruden BMD resultaterne, patientens højde, vægt, køn, alder og hvilke slags fodtøj vedkommende har på, da disse parametre måske har betydning for BMD resultatet og kan derfor måske benyttes i den senere diskussion af resultaterne. Ud fra scanningerne vil jeg få tre forskellige målinger på hver hofte, og derved tre forskellige sæt data, der skal bearbejdes. Databehandlingen foregår, som for impræcisionsforsøget, i Microsoft Office Excel 2003, hvor der laves en Two-way ANOVA, der er en generalisering af den parrede t-test. Grunden til at jeg har valgt denne test er, at jeg har tre datasæt opdelt efter to kriterier, patienterne og lejringerne. Før man må foretage en Two-way ANOVA skal man undersøge, om redisualerne er normalfordelt, og dette gøres som beskrevet i Altman (1999). Hvis Two-way ANOVAtesten viser, at der er forskel på lejringerne, udføres en post-hoc test i form af Fishers least significant difference (Fishers LSD) for at undersøge, hvor forskellen mellem lejringerne er. Der fremstilles ligeledes en graf over patienternes BMD som funktion af lejringen, for at få et overblik over resultaterne. Sammenhængen mellem lejringerne undersøges ved hjælp af lineær regression. For at skabe et overblik over bearbejdelsen af scanningsbillederne laves nogle grafer der viser antallet af ændringer i arealerne, samt hvilken type ændringer der er foretaget. Materialer og metode 32 patienter, der var henvist til DEXA-scanning af femur og columna, gav skriftligt samtykke til deltagelse i projektet, men den ene patient blev udelukket, da det viste sig, at hun havde to kunstige hofter, og derfor ikke kunne få fortaget scanning af femur. Af de 31 patienter, der deltog i projektet, var 5 mænd og 26 kvinder i aldersgruppen 30 år til 86 år, med et gennemsnit på 61 år. Deres højde var fra 149cm til 182,5cm; gennemsnit 164,5cm, og deres vægt lå i intervallet [48; 115]kg, med et gennemsnit på 66kg. Ud over patienter, blev der også anvendt et rygphantom, fremstillet af Hologic (Model DPA/QDR-1 Anthropomorphic Spine Phantom, Phantom S/N: 71010, Hologic Part Number: ), til undersøgelse af scannerens impræcision. Alle scanninger blev foretaget på Lunar Prodigy DEXA-scanner (S/N 63160) med tilhørende encore TM Software. Til scanning af hofterne blev der brugt scanningstypen DualFemur, mens der til scanningerne af rygphantomet blev benyttet scanningstypen AP Rygrad. 11

13 Scanning af rygphantom Undersøgelsen af scannerens impræcision fandt sted den 1. oktober Først blev der lavet daglig kvalitetskontrol på scanneren, ved brug af kalibreringsblok nummer Den daglige kvalitetskontrol udføres ved der i hovedmenuen vælges menupunktet QA Kvalitetssikring hvorefter kvalitetssikringsprogrammet åbner. Kalibreringsklodsen placeres således at den røde lasermarkørs, der markerer hvor røntgenkilden befinder sig, er placeret oven i krydset på kalibreringsblokke, hvorefter kvalitetskontrollen startes. Når kvalitetskontrollen var fuldført printes automatisk et udskrift af resultaterne og deres status. Da kvalitetskontrollen var godkendt, kunne scanning af rygphantomet påbegyndes. Rygphantomet blev placeret cirka midt på lejet, hvorefter scanneren blev indstillet til scanning af rygrad, og scannerens lasermarkør blev indstillet, så det stod i startsmærket på phantomet. Rygphantomet blev scannet 40 gange efter hinanden, hvorefter billederne blev bearbejdet. Linjerne mellem ryghvirvlerne blev lagt på den første scanning af rygphantomet, hvorefter disse linjer blev kopieret over på resten af scanningerne, så alle linjer lå ens 7. BMDresultaterne fra lændehvirvlerne L2-L4 blev indtastet i et resultatskema for hver af scanningerne. Da dette var gjort, blev der i databasen Rygphantom_14 slået resultater op på rygphantomet for perioden 17. oktober 2007 til 30. september 2008, hvilket svarede til 40 scanninger. BMD-resultaterne fra disse 40 scanninger for L2-L4, blev ligeledes skrevet ind i et skema. Resultaterne fra scanning af rygphantomet blev bearbejdet i Microsoft Office Excel 2003, hvor scannerens intra- og interserielle impræcision blev beregnet i form af standarddeviationen (SD) og variations koefficienten i procent (CV%). Først blev middelværdien ( _ x ) for hver af de to datasæt beregnet ved brug af funktionen MIDDEL. Herefter blev SD beregnet ved brug af funktionen STDAFVV og CV% blev beregnet ved brug af formlen: SD CV % = _ x 7 Linjerne bliver også kopieret fra en ældre scanning, når rygphantomet normal køres, således at scanningerne fortæller noget om scannerens impræcision, og ikke om hvor god undersøgeren er til at lægge linjerne rigtigt. 12

14 Scanning af patienter Patientundersøgelserne foregik i dagene 9. oktober 2008 til 21. oktober , hvor alle patienter blev scannet efter følgende femgangsmåde. 1. Scanning af femur efter afdelingens procedurer (startes med venstre femur) 2. Scanning af femur hvor der ikke lejres (startes med venstre femur) 3. Scanning af femur efter operatørmanualens procedurer (startes med venstre femur) 4. Scanning af rygraden (ikke relevant for projektet, men er en del af den egentlige undersøgelse) Hver morgen blev der kørt kvalitetskontrol på scanneren ved brug af kalibreringsblok nr Kvalitetskontrollen blev alle dage udført som beskrevet i afsnittet Scanning af rygphantom oven for. Når alle kvalitetskontrollens tests var godkendt af encore TM Softwareprogrammet til kvalitetskontrol, kunne undersøgelserne finde sted. Da patienterne kom, fik de udleveret skriftlig information om projektet med tilhørende samtykkeerklæring, der ses på bilag 1, som de kunne læse inden de blev kaldt ind til undersøgelsen. Patienter der ønskede at deltage i projektet skrev under på samtykkeerklæringen, og blev informeret endnu engang om undersøgelsen, da de blev kaldt ind. Alle patienterne blev, som tidligere nævnt, undersøgt efter samme procedure. Først blev de bedt om at tage sko, og alt hvad de havde af metal på sig af, hvorefter deres højde og vægt blev bestemt på en vægt af Seca med nummeret , og målt med en Seca målepind, der var fastgjort til væggen. Efter dette blev patienten lejret til scanning af femur efter afdelingens procedure, hvilke vil sige ved brug af den trapezformede fodstøtte, der hørte med til Lunar Prodigy DEXA-scanneren. Patienterne blev lejret ved at de slappede af i benene, så godt de kunne, mens jeg drejede benene, et af gangen, indad ved at holde fast i hælen og ved knæet. På denne måde undgår man at patienten kun drejer i anklen. Deres ben blev drejet cirka 20 o indad og spændt fast med velcrobånd, så benene blev fikseret i denne stilling under scanningerne. Scanningen udføres ved at lasermarkøren placeres midt på låret i en højde, så der på scanningsbillede er 2-3 sweeps inden skambenet ses. Om man er startet i den rigtige højde kan derfor først ses efter scanningen er startet, da scanningsbillede dukker frem i sweeps, hvilket vil sige at man kan se billede lidt af gangen. Dette gør at man kan nå at genindstille 8 Undersøgelserne blev udført i den valgfrie periode, da dette var mest hensigtsmæssigt for afdelingen på grund af oplæring og et andet bachelorprojekt. 13

15 startspositionen inden scanningen er færdig. Når venstre femur var scannet færdigt blev højre femur scannet på samme måde, hvorefter scanningerne blev gemt under patientens navn til senere bearbejdelse. Da scanningerne efter denne procedure var overstået, blev fodstøtten fjernet, og patienten fik at vide, at vedkommende skulle ligge med spredte ben, men som personen bedst slappede af, hvorved scanningerne uden drejning blev foretaget. Efter disse scanninger fik patienten sine sko på, men blev liggende på lejret. Da patienten havde fået sko på, blev der lejret til scanning efter operatørmanualen, hvilke vil sige, med sko og ved brug af fodstøtten, som ved afdelingens procedure. Den eneste forskel mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer er derfor om scanningerne blev foretaget med eller uden sko. Det sidste patienterne fik lavet var scanning af rygraden, der var en del af deres egentlige undersøgelse, og ikke interessant for dette projekt. Mens patienterne blev scannet, blev deres id nummerer fremstillet ved brug af deres initialer og fødselsdato, og noteret i et skema, sammen med deres køn, højde, vægt og hvilken type fodtøj de havde på. I et andet skema blev filnavnene for de forskellige scanninger noteret, og efter endt undersøgelse, blev patientens tre DualFemur-scanninger kopieret til databasen Tanja, således at projektscanningerne kunne slettes fra patientdatabasen. Scanningerne blev senere bearbejdet i encore TM Software-programmet. Da BMD bestemmes for femurhalsen skal ROI ligge hen over denne. Programmet kommer selv med et bud for hvor ROI skal ligge og der ændres kun på dette, hvis det er tydeligt, at det ligger forkert. Der må ikke være andet knoglevæv inden for arealet end femurhalsen, og der undersøges om programmet har markeret alt knoglevæv som knogle og ikke bløddele og omvendt. Under bearbejdelsen af scanningsbillederne blev der i et skema noteret hvis ROI blev ændret, og hvilke type ændringer, der blev foretaget. I et andet skema blev BMD-resultaterne for femurhalsene noteret. Bearbejdelsen af resultaterne fandt sted i Microsoft Office Excel 2003, hvor middelværdi ( _ x ) for hver af de tre lejringer blev beregnet ved brug af funktionen MIDDEL og deres SD blev beregnet ved brug af funktionen STDAFVV. Herefter blev der fremstillet en graf over patienternes BMD i g/cm 2 resultaterne. som funktion af scanningstypen, for at få et overblik over For at vurdere om der er signifikant forskel på signifikansniveau α = 0,05, på de tre lejringer, blev der herefter udført en two-way ANOVA. Grunden til at denne test blev lavet er, at twoway ANOVA er en generalisering af den parrede t-test, og mine data er opdelt efter to kriterier; nemlig patienten og lejringstypen. Testen blev udført ved brug af funktionen Anava: To-faktoranalyse uden gentagelser i Excel. Nul-hypostesen (H 0 ) gik ud på, at der 14

16 ikke er forskel på de tre lejringer, mens H 1 sagde, at mindst to af lejringerne er signifikant forskellige. Før man må udføre en two-way ANOVA, skal man undersøge, om residualerne er normalfordelt 9. Dette blev gjort ved først at beregne residualerne som beskrevet i Altman (1999), hvorefter funktionerne skævhed og topstejl i Excel blev brugt. Da ANOVA-testen viser der er en forskel mellem nogle af lejringerne, men ikke mellem hvilke, udføres Post Hoc-testen Fishers least significant difference (Fishers LSD). Fishers LSD går ud på at beregne den mindste forskel, der må være mellem middelværdierne for lejringerne, uden at der kan påvises en signifikant forskel mellem lejringerne, og beregnes ved brug af formlen: 1 1 LSD = t(0,05; df ) kvadratsum fejl ( + ) fejl n n a b I Lauritsen (2005) tabel 3 findes t (0,05;df fejl), der er t-værdien for signifikansniveau 0,05 ved antal frihedsgrader for fejl. Antal frihedsgrader for fejl findes i tabellen (tabel 3 i resultatafsnittet) for resultaterne for ANOVA-testen, og er 122. Da 122 frihedsgrader ikke findes i t-tabellen, rundes der ned til nærmeste tal angivet i tabellen, hvilke er 120. T-værdien bliver derfor t (0,05; 120) = 1,980. Kvadratsum fejl har ANOVA-testen ligeledes beregnet, og findes under MK for fejl i tabel 3 og er derfor 0, Antallet af målinger, der er fortaget ved de lejringer, der testes mod hinanden, betegnes henholdsvis n a og n b, men da der er foretaget lige mange scanninger med hver lejring er n a = n b = 62. Resultaterne fra Fishers LSD ses i afsnittet Resultater tabel 4 og figur 2. Sammenhængen mellem de forskellige lejringer blev ligeledes undersøgt ved fremstilling af x,y-plots og lineærregression. Til slut fremstilles nogle grafer over ændringer i arealerne ved bearbejdelse af scanningerne, samt hvilken type ændringer der er foretaget. Resultater Alle bearbejdelser af rygphantom-scanningerne og patientscanningerne fandt sted i Microsoft Office Excel På bilag 2 ses rådata fra scanningerne af rygphantomet, både de scanninger jeg selv har foretaget, og dem der er fundet i databasen, mens der på bilag 3 ses et skema over resultaterne fra scanningerne af patienterne og diverse nødvendige oplysninger. 9 Da man skal benytte oplysninger fra ANOVA-testen for at beregne residualerne, blev ANOVA-testen lavet først, hvorefter normalfordelingen blev undersøgt. 15

17 På bilag 4 ses en tabel over hvilke ændringer der er foretaget ved bearbejdelsen af patientscanningerne. På bilag 5 ses scanningsbillederne fra alle scanningerne. Scanninger af rygphantomet Middelværdien ( x _ ), standarddeviationen (SD) og variations koefficienten i procent (CV%) blev beregnet for rygphantomet, scannet både intraseriel og interseriel, som beskrevet i afsnittet Materialer og metode. De bearbejdede resultater er samlet i tabel 1. Tabel 1: Bearbejde resultater af rygphantomscanningerne. Intraseriel Interseriel ( ) (011008) Middelværdi ( x _ ) 1,1821 g/cm 2 1,1856 g/cm 2 Standarddeviation (SD) 0,0026 g/cm 2 0,0036 g/cm 2 Variations koefficient i % (CV%) 0,2199 % 0,3007 % Patientscanningerne Først blev middelværdierne ( _ x ) og SD for af de tre slags lejringer bestemt. I tabel 2 ses de bearbejdede resultater. Tabel 2: Bearbejde resultater af de tre typer lejringer. Afdelingens Uden lejring Operatørmanualens procedurer procedurer Middelværdi ( x _ ) 0,863 g/cm 2 0,874 g/cm 2 0,864 g/cm 2 Standarddeviation (SD) 0,111 g/cm 2 0,126 g/cm 2 0,113 g/cm 2 Herefter blev der fremstillet en graf for hver patients scanningsresultater, samlet i et koordinatsystem, som viser patienternes BMD-resultater i g/cm 2 som funktion af scanningestypen. Disse grafer ses på figur 1 og på bilag 6. Som det ses på figuren, er der forskel på hvordan BMD ændre sig hos patienterne, når de lejres på de forskellige måder. Det er umiddelbart svært at se nogen ændring mellem scanningerne efter afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer. Til gengæld ses det at nogle patienters BMD måles højere når de ikke lejres, andres måles lavere og hos nogle helt andre kan der ikke rigtig ses nogen ændring. 16

18 BMD (g/cm 2 ) 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Scanningsresultater Afdelingens 1 procedurer Scanning uden 2 lejring Operatørmanualens 3 procedurer Figur 1: Scanningsresultater. Figuren viser resultaterne fra hver af de 62 femur-scanninger. Ud af x-aksen ses hvilken scanningstype der er lavet, mens der op ad y-aksen ses BMD målt i g/cm 2. Til højre ses dataforklaringen, hvor der er angivet hvilken patient, der har hvilke farve. Da alle patienterne har fået scannet både højre og venstre femur, er de alle repræsenteret to gange på listen. Det er altid den højre femurs resultater, der står øverst. BA BA BW BW RR RR LA LA SK SK SA SA BK BK IJ IJ EB EB SS SS RA RA SN SN HL HL AR AR BS BS BJ BJ FH FH AL AL TH TH KH KH MS MS TZ TZ LM LM RD RD SA SA MC MC AS AS PJ PJ MD MD AB AB HH HH Til vurdering om der var signifikant forskel på de tre lejringer på signifikansniveau α = 0,05, blev der herefter udført en two-way ANOVA. Da residualerne var normalfordelt måtte twoway ANOVA-testen benyttes og resultaterne ses i tabel 3. Tabel 3: Two-way ANOVA. Tabellen viser resultaterne fra two-way ANOVA testen, hvor SK er et mål for variationen, df er antal frihedsgrader og MK er den estimerede variation og fås ved at dividerer SK med df. F er F-værdien og findes f.eks. ved division af MK for lejringer med MK for fejl. F-værdien omsættes af Excel til en P-værdi, der viser sandsynligheden for at variationen, der ses mellem målingerne, skyldes tilfældige fejl. Variationskilde SK df MK F P-værdi Patienter (Rækker) 2, , , ,03E-66 Lejringer (Kolonner) 0, , , , Fejl 0, , I alt 2, Da P-værdien for lejringerne er 0,039818, må H 0 forkastes, da p er mindre end α. Det betyder, at der er H 1 der gælder, og der er derfor påvist signifikant forskel mellem nogle af lejringerne på signifikansniveau α = 0,05. 17

19 For at undersøge hvor forskellen mellem lejringerne var, blev der lavet Post Hoc-testen Fishers LSD. Resultaterne fra Fishers LSD ses i tabel 4 sammen med differenserne mellem middelværdierne for lejringerne. Tabel 4: Resultater af Fishers LSD. I tabellen er de tre lejringer holdt op mod hinanden, hvor det først er scanningerne efter afdelingens procedure, der er holdt op mod scanningerne hvor bene ikke lejres. Herefter er scanningerne efter afdelingsproceduren holdt op mod scanningerne udført efter operatørmanualen, og til sidst er scanningerne uden lejring holdt op mod scanningerne udført efter operatørmanualen. Yderst til venstre ses resultatet af de enkelte sammenligninger. Differenser i BMD (g/cm 2 ) LSD Tolkning Afdelingens procedurer uden lejring Afdelingens procedurer operatørmanualens procedurer Uden lejring operatørmanualens procedurer 0, , Forskellen større end LSD derfor påvist signifikant forskel på α = 0,05 0, , Forskellen er mindre end LSD så der kan ikke påvises signifikant forskel på α = 0,05 0, , Forskellen større end LSD derfor påvist signifikant forskel på α = 0,05 En anden måde at skitsere resultaterne fra Fishers LSD er, ved at lave konfidensintervaller omkring differenserne, hvor intervallet har størrelsen 2 LSD. På figur 2 ses konfidensintervallerne. BMD (g/cm 2 ) 0,025 0,02 0,015 0,01 0, ,005-0,01 afdelingens procedurer - uden lejring afdelingens procedurer - operatørmanualens procedurer Scanninger sammenlinget uden lejring - operatørmanualens procedurer Figur 2: Konfidensinterval omkring differenserne. Hvis intervallet omkring differensen mellem to typer lejringer ikke indeholder nul, må de være signifikant forskellige, da differensen mellem lejringerne derfor er større end LSD, der er den mindste forskel der må være mellem lejringernes resultater, for at man ikke kan udelukke at de er signifikant forskellige på signifikansniveau α = 0,05. Som det ses på figuren, er det kun intervallet omkring differensen for afdelingens procedurer subtraheret operatørmanualens procedurer, der indeholder nul, hvilke betyder at der ikke er påvist signifikant forskel mellem disse to typer lejringer. 18

20 Konfidensintervallerne viser, ligesom tabel 4, at der er forskel mellem afdelingens procedurer og scanningerne uden lejring og mellem scanningen uden lejring og operatørmanualens procedurer. Der er ikke påvist signifikant forskel mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer, da dette konfidensinterval indeholder værdien 0. For at undersøge sammenhængen mellem de forskellige lejringer, blev der lavet x,y-plots med tilhørende lineær regression for scanning uden lejring som funktion af afdelingens procedurer, figur 3, operatørmanualens procedurer som funktion afdelingens procedurer, figur 4 og scanning uden lejring, som funktion af operatørmanualens procedurer, figur 5. Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og scanning uden lejring Scanning uden lejring 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 y = 1,0601x - 0,0407 R 2 = 0,871 0,4 Afdelingens 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 procedurer Figur 3: Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og scanning uden lejring. Som det ses på figuren er der tilnærmelsesvis en lineær sammenhæng mellem scanning uden lejring og afdelingens procedurer med funktionen y=1,0601x-0,0407, da R 2 ligger forholdsvis tæt på 1. Jo tættere R 2 ligger på 1, jo tættere ligger punkterne på den rette linje. Det at R 2 = 0,871 betyder, at 87,1 % af scanningerne uden lejrings variation kan forklares ud fra afdelingens procedurers variation. 19

21 Operatørmanualens procedurer 1,2 Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 y = 1,0176x - 0,014 R 2 = 0,9854 0,5 0,4 Afdelingens 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 procedurer Figur 4: Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer. Som det ses på figuren er der tilnærmelsesvis en lineær sammenhæng mellem operatørmanualens procedurer og afdelingens procedurer med funktionen y=1,0176x-0,014, da R 2 ligger forholdsvis tæt på 1. Jo tættere R 2 ligger på 1, jo tættere ligger punkterne på den rette linje. Det at R 2 = 0,9854 betyder, at 98,54 % af scanningerne efter operatørmanualens procedurers variation kan forklares ud fra afdelingens procedures variation. Scanning uden lejring 1,3 Sammenhæng mellen operatørmanualens procedurer og scanning uden lejring 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 y = 1,0384x - 0,0233 R 2 = 0,8783 0,4 Operatørmanualens 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 procedurer Figur 5: Sammenhæng mellem operatørmanualens procedurer og scanning uden lejring. Som det ses på figuren er der tilnærmelsesvis en lineær sammenhæng mellem operatørmanualens procedurer og scanning uden lejring med funktionen y=1,0384x-0,0233, da R 2 ligger forholdsvis tæt på 1. Jo tættere R 2 ligger på 1, jo tættere ligger punkterne på den rette linje. Det at R 2 = 0,8783 betyder, at 87,83 % af scanning uden lejrings variation kan forklares ud fra operatørmanualens procedures variation. 20

22 De tre figurer viser alle en lineær sammenhæng mellem de forskellige lejringer. Figur 4 viser desuden at scanningerne efter operatørmanualen og afdelingens procedurer tilnærmelsesvis er ens, da forskriften for denne sammenhæng er tæt på y = x, der er den forskrift linjen ville følge hvis de to procedurer gave ens resultater. Til sidst blev der fremstillet to diagrammer over hvor mange af scanningerne hvis arealer, der er blevet ændret ved bearbejdelsen inden for hver af lejrings-typerne, figur 6, og hvilken type ændringer der er foretaget, figur 7. Antal ingen ændring en ændring to ændringer tre ændringer afdelingens procedurer uden lejring operatørmanualens procedurer Figur 6: Antal ændringer i arealerne ved bearbejdelse af femur-scanningerne. På diagrammet ses, at der er foretaget 2 ændringer i arealerne på scanningerne efter afdelingens procedurer, og det samme antal for scanningerne udført efter operatørmanualen, mens der for scanningerne uden lejring er foretaget 19 ændringer på i alt 14 scanningsbilleder. 10 Antal afdelingens procedurer uden lejring operatørmanualens procedurer væv farvet areal forkortet areal flyttet areal forlænget areal drejet Scanningstype Figur 7: Type af ændringer. Diagrammet viser hvilke type ændringer der er foretaget i arealerne ved bearbejdelse af femur-scanningerne. Baggrundsfarverne i søjlerne henviser til hvilken type lejring der er tale om, og passer til farverne, der ses på figur 6 over antallet af ændringer, mens skraveringen i søjlerne henviser til hvilken type ændring der er tale om, og ses i forklaringen til højre. 21

23 På figurerne 6 og 7 ses det tydeligt, at der er flere ændringer i arealerne ved bearbejdelse af scanningerne hvor der ikke lejres end ved de to andre typer af lejringer. Endvidere ses det, at det er flere alvorlige ændringer, der kan have betydning for BMD resultatet, end ændringerne ved lejring efter afdelingens procedurer og efter operatørmanualen. Diskussion Som det ses i resultatafsnittet viser impræcisionsforsøget at scanneren, der blev brugt til mit forsøg, har en forholdsvis lille impræcision både intraseriel og interseriel, hvor CV% er henholdsvis 0,22 % og 0,30 %. Two-way ANOVA-testen, der blev brugt til at undersøge, om der var signifikant forskel på de tre lejringsmetoder viste, at der var signifikant forskel, mens Fishers LSD viste, at det var scanningerne hvor der ikke blev lejret, der var signifikant forskellige fra de to andre lejringsmetoder. De tre x,y-plots, der ses på figur 3, 4 og 5, med tilhørende lineærregression viser, at der er en tilnærmelsesvis lineær sammenhæng mellem alle lejringerne. På baggrund af figur 6 og 7 ses det, at der er scanningerne hvor der ikke lejres, der kræver mest bearbejdelse samtidig med at de ændringer der er foretaget, kan have større konsekvens for BMD resultatet end ændringerne ved de to andre lejringsmetoder. Kvalitetskontrol og scannerens impræcision Ud fra impræcisionsforsøget ses, at den intraserielle impræcision er lidt bedre end den interserielle, men det er ikke af større betydning, da CV% er henholdsvis 0,22 % og 0,30 %. Da jeg udførte forsøget, valgte jeg at medtage lige mange data til bedømmelse af den inter- og intraserielle impræcision, da jeg mener, at det ville være det optimale udgangspunkt for sammenligning af de to sæt data. Dette betød, at resultaterne til bedømmelse at den interserielle impræcision strakte sig over næsten et år. Jeg har ikke kunnet finde oplysninger om der i løbet af perioden til er lavet service på scanneren, hvilke kunne betyde justeringer af scanneren. Hvis der er foretaget justeringer af scanneren i denne periode, kan det påvirke impræcisionen, og derfor ville jeg skulle have valgt data fra perioden efter sidste service og frem. Da jeg som sagt ikke har kunnet finde oplysninger om hvornår der er foretaget justeringer af scanneren, må jeg gå ud fra, at der ikke er foretaget nogen i den pågældende periode. Jeg ønskede at bedømmelsen af impræcisionerne var baseret på et lige stærkt grundlag, hvilket har medført denne usikkerhed i bedømmelsen af den interserielle impræcision. Den optimale løsning ville være, at jeg selv havde kørt phantomet til 22

24 bedømmelse af den interserielle impræcision, i stedet for at slå resultaterne op i databasen, men af tidsmæssige grunde var dette ikke muligt, hvis jeg skulle have det antal målinger som jeg har. Præcisionen er bestemt på et Hologic rygphantom, da det er dette phantom afdelingen selv benytter, og det eneste afdelingen har til rådighed. Phantomet forestiller de nederste ryghvirvler, og det er fremstillet af calcium hydroxyapatite, hvilket gør målingerne mere realistiske, da det også er hovedbestanddelen i knoglerne. En ulempe med denne slags phantom, som påpeges af Faulkner et al. (1995), er, at det hele vejen igennem har samme densitet. Dette gør at der ikke bliver kontrolleret høje og lave værdier ved scanningen. Det betyder, at phantomet ikke kan bruges som en rigtig kontrol over scannerens måleområde, men kun kan bruges som kontrol på at scanneren måler rigtigt ved den bestemte BMD. For blandt andet at undersøge de høje og lave værdier for BMD, køres der hver dag en kalibreringsblok, der indeholder områder med forskellige densiteter således at både høje, lave og normale værdier bliver kontrolleret. Som det ses på bilag 7, der er kopier af udskrifterne fra de fire gange kalibreringsblokken er kørt i forbindelse med mit projekt, beregner scanneren sin præcision i form af CV% for lille, medium og stor BMD. Som det ses på udskrifterne, har scanneren en bedre præcision, når der måles på materiale med høj BMD, da CV% ligger i området 0,2-0,3 %, end når det måles på materiale med lav BMD, da CV% ligger i området 0,6-1,1 %. Impræcisionen for normal BMD ligger i området 0,4-0,5 %. Det skal dog bemærkes, at den lave BMD ligger helt nede på 0,5 g/cm 2, hvilke er meget lavt, og det er sjældent, at man ser patienter med så lav BMD. En CV% på 1,1 % er heller ikke en særlig stor impræcision. Da CV%, når BMD bestemmes for ryggen, normalt er omkring 1 %, og 1,5 % ved bestemmelse af BMD i de proximale femur (Elliott et al. 2004), ville det måske have været bedre med et phantom af femur til bedømmelse af scannerens, der bruges til mit projekt, impræcision, da projektet er baseret på BMD bestemmelser af femur og ikke ryggen. Det kan være svært at sige, om det har nogen betydning at impræcisionen er bestemt på et rygphantom i stedet for et femurphantom, da jeg umiddelbart ville mene, at når CV% er så lav som 0,22-0,30 %, når den bestemmes på rygphantomet, så må impræcisionen også være lav ved måling af et femurphantom, hvis sådan et var til rådighed. Umiddelbart vil jeg mene, at forskellen i CV% som ses i litteraturen (Elliott et al. 2004), når der måles på ryg og femur, skal findes i bearbejdelsen af scanningsbillederne. Efter min mening er det altid bedre at undersøge apparatets impræcision med et phantom af en anden anatomisk kropsdel, end slet ikke at 23