JOURNALFØRING OG DOKUMENTATIONSKRAV

Transkript

1 Udarbejdet af: VSt, JZi dat:juli 2011 Revideret af: VSt Gdkendt af: LAn Revideres: dat: Febr.2014 dat: Febr.2014 m max. 2 år Resumé: JOURNALFØRING OG DOKUMENTATIONSKRAV Vejledningen fastlægger, hvem der har adgang til at skrive i beber-jurnalen, g mfatter pbevaring g tilgængelighed af data, back-up, indhldet i Flex-jurnal g papirjurnal samt underliggende administrative g kliniske vejledninger. Målgruppe: Hspice- g UHT-ansatte læger, sygeplejersker, fysiterapeuter, scialrågiver g vikarer fr de sundhedsfaglige grupper, samt sygeplejestuderende med ret/pligt til at jurnalføre. Herudver har sekretær/-elev samt frivilligkrdinatr ret til at anføre administrative data g relevante ikke sundhedsfaglige infrmatiner Frmål: Denne vejledning har til frmål at understøtte kntinuitet i behandling, pleje g kmmunikatin mellem behandlende faggrupper. Vejledningen mfatter krav til det generelle indhld i beber-jurnalen g krav til jurnalføring med henblik på bedst muligt at fremme kmplet g ensartet dkumentatin, g at pfylde jurnaliseringskrav i lvgivning g dermed minimere misfrståelser g utilsigtede hændelser (UTH) Definitiner: Rækkefølgen jfr. beber-frløb på Hspice g i UHT (Udgående Hspice Team) Beber-jurnal: En jurnal er rdnede ptegnelser, sm plyser m beberens tilstand, diagnstik, behandlinger, bservatiner g pleje af beberen, beberønsker g aftaler fr den sidste tid, samt særlige sciale frhld inkl. samtaler med beber g pårørende. Den består af: 1 1. Fælles e-jurnal web-baseret Flex-jurnal 2. Papirjurnal, sm kan bestå af henvisningspapirer, kpi af jurnal-kntinuatiner fra indlæggelse på hspitalsafd./ knsultatiner hs egen læge, undersøgelsessvar, tværsektriel krrespndance, tilsynsntater, kpi af epikrise, KMS- g EORTC-skema, tilkmne relevante papirer i løbet af beberens phld på Hspice, evt. dødsattest Velkmstsamtale: Samtale, sm læge g sygeplejerske har med beberen g evt. pårørende i indflytningsdøgnet, med afdækning af beberens samlede situatin, herunder identifikatin af plagsmme symptmer, behv g ønsker fr phldet. I UHT betegnes velkmstsamtalen Visitatinssamtalen Plagsmme symptmer: De samlede subjektive g bjektive symptmer fysisk, psykisk, scialt, eksistentielt g åndeligt, sm plager beberen ved ankmsten, afsluttes eller pstår under phldet Indledende vurdering: Omfatter de plysninger, der indsamles af læge g sygeplejerske i frbindelse med beberens indflytning på Hspice, g sm er nødvendige fr de faggrupper, der plejer g behandler beberen Sygeplejevurdering- g plan: a. Vurdering af beberens plagsmme symptmer g andre behv fr pleje- g behandling ud fra en helheds -pfattelse g frståelse af beberen

2 b. mål fr pleje /behandling c. handlingsplan ud fra beberønsker ved brug af sygeplejeprcessens 4 trin. Skal dkumenteres indenfr 24 timer efter ankmsten Behandlingsplan: Efter ankmsten g indenfr 24 timer skal lægen have udarbejdet en plan fr behandling af de plagsmme symptmer, sm beberen har ved ankmsten Ordinatiner: lægens instrukser til sundhedsfagligt persnale vedr. behandling, pleje, medicin mv. Rammerdinatiner: De rdinatiner fr medicin g instrumentelle prcedurer, sm lægen g hspicechefen har nedfældet i en instruks g givet sygeplejerskerne lv til at administrere uden individuel lægerdinatin, når hspice-lægen ikke er til stede fx aften/nat /weekends/helligdage Opfølgningssamtale: En samtale, kntaktsygeplejersken afhlder 3-4 dage efter indflytning (eller før, ved behv), sammen med beberen g evt. pårørende, mhp. pfølgning efter velkmstsamtalen g at evaluere g justere behandling g pleje, ud fra beberens behv g ønsker Statussamtale: En samtale, kntaktsygeplejersken, på Hspice, afhlder sammen med beberen g evt. pårørende, ca. 3 uger efter indflytning (eller før, ved individuelt behv) med henblik på evaluering g status, fremtid/ønsker. Plan fr behandling g pleje mv. revurderes g videre plan fr fremtiden besluttes Familiesamtale: Samtale, der kan afhldes mellem kntaktsygeplejerske, evt. læge g beber, familie/pårørende enten efter individuelt behv eller på pfrdring fra kntaktsygeplejerske. Sm en hjælp til pårørende g beberen fr at de kan kmme bedre igennem frløbet Plan fr palliativ fysiterapi: Beskrivelse af beberens funktinsmæssige status- g evt. genptræningsptentiale; priritering g rækkefølge af aktiviteter samt knkrete mål fr effekt af rehabilitering/lindring af plagsmme symptmer, hvr dette er relevant. Planen udfærdiges i samarbejde med beberen, hvr dette er muligt Utilsigtede hændelser (UTH): Fejl eller næsten-fejl ved det sundhedsfaglige persnales håndtering af medicin, beber eller medicinsk udstyr samt ved servicepersnalets/frivilliges håndtering af bebere eller udstyr Sygeplejerapprt ved udskrivelsen: Sammenfatning af beberens plejefrløb, pleje-aktiviteter, behv samt nødvendige interventiner g støttefranstaltninger i hjemmet eller ved visitatin til anden blig. Desuden status fr medicinering, udleveret medicin, g beberens kgnitive g fysiske /psyksciale frudsætninger, evt. pfølgning g mulighed fr genhenvisning Epikrise: En sammenfatning af sygehistrien, inkl. afsluttende vurdering g pfølgning samt medicinstatus ved udskrivelsen, sm udfrmes af hspice-lægen ved udskrivelse/verflytning (i tilfælde af død sendes ikke epikrise, men derimd et standardbrev til egen læge med plysning m dødsfaldet) Baggrund Denne vejledning indehlder de punkter i jurnalføring, sm er relevante fr behandling/pleje af hspice-bebere, således at persnalet lever p til gældende lvgivning/natinale retningslinier g nyere evidens. Vejledningens indhld skal gså sikre, at kvaliteten af jurnaldata er éntydig, g at dkumentatinen af vurdering, bservatin, behandling g pleje af beberen er fyldestgørende g i verensstemmelse med beberens ønsker g behv. Vejledningen fastlægger hvem, der har adgang til at skrive i beber -jurnalen, g mfatter pbevaring g tilgængelighed af data, back-up, samt indhldet i Flex-jurnal g papirjurnal g underliggende administrative g kliniske vejledninger. 2

3 Fremgangsmåde 1. Adgang til Flex-jurnal / papirjurnal Følgende har adgang til beberjurnalen: Beberen har, iflg. lvgivning, ret til aktindsigt i egen jurnal Alle sundhedsfaglige medarbejdere på Hspice Søndergård inkl. vikarer g studerende (læge, sygeplejerske, fysiterapeut, scialrådgiver) Sekretær/sekretær-elev samt frivilligkrdinatr Praktiserende læger/vagtlæger, der ad hc udfylder dødsattester, når hspice-lægen ikke er til stede, har ikke adgang til Flex-jurnal, alene til papirjurnal Adgang herudver kræver beberens samtykke Ved kpiering af jurnal til beber: Alle ntater, herunder ntater fra tilsyn fra andre hspitaler/speciallæger, skal fremgå i sin helhed g må ikke verstreges. 1.1 Hvilke faggrupper, der må ntere i jurnalen Følgende persnalegrupper dkumenterer vurderinger, ydelser g effekt af indsatsen i beberjurnalen: Hspice- ansatte læger/lægevikarer Sygeplejersker, sygeplejestuderende, sygeplejevikarer Fysiterapeuter, fysiterapeutvikarer Scialrådgiver Sekretærer/elev samt frivilligkrdinatr (KUN ikke-sundhedsfaglige/administrative ntater eller data) 2. Opbevaring g tilgængelighed af jurnalen 2.1 Opbevaring Jurnalen skal pbevares utilgængeligt fr uvedkmmende under det aktuelle behandlingsfrløb g ved arkivering. Beber-jurnalen skal pbevares i mindst 10 år regnet fra det sidste ntat i jurnalen. Herefter følges Statens arkivregler Flex-jurnalen er elektrnisk, web-baseret g gemmes på serveren Papirjurnaler hs indlagte Hspice-bebere pbevares i ringbind rdnet i stue- alfabetisk rden i sygeplejekntret. Papirjurnaler hs UHT-bebere pbevares i ringbind, rdnet efter kntaktsygeplejersker i UHT, g pbevares ligeledes i sygeplejekntret Afsluttede papirjurnaler pbevares på suschefens kntr, indtil relevante data er registreret elektrnisk Afsluttede papirjurnaler, ved udskrevne bebere, fra Hspice g UHT, pbevares i ringbind i sygeplejekntret, rdnet i tidskrnlgisk rækkefølge Papirjurnaler fr afdøde bebere pbevares i en lukket kasse i deptrum 3

4 2.2 Tilgængelighed g IT systemer Under phldet på Hspice skal relevante uddrag af papirjurnalen g Flexjurnalen vedr. patientfrløb/medicin følge beberen til undersøgelser/behandlinger (på andre hspitaler) g ved verflytninger Der fretages dagligt autmatisk back-up af jurnaldata, g der er en prcedure fr nødweb, dvs. hvad man gør, hvis Flex-jurnalen går ned mht. rdinatiner mv. Den enkelte, der har ret g pligt til at ntere i Flex-jurnalen, skal lgge ud hver gang, de frlader cmputeren, fr at undgå, at uvedkmmende har adgang til jurnal data under tilstedeværelse i lkalet Sm ekstra sikkerhed fr, at uvedkmmende ikke kan få adgang til at læse jurnaldata, skal alle cmputerne autmatisk gå på pauseskærm efter 5 sekunder g igen aktiveres med berøring af en enkelt tast Der kan rettes i egne jurnaltekster indtil 3 timer efter, ntater er påbegyndt. Hver rettelse får egen lgning 3. Flex-jurnalens pbygning Flex-jurnalen består af 4 mduler: A. Status-mdul: Jurnal-ntater inkl. rdinatiner kan markeres sm status-ntat, hvilket tilgdeser, at man kan danne sig et hurtigt verblik af den vigtigst tilkmne dkumentatin. Medicin rdinatiner g -sepnatiner i Medicin-mdulet, samtaler, CAVE/intlerans i Dkumentatins-mdulet g ændringer i Basis-mdulet kmmer autmatisk frem sm ntater i Status-mdulet Det er muligt at søge under statusntater g få differentieret status af ntater indenfr en afgrænset tidsperide B. Basis-mdul er pdelt i: a. beberfrløb, b. stamdata, pårørende/henvisning g c. diverse. Ad a. Beberfrløb (navn, CPR-nr., afslutning af frløb ved udskrivelse g død) Ad b. Stamdata: Adresse, kmmune, regin, bligtype Bebers kntaktplysninger Persnplysninger (civilstand, natinalitet, sprg, behv fr tlkebistand, børn, samb frhld) Værgeplysninger (øknmisk/persnlig) Pårørende (pririteter ved kntakt, særlige familiefrhld) Henvisning indehlder 4 frmularer til dkumentatin af flg.: Henvisning g indflytning Henvisningsdiagnse 4

5 Checkliste ved indkaldelse af beber Kntakter i sundhedssektren (sygehus, hjemmepleje inden indflytning på Hspice/ frløb i UHT, egen læge) Afslutning ved afslutning af frløb/ udskrivelse/ død Ad c. Diverse mfatter nedenstående dkumentatin: Diskretin (hvis beberen ønsker diskretin under phldet på Hspice) Samtykke nægtet Værdier depneret. (penge, kntkrt, smykker, cmputer, mbiltelefn mv.) aflåst værdiskab i medicinrummet, md kvittering Aktindsigt: hvrnår g til hvem (beber/ pårørende) Testamenter (Livstestamente, dnatin af legemet til Panum Institut) C. Dkumentatins-mdul er pdelt i: a. ntater, b. samtaler, c. CAVE/ intlerancer, d. plagsmme symptmer, e. Livet på Hspice, f. utilsigtet hændelse., g. Den sidste tid, h. udskrivelse Ad C.a. Ntater (evt. statusntat, autmatisk dat g fagpersn med navn g titel) Ad. C.b. Samtaler Velkmst-samtale Opfølgnings-samtale Status-samtale Familie-samtale Visitatinssamtale i UHT Øvrige samtaler: Kan navngives ud fra frmål Ad C.c. CAVE/Intlerance: Så snart CAVE/intlerance dkumenteres fremstår emnet i træstrukturen til venstre i Flexjurnalen (NB: Også minus CAVE/intlerance skal angives fr at sikre, at der er taget stilling). Ved allergier/intlerancer fremkmmer éntydigt advarsels-ikn øverst i træstrukturen Ad C.d. Plagsmme symptmer (se pkt ) Ad C.e. Livet på Hspice dkumenteres hurtigst muligt efter indflytning, i flg. 4 frmularer: Døgnrytme (ryger, husdyr) Mbilitet g hjælpemidler Livshistrie Kstskema Ad C.f. Utilsigtede hændelser dkumenteres fr hændelser i frbindelse med behandling, pleje, medicin g medicinsk udstyr samt anden håndtering af beber Ad C.g. Den sidste tid dkumenteres i flg. 3 frmularer: 5

6 Praktiske frhld vedr. døden: (fx hvem skal være til stede ved dødslejet, specielle ønsker før døden, tøj sm afdøde skal iklædes, hvem der skal tages kntakt til, når døden er indtrådt, evt. højtidelighed på stuen efter døden er indtrådt, ved kisteilægning.a. aftaler vedr. begravelse/bisættelse mv.) Udlevering af pjece m Efter dødsfald på Hspice Søndergård med infrmatin vedr. srgstøtte i den nærmeste pårørendes kmmune. Infrmatin m fremtidig invitatin til aften fr efterladte g Allehelgens-gudstjeneste Depnerede effekter efter dødsfald, sm pbevares i aflåst værdiskab i medicinrum, g sm kan udleveres til efterladte md kvitteringsriginal fra værdibg, fremvisning af Skifteretsattest g signatur i værdibgen Ad C.h. Udskrivelse (se pkt. 8.1) Checkliste ved udskrivelse Lægeepikrise Sygeplejerapprt D. Medicin-mdulet Kun lægen/lægevikar(er) har rdinatins- g sepnerings ret. I lægens fravær (fx aften/nat/we/helligdage) kan sygeplejerskerne dg rdinere enkelte præparater jfr. klinisk vejledning Rammerdinatiner efter kl. 16 g i weekenden. Der skal dkumenteres fr både dsering g medicingivning af såvel fast sm p.n. medicin. Dette markeres ved farvesymblik fr det enkelte præparat, sm derved understøtter verblikket fr sygeplejerske/læge. Medicin-mdulet er pbygget således, at der kan dkumenteres fr afvigelser, når den faste medcin ikke er givet sm rdineret (fx relateret til ændringer i bb s tilstand). Histrikken fremgår i frhld til medicingivning, herunder dsis, tidspunkt fr den givne medicin, signatur fr medicin-giver samt evt. bemærkninger. Medicin-mdulet er pdelt i: D.1 Aktuelle rdinatiner: Fast medicin med angivelse af: Frm (tablet, dråber, pulver, inhalatin, injektin, mv.) Styrke ( mikrgram, mg, g, mg/ml, mikrgram/time mv.) Dsis (mrgen, middag, aften, nat) Interval (dagligt, hver 2. eller 3 dag, ugentligt mv.) Administratinsvej (perralt, transdermalt, subcutant mv.) Inkl. placering(er) af deptplaster Inkl. placering af subcutan kanyle Ordinatinsdat 6

7 Indikatin fr rdinatin Særlige instruktiner vedr. administratin af præparatet, eks p-eller nedtrapning af et præparat (ikke bligatrisk) Lægens gdkendelse af rdinatinen (fx efter sygeplejerske rdinatin iflg. ramme rdinatin) Deptplaster, med angivelser sm øvrige, venstående faste medicin Subcutan pumpe, med angivelser sm øvrige, venstående faste medicin P.n. medicin angives sm venfr (frm, styrke, dsis, interval, administratinsvej, rdinatinsdat, særlige instruktiner) herunder lægelig gdkendelse Medicin-pumper: dkumenteres her udver i pumpeskema med: Ordinatinsdat Indløbshastighed ( pumpetal ) Pumpe-nr. ( maskinparken ) Præparater (inkl. styrke, antal ml/præparat, ttal- pumpevlumen) Kntrl af pumpe-vlumen (min. X 1/vagt) iflg. klinisk vejledning S.c.-pumpe Subcutane kanyler til pumpe - medicin med dkumentatin fr Dat fr anlæggelse Placering af subcutan kanyle Dat fr næste subcutane kanyleskift Sepnering af subcutan kanyle Subcutane kanyler til p.n.-medicin med dkumentatin sm fr venstående s.c.-pumpe-kanyle - iflg. klinisk vejledning S.c.-nål D.2 Sepnerede rdinatiner (fast g p.n. medicin) med dkumentatin af Dat fr sepnering D.3 Medicin status Evaluering g re-evaluering af beberens medicin herunder lægens medicinstatus, evt. med angivelse af minimums-tidsinterval. Histrikken fremgår med dater g signaturer D.4 Øvrige medicin dkumentatin Selvadministratin af medicin der skal ved selvadm. gså dkumenteres i Dkumentatinsmdulet, at døgnets medicin-dseringsæske er udleveret. Samt i Medicin-mdulet, at beberen har taget sin medicin ved medicingivningstiderne. Dkumenteres af den sygeplejerske, der er ansvarlig fr beberen i vagten 4. Indhld i beber-jurnalen (Flex-jurnalen) 4.1 Generelle krav til ntater i beber-jurnalen 7

8 Alle ntater skal være letlæselige g éntydige på dansk. Slang eller verført betydning bør undgås af hensyn til misfrståelser. Dg kan diagnser skrives på latin Hvis der anvendes frkrtelser, skal disse være éntydige g generelt anvendte Alle dkumenter i beber-jurnalen er mærket éntydigt med beber- ID g prindelsessted (Hspice Søndergård) Enhver kntakt med beber/pårørende, der har vurderings-, pleje-eller behandlingsindhld, dkumenteres i jurnalen Alle lægelige, g andre sundhedsfaglige tilsyn af beberen, dkumenteres i jurnalen. Hvr det er relevant, anføres det, hvrnår beberen skal tilses af læge igen Alle telefn-/andre samtaler med læge eller behandlingspersnale, beber eller pårørende, skal dkumenteres i jurnalen Alle ntater skrives autmatisk i tidskrnlgisk rækkefølge Tidsangivelse: Alle ntater dateres (klkkeslæt /dat/måned/år) autmatisk Der angives tidspunkt fr, hvrnår vurderingen af beberen er fretaget (ikke kun fr ntatet) Fx kl blev der bserveret xxxx Der lgges autmatisk fr navn g klkkeslæt g dat i frbindelse med den enkeltes lg-in til Flex-jurnalen Alle bservatiner, vurderinger, samtaler, prcedurer, medicin nteres autmatisk i lggen med initialer, dat g klkkeslæt Udskrivningsdat g tidspunkt skal angives Dødstidspunkt/dat skal angives af enten læge eller sygeplejerske Dat g tidspunkt fr transprt af afdøde/udskrevne bebere/afsluttede UHT-frløb skal angives 4.2 Identifikatin af frfattere i beber-jurnalen Ntater: Den sundhedsfaglige persns initialer, navn g prfessin fremkmmer autmatisk, når der tilføjes ntater i Flex-jurnalen. Der frefindes en pdateret liste ver de jurnalførende ansattes navne/initaler. Alle studerende, der nterer i jurnalen, skal udver navn anføre, at de er studerende Alle eksterne vikarer, der nterer i jurnalen under vikar-lgin, skal anføre navn g prfessin Tilsyn fra andre institutiner/hspitaler: Her anføres sundheds -persnens fulde navn, stillingsbetegnelse g ansættelsessted/afdeling i papirjurnalen Rettelser: Der kan ikke slettes tekst i jurnalen udver de 3 timers tids-vindue, der er givet til rettelser/supplement af tekst. Herudver skal alle rettelser gså af skrivefejl mv. fregå på en sådan måde, at den prindelige tekst bevares. Det skal tydeligt fremgå hvem, der har fretaget rettelsen g hvrnår! (Fx initialer, dat g tidspunkt fr rettelsen) Der kan g må aldrig rettes i andres ntater! Ved evt. fejl-ntat, skal den pågældende medarbejder selv gøres pmærksm på den evt. fejl g selv udføre et 8

9 nyt ntat med den nye tekst. I medarbejderens fravær, dkumenterer kllega/leder ntat med henvisning til fejlen g evt. knsekvens g anden handling 4.3 Administrativ prettelse af beber-jurnaler Ved prettelse af beber-jurnal, g ved nye frløb, skal følgende anføres: Henvisningsdat, henvisningsdiagnse, hvilken læge/sektr/institutin/hspitalsafd./anden palliative enhed/eget hspice eller UHT, der har henvist, indflytningsdat- g tidspunkt, stue nr (angivet ved bgstav), samt beber-stamdata: CPR -nummer (bør dbbeltcheckes med papirjurnal), køn, civilstand, natinalitet, sprg, antal børn UNDER 18 år/ OVER 18 år, bpæl/samb frhld, tlf.nr. til pårørende, privat g arbejde samt adresse på minimum én pårørende NB. Ved nye frløb skal eksisterende stamplysninger altid kntrlleres Evt. behv fr tlkebistand Tildeling af sundhedsfaglige kntaktpersner: Ved jurnal-prettelse tildeles beberen på Hspice t kntaktsygeplejersker/i UHT én kntaktsygeplejerske, sm dkumenteres i jurnalen i særligt felt. Læger, fysiterapeuter g scialrådgiver på Hspice g i UHT er altid hhv kntaktlæge, kntaktfysiterapeut g kntaktscialrådgiver Samtidig med prettelse af ny jurnal lægges i papirjurnalen et KMS Dataskema samt EORCTskema til registrering af beberens subjektive scring af symptmer g daglige færdigheder. Det SKAL udfyldes i indflytningsdøgnet/i UHT ved 1. kntakt, m muligt, af beberen selv, alternativt med sygeplejerskens/lægens hjælp (aldrig af pårørende), hvrefter det igen pbevares i papirjurnalen. (Efter afsluttet beberfrløb indtastes data til Dansk Palliativ Database) 4.4 Dkumentatin af indledende vurdering Den indledende vurdering ved læge g sygeplejerske skal være tilgængelig snarest muligt g senest 24 timer efter ankmsten. Fr fysiterapeuters vedkmmende vurderes funktinstilstanden samme eller følgende dag, hvr dette er muligt Generelt vedr. den indledende vurdering Den indledende vurdering mfatter sm minimum: Årsagen(rne) til henvisning til Hspice fra henvisende instans Beberens anamnese/sygehistrie krt herunder: Medfødte/tidligere sygdmme g evt. peratiner inkl. aktuelle sygdmme Aktuelle plagsmme symptmer, ønsker g behv, herunder: Subjektiv/bjektiv vurdering af smertetype(r), graden af smerter g effekt af aktuelle smertebehandling Vurdering g grad af evt. depressin/angst/delir iflg. klinisk vejledn. Depressin g Delir, mulige årsager Fysiske g psykiske almentilstand Kgnitive funktiner 9

10 Evt. eksistentielle g åndelige prblematikker/behv/ønsker Andet Beberens sciale g familiære data, tilknytning til arbejdsmarkedet Objektive fund g freløbig diagnse g behandlingsplan Evt. implantater/pacemakere, instrumentelt anlagte katetre, dræn mv. Hjemlige frhld g pårørende-kntakter, evt. kulturelle baggrund g ønsker fr den sidste tid Beberens aktuelle medicinering 10 Aktuelle plysninger m CAVE: allergi/intlerance med signalfunktin således, at der fremkmmer advarsels- ikn øverst i træ-strukturen til venstre, ved evt. allergi g/ell. intlerance NB. Oplysninger m CAVE/intlerance må ikke uden videre skrives af fra tidligere jurnal, uden det er knfereret med beber/evt. pårørende, da aktuelle reaktiner kan ændre sig ver tid Identifikatin af plagsmme symptmer Ud fra den bjektive undersøgelse g velkmstsamtalen med beber/evt. pårørende, identificeres g dkumenteres de aktuelle plagsmme symptmer. Efterhånden sm de plagsmme symptmer aftager, afsluttes det pågældende symptm med dat, sm vil fremgå i jurnal-træet. Herved lettes versigten Plan fr revurdering af pleje- g behandling Samtidig med indledende vurdering lægges der plan fr, hvrnår behandlingen, inkl. medicinering, skal revurderes. I ngle tilfælde skal det ske ftere g løbende, g altid i frhld til beberens tilstand. Ellers bør både pleje g behandling revurderes mindst x 1 i døgnet Tværfaglig knference- knklusin(er) g beslutning(er) skal dkumenteres i jurnalen med verskriften Tværfaglig knference : xxx (gså af hensyn til registrering på EORTC-skema til indtastning i Palliativ Database) Re-evaluering af plagsmme symptmer g effekten af medicinsk behandling. I takt med, at de frskellige plagsmme symptmer behandles effektivt g aftager, lukkes det pågældende punkt i jurnalen fr at lette versigten ver aktuelle plagsmme symptmer 4.5 Dkumentatin af velkmstsamtale Der skrives et krt, éntydigt resumé af indhldet af velkmstsamtalen i indflytningsdøgnet med læge, kntaktsygeplejerske, beber g evt. pårørende g knklusiner, herunder identifikatin af plagsmme symptmer 4.6 Behandlings- g plejeplaner udarbejdes med særligt fkus på plagsmme symptmer: Ud fra de plagsmme symptmer angives mål g handlingsplaner inkl. medicinering g evaluering ud fra de 4 trin i sygeplejeprcessen: 1. prblem årsag/virkning, 2. mål/beber ønsker, 3. handlinger, 4. evaluering, eks: - Træthed - Smerter

11 - Kvalme iflg. klinisk vejledning Kvalme - Dyspnøe iflg. klinisk vejledning Dyspnø - klinisk retningslinie DMCG-PAL Dyspnø (baggrundslitteratur fr lkal klin. vejledn.) - Terminal ur iflg. klinisk vejledning Delirium, mulige årsager - Delirium iflg. klinisk vejledning Delirium, mulige årsager, CAM-screening iflg. klinisk retningslinie DMCG-PAL Delirium (baggrundslitteratur fr lkal klin. vejledn.) - Angst/depressin iflg. klinisk vejledning Depressin, inkl. screening af depressin - Frstppelse/diarré/mave/tarm-funktin iflg. klinisk vejledning Obstipatin g Flwchart ved bstipatin - Ernæringsfrhld, eks. ernæring ved DM, parenteral ernæring, sndeernæring g sepnering af parenteral g enteral ernæring - Mundtørhed/ral ral svamp iflg. kliniske vejledn. Mundtørhed g Mundsvamp - Sekretraslen iflg. klinisk vejledning Sekretraslen - klinisk retningslinie DMCG-PAL Sekretraslen (baggrundslitteratur fr lkal klinisk vejledn.) - Hypercalciæmi - Malign tarmbstruktin iflg. klinisk vejledning Malign tarmbstruktin - Tværsnitssyndrm iflg. klinisk vejledning Tværsnitssyndrm - Fysiterapi - Særlige sciale Andre iværksatte aktiviteter/planer eks.: Invasive indgreb: subcutan kanyle, venfln, Prt à Cath, CVK g andre i.v.-adgange Blærekateter, KAD, RIK, nefrstmi iflg. Kliniske vejledninger Blærekateter-KAD g Nefrstmi Stmi, eks tarm, blære Drænage, ascites, pleura, galdedræn mv. Iltbehandling/ fugter iflg. Klinisk vejledning Ilt, anvendelse af Snde, eks. nas-gastrisk, PEG-snde Trachestmi iflg. Klinisk vejledning Trachestmi Bldtransfusin iflg. Klinisk vejledning Bldtransfusin på Hspice Søndergård Pacemaker iflg. Klinisk vejledning Pacemaker Palliativ sedering iflg. Klinisk vejledning Palliativ sedering Ønsker fr den sidste tid g efter dødens indtræden Beberens ønsker vedrørende den sidste tid g efter dødens indtræden (eks. Livstestamente, dnatin af legeme til Panum) skal dkumenteres snarest muligt i frløbet i Flex-jurnalens Basis-mdul, under Den sidste Tid, imens beberen stadig har verskud til at udtrykke egne ønsker. 11

12 4.7. Øvrige udrednings- g behandlingsplysninger inkl. infrmeret samtykke Omfanget af dkumentatin af plysninger vedrørende udredning g behandling af bebere er afhængigt af det knkrete beber frløb, men vedrører: Infrmeret samtykke Beberens eller stedfrtræders samtykke g tilkendegivelser på baggrund af den givne infrmatin Ikke-behandling ved respiratins- g/eller hjertestp, evt. andet under Behandlingsniveau i Dkumentatins-mdulet (kun skriv bart fr lægen) Invasive prcedurer (anlæggelse af subcutan/iv kanyle, kateterisatin mv.) Ophør af parenteral g/eller enteral ernæring Ophør af palliativ behandling, eks. stråle/kemterapi Palliativ sedering ved svært lidelsesfuldt delirium eller ved anden, relevant indikatin, hvr alle øvrige lindringsmuligheder er pbrugte iflg. klinisk vejledning Palliativ sedering Videregivelse af plysninger til andre instanser/læger Evt. andre Samtaler med bebere g evt. pårørende Alle samtaler med behandlings- g plejeaspekter, der afhldes med beber/evt. pårørende, g eksterne samarbejdspartnere, skal jurnalføres g dkumenteres i jurnalen. 4.8 Øvrige rdinatiner Alle rdinatiner skal dkumenteres ét samlet sted i Flex-jurnalen, sidst i lægens ntat. Ved anvendelse af Rammerdinatiner iflg. klinisk vejledning, angives dette af sygeplejersken i jurnalteksten Ordinatin af subcutan kanyle, urinvejskateterisatin (RIK/SIK eller KAD) g evt. IV i tilfælde af, at det skønnes nødvendigt (fx ved akut aggressiv psykse), - dvs. når alle andre pædaggiske g medicinske alternativer er udtømte Når en beber, md givent råd, vælger anden pleje/behandling, eks sm decubitus-truet afslår luftmadras, dkumenteres dette i jurnalen Midlertidig tvangsudøvelse fr at sikre enten beberen selv eller andre mkring denne, SKAL rdineres i jurnalen g man skal til enhver tid leve p til Psykiatrilven på dette punkt. 5. Oplysninger m evt. utilsigtede hændelser (UTH) Alle utilsigtede hændelser UTH - (fejl/næsten-fejl), der er relateret til pleje- g behandling af beber eller mgang med medicinsk udstyr g sm indebærer en risik fr enten beber eller medarbejder - skal registreres g indberettes til fælles, natinal database. Det er primært medarbejderen, der har begået/plevet fejlen/ næsten-fejlen, der har pligt til at beskrive den utilsigtede hændelse. Hvis vedkmmende ikke er til stede skal stedfrtræder, der pdager fejlen, skrive anmeldelsen snarest muligt efter hændelsen 12

13 Anmeldelsen skrives direkte i Flexjurnalen, Dkumentatins-Mdulet/ Utilsigtede hændelser med beskrivelse af årsagssammenhænge, printes ud g lægges i bakke mærket UTH på suschefens kntr Suschefen gennemgår løbende UTH-registreringer mhp rapprter med til knference efter en analyse af årsagssammenhænge. Disse, g evt. fremtidige frebyggelsestiltag, medtages til implicerede parter, knferencer g persnalemøder, hvr der infrmeres, diskuteres g evt. besluttes 6. Oplysninger m hjemmebesøg, rlv mv. Når bebere går på hjemmebesøg/weekend/rlv, skal dette dkumenteres i jurnalen med angivelse af dat/tidspunkt fr, hvrnår beberen frlader Hspice, g hvrnår beberen planlagt returnerer til Hspice. Aftalte frhldsregler i hjemmet, infrmatin af pårørende g evt. aftaler med primær sektr/andre skal gså dkumenteres. Ved telefnisk kntakt med beber/ pårørende i løbet af rlven, skal vejledning, aftaler mv. vedr. frhldsregler ligeledes dkumenteres i Flex-jurnalen. 7. Livstestamente, dnatin af legeme til Panum etc. I tvivlstilfælde, eller ved spørgsmål, kan man altid tage kntakt til g få plysninger fra Livstestamenteregisteret Rigshspitalet Ved indflytning på Hspice afdækkes det, m beberen har skrevet Livstestamente, g at det aktuelt har gyldighed. Dette dkumenteres i Flex-jurnalen, Basis-mdulet, i særlig rubrik Det afdækkes gså, m beberen har testamenteret sit legeme til Panum efter dødsfald, hvilket dkumenteres i særlig rubrik, Bais-mdulet Hvis beberen under phldet på Hspice ønsker at prette eller ændre tidligere beslutning m Livstestamente/dnatin skal dette dkumenteres i jurnalen i særlig rubrik, sm venstående samt under Behandlingsniveau i Dkumentatins-mdulet 8. Afslutning af et pleje- g behandlingsfrløb 8.1 Udskrivelse dkumenteres hhv. i Dkumentatins- g Basismdulet 8.2 Dødsfald dkumenteres hhv. i Dkumentatins-mdulet g i Basis-mdulet. 8.3 Elektrnisk indberetning af dødsfaldet i LPR (Landspatientregistret), dødsattest ved læge, iflg. klinisk vejledning Dødsattest, udfyldelse af Ad 8.1 Udskrivelse, verflytning g ambulante besøg/kntrl Ved udskrivelse skal checkliste vedr. udskrivelse, epikrise g sygeplejerapprt udfyldes i Flexjurnalen, Dkumentatins -mdulet. Det dkumenteres, m der er mulighed fr genhenvisning til Hspice jfr.: Kan selv ringe Kan henvises via egen læge eller sygehus Kan IKKE henvises igen 13

14 Udskrivelse/verflytning dkumenteres i Flex-jurnalen med angivelse af de praktiske frhld derved, herunder tidspunktet fr transprt, print af epikrise, medicinliste g sygeplejerapprt til egen læge, g sygeplejerapprt g medicinliste til primær sektr/ hjemmepleje/ plejeblig Ved udskrivelse, ambulante besøg/kntrl, hjemmebesøg (g rlv) skal beberens transprtbehv/transprtmulighed vervejes Der skal, ved al frm fr sygetransprt, tages stilling til, m udfyldt køreseddel medgives til ambulance-persnalet. Køresedlen indehlder beber-data g angivelse af ikkebehandling af beberen ved hjerte/respiratinsstp g at beberen skal køres retur til Hspice. Infrmeret samtykke SKAL være indhentet fra beber, evt. pårørende, før køresedlen medgives Ved ethvert ambulant besøg/ kntrl g behandling på hspitaler medgives beberen en skrivelse til den behandlende instans, hvr der udbedes kpi af jurnal-ntat med evt. diagnstisk fund g/eller beslutning, der vedrører det ambulante besøg. Bebers infrmerede samtykke skal være indhentet frinden Hvis en beber md givent råd vælger at frlade Hspice, efter behandlingen er indledt, g før behandlingen er tilendebragt, dkumenteres dette i Flex-jurnalen med dat g tidspunkt fr, hvrnår beberen er gået, g der sendes epikrise, sygeplejerapprt g medicinliste til beberens praktiserende læge. Det angives i epikrisen, at beberen har valgt at frlade behandlingen, før denne er tilendebragt g md givent råd. (Det skal vurderes, m de pårørende skal infrmeres, afhængigt af beberens ønske, fysiske g psykiske tilstand, kgnitive funktiner mv.) Aftaler med primær sektr eller hspitaler mv. dkumenteres i jurnalen Udlånte hjælpemidler fra Hspice Søndergård ved hjemmebesøg/rlv skal nteres i jurnalen, herunder aftalen fr, hvr længe det udlånes, g hvrdan det skal bringes retur Der skal udleveres medicin til minimum 2-3 dage afhængigt af evt. frestående weekend. Dette skal gså dkumenteres i jurnalen Instrukser/infrmatiner, der er givet til beberen, skal dkumenteres i jurnalen Funktinsvurdering samt stillingtagen til genptræningsptentiale, palliativ fysiterapi samt andre fysiterapeutiske behv, skal dkumenteres i jurnalen inden udskrivelsen, g kpi af genptræningsplan fr fremtidig fysiterapeutisk behandling skal vedlægges sygeplejerapprt ved udskrivelse Print af sygeplejerapprt, medicinliste g evt. genptræningsplan kan evt. udleveres til beber, hvis dette ønskes. Dkumenteres i jurnalen, hvis udleveret Ansøgning m hhv Terminal medicinbevilling, 122 dkumenteres i særlig rubrik i Basis- Mdulet Epikrise/standardbrev g sygeplejerapprt Epikrisen udfærdiges af hspice-lægen i Flex-jurnalen/dkumentatins-mdulet ved udskrivelse/verflytning, fx: Udskrivelse til hjemmet Overflytning eller viderehenvisning af beberen til hspital, plejeblig mv. 14

15 Print af epikrise sendes til beberens praktiserende læge, lægevikar eller gruppe 2 læge senest 3 hverdage efter udskrivelsen, frudsat at beberen ikke har frabedt sig dette (der skal IKKE indhentes samtykke!) Print af epikrisen kan evt. udleveres til beber, hvis dette ønskes. Dkumenteres i jurnalen, hvis udleveret Epikrisen skal indehlde: Beberdata, dat g hvem, der har udarbejdet epikrisen Indlæggelsesperide Årsag til hspice-phld Resumé af sygdmsfrløbet, væsentlige fund g resultater af undersøgelser, beberens symptmer g behandlingen af disse Beberens sygdmsindsigt Oplysninger m beberens aktuelle helbredsmæssige tilstand, herunder funktinsniveau Diagnser: alle diagnser g diagnsekder, herunder bidiagnser Alle udførte invasive indgreb, behandlinger g diagnstiske prcedurer, herunder transfusin af bld under frløbet Status fr behandling g lindring af plagsmme symptmer Medicinsk behandling inkl. medicinafstemning etc. Evt. recept medgivet ved udskrivelse g evt. angivelse af behandlingsvarighed Instruktin givet til beber (g/eller pårørende) herunder Vedr. genhenvisning til Hspice, evt. henvisning til UHT på Hspice Søndergård eller anden udgående palliativ enhed Angivelse af evt. udestående undersøgelsesresultater, sm vil blive eftersendt Angivelse af evt. behandlingsplan Andet Sygeplejerapprt ved verflytning/udskrivelse til primær sektr bør indehlde: Beberdata g nærmeste pårørende Dat fr udarbejdet rapprt Kntaktsygeplejersker g tlf.nr. Egen læge Bilag vedlagt sygeplejerapprten Årsag til hspice-phld, herunder plagsmme symptmer Resumé af frløb på Hspice Oplevelse af egen situatin / ønsker fremadrettet 15

16 Psykscialt, aktivitet /initiativ/mestring Mbilitet, hjælpemidler Persnlig pleje, spise / drikke Udskillelser Sygeplejepgaver i frhld til sygdm/handicap Bligfrhld, evt. Aftaler med pårørende Videre plan / ambulante tider /UHT-tilknytning - såvel til Hspice Søndergårds UHT sm til andet UHT / palliativt team Andet Ad Før dødsfald Beberens g pårørendes ønsker i frbindelse med dødsfaldet skal nedfældes i Flex-jurnalens Dkumentatins-mdul, under Den sidste Tid, så vidt muligt inden beberen bliver fr dårlig/ uafvendeligt døende Ad Ved dødsfald Dat g tidspunkt g dødsmåde angives i jurnalen/ Basis- g Dkumentatins-mdulet ved læge eller sygeplejerske Ad Efter dødsfald Hvis beberen afgår ved døden under hspice-phldet, sendes indenfr 3 dage plysning m dette til beberens praktiserende læge eller gruppe 2 læge ved et standardbrev, der sendes af sekretæren. Hvis beberens praktiserende læge eller gruppe 2 læge efterfølgende anmder m plysninger mkring sygdms- g behandlingsfrløbet, må det sundhedsfaglige persnale (fx kntaktsygeplejersker) plyse m: Sygdmsfrløb Dødsårsag Dødsmåde Videregivelse af disse plysninger til beberens praktiserende læge eller gruppe 2 læge frudsætter, at det ikke må antages at stride md afdødes ønske g hensynet til afdøde, eller at andre private interesser ikke taler afgørende imd videregivelse af plysningerne. Ad 8.3 Dødsfaldet indberettes elektrnisk af lægen i frm af dødsattest. Der indberettes ligeledes til LPR ved mini-pas samt KMS- g EORTC-skema til Den Palliative Database Ansvars- g pgavefrdeling: Hspicechefen er ansvarlig fr at gdkende vejledningen, før denne implementeres i hspice 16 Suschefen har ansvar fr, at medarbejderen kender vejledningen g arbejder ud fra densuschefen har ansvar fr at præsentere vejledningens indhld på et fællesmøde i samarbejde med hspicechefen g placere den gdkendte, g reviderede, vejledning i IT-mappen g fysiske mappe fr Kliniske vejledninger

17 9. Referencer 1. Sundhedslven Den enkelte sundhedsfaglige medarbejder er ansvarlig fr at kende g følge vejledningen, når denne er gdkendt g implementeret, samt ved revisin Sekretær g -elev /frivilligkrdinatr er ansvarlige fr at læse vejledningen g følge den i den udstrækning, den er relevant 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 m lægers mfl. patientjurnaler 3. Bekendtgørelse nr af 15. nvember 2007 m ændring af bekendtgørelse af lægers mfl. patientjurnaler (jurnalføring, pbevaring, videregivelse g pbevaring) 4. Vejledning nr af 29. april 2005 m sygeplejefaglige ptegnelser 5. Bekendtgørelse nr af 16. marts m fysiterapeuters rdnede ptegnelser (jurnalføring) 6. Lvbekendtgørelse nr af 17/12/2008, Bekendtgørelse af lv m autrisatin af sundhedspersner g m sundhedsfaglig virksmhed. 7. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998, Vejledning m infrmatin g samtykke g m videregivelse af helbredsplysninger mv. 8. Fællesindhld til basisregistrering af sygehuspatienter. Sundhedsstyrelsen, Natinal IT-strategi fr sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, Vejl. nr.9025 af 17/01/14 gældende Vejledning m fravalg af livsfrlængende behandling, herunder genplivningsfrsøg, g m afbrydelse af behandling, uden fr sygehuse. Sundhedsstyrelsen 10. Reginale vejledninger: Jurnalføring vurderinger g indhld Instruks 1. Lægelig vurdering g jurnalføring Fysi- g ergterapeutfaglig vurdering g jurnalføring Aktindsigt Infrmeret samtykke til behandling g videregivelse af helbredsplysninger Orlv fr indlagte patienter Fald, frebyggelse af udredning g plan fr Kntaktpersner Selvmrdsrisik vurdering af 17