Ankenævnet for Forsikring ÅRSBERETNING

Transkript

1 Ankenævnet for Forsikring ÅRSBERETNING 2012

2

3 Forord Ankenævnet for Forsikring modtog i klager. Det er 134 sager mindre end året før. Siden 2007 har klagetallet været faldende, og tallet for 2012 er det laveste siden Ankenævnet afsluttede sager i Det er 372 sager mere end året før. Antallet af sager, der blev afsluttet uden nævnsbehandling, faldt fra 420 i 2011 til 373 i Stigningen i antallet af afsluttede sager ligger derfor udelukkende på de nævnsbehandlede sager, hvor der er afgjort sager i 2012 mod i 2011, hvilket er en stigning på 25 %. Sagsbehandlingstiden er som følge heraf faldet, så næsten 3/4 af sagerne er afsluttet inden for 6-8 måneder, hvilket er en del bedre end skønnet i sidste årsberetning. Faldet i modtagne klager fordeler sig jævnt over alle forsikringsbrancherne. Dog kan bemærkes, at der er konstateret en stigning i antallet af klager over Livs- og pensionsforsikring, Ansvarsforsikring og Rejseforsikring. Den forsikringsart, der klages mest over, er Ulykkesforsikring, hvor klagetemaet typisk er uenighed om méngraden, tandskader, om en begivenhed er at anse for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og om kravet på erstatning er forældet. Med hensyn til resultatet af klagesagerne ses, at klagerne i 2012 fik helt eller delvis medhold i 23 % af sagerne, hvilket er 4 procentpoint lavere end i En relativt stor medholdsprocent ses ved Totalforsikring, Arbejdsløshedsforsikring, Ejerskifteforsikring, Retshjælpsforsikring og Livs- og pensionsforsikring. Antallet af sager med dissens var en smule højere i 2012, idet der blev afgivet dissens i 2,5 % af tilfældene mod 1,8 % i Antallet af anfægtede sager faldt fra 9,6 % til 8,2 %. Offentliggørelse af nævnets kendelser sker i anonymiseret form på nævnets hjemmeside Samme sted fremhæves de udvalgte kendelser, ligesom det er muligt at se de enkelte selskabers klageantal og resultatet af disse sat i forhold til de enkelte selskabers markedsandele. Forsikring & Pension har tilstræbt, at 2012-tallene kan offentliggøres samtidig med denne årsberetning. 1

4 INDHOLD Forord 1 A. Indledning 3 B. Ankenævnets sammensætning og sekretariat 4 C. Ankenævnets virksomhed i Behandlede sager i Nye og afsluttede sager fordelt på branche 9 3. Resultat af nævnsafsluttede sager Resultat af realitetsbehandlede sager Resultat fordelt på branche Resultat med og uden bisidder 14 6a. Afgørelser med dissens Resultatet af sekretariatsbehandlede sager Resultatet af de afsluttede sager 16 8a. Resultatet af alle sager 16 8b. Resultatet af realitetsbehandlede sager Antal andre henvendelser 17 D. Efterlevelse af nævnets kendelser 18 E. Offentliggørelse af nævnets kendelser og andre aktiviteter 99 2

5 A. INDLEDNING Denne beretning vedrører perioden 1. januar til 31. december Ankenævnet for Forsikring er stiftet af Forbrugerrådet og Forsikring & Pension den 1. september 1975 med det formål at behandle klager fra forbrugere vedrørende forsikringsforhold. Ankenævnet for Forsikring er den 19/ af Erhvervs- og Vækstministeriet godkendt i medfør af 5 i Lov om Forbrugerklager. Godkendelsen har virkning frem til den 31/ Godkendelsen er sket på grundlag af Vedtægter - 10, som de stiftende organisationer har vedtaget. Ifølge 2 i vedtægterne behandler nævnet tvister mellem et forsikringsselskab og en forsikringstager vedrørende dennes forsikringer. Nævnets afgørelse er ikke bindende for parterne, men enhver af parterne kan indbringe sagen for domstolene. For forsikringsselskabernes vedkommende er det dog en betingelse, at de inden 30 dage efter forkyndelse eller afsendelse af nævnets afgørelse har meddelt nævnets sekretariat, at de ikke ønsker at være bundet af afgørelsen. 3

6 B. ANKENÆVNETS SAMMENSÆTNING OG SEKRETARIAT Ifølge 8, stk. 2, i ankenævnets vedtægter består nævnet af et antal juridiske medlemmer, der udgør nævnets formandskab, og et antal nævnsmedlemmer i øvrigt. De juridiske medlemmer skal være dommere. De stiftende organisationer udpeger nævnets medlemmer - herunder formanden. De øvrige juridiske medlemmer er næstformænd. Nævnets formand er højesteretsdommer Marianne Højgaard Pedersen. Højesteretsdommer Poul Sørensen og landsdommer Svend Bjerg Hansen er næstformænd. Som repræsentanter i nævnet udpeget af Forbrugerrådet har i 2012 deltaget: Permanente medlemmer: Ankenævnsmedarbejder Regitze Buchwaldt Jurist Mads Mølgaard Braüner Jurist Tina Dhanda Generelle medlemmer: Advokat Helle Hjorth Bentz Rådsmedlem Hans Daugaard Forbundskonsulent Jette Kammer Jensen Fru Nina Rahbek Cand.merc. Susan Hulbæk Strandberg Rådsmedlem André Just Vedgren (fra 1/1 2012) Lystfartøjsforsikring: Cand.jur. Morten Gregers Berdiin 4

7 Som repræsentanter udpeget af Forsikring & Pension har i 2012 deltaget: Permanente medlemmer: Kontorchef Hans Dreyer Advokat Vibeke Hjarlitz Underdirektør, advokat Jesper Hjetting Kvalitetskonsulent, advokat Niklas Jeppesen Underdirektør Per S. Poulsen Direktør Anne Mette Toftegaard (til 31/ ) Direktør Jørn Anker-Svendsen (fra 1/ til 31/ ) Motorkøretøjsforsikring: Direktør Klaus Delman Ekspeditionssekretær Birgit Hedstrøm Kontorchef Henrik Müllertz Fagkonsulent Marianne Stavad Privat ansvarsforsikring og retshjælpsforsikring: Fagspecialist Lasse A. Andersen Kontorchef Lisbeth Kuld Kontorchef Lise Svane Vestergaard Bygningsforsikring: Afdelingsleder Hans Lehmann Afd. direktør Arne Lund Jurist Susanne Rahbek Rasmussen Kontorchef Lise Svane Vestergaard Byggeskadeforsikring Jurist John Holmgrün Nielsen (fra 1/ ) Kvalitetskonsulent Keld Løgstrup-Nielsen (fra 1/1 2012) Cand.jur. Helene Vogt (til 1/ ) Familieforsikring: Kontorchef Vibe Fjeldsted-Holm Afdelingschef Birgit Jensen Kontorchef Lise Svane Vestergaard Sygeforsikring og ulykkesforsikring: Fagkonsulent, cand.jur. Pierre Eskildsen (til 31/ ) Specialist Freddy Hansen Skadebehandler Heidi Hillerup (fra 1/1 2012) Specialkonsulent Pia Nordland Livsforsikring og pensionsforsikring: Juridisk konsulent Poul Andreassen Juridisk chefkonsulent Pia Blem Norsker Kontorchef, cand.jur. Helene Rossing Chefjurist Birgitte Frank Uggerhøj Chefjurist Anne-Mette Worch 5

8 Arbejdsmarkedspension: Forsikringsdirektør Joan Alsing Direktør Annegrete Birck Jakobsen Skadechef Pia Larsen Juridisk konsulent Merete Hesselbjerg (fra 1/1 2012) Rejseforsikring: Skadechef Dorte Frederiksen (til 31/ ) Skadechef Henrik Iding (fra 1/1 2012) Privattekniker Dan Juul (til 31/ ) Kvalitetskonsulent, advokat Lene Bangshøi Olesen Lystfartøjsforsikring: Afdelingschef Michael Kjær Afdelingsleder Sven Holmbo Sørensen Ejerskifteforsikring: Kvalitetskonsulent Jannie Dyring Afdelingsleder Hans Lehmann Advokat Karina Løkkegård Advokat Klaus Rasmussen Jurist Susanne Rahbek Rasmussen Skadebehandler, cand.jur. Ulla Ravn Som medarbejdere i nævnets sekretariat var pr. 31/ ansat følgende: Direktør, cand.jur. Henning Jønsson Kontorchef, cand.jur. Carsten Sennels Fuldmægtig, cand.jur. Nikolaj Andreasen Fuldmægtig, cand.jur. Lise Skovgaard Christiansen Fuldmægtig, cand.jur. Karen Dalgaard Fuldmægtig, cand.jur. Kristian von Grumbkow Fuldmægtig, cand.jur. Ane Havkrog Møller Fuldmægtig, cand.jur. Asger Holst-Jensen Erhvervs PhD Anne Rubin Sekretær Hanne Englev Kontorassistent Anne-Grethe Beier Kontorassistent Lisbeth Ingemarsson Kontorassistent Monika Roug Kontorassistent Dorrit Schultz Kontorvikar Pernille Monberg Bogholder Else Andersen Stud.jur. Christina Fischer Stud.jur. Michael Forum Askgaard Kontorbud Sylvi Hansen Nævnets regnskaber revideres af KPMG Statsautoriseret Revisionspartnerskab. 6

9 C. ANKENÆVNETS VIRKSOMHED I 2012 I 2012 blev der registreret nye egentlige klagesager samt rettet forespørgsler til nævnets sekretariat. 1. Opstilling over de behandlede sager i 2012: Antal Antal Ultimo 2011 var under behandling i sekretariatet (1.523) Udsat fra nævnsmøder 32 (24) I alt ultimo (1.547) Registrerede nye egentlige klagesager i (2.068) Antal sager til behandling i 2012 i alt (3.615) Sagerne fordeler sig således: Afsluttet ved sekretariatets behandling 373 (420) Nævnet afholdt 24 møder i medfør af vedtægternes 7, stk. 6, jf. 11 og behandlede sager: Der afsagdes kendelser i (1.687) og afgjordes uden kendelse ved henstilling til selskabet 2 (1) mens der udsattes 20 (32) I alt behandledes således på nævnsmøder (1.720) Resten, dvs. 941 sager, var under ekspedition i sekretariatet ved udgangen af (1.475) +) de 20 udsatte sager jf. ovenfor. I alt (3.615) Med udgangen af året 2012 var der således 961 uafsluttede sager. Dette er et fald i forhold til årets begyndelse på 546 sager. 7

10 Siden nævnets start i 1975 har udviklingen i sagsantallet set således ud: Indkomne sager: Nævns- behandlede sager: Sekretariatsbehandlede sager: Forespørgsler: * * * * * * * * *) Tallet indeholder også henvendelser vedrørende løbende sager - se skema 9. 8

11 Nævnets behandlingstid: En undersøgelse baseret på de 263 sager, der blev afsluttet i december måned 2012, viser, at sagerne blev afsluttet således: Inden for Antal % 4 måneder 54 20,5 4-6 måneder 23 8,8 6-8 måneder , måneder 54 20, måneder 4 1,5 efter 12 måneder 14 5,3 Dette er ensbetydende med, at 72,7 % af sagerne var afsluttet inden for 8 måneder. I 2011 var tallet 24,3 %. 93,2 % af sagerne var afsluttet inden for 10 måneder. I 2011 var tallet 60,1 %. 94,7 % af sagerne var afsluttet inden for 12 måneder. I 2011 var tallet 94,0 %. 2. Oversigt over de i 2012 indkomne/afsluttede sager fordelt efter branche: Branche Antal % Indkomne 2012 Antal % Afsluttet 2012 Antal % Afsluttet 2011 Familieforsikring (bortset fra ansvar og retshjælp) , , ,3 Hus- og grundejerforsikring (bortset fra ansvar og retshjælp) 183 9, , ,9 Motorkøretøjsforsikring (bortset fra retshjælp) , , ,6 Lystfartøjsforsikring (bortset fra retshjælp) 15 0,8 15 0,6 19 0,9 Husdyrforsikring (bortset fra ansvar) 28 1,4 27 1,1 17 0,8 Syge- og ulykkesforsikring , , ,3 Arbejdsmarkedspension 89 4, , ,4 Livs- og pensionsforsikring , , ,7 Retshjælpsforsikring 72 3,7 92 3,7 70 3,3 Ansvarsforsikring 33 1,7 30 1,2 21 1,0 Rejseforsikring 133 6, , ,5 Ejerskifteforsikring , , ,3 Kritisk sygdom 92 4, , ,0 Totalforsikring 19 1,0 24 1,0 49 2,3 Arbejdsløshedsforsikring 29 1,5 41 1,7 47 2,2 Byggeskade 2 0,1 3 0,1 - - Diverse 6 0,3 6 0,2 4 0,2 Ingen 23 1,2 21 0,8 28 1,3 I alt , , ,0 9

12 3. Resultatet af de kendelser, nævnet afsagde: Antal % 2012 Antal % 2011 Afvist 95 4, ,5 Selskab medhold , ,0 Klager/selskab delvis medhold 98 4,7 78 4,6 Klager medhold , ,9 I alt , ,0 4. Ses der bort fra kendelser, hvor der skete afvisning, således at kun de realitetsbehandlede sager medtages, bliver resultatet følgende: Antal % 2012 Antal % 2011 Selskab medhold , ,7 Klager/selskab delvis medhold 98 4, ,8 49 Klager medhold , ,5 I alt , ,0 5. Fordelt efter branche er resultatet følgende: Familieforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 29 11, ,9 Selskab medhold , ,7 Klager/selskab delvis medhold 16 6,1 7 3,2 Klager medhold 23 8,7 17 7,9 Afvist af nævnet ved kendelse 15 5,7 20 9,3 I alt , ,0 Hus- og grundejerforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 49 18, ,9 Selskab medhold , ,7 Klager/selskab delvis medhold 9 3,4 6 3,2 Klager medhold 22 8, ,9 Afvist af nævnet ved kendelse 9 3,4 10 5,3 I alt , ,0 10

13 Motorkøretøjsforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 51 15, ,8 Selskab medhold , ,9 Klager/selskab delvis medhold 6 1,9 7 2,3 Klager medhold 23 7,1 22 7,2 Afvist af nævnet ved kendelse 25 7,8 30 9,8 I alt , ,0 Lystfartøjsforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 3 20,0 3 15,8 Selskab medhold 6 40,0 9 47,4 Klager/selskab delvis medhold 1 6,7 2 10,5 Klager medhold ,8 Afvist af nævnet ved kendelse 5 33,3 2 10,5 I alt , ,0 Husdyrforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 5 18,5 5 29,4 Selskab medhold 13 48,2 8 47,0 Klager/selskab delvis medhold 1 3,7 - - Klager medhold 8 29,6 2 11,8 Afvist af nævnet ved kendelse ,8 I alt , ,0 Syge- og ulykkesforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 84 20, ,2 Selskab medhold , ,3 Klager/selskab delvis medhold 4 1, ,8 Klager medhold 38 9,3 5 1,5 Afvist af nævnet ved kendelse 5 1,2 4 1,2 I alt , ,0 11

14 Arbejdsmarkedspension: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 12 9, ,0 Selskab medhold 90 73, ,2 Klager/selskab delvis medhold 4 3,3 1 0,9 Klager medhold 11 9,0 10 8,7 Afvist af nævnet ved kendelse 5 4, ,2 I alt , ,0 Livs- og pensionsforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 25 8, ,1 Selskab medhold , ,8 Klager/selskab delvis medhold 17 5,7 17 6,3 Klager medhold 36 12, ,4 Afvist af nævnet ved kendelse 9 3,0 9 3,4 I alt , ,0 Retshjælpsforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 20 21, ,0 Selskab medhold 52 56, ,9 Klager/selskab delvis medhold 1 1,1 5 7,1 Klager medhold 19 20,7 7 10,0 Afvist af nævnet ved kendelse I alt , ,0 Ansvarsforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 12 40,0 9 42,8 Selskab medhold 15 50, ,4 Klager/selskab delvis medhold Klager medhold 3 10,0 1 4,8 Afvist af nævnet ved kendelse I alt , ,0 12

15 Rejseforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 15 11, ,0 Selskab medhold 98 73, ,6 Klager/selskab delvis medhold 2 1,5 3 2,6 Klager medhold 16 12, ,8 Afvist af nævnet ved kendelse 2 1,5 - - I alt , ,0 Ejerskifteforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 22 7, ,2 Selskab medhold , ,8 Klager/selskab delvis medhold 34 11, ,7 Klager medhold 21 7,2 16 8,2 Afvist af nævnet ved kendelse 16 5,5 14 7,1 I alt , ,0 Kritisk sygdom: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 9 7, ,4 Selskab medhold 95 81, ,1 Klager/selskab delvis medhold ,0 Klager medhold 8 6,9 6 5,7 Afvist af nævnet ved kendelse 4 3,4 4 3,8 I alt , ,0 Totalforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 9 37, ,7 Selskab medhold 8 33,4 9 18,4 Klager/selskab delvis medhold 2 8,3 3 6,1 Klager medhold 5 20, ,8 Afvist af nævnet ved kendelse I alt , ,0 13

16 Arbejdsløshedsforsikring: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 4 9,8 9 19,1 Selskab medhold 26 63, ,2 Klager/selskab delvis medhold Klager medhold 11 26, ,7 Afvist af nævnet ved kendelse I alt , ,0 Byggeskade Antal % Antal % Afsluttet uden kendelse 1 33,3 - - Selskab medhold 1 33,3 - - Klager/selskab delvis medhold 1 33,4 - - Klager medhold Afvist af nævnet ved kendelse I alt 3 100,0 - - Diverse: Antal % 2012 Antal % 2011 Afsluttet uden kendelse 4 66,7 3 75,0 Selskab medhold 2 33,3 - - Klager/selskab delvis medhold ,0 Klager medhold Afvist af nævnet ved kendelse I alt 6 100, ,0 Alle afsluttede Uden branche Repræsentation ved advokat eller anden bisidder Af de sager, der blev afsluttet i 2012, var klageren repræsenteret ved advokat eller bisidder i 651 sager, svarende til 25,3 % af sagerne. Procenten var i ,9 %. Medholdsprocenten i sager med repræsentation var 24,7 %. Medholdsprocenten i sager uden repræsentation var 21,5 %. 14 Tallene kan dog ikke tages til indtægt for, at udsigten til, at klager kan få medhold i nævnet, er så meget større, når der anvendes repræsentation, men må snarere ses som den "filtereffekt", som repræsentanten udøver ved sit fravalg af sager, der på forhånd må anses for ikke-bæredygtige.

17 Hvis klageren vælger at anvende advokat eller anden bisidder, er det for egen regning, idet nævnet ikke kan pålægge parterne sagsomkostninger ved nævnsbehandlingen, jf. 20, i nævnets vedtægter. Dog kan der blive tale om at pålægge et selskab at betale advokatomkostninger, hvis selskabets sagsbehandling, inden sagens indbringelse for nævnet, har givet anledning hertil. 6 a. Dissens ved nævnsafgørelser I 2012 blev der afgivet dissens i 53 sager svarende til 2,5 % af de nævnsafgjorte sager. Procenten var i ,8 %. 7. Resultatet af de sager, som sekretariatet behandlede: Antal % 2012 Antal % 2011 A. Afvist, da klagen ikke omhandlede en tvist mellem klageren og dennes eget forsikringsselskab, jf. vedtægternes 2, stk ,2 26 1,2 B. Afvist, da klageren ikke forinden havde søgt en for ham tilfredsstillende ordning ved henvendelse til selskabet, jf. vedtægternes 2, stk ,7 23 1,1 C. Afvist, da klagen omhandlede erhvervsforsikring, jf. vedtægternes 3, stk ,5 11 0,5 D. Klagen afvist som med rette angående andet ankenævn eller lignende 7 0,3 13 0,6 E. Selskabet har opfyldt klagen helt eller delvis efter sekretariatets henvendelse 175 7, ,0 F. Sagen henlagt, da klageren havde tilbagekaldt denne 23 0,9 33 1,6 G. Sagen henlagt, da klageren ikke havde indbetalt klagegebyr 5 0,2 3 0,1 H. Selskabet har opfyldt klagen helt eller delvis, efter at sekretariatet har indhentet en sagkyndig udtalelse 15 0,6 16 0,8 I. Klageren har tilbagekaldt sagen, efter at sekretariatet har indhentet en sagkyndig udtalelse 37 1,5 34 1,6 J. Klageskema ikke modtaget efter indbetaling af gebyr 39 1,6 59 2,8 K. Klager accepterer selskabets afgørelse L. Andet 11 0,4 12 0,6 I alt sekretariatsbehandlede , ,9 + nævnsbehandlede , ,1 I alt afsluttede , ,0 15

18 Punkt L indeholder bl.a. tilfælde, hvor sagen er henlagt, fordi klageren ikke har besvaret sekretariatets anmodning om oplysninger til brug for sagens afgørelse. 8. Resultatet af de afsluttede sager Der blev, som det fremgår af de foranstående opstillinger, af nævnet afsagt kendelser og afsluttet 2 sager uden kendelse, ligesom sekretariatet afsluttede 373 sager. Der blev således i alt færdigbehandlet sager i a. Resultatet af alle sager I nævnet: I sekretariatet: Antal i alt % Afvist ,6 Selskab medhold ,3 Klager/selskab delvis medhold ,0 Klager medhold ,8 Forligt ,7 Andet ,6 I alt ,0 8 b. Resultatet af realitetsbehandlede sager: Antal % 2012 Antal % 2011 Selskab medhold , ,7 Klager/selskab delvis medhold 98 4,2 78 4,1 Klager medhold , ,2 Forligt 192 8, ,7 Andet 115 5, ,3 I alt , ,0 Sammenfattende kan konstateres, at der for 23,0 % af tilfældene, hvor sagen blev behandlet i realiteten, skete en ændring til fordel for klageren set i forhold til den afgørelse, klageren først havde fået i sit forsikringsselskab. Procenten var i ,0 %. 16

19 9. Fordelingen af henvendelser og forespørgsler m.v. Henvendelsens karakter Telefon Personligt I alt Klageskema sendt Forespørgsel besvaret Forespørgsel til løbende sag I alt Det behandlede antal henvendelser i 2011 var Det tilføjes, at Forsikringsoplysningen behandler klager over erhvervsforsikringer og klager i øvrigt uden for Ankenævnet for Forsikrings område. 17

20 D. EFTERLEVELSE AF NÆVNETS KENDELSER Forsikringsselskaberne kan - i de første 30 dage efter forkyndelse eller afsendelsen af nævnets afgørelse - nægte at følge en kendelse, der helt eller delvis har givet en forsikringstager medhold. I så fald orienterer sekretariatet klageren om muligheden for at indbringe sagen for domstolene og i den forbindelse opnå retshjælpsdækning eller fri proces. I 2012 skete dette i 28 tilfælde. Sekretariatet følger løbende det "endelige" resultat af de anfægtede sager, jf. nedennævnte skemaer. Overførte, uafklarede sager ultimo Nye tilkomne sager i I alt 71 Afsluttede i Til rest, uafsluttede ultimo I tiden 1. oktober 1980, hvor ordningen trådte i kraft, til 31. december 2012 er i alt afsagt kendelser, heraf hvor klageren har fået helt eller delvis medhold. Af disse har selskaberne i alt nægtet at efterleve 779 eller 8,2 %. Af de 779 var 744 afsluttet ved udgangen af 2012, medens 35 var uafsluttet. Nævnet har ingen muligheder for at registrere, i hvilket omfang klagere, der ikke har fået medhold, efterfølgende indbringer sager for domstolene, men der er grund til at tro, at det er få tilfælde. En gennemgang af årsberetningerne for viser, at de årlige selskabsanfægtelser har været som følger: Anfægtelser: % i forhold til de af klageren helt eller delvis vundne sager det pågældende år: (begge år incl.) 14 4, , , , , , , , ,5 18

21 Det skal bemærkes, at antallet af kendelser pr. år i perioden angiver antallet af kendelser afsagt af nævnet det pågældende år, mens antallet af anfægtelser omfatter de anfægtelser, der er modtaget i nævnets sekretariat det pågældende år. Fra og med 1991 viser opgørelsen det endelige antal anfægtelser af kendelser afsagt det pågældende år , , , , , , , , , , , , , , *) 7, , , , , , , ,2 *) heraf 7 sager vedrørende samme problemstilling. 19

22 For de ovenfor nævnte 744 afsluttede og anfægtede sagers vedkommende er det gået således efter nævnets afsigelse af kendelse: Antal i alt % Antal 2012 Klager medhold igen: ved dom, ved at selskabet tog bekræftende til genmæle, eller ved at selskabet opgav (oftest efter at klageren var gået til advokat) eller betalte pr. kulance ,0 21 Forlig (mest ½ - ½) * 46 6,2 3 Selskab medhold 85 11,4 5 Klager opgav sagen ,4 7 I alt ,0 36 * Forlig, hvor selskabet fuldt ud eller i det væsentlige har opfyldt klagerens krav, er registreret som klager medhold. Af de 555 sager, som klageren ikke opgav, fik klageren helt eller delvis medhold igen i de 470 sager, svarende til 84,7 %. Selskabet fik dermed kun fuldt medhold i 85 af de sager, der blev ført videre, svarende til 15,3 %. Status på anfægtede sager i 2012: I 2012 anfægtede selskaberne 28 sager. 7 sager er indbragt for retten og må derfor ikke gengives, jf. 18 i nævnets vedtægter. De øvrige 21 sager er følgende: AP Pension Gruppelivsforsikring Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at standse udbetalingen med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med 2/3. Selskabet meddelte dette ved brev af 16/ med virkning fra 1/ Nævnet fandt, at ophøret måtte ske fremadrettet, og at selskabet derfor skulle betale til 1/

23 Klageren har meddelt, at han ikke forfølger kravet, da omkostningerne herved overstiger kravet FF Forsikring A/S Flex-Lønsikring Anmeldelsesfrist i strid med forsikringsaftalelovens 29, stk. 6. Forsikringsbetingelserne indeholdt en anmeldelsesfrist på 5 dage, hvorefter kravet reduceredes, og en absolut frist på 3 måneder, hvorefter kravet bortfaldt. Klageren oversendte sagen til Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, hvorefter selskabet betalte Alm. Brand Forsikring A/S Bygningsforsikring Spørgsmål om der på skadetidspunktet var tale om voldsomt tøbrud, og om klageren havde iagttaget sin tabsbegrænsningspligt, jf. forsikringsaftalelovens 52. Nævnet fandt, at der var tale om voldsomt tøbrud, og at klageren ikke havde udvist grov uagtsomhed ved vedligeholdelse af tagrender og nedløbsrør. Klageren bad herefter Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen fortsætte sagen. Styrelsen har efterfølgende meddelt, at selskabet har opfyldt kravet Dansk Boligforsikring A/S Ejerskifteforsikring Klageren havde modtaget en erstatning fra sælgerens husforsikring. Denne erstatning var nedsat, da sælgeren havde forsømt vedligeholdelse. Nævnet fandt derfor, at ejerskifteforsikringsselskabet skulle betale en eventuel difference, da klageren ikke var bundet af husforsikringsselskabets opgørelse. Nævnet fandt det endvidere ikke godtgjort, at klageren havde besluttet renovering af alle de forhold, selskabet hævdede. Selskabet afviste at betale for nogle af de bygningsdele, nævnet pålagde selskabet at betale for med henvisning til, at disse ikke var beskadiget. Selskabet har efterfølgende meddelt, at det har udbetalt et mindre beløb, og at sagen hermed er afsluttet. 21

24 Alm. Brand Forsikring A/S Ansvarsforsikring Spørgsmål om klageren havde haft en mobiltelefon i varetægt, da denne blev beskadiget. Ansvarsforsikringen indeholdt en undtagelsesbestemmelse herfor. Klageren vaskede for sin datter og barnebarn. Hun opdagede ikke, at der i en bukselomme befandt sig en mobiltelefon. Selskabet gjorde gældende, at klageren ikke var ansvarlig for skaden, og hvis hun var, var dette ansvar omfattet af undtagelsesbestemmelsen om varetægt. Nævnet fandt, at klageren var erstatningsansvarlig, og at klageren ikke kunne anses for at have haft mobiltelefonen i sin varetægt. Klageren har meddelt, at hun har sendt sagen til Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen Danica Pension Kritisk sygdom Spørgsmål om diagnose er stillet i forsikringstiden. Klagerens lidelse kunne strålebehandles. Lidelsen var dækket, hvis en operation havde efterladt følgetilstande, der kunne fastsættes til mindst 30 % mén. Dækningen blev udbetalt, når det var muligt at vurdere følgetilstanden. Selskabet accepterede at sidestille strålebehandling med operation. Strålebehandlingen var færdig i oktober 2010, og forsikringen udløb pr. 1/ Resultatet af strålebehandlingen blev første gang vurderet den 4/ Nævnets flertal fandt, at diagnosekriteriet måtte anses for opfyldt, inden forsikringen ophørte. Selskabet har meddelt, at det har valgt at yde kulancedækning Tryggingarfelagid Føroyar Ulykkesforsikring Spørgsmål om forsikringsbetingelserne gav klageren ret til dobbelt méngodtgørelse, hvilket nævnet fandt var tilfældet. Selskabet har efterfølgende begæret genoptagelse af sagen med henvisning til, at der foreligger en oversættelsesfejl til dansk fra færøsk i selskabets gengivelse af forsikringsbetingelserne. 22

25 Da det ikke lykkedes sekretariatet at indhente en autoriseret translatøroversættelse af den omtvistede betingelse, henviste nævnets formand parterne til at få tvisten afgjort ved domstolene Alm. Brand Forsikring A/S Retshjælpsforsikring Selskabet afviste at udbetale advokatsalær i forbindelse med en skelforretning med henvisning til, at beløbet først forfaldt, når der var faldet dom i sagen. Nævnet fandt, at salæret til advokaten forfaldt i forbindelse med landinspektørens afslutning af skelforretningen. Der har ikke været grundlag for at forfølge sagen, da salæret blev udbetalt - men først i forbindelse med afslutning af sagen Himmerland Forsikring gs. Ulykkesforsikring Spørgsmål om klagerens fald på trappe skyldtes selvforskyldt beruselse. Nævnet fandt, at dette ikke var godtgjort at være hovedårsagen. Klageren havde oplyst, at hun havde drukket 3-4 glas hvidvin til frokost. Der var ikke udtaget blodprøve, men det fremgik af journalen, at klageren i ebrieret tilstand var snublet ned ad trappen. Klageren har oplyst, at hun har opgivet sagen AP Pension Gruppelivsforsikring Spørgsmål om klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3, og klager dermed var berettiget til invalidesum, hvilket nævnets flertal fandt var tilfældet. Selskabet har efterfølgende meddelt, at sagen er forligt Mølholm Forsikring A/S Behandlingsforsikring Spørgsmål om en diagnose kan henføres til en kronisk lidelse, for hvilke forsikringen indeholdt en undtagelse. Nævnet pålagde selskabet at betale for en MRT-scanning, der førte til en diagnose, som nævnet fandt ikke var stillet tidligere. 23

26 Klageren har meddelt, at han overvejer at føre sag som småsagsproces IF Skadeforsikring A/S X-tra Serviceforsikring Spørgsmål om det var groft uagtsomt at klageren havde anvendt en controller med en beskadiget sikkerhedsstrop til et Wii-spil med det resultat, at controlleren gled ud af hendes hånd og beskadigede et TV-apparat. Efter nævnets opfattelse var dette ikke groft uagtsomt. Selskabet har efterfølgende meddelt, at der er indgået forlig i sagen Concordia Forsikring as Husdyrforsikring Spørgsmål om behandlingsudgifter til allergilidelse hos hund var undtaget for den pågældende hunderace, der var omfattet af en undtagelsesbestemmelse for hudsygdomme. Efter nævnets opfattelse var den primære lidelse - allergi - dækningsberettiget, og at allergien udmøntede sig i kløe i hundens poter kunne ikke føre til andet resultat. Klageren har oplyst, at hun opgiver sagen AP Pension Gruppelivsforsikring Spørgsmål om klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnets flertal fandt, at erhvervsevnen var nedsat med 2/3 fra den 1/ Klageren har ifølge det oplyste overgivet sagen til advokat Sampension KP Livsforsikring A/S Arbejdsmarkedspension Spørgsmål om klagerens erhvervsevne allerede inden optagelse i pensionsordningen var nedsat med 2/3. Det er uvist, om sagen bliver videreført. 24

27 Alm. Brand Forsikring A/S Hundeansvarsforsikring Spørgsmål om en "hundelufter" kunne anses for besidder i hundelovens forstand, subsidiært om hundelufteren (svigermor) var afskåret fra erstatning med henvisning til accept af risiko. Det er uvist, om sagen videreføres Sampension KP Livsforsikring A/S Arbejdsmarkedspension Spørgsmål om klagerens erhvervsevne allerede inden optagelse i pensionsordningen var nedsat med 2/3. Det fremgår af sagen, at klageren har henvendt sig til advokat Sampension KP Livsforsikring A/S Arbejdsmarkedspension Spørgsmål om klagerens erhvervsevne allerede inden optagelse i pensionsordningen var nedsat med halvdelen. Det fremgår af sagen, at klageren vil kontakte advokat Dansk Boligforsikring A/S Ejerskifteforsikring Spørgsmål om et krav vedrørende forurening var dokumenteret, selv om forureningen var bortfjernet, inden der var fremsat påbud fra kommunen. Selskabet har efterfølgende meddelt, at det af procesøkonomiske grunde har betalt kravet Sønderjysk Forsikring GS Familieforsikring Spørgsmål om klageren har dokumenteret tyveri af TV. Det er uvist, om sagen videreføres. 25

28 Tryg Forsikring A/S Retshjælpsforsikring Spørgsmål om nogle påståede omstødelige dispositioner mellem ægtefæller var omfattet af undtagelsesbestemmelsen i 3, stk. 1, i retshjælpsforsikringsvilkårene omhandlende tvister i forbindelse med erhvervsudøvelse. Det er uvist, om klageren viderefører sagen. Endeligt afgjorte sager i 2012: Som nævnt i skemaet på side 18 blev 36 sager endeligt afgjort i Heraf skal nævnes: Kendelse nr af 17. november 2008 Ulykkesforsikring Forsikringstageren, der havde ulykkesforsikring i SOVAG Versicherungs- AG, klagede over størrelsen af den tilbudte ménerstatning. Endvidere klagedes der over selskabets fortolkning af forsikringsbetingelser samt over selskabets sagsbehandling. Selskabet er ikke tilsluttet Ankenævnet for Forsikring, hvilket selskabet dog har anført i sine forsikringsbetingelser. Selskabet tiltrådte, at nævnet kunne behandle sagen, jf. vedtægterne for Ankenævnet for Forsikring 2 in fine, hvoraf fremgår at nævnets behandling medfører de retsvirkninger, der er fastsat i nævnets vedtægter. Forsikringstageren havde den 28/ tegnet ulykkesforsikring i selskabet. Af begæringen fremgik, at der var tale om en konzept U4 - baltic Edition-forsikring. 26 Det fremgik af sagen, at forsikringstageren den 21/ var udsat for et færdselsuheld, da han i et solouheld forulykkede i sin kassevogn. Han pådrog sig ved ulykken betydelig personskade. Selskabet anerkendte ulykken som dækningsberettigende og udbetalte klageren en godtgørelse på varigt mén svarende til en invaliditetsgrad på 32 %.

29 Der var af parterne indhentet flere speciallægeerklæringer, der udtalte sig om klagerens lidelser. Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a.: "Arbejdsskadestyrelsens méntabel er udvidet på følgende måde 6. Ved tab af ingen funktionsdygtighed i de legemsdele og anseorganer, der er nævnt nedenfor er det kun denne méngradtabel, der gælder. En arm En hånd En tommelfinger En pegefinger En anden finger Alle fingre på en hånd Et ben En fod En storetå En anden tå Et øje Hørelse på det ene øre Lugtesans Smagssans Stemmen 80 % 75 % 30 % 20 % 10 % 70 % 80 % 70 % 15 % 5 % 60 % 40 % 15 % 15 % 100 % 7. Ved delvist tab eller funktionspåvirkning fastsættes den dertil svarende procentsats ifølge pkt Rammer ulykken legemsdele eller sanseorganer, der ikke er beskrevet under pkt. 6, fastsættes méngraden efter i hvilket omfang den normale legemlige eller åndelige ydeevne er blevet beskadiget. I den forbindelse er det kun medicinske vurderinger, der tages i betragtning. 9. Rammer ulykken flere legemlige eller åndelige funktioner, lægges méngraderne for hver enkelt funktion sammen. En méngrad højere end 100 % kommer dog ikke i betragtning. 10. Hvis ulykken rammer en legemlig eller åndelig funktion, som allerede var varigt beskadiget inden ulykken, fratrækkes den tidligere méngrad i henhold til 19 1,6. II. Progressiv invaliditetstabel 1. Hvis en ulykke i henhold til 19, stk. 1 fører til invaliditetserstatning, udvides den samlede méngrad progressiv i henhold til følgende tabel: 2. Invaliditetstabel 500 % Fra til fra til fra til fra til

30 " Selskabet hævdede, at flere af de lidelser, der var angivet i speciallægeerklæringerne, ikke skulle tages i betragtning, idet der efter selskabets opfattelse ikke var foretaget en nærmere undersøgelse heraf. Endvidere anførte selskabet: "Det gøres endvidere gældende, at forsikringsbetingelsernes 19 pkt. 6 ikke er en generel henvisning til Arbejdsskadestyrelsens méngradstabel, men skal fortolkes således, at méngraden for de i skalaen nævnte skadestyper kun er udvidet i sammenligning med Arbejdsskadestyrelsens méngradstabel. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes 19 pkt. 8, at méngraden for skader, som ikke er beskrevet under pkt. 6, skal fastsættes efter i hvilket omfang den normale legemlige eller åndelige ydeevne er blevet beskadiget. Det gøres på denne baggrund gældende, at der i ovennævnte méngradstabel allerede er taget højde for smerter, der er med til at nedsætte funktionsdygtigheden (f.e. hovedpine). Også psykiske problemer - som angst og nedtrykket sindstilstand - er med i invaliditetsberegning og skal således ikke bedømmes særskilt." Nævnet forelagde sagen for Arbejdsskadestyrelsen, der efter at have indhentet yderligere lægelige oplysninger den 27/ udtalte: "Vi har lagt vægt på sagens lægelige oplysninger, herunder især: - speciallægeerklæring af 27. februar 2005 fra ortopædkirurg - speciallægeerklæring af 3. januar 2005 fra neurokirurg - speciallægeerklæring af 28. januar 2008 fra psykiater Vi har fastsat det varige men efter et skøn med udgangspunkt i vores vejledende méntabel. VENSTRE BEN (HOFTE OG KNÆ): Vi har lagt vægt på, at [klageren] har pådraget sig et brud i hofteledskålen med ledskred, beskadigelse af hoftenerven samt brud på venstre knæskal. Han har konstante smerter i venstre hofte. Smerterne er af vekslende styrke. Smerterne forværres ved bevægelse i hoften. Ligesom der er smerter i venstre knæ, der tilsvarende forværres ved belastning. Der er nedsat følesans og kraft i hele venstre ben. Objektivt er der fundet svært nedsat bevægelighed i venstre hofte og nedsat bevægelighed i venstre knæ samt nedsat kraft. Gangen er haltende og bredsporet, og [klageren] anvender krykkestok i venstre hånd ved gang. 28

31 Der er endvidere betydelig muskelsvind på venstre ben sammenlignet med højre. Efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel punkt D vurderes brud på lårbenshals, helet med smerter og middelsvært nedsat bevægelighed, til 8 procent. Vi finder, at [klagerens] gener er mere omfattende end dette punkt, og finder at hoftegenerne skønsmæssigt kan fastsættes til 12 procent. Efter tabellens punkt D vurderes nervus ischiadicus, ved moderat eller partiel lammelse, til 30 procent. Vi finder, at [klagerens] gener svarer til dette punkt. Ligesom vi finder, at generne fra venstre knæ kan vurderes til et skønsmæssigt mén på 15 procent. Vi har ovenfor vurderet hofte-, nerve- og knæskade selvstændigt. Imidlertid indeholder de selvstændigt vurderede méngrader sammenfald af symptomer, eksempelvis smerter og nedsat kraft. Når en ulykke medfører skader på flere af de områder, der findes i méntabellen, sker der ikke automatisk en sammenlægning af de forskellige méngrader. Den samlede méngrad vurderes i stedet efter et skøn, hvor vi vurderer det samlede funktionsniveau. Vi har vurderet, at det samlede mén for skaderne vedrørende venstre ben og hofte skønsmæssigt er på i alt 45 procent. HJERNERYSTELSE, LUGTE-SMAGSSANS SAMT POTENS: Vi har endvidere lagt vægt på, at [klageren] har pådraget sig en hjernerystelse med gener i form af hovedpine, hukommelses- og koncentrationsbesvær og svimmelhed. Endvidere beskrives en konstant hyletone i venstre øre, støjfølsomhed, ændret følesans i ansigtet samt problemer med smags- og lugtesansen. Der er derudover anført blæretømningsbesvær, afføringsbesvær samt potensforstyrrelser. Efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel punkt A vurderes postkommotionelt syndrom, det vil sige kognitive og affektive symptomer opstået efter hjernerystelse, med lette symptomer, til 5-8 procent. Vi har vurderet, at [klageren] har lettere gener efter hjernerystelsen, og at det varige mén kan vurderes til skønsmæssigt 5 procent. Efter tabellens punkt A.7.1 vurderes tab af lugtesansen på begge næsebor (med eller uden ændret smagssans) til 10 procent. Vi finder, at [klagerens] lugte- og smagsgener kan sammenlignes med dette punkt, men har lagt vægt på, at der ikke er beskrevet tab, men forstyrrelser af disse sanser. Vi finder, at ménet for disse gener derfor kan fastsættes til skønsmæssigt 10 procent. 29

32 Vi finder endvidere, at der bør gives et tillæg på skønsmæssigt 10 procent for potens- og afføringsforstyrrelser. PSYKISKE GENER: Vi har lagt vægt på, at [klageren] har varige psykiske gener efter ulykken i form af tristhed, støjfølsomhed, angst, mareridt, irritabilitet og koncentrationsbesvær. Efter tabellens punkt J.2 vurderes moderat posttraumatisk belastningsreaktion til 15 procent. Vi finder, at [klagerens] gener svarer til dette punkt i méntabellen. Dog er en del af generne allerede kompenceret i forbindelse med ménet for let postkommotionelt syndrom (hjernerystelse). Der skal derfor ske et mindre fradrag i ménet. DET SAMLEDE MÉN: Når en ulykke medfører skader på flere af de områder, der findes i méntabellen, sker der ikke automatisk en sammenlægning af de forskellige méngrader. Den samlede méngrad vurderes i stedet efter et skøn, hvor vi vurderer det samlede funktionsniveau. Vi har således fortaget en samlet vurdering af samtlige gener og finder, at [klagerens] samlede mén som følge af ulykken den 21. januar 2003 kan fastsættes til skønsmæssigt 80 procent." Efter at have modtaget Arbejdsskadestyrelsens udtalelse anførte selskabet i brev af 28/7 2008: "På baggrund af ASK-vurderingen af 27. maj 2008 har forsikringsselskabet truffet følgende nye afgørelse i sagen: Forsikringssum Venstre ben max. 80% Ulykkesbetinget varigt mén jf. lægekonsulent 4/10 ben = 32% Forhøjelse jf. progression (500%) til 60% Allerede udbetalt ( , , ) At betale ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr. Begrundelse: ASK-vurderingen fastsætter en méngrad, som bygger på Arbejdsskadestyrelsens méntabel, hvorefter der foreligger en méngrad på 80 %. Denne méntabel bygger imidlertid på erhvervsevnetab og ikke på tab af funktionsevne, som dog alene er afgørende jf. forsikringsbetingelserne. Beregningen af den konkrete invaliditetsgrad fremgår af forsikringsbetingelsernes 19 stk. 1 nr. 6 og 7, som det eneste, der er bindende for selskabet. Selskabet anerkender et tab af funktionsevnen på venstre ben på i alt 40%. 40% af den maksimale invaliditetsgrad på 80% er således den konkrete invaliditetsgrad, der fastsættes til 32%. Den således fremkomne invaliditetsgrad på 32% forhøjes ifølge progressionen til 60%. 30

33 60% af forsikringssummen på kr udgør kr Tidligere udbetalte ydelser på i alt kr skal fratrækkes dette beløb, således at det nye beløb til udbetaling er kr En invaliditetsgrad på 80% kan imidlertid ikke anerkendes af følgende årsager: Der foreligger ingen dokumentation eller bevis for, at samtlige ved speciallægeundersøgelsen konstaterede gener kausalt kan føres tilbage til uheldet. Efter medicinsk erfaring kan smerter og indskrænkelser ikke tilbageføres til uheldet, men er udtryk for en selvstændig sygdom med betydelig somatiseringstendens. Enkelte anførte skader er ikke i overensstemmelse med det faktiske forhold. Der har på intet tidspunkt foreligget brud på lårbenshalsen. Ulykken har alene medført en afskalning ved hofteledskapslen og en kontusion af knæet. Ligeledes er der ved ulykken ikke sket direkte skade på hjernen, således at nedsat lugte- og smagssans ikke kan anerkendes som følgeskade til uheldet. Posttraumatisk belastningsreaktion er jf. forsikringsbetingelserne ikke omfattet af forsikringen, når der ikke er sket organskade på hjernen." I udtalelse af 7/ udtalte nævnet: "Erstatning for mén er en erstatning for ikke økonomisk skade, der skal kompensere for skadelidtes ulemper i dennes personlige livsførelse. I ménerstatning indgår således ikke erstatning for tab af erhvervsevne, jf. også Bo von Eyben; Kompensation for Personskade, side 212 ff. I den af Arbejdsskadestyrelsen fastsatte ménprocent indgår således ikke tab af erhvervsevne, og nævnet lægger derfor som udgangspunkt en méngrad på 80% til grund, idet nævnet anser det for godtgjort, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de følger, Arbejdsskadestyrelsen har ladet indgå i vurderingen. Nævnet skal endvidere tilføje, at en speciel sammenlægning af méngraderne, sådan som forsikringsbetingelserne forudsætter, resulterer i en højere méngrad end 80, men da symptomerne ifølge Arbejdsskadestyrelsen kompenseres 'dobbelt' ved flere af lidelserne, har nævnet fundet, at den samlede méngrad udgør 80%. Herefter finder nævnet, at forsikringsbetingelsernes bestemmelser om progressiv invaliditet, jf. punkt 19. II, indebærer, at mengraden på 80 skal forhøjes til 360. Da nævnet som ubestridt lægger til grund, at forsikringssummen udgør kr., udgør erstatningen herefter kr. Da nævnet ligeledes lægger til grund, at der allerede er udbetalt kr., skal selskabet yderligere udbetales kr. til klageren." Selskabets advokat meddelte herefter nævnet, at selskabet ikke ønskede at følge afgørelsen. 31

34 Sagen blev herefter af klageren indbragt for retten, og efter forespørgsel til Retslægerådet meddelte klagerens advokat den 19/ , at der var indgået forlig i sagen. Af forliget fremgår, at selskabet har udbetalt kr. til klageren incl. sagsomkostninger. Kendelse nr af 23. april 2007 Ulykkesforsikring Forsikringstageren, der havde ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S, klagede over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for et anmeldt ulykkestilfælde Selskabet afviste at yde dækning med henvisning til, at ulykkestilfældet skyldtes sygdom, og at det derfor var undtaget fra forsikringens dækningsområde. Klageren, der var født i 1944, havde den 9/ i sin bil ved et uheld ramte kantstenen i egen kørselsretning og derefter et par træer i modsatte side. Det fremgik af lægeattesten, at klageren i forbindelse med færdselsuheldet perforerede tyktarmen. Endvidere fremgik det, at uregelmæssig hjerterytme kunne være årsag til selve ulykken. Lægen anførte dog, at hun ikke med sikkerhed kunne udtale sig om årsagen. Til brug for sagens behandling indhentede selskabet herefter yderligere oplysninger fra politiet og sygehuset. Af politiets anmeldelsesrapport fremgik bl.a.: "Undersøgelserne på stedet viste, at P01 [klageren] kom kørende i østlig retning og af formentligt grundet et ildebefindende kørte han over i først højre side af vejen og dernæst over i venstre side. I venstre side kørte han op over først cykelstien og dernæst fortovet - se foto 5-6. Oppe på fortovet kørte han ca. 75 m let slingrende, for undervejs ramte han 3 af de opstillede træer - se foto 5 og 7-11, som alle knækkede Derefter ramte han et stendige - se foto 11, med kun minimale skader på diget til følge. Herefter standsede bilen ude på kørebanen grundet de skader den havde pådraget sig. På undersøgelsestidspunktet var det let regnvejr, og det havde regnet mere eller mindre hele dagen, men kørebanen blev ikke skønnet specielt glat. 32

35 De vejtekniske foranstaltninger på stedet var hele, tydelige og uskadte. Vejafmærkningerne var ligeledes hele og tydelige og uden fejl.... Vi kørte til H. skadestue, hvor P01, [klageren], netop var færdigundersøgt af traumelægen.... Undersøgende traumelæge på skadestuen, oplyste P01 tilsyneladende var sluppet fra uheldet uden skader, ud over lidt knubs. Dog havde man valgt, at indlægge ham på hjerteafdelingen for at undersøge, om han havde haft et hjerteanfald og for at undersøge, om han fejlede noget behandlingskrævende." Om afhøringen af klageren fremgik følgende af politiets afhøringsrapport: "Afhørte forklarede, at han intet husker fra selve ulykken. Det seneste han kunne huske fra tidsrummet omkring ulykken, var at han og hans kone var ude og handle i N. På H.alle - derefter huskede han intet. Afhørte forklarede videre, at han lider af noget hjerteflimmer. Normalt tager han en tablet når han fornemmer, at han er ved at blive dårlig, hvilket kort efter afhjælper tilstanden. Dog kunne han ikke huske, at have følt sig dårlig i dag, men kunne dog huske noget om, at hans kone havde sagt, at han virkede lidt fraværende og underlig da de var i N." Om afhøringen af klagerens ægtefælle fremgik bl.a. følgende af politiets afhøringsrapport: "Afhørte forklarede, at hun og hendes mand, P01, havde været ude og handle i N. på H.alle. Mens de handlede, havde afhørte bemærket, at hendes mand virkede lidt fraværende og at han ikke svarede på hendes henvendelser og spørgsmål. Da de havde handlet satte de sig ud i bilen. Afhørtes mand sagde, at han godt kunne køre og de begyndte at køre ned ad H.alle - i østlig retning, mod byen. Afhørte sad og ledte efter noget i sin taske, da hun pludseligt hørte et bump og så, at de havde snittet en cyklist, men at cyklisten ikke væltede. Afhørte kiggede over på sin mand, som så 'helt forkert ud', hans øjne glippede og var halvt lukkede og han begyndte at få fråde ud af munden: Hendes mand kørte få meter og standsede i den vestgående kørebane, men trådte pludseligt igen på speederen og kørte op over fortovet langs H.skolen. Afhørte råbte til sin mand, at han skulle standse, men han hørte hende ikke, og hun kunne se, at han havde fået er ildebefindende og at han havde mistet kontrollen over bilen. Mens de kørte m på fortovet/cykelstien, ramte de flere træer og en stensætning Derefter 'fløj' bilen igen ud på vejen og standsede.... Afhørte forklarede, at hendes mand tidligere har haft hjerteproblemer og hjerteflimmer, men hver gang han kan mærke, at dette er på vej, så tager han en pille, som får det til at gå væk. Afhørte mente ikke, at han tidligere har været dårlig under bilkørsel. Afhørte havde heller ikke indtryk af, at han var dårlig, før hun opdagede at han opførte sig anderledes inde i N. forretningen 33

36 Afhørte forklarede, at hendes mand drikker en øl om dagen - om aftenen - hverken mere eller mindre, og at han den pågældende formiddag intet alkohol havde fået at drikke." I journaludskriften fra H. sygehus hed det bl.a.: " Traumepatient: Traumeleder: 61-årig mand indlægges efter som fører af bil at have påkørt træ med ca. 50 km i timen. Bar sikkerhedssele. Ifølge hustru blev patienten utilpas/ukontaktbar inden ovenstående. På skadestedet GCS 11 ifølge Falck, klarer hurtigt op og ved ankomst GCS 15. Patienten har periodevis paroxystisk atrieflimren, tager periodevis Selozok p.n. Ved ankomst til skadestue BT 108/60, skop atrieflimren frekvens Klinisk velbefindende, klager ikke over smerter sv. t. hoved, thorax, abdomen eller bækken. Har periodevis rygsmerter til dagligt. Ingen medicin til dagligt.... Konklusion: Patientens pludselige bevidstløshed skyldes uden tvivl patientens atrieflimren. På grund af tiltagende -smerter sv.t. ryg planlægges skanning af thorax, abdonien samt thoracolumbal columna. Hvis CT-scanning ikke viser positive fund (kirurgisk intervention) planlægges overfl. til kard.afd. inlipponitorefing/arytmibehandling.... Plan:... EKG viser fortsat atrieflimren uden tegn til ischæmi. Der er aftalt at patienten skal indlægges i medicinsk regi til observation for atrieflimren + videre behandling Der har været omslag fra atrieflimren til sinusrytme først på natten. Ingen bradykardi eller pauser. Pt. mener faktisk ikke selv, at han har været uden bevidsthed i forbindelse med bilulykken. Det starter med, at pt. kører ud fra en parkeringsplads, og da han kommer ud på gaden mener han, at han rammer ind i en kantsten. Frygtede, at det kunne være en cyklist og mener herefter at overkorrigere med rattet til den anden side. Vi må have nærmere forklaring fra hustruen Der er rejst mistanke om patientens tilfælde med ildebefindende/lipotymi/besvimelse? er kardielt udløst. Patienten har nu været under overvågning i indlæggelsesforløbet, dvs. i ca. en uge, og der har været flere tilfælde med artrieflimren, med max. frekvens omkring som man ikke umiddelbart skulle tro var relateret til udløsning af synkope, men det kan naturligvis ikke udelukkes Vurdering 34

37 Pt.s. trafikulykke og mulige kortvarige bevidsthedstab kan være et led i et vasovagalt tilfælde på baggrund af gastointestinale gener. Alternativ pga. lungeemboli, den mistanke mener jeg dog er ganske lille." På baggrund af de indhentede oplysninger afviste selskabet at yde forsikringsdækning, hvilket blev meddelt klageren ved brev af 10/ Efterfølgende blev sagen indbragt for Ankenævnet for Forsikring. Klageren nedlagde påstand om, at selskabet skulle anerkende, at det anmeldte ulykkestilfælde var dækningsberettigende. Til støtte herfor anførte han i brev af 6/ bl.a.: "Årsagen til mit uheld var ganske enkelt, at jeg ved uopmærksomhed ramte højre kantsten. Min første fornemmelse var, at jeg havde ramt en cyklist, hvorfor jeg i panik drejer bilen skarpt til venstre, hvorved jeg ramt nogle træer. Ved påkørslen slår jeg hovedet og mister bevidstheden. At jeg får et brud på tyktarmen, tror jeg skyldes min sikkerhedssele. Tarmbruddet betød et sygehusophold på 33 dage. Jeg føler, at Topdanmark bevidst søger at afvise sagen ved at henvise til ikke eksisterende sygdomme." Selskabet fastholdt for nævnet sin afgørelse. Selskabet anførte til støtte herfor i brev af 21/ til nævnet bl.a.: "Uanset om det er atrieflimmer eller gastroentestinale gener, som er årsag til besvimelsen, så er der tale om sygdom, der er den udløsende årsag til skaden. I klagen til Ankenævnet skriver forsikrede, at årsagen til skaden var uopmærksomhed, trods at der flere steder i politirapporten fremgår, at han har fået et ildebefindende, og at han bliver indlagt med atrieflimmer og høj puls. Vi mener ikke, at forsikrede har ført tilstrækkelig bevis for, at han har været ude for et dækningsberettiget ulykkestilfælde." Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a.: "13 Hvilke skader er dækket A Direkte følger af ulykkestilfælde. Ved ulykkestilfælde forstås, som rammer den forsikrede ufrivillig gennem pludselig udefra kommende hændelse.... E Direkte følger af ulykkestilfælde, der skyldes besvimelse eller ildebefindende Hvilke skader er ikke dækket... B Enhver sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde, såvel som 35

38 ulykkestilfælde, der skyldes sygdom og forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom." Nævnet udtalte: "Klageren har været udsat for et ulykkestilfælde. Afgørende for selskabets dækningspligt er herefter, om selskabet har godtgjort, at ulykkestilfældet skyldes sygdom. Nævnet finder efter en gennemgang af de lægelige akter ikke tilstrækkeligt sikre holdepunkter for, at ulykkestilfældet skyldes sygdom. At de umiddelbare ikke-lægelige observationer i forbindelse med uheldet kunne indikere, at sygdom var årsagen til ulykkestilfældet, kan ikke føre til andet resultat. På det foreliggende grundlag finder nævnet derfor, at selskabet har været uberettiget til at afvise kravet. Som følge heraf b e s t e m m e s : Selskabet, Topdanmark Forsikring A/S, skal ankerkende, at det på det foreliggende grundlag har været uberettiget til at afvise dækningsforpligtelsen med henvisning til, at ulykkestilfældet skyldes sygdom, og skal herefter genoptage sagsbehandlingen." Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt for Retten i Glostrup. Efter at der var indhentet udtalelse fra Retslægerådet udtalte retten i dom af 21/ (BS 10J-1514/2008): "[Klageren] har under hovedforhandlingen gjort gældende, at det kan lægges til grund, at bilulykken den 9. februar 2006 blev forårsaget af, at han besvimede i sin bil umiddelbart før, at ulykken indtraf. Herefter og på baggrund af sagens øvrige oplysninger, herunder [klagerens] ægtefælles forklaring til politirapport af 10. februar 2006 med kontinuationer og af 12. februar 2006, lægger retten til grund, at [klageren] besvimede i sin bil umiddelbart før, at ulykken indtraf. Efter sagens oplysninger, herunder [klagerens] ægtefælles forklaring til førnævnte politirapporter, finder retten, at der ikke er grundlag for at fastslå, at [klagerens] besvimelse var forårsaget af en pludselig udefra kommende påvirkning som f.eks. et slag eller et stød. Retten finder herefter ikke, at ulykkestilfældet, der overgik [klageren], er omfattet af punkt 13 A i forsikringsbetingelserne. Idet retten som førnævnt lægger til grund, at ulykken den 9. februar 2006 blev forårsaget af [klagerens] besvimelse, er ulykkestilfældet umiddelbart omfattet af ordlyden i punkt 13 E i forsikringsbetingelserne. Retten finder på baggrund af Retslægerådets erklæring af 30. december 2009, at Topdanmark Forsikring A/S ikke fuldt ud har godtgjort, at ulykkestilfældet - og dvs. [klagerens] besvimelse, der medførte trafikuheldet - skyldes dennes sygdom. Det er samtidig efter punkt 13 E en betingelse for forsikringsdækning, at skaden er en direkte følge af et ulykkestilfælde. 36 Når henses til indholdet af Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 7 sammenholdt med den tidsmæssige sammenhæng mellem trafikulykken

39 og konstateringen af perforeringen af tyktarmen, finder retten, at skaden på tyktarmen er en adækvat følge af trafikulykken. Ulykkestilfældet er herefter omfattet af ulykkesforsikringen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 13 E." Selskabet indbragte herefter sagen for Østre Landsret. I dommen af 12/ (B DG) hedder det: "Færdselsuheldet er efter sin ydre objektive fremtrædelsesform et ulykkestilfælde, og efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 7 må landsretten lægge til grund, at den perforerede tarm var en følge af uheldet. Skaden er derfor dækningsberettiget efter forsikringsbetingelserne, medmindre forsikringsselskabet godtgør, at færdselsuheldet skyldtes sygdom. Forud for færdselsuheldet led [A] ifølge Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 2 af varige følger efter hovedtraumet i Henset til [A's] indenretlige forklaring om atrieflimren samt tilførsler herom til journalen fra Sygehus, herunder om 'Patienten har periodevis paroxystisk atrieflimren, tager periodevis Selozok p.n.', samt til det forhold, at [A] ved ankomsten til sygehuset havde atrieflimren, finder landsretten det i overensstemmelse med overlæge 's besvarelse af spørgsmål 2 tilstrækkelig sandsynliggjort, at [A] forud for færdselsuheldet tillige led af anfaldsvis atrieflimren. Efter [B's] [hustruen] forklaringer til politirapport og i overensstemmelse med Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 3 lægger landsretten til grund, at [A] umiddelbart forud for færdselsuheldet blev ramt af et besvimelsesanfald. Et sådant besvimelsesanfald kunne ifølge Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 4 være en følge af hovedtraumet i 2004 eller udløst af anfaldsvis atrieflimren, og landsretten finder det herefter tilstrækkelig godtgjort, at besvimelsesanfaldet skyldtes sygdom. Landsretten tager derfor Topdanmark Forsikring A/S' frifindelsespåstand til følge." Kendelse nr af 23. juni 2008 Pensionsforsikring Forsikringstageren, der havde pensionsforsikring i SEB Pension, klagede ved sin advokat over, at selskabet ikke ville anerkende, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad efter 1/5 2004, hvor han blev tilkendt offentlig førtidspension. Selskabet havde udbetalt midlertidig invalidepension som følge af tab af erhvervsevne og ydet præmiefritagelse fra 10/ og frem til 1/3 2002, hvorefter selskabet gik over til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne. Selskabet fandt herefter, at klageren erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. 37

40 Klageren, der var født i 1969 og uddannet slagteriarbejder, havde en pensionsforsikring i SEB Pension, der i henhold til forsikringsbetingelserne gav ret til henholdsvis udbetaling ved tab af erhvervsevne samt til præmiefritagelse, såfremt den generelle erhvervsevne blev nedsat til 1/3 eller mindre samt ret til halv udbetaling ved tab af erhvervsevne samt halv præmiefritagelse, såfremt den generelle erhvervsevne blev nedsat til mellem 1/2 og 1/3. Det fremgik af sagen, at speciallæge i neurologi [R.] i speciallægeerklæring af 12/ havde anført: "Aktuelle gener: Har konstante smerter hele døgnet lokaliseret omkring begge albuer, mest venstre af borende karakter, som en kniv der bliver jaget ind omkring albuen. Smerterne stråler op i skulderen og ud ulnart i begge hænder og ulnart i fingre. Natlige paræstesier i venstre arm, der medfører opvågning ca. hver 2. time, hvor han ændrer stilling og sover videre. Har ikke den samme kraft i hænderne som tidligere. Smerterne forværres ved ganske let arbejde i hjemmet og almindelige daglige funktioner fx tandbørstning, skrivning, anvendelse af tastatur og ved madlavning fx ved at røre i en gryde. Også forværring ved bilkørsel, hvor han griber omkring rattet med løftede arme. Har besvær ved ophængning af tøj, løft og vrid, er derfor holdt op med rengøring fx støvsugning i eget hjem, undgår havearbejde som tidligere. Har intet særligt hvilebehov i løbet af dagen, ingen speciel træthed eller øget søvntrang. Ingen hovedpintendens, ingen kardiopulmonale, gastrointestinale eller urogenitale gener. 38 Ingen gener fra underekstremiteter, gangdistancen uændret fra tidligere, er i stand til at gå og cykle uden væsentlig begrænsning. Objektivt: I god almentilstand, fremtræder i neutral stemningsleje og koopererer fint ved undersøgelsen. Overekstremiteter: Fri ledbevægelighed og god kraft mod modstand over alle led, ingen atrofi. Sufficiente cikatricer over ve. Albueled. Moderat ømhed svarende til senetilhæftere ved begge albueled. Smerter ved bevægelse, især ved pronation af underarme og håndekstension og fleksion, der dog udføres med god kraft. Dybe reflekser livlige uden sideforskel. Let hypæstesi umiddelbart distalt for cikatricen omkring venstre albue, normal sensibilitet i fingre og hænder bilat., normal koordination, diadokokinese og vibrationssans. Konklusion:

41 31 - årig slagtersvend med ca. 10 år varende gradvist tiltagende belastningsudløste gener fra overekstremiteter, især venstre, hvilket har medført dobbeltsidig lateral epicondylit. Konservativ og operativ behandling har været uden effekt, og tilstanden har nu været uændret det seneste år med daglige konstante smerter omkring begge albuer med udstråling både op i overarme og ud ulnart i begge hænder og fingre. Objektivt er tilstanden fundet forenelig med epicondylitis bilateralis, der er ingen mistanke om anden konkurrerende sygdom. Har ikke kunnet varetage deltidsarbejde som pedel, klejnsmed eller slagtersvend. Ved udførelsen af almindelige daglige funktioner i hjemmet, hvor der indgår løft af underarme eller drejebevægelse af underarme tiltager smerterne. Erhvervsevnen anses derfor for ubetydelig i hidtidige erhverv. [Klageren] har nu været langvarigt sygemeldt og tilstanden er ikke bedret trods aflastning. Det skønnes dog, at der er mulighed for en vis gradvis bedring i tilstanden, der gør det muligt for [klageren], at genvinde delvis erhvervsevne ved udførelsen af mindre fysisk krævende arbejde. På nuværende tidspunkt skønnes erhvervsevnen reduceret på grund af fysisk invaliditet med mindst 2/3." Speciallæge i ortopædkirurgi [B.] anførte i speciallægeerklæring af 3/ bl.a.: "Konklusion: 33-åring mand, som tidligere i det væsentligste har været rask. Gennem 12 år arbejdet som slagter overvejende med udbening, indtil han omkring 1997/98 udviklede tegn på tennisalbuer på begge sider, men mest venstre, der er den dominante arm. Opereret herfor efter fejlslagen konservativ behandling i 1998, primært med frilægning af nerve (dybe n. Radialisgren), og siden i 1999 for egentlig tennisalbue, men begge gange uden effekt på symptomerne. Forsøgt med arbejdsskift og forskellige arbejdsprøvninger, men kun af korte karakter, da smerterne hurtigt forværres herved, Nu sygemeldt i ca. 1 år, men uden væsentlig indvirkning på tilstanden, der forværres ved almindelig daglige større og mindre belastninger. Ved den objektive undersøgelse, påvises ømhed omkring begge albuers udvendige side, forenelig med tilstand som det kan ses ved tennisalbue. Let nedsat kraft over begge albuer, og ved håndtryk. Ingen tegn til nerveindeklemning. Der synes således at være overensstemmelse mellem patientens smerteklager og de objektive fund. Der er angiveligt planlagt yderligere undersøgelser (via Gigthospitalet...), hvorfor tilstanden ikke helt kan betragtes som værende stationær, men jeg vil vurdere, at de Ortopædkirurgiske behandlingsmulighederne er udtømte. Prognostisk kan man næppe forvente nogen større ændringer i tilstanden, dog med nogen reservation for hvad undersøgelserne i V. vil afsløre. På det foreliggende vil man ikke skønne, at patientens erhvervsevne 39

42 er varigt nedsat i ethvert erhverv med mindst ½, set ud fra et rent Ortopædkirurgisk synspunkt, og skal anbefale, at patienten forsøges placeret i et for overekstremiteterne ikke belastet erhverv, hvor områder inden for det pædagogiske fagområde, ligesom lettere chauffør uden godshåndtering kunne overvejes." Af Ressourceprofil udarbejdet af kommunen i perioden 1/ til 21/ fremgik bl.a.: "SAMLET KONKLUSION Sagsbehandlerens konklusion vedr. borgerens arbejdsevne Jeg mener ikke, at der er noget som tyder på, at [klageren] kan vende tilbage til arbejdsmarkedet. Hans helbredsmæssige tilstand må efterhånden vurderes som stationær, og der ligger udtaler fra mange arbejdsprøvninger, læger og psykologer om at [klageren] ikke har en arbejdsevne, som vil kunne bringe ham i fleksjob. [Klagerens] arbejdsevnenedsættelse vurderes til at være af et sådant omfang, at hverken den sociale eller anden lovgivning kan hjælpe [klageren] til at blive selvforsørgende ved indtægtsgivende arbejde." Klageren blev herefter den 27/ tilkendt førtidspension pr. 1/ Som følge heraf ansøgte klageren endnu en gang om ydelser som følge af tabt af erhvervsevne samt præmiefritagelse, hvorefter selskabet i brev af 22/ til klagerens advokat anførte: "Sagen har været forelagt selskabets lægekonsulent. På baggrund af vores lægekonsulents vurdering af de medicinske akter i sagen, er det vores samlede vurdering, at Deres klients generelle erhvervsevne ikke er nedsat med svarende til 50 %. Det er selskabets opfattelse at Deres klients gener udelukkende er erhvervshindrende i forhold til et fysisk krævende ryg/skulder/arm arbejde. I betragtning af Deres klients alder burde det være muligt at påtage sig et mindre belastende på mere end ½ tid." 40 Efter sagens indbringelse for nævnet udarbejdede en speciallæge i ortopædkirurgi [B.] en speciallægeerklæring af 5/ Af denne speciallægeerklæring fremgik bl.a.: "Aktuelle: Forsikrede oplyser at operationerne har været uden effekt på tilstanden, ligesom aflastning, herunder sygemelding ikke har ændret væsentligt på smerteresponsen. Tilstanden har således ikke ændret sig væsentligt de sidste 5 år. Smerterne er af varierende intensitet, men altid tilstede, og mest udtalt på venstre side. Beskrives som brændende, svidende, jagende og stikkende smerter på udsiden af begge albuer, men mest venstre. Smerterne kan trække op mod skulderen, men frem for alt ud i alle fingre med snurren og lejlighedsvis håndslip til følge. Endvidere kan de trække op mod nakken og omkring begge skulderblade med spændinger og ledsagende hovedpinetendens, flere gange ugentligt. Smerterne forværres ved dreje- og vridebevægelser, som vridning af klude, åbning af glas, men også ved almindelige skubbe- eller trækkebevægelser, herunder ved almindelig støvsugning, ophængning af va-

43 sketøj, sengeredning, gulvvask og madlavning, som at skrælle kartofler. Kan ikke skubbe en indkøbsvogn fyldt med varer, eller som har defekte hjul. Får smerter i albuen ved løft overstigende omkring 2-3 kg, som en fyldt kaffekande, og i særdeleshed ved løft kombineret med vrid, eksempelvis hælde vand fra en kartoffelgryde, eller løfte en pande. Går ikke med ur på venstre arm, da han angiver at blot tyngden heraf forværrer smerterne i albuen, ligesom det blot at række armen ud gør det. Kan ikke løfte sine børn. Nogen forværring ved vejromslag, kuldeeksposition og tåge eller blæst. Udtrættes hurtigt i venstre arm. Kan ikke anvende armene til mere kraftbetonede ting, herunder skære kød. Kan ikke uden smerter udføre havearbejde, hvorfor familien har anskaffet havehjælp. Kan ikke anvende vibrerende håndværktøj, skrive på computer eller i det hele taget skrive i længere tid. Kan også få smerter ved almindelig ratbevægelser i bil, men også ved gearskift. Kan ikke cykle på grund af vejbumpene, men også på grund af siddestillingen. Han kan ikke ligge på siderne om natten, og vågner derfor hyppigt. Har lejlighedsvist problemer med personlig hygiejne, herunder toiletbesøg. Har tidligere dyrket vandskisport og fisket en del, men dette er ham ikke længere muligt." Klagerens advokat nedlagde ved brev af 14/ over for nævnet påstand om, at selskabet skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet fastholdt ved brev af 14/ sin afgørelse over for nævnet. Selskabet anførte til støtte herfor bl.a.: "Konklusion:... Ved den objektive undersøgelse påvise ømhed omkring begge albuers udvendige side, forenelig med tilstand som det kan ses ved tennisalbue. Let nedsat kraft over begge albuer, og ved håndtryk. Ingen tegn til nerveindklemning På det foreliggende vil man ikke skønne, at patientens erhvervsevne er varigt nedsat i ethvert erhverv med mindst ½, set ud fra et ortopædkirurgisk synspunkt, og skal anbefale, at patienten forsøges placeret i et for overekstremiteterne ikke belastet erhverv Da selskabet i marts 2002 vurderede klagerens erhvervsevne, indgik denne erklæring i selskabets vurderingsgrundlag, og det var selskabets opfattelse, at klagerens helbredsmæssige tilstand ikke kunne begrunde et generelt erhvervsevnetab på mindst 50 %. Vi stillede krav om tilkendelse af offentlig førtidspension som betingelse for udbetaling af ydelser, jf. bilag.. I februar 2003 meddelte vi dog klageren, at vi, som følge af førtidspensionsreformen ikke længere ville anvende pensionsbetingelsen med virkning fra den 1. januar 2003, jf. brev af 23. februar 2003, der vedlægges som Bilag.. 41

44 Da klageren i maj 2004 fik tilkendt pension indhentede selskabet pensionsagens akter, der vedlægges som Bilag.., og vurderede klagerens erhvervsevne på ny. Pensionsagens akter indeholdt imidlertid ikke nogen oplysninger om, at klagerens tilstand var blevet forværret siden sidst vi vurderede klagerens erhvervsevne, og de indeholdt efter selskabets opfattelse heller ikke oplysninger, der kunne dokumentere, at klagerens erhvervsevne var nedsat alene af helbredsmæssige årsager. Selskabet var derfor fortsat af den opfattelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke kunne anses for nedsat med mindst 50 % på grund af sygdom eller ulykke. Vi skal bemærke, at klagerens advokat i brev af 27. maj 2007, der vedlægges som Bilag.., da også har oplyst til selskabet, at klageren ikke har været til nogle lægelige undersøgelser siden selskabet afsluttede sagen. Klageren har dog i forbindelse med sit forløb hos kommunen været undersøgt af forskellige læger, men han har ikke, siden vi afsluttede sagen i 2002, selv konsulteret nogen læge for at få behandling, og vi må på den baggrund kunne antage, at klagerens helbredsmæssige tilstand ikke har ændret sig væsentligt siden marts 2002, hvor vi sidst vurderede klagerens erhvervsevne. Det fremgår da også af nyeste speciallægeerklæring af 5. november 2007 fra [B.], der vedlægges som Bilag.., at: Tilstanden har således ikke ændret sig væsentligt de sidste 5 år.... Selskabet har bemærket, at det af erklæringens konklusion fremgår, at der foreligger en betragtelig begrænsning af erhvervsevnen. Klagerens tilstand har imidlertid ikke ændret sig siden januar 2002, hvor [B.] også undersøgte klageren og efterfølgende konkluderede, at klagerens erhvervsevne ikke kunne anses for nedsat med mindst 1/2, jf. bilag.. Den nyeste erklærings øvrige indhold - herunder især beskrivelsen af de objektive fund - adskiller sig da heller ikke væsentligt ikke fra [B.]'s tidligere erklæring af 3. januar Den omstændighed at klageren har fået tilkendt pension fra det offentlige har ikke nogen betydning for selskabets vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, da kriterierne for at få tilkendt offentlig førtidspension efter den 1. januar 2003 er forskellig fra kriterierne for tilkendelse af præmiefritagelse og udbetaling af ydelse ved tab af erhvervsevne efter forsikringsbetingelserne. Vi må derfor bestride klagerens advokats påstand om, at klageren skulle være berettiget til forsikringsdækning, fordi han har fået tilkendt pension. Det afgørende er alene, om klagerens helbredsmæssige tilstand kan begrunde en generel erhvervsevnenedsættelse på mindst 50 %. Det er korrekt, at speciallæge [R.] i en erklæring af 12. februar 2001, der vedlægges som Bilag.., har beskrevet, at klagerens erhvervsevne vurderes til at været nedsat med mindst 2/3. 42

45 [R.] har dog i samme erklæring beskrevet, at:... Det skønnes dog, at der er mulighed for en vis gradvis bedring i tilstanden, der gør det muligt for [klageren], at genvinde delvis erhvervsevne ved udførelsen af mindre fysisk krævende arbejde.... Og hertil kommer, at [D.] et år efter afgivelsen af [R.]'s erklæring, jf. bilag, har beskrevet at: På det foreliggende vil man ikke skønne, at patientens erhvervsevne er varigt nedsat i ethvert erhverv med mindst ½, set ud fra et ortopædkirurgisk synspunkt, og skal anbefale, at patienten forsøges placeret i et for overekstremiteterne ikke belastet erhverv Erklæringen fra [R.] indeholder efter selskabets opfattelse altså ingen dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne har været nedsat med mindst 50 % siden klageren fik tilkendt pension i maj Vi skal herefter fastholde, at klageren ikke er berettiget til forsikringsydelser fra den 1. maj 2004, hvor han fik tilkendt førtidspension, da hans generelle erhvervsevne ikke kan anses for nedsat med mindst 50 % som følge af sygdom eller ulykke. Såfremt nævnet vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %, respektive 2/3, skal vi subsidiært gøre gældende, at krav på ydelser forud for 1. januar 2005 er forældet, jf. FAL 29 - gældende før 1. januar 2008." Klagerens advokat anførte herefter i brev af 27/ til nævnet: "Indledningsvis tillader jeg mig den bemærkning, at det synes ganske uklart, hvorvidt SEB er at den opfattelse, at kommunale oplysninger i form af tilkendelse af helbredsbetinget førtidspension har betydning for sagen eller ikke. SEB har selv haft skiftende holdninger gennem tiden hertil, hvilket fremgår at redegørelsen af 14. januar Det kan helt klart fastslås, at tilkendelsen af helbredsbetinget førtidspension ikke i sig selv er ensbetydende med, at klagerens erhvervsevne er nedsat i en sådan grad, at der opfylder forsikringsbetingelserne for udbetaling. Betingelsen for udbetaling af erstatning er fortsat det medicinske begreb. Det er dog lige så klart, at tilkendelsen af helbredsbetinget førtidspension indikerer, at erhvervsevnen er nedsat væsentligt, da der i henhold til de gældende pensionsregler alene tilkendes helbredsbetinget førtidspension, såfremt man har en lidelse der er varig, og dernæst at ens erhvervsevne, er nedsat til en ubetydelighed, Det bestrides, at SEB kan tage udgangspunkt i den undersøgelse, der er foretaget i 2002 af speciallæge [B.], da denne undersøgelse er indhentet af... Kommune i forbindelse med opfølgning på sygedagpengesagen og ikke i forbindelse med en endelig afklaring af min klients arbejdsevne. 43

46 Derimod må der tages udgangspunkt i den speciallægeerklæring, der er udarbejdet af [R.] den 12. marts Denne erklæring er udarbejdet på foranledning at SEB med det formål at vurderer erhvervsevnen i forhold til forsikringsbetingelserne. [R.] vurderer klart, at erhvervsevnen er nedsat med mindst 2/3. På SEB's foranledning og ønske er der nu indhentet yderligere speciallægeerklæring ved [B.] af 5. november SEB har i deres fremsendelsesbrev af 18. oktober 2007 til speciallægen direkte anført følgende: Du bedes udforme erklæringen, så vi så vidt som muligt bliver i stand til at vurdere forsikredes generelle erhvervsevnetab. Den vurdering foretager vi selv ud fra de aftalte vilkår i forsikringsbetingelserne. Dette betyder altså, at [B.] ikke på nuværende tidspunkt har vurderet nedsættelsen at erhvervsevnen i brøk. [B.] konkluderer dog følgende: Med baggrund i de beskrevne symptomer, objektive fund og erhvervserfaring vil man vurdere, at forsikrede ikke er i stand til at gennemføre en relevant omskoling/revalidering eller yderligere arbejdsprøvning, idet der er tale om et engagement af begge overekstremiteter. Med henvisning til de beskrevne symptomer og objektive fund er det min opfattelse, at forsikrede ikke vil være i stand til at genoptage sit hidtidige eller andet sammenligneligt erhverv på normale arbejdsvilkår. Vurderet i et generelt erhverv, vil man tilsvarende skønne, at der foreligger en varig og betragtelig begrænsning af den generelle erhvervsevne i ethvert for ham tilgængeligt erhverv, da der er tale om et engagement af begge overekstremiteter, med et varigt skånebehov for begge overekstremiteter. Det fremgår endvidere at speciallægeerklæringen, at tilstanden ikke har ændret sig signifikant de sidste 5 år, og at der er overensstemmelse mellem forsikredes smerteklager og de objektive fund. Desuden betragtes tilstanden som værende stationær og prognostisk set kan man næppe forvente nogen større ændring i tilstanden. På den baggrund gør klager gældende, at min klients erhvervsevne principalt er nedsat med over 2/3 i henhold til vurderingen fra speciallæge [R.9, hvilket dokumenteres og bekræftes at speciallægeerklæringen udarbejdet af [B.9] af 5. november 2007, herunder at tilstanden har været stationær de seneste 5 år. Subsidiært gøres det gældende, at erhvervsevnen er nedsat med over 50% på baggrund at de lægelige oplysninger der er i sagen, og at dette har været tilfældet siden l forhold til SEB's meget kortfattede bemærkninger angående forældelse bestrides dette. 44

47 Der er i forhold til FAL 29 hverken forældelse i forhold til 2-års fristen eller i forhold til den absolutte trist på 5 år." Nævnet udtalte: "Det er nævnets opfattelse, at ydelser som følge af tabt erhvervsevne samt præmiefritagelse løbende forældes. Klageren modtog afslag på ydelser senest ved skrivelse af 22/6 2004, hvorefter klagerens advokat henvendte sig til selskabet igen i Klagerens krav på ydelser vedrørende perioden før den 1/ er herefter forældet i henhold til den toårige forældelsesfrist i den dagældende forsikringsaftalelovs 29. Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at der er tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Nævnet finder, at det ud fra det lægelige og kommunale materiale kan lægges til grund, at der ikke er nogen udsigt til bedring. Nævnet finder tillige, at klagerens tilstand har været stationær gennem en årrække og i hvert fald senest fra 1/1 2005, hvorfra kravene på de løbende ydelser ikke er forældede. Som følge heraf b e s t e m m e s : Selskabet, SEB Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 pr. 1/1 2005, og yde præmiefritagelse samt udbetale ydelser som følge af tabt erhvervsevne med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftalelovens 24." Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter klageren indbragte sagen for Københavns Byret. Selskabet ophævede kort efter forsikringen efter at have anmeldt klageren for bedrageri. Selskabet lod under domsforhandlingen afspille en videooptagelse af den 6/6 2008, hvor man så klageren bære ølkasser - 2 ad gangen med 30 øl i hver - fra en palle over på en trailer. Når der hensås til, hvad klageren til lægerne havde oplyst, hvad han kunne klare, fandt selskabet, at klageren havde udvist svig. Heri var Københavns Byret ikke enig. Retten lagde særlig vægt på, at klageren havde forklaret, at årsagen til, at han gør ting, som giver smerter - sådan som storindkøbet af øl - er, at han ønsker at have et tåleligt liv med indhold, og han derfor lever med smerterne bagefter. Det indklagede selskab indbragte herefter sagen for Østre Landsret. I den forbindelse blev der stillet spørgsmål til Retslægerådet. Herunder blev 45

48 Retslægerådet anmodet om at vurdere, om de videooptagelser, der viste klagerens aktiviteter med læsning af øl, stemte overens med, hvad der i de eksisterende lægeerklæringer var anført om funktionsbegrænsninger. Efter Retslægerådets opfattelse var dette ikke tilfældet. I Østre Landsrets dom af 5/ hedder det: "I 1997 og 1998 blev [klageren] opereret henholdsvis med frilægning af venstresidig nervus radialis og for venstresidig tennisalbue. Ifølge de lægelige akter i sagen er de objektive fund ved samtlige efterfølgende undersøgelser af [klageren] konstateret normale, herunder i 2000 ved elektrofysiologisk undersøgelse og i 2002 ved reumatologisk undersøgelse med serologi, almindelig røntgen af albuerne med ultralyd og scintigrafi samt MR-scanning af hals- og brysthvirvelsøjlen. Målt på omkredse af overarme, underarme og håndled er der på intet tidspunkt, herunder senest i 2007, påvist muskelsvind. Ultimo 2007 har [klageren] til speciallægeerklæring og ved skriftlig besvarelse af forsikringsselskabets spørgsmål om sit funktionsniveau blandt andet oplyst, at han på grund af smerter i albuen ikke kan cykle eller køre bil i mere end få minutter ad gangen, at han ikke kan bære armbåndsur på venstre arm, da tyngden heraf forværrer smerterne i albuen, og at blot det at række armen ud øger disse smerter. Indenretligt har [klageren] imidlertid forklaret, at han sidste år kørte km på sin Harley Davidson motorcykel. På videooptagelserne fra juni 2008 ses [klageren] blandt andet skubbe en indkøbsvogn med adskillige rammer dåseøl og -sodavand og derpå trække en palleløfter med en palle med 30 kasser flaskeøl og læsse 28 kasser herfra over på en trailer ved at løfte 2 kasser ad gangen. På optagelserne ses [klageren] endvidere deltage i aktivitet om bord på en sejlbåd og ved stranden. Ifølge speciallæge i samfundsmedicin, speciallæge i neurologi og overlæge, speciallæge i ortopædkirurgi er der ikke overensstemmelse mellem de funktionsbegrænsninger, som [klageren] har oplyst at have, og det normale funktionsniveau, som han udviser på videooptagelserne fra juni Tilsvarende har Retslægerådet i besvarelsen af spørgsmål 7 og 8 anført, at videooptagelserne viser [klageren] udføre aktiviteter, som ikke umiddelbart stemmer overens med, hvad der i lægeerklæringerne er beskrevet om hans funktionsbegrænsninger, ligesom videooptagelserne ikke viser forhold, der sandsynliggør nogen armlidelse. På denne baggrund finder landsretten, at [klageren] ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne pr. 1. maj 2004 eller senere er nedsat med mindst 2/3. Landsretten tager derfor SEB Pensionsforsikring A/S' frifindelsespåstand til følge. 46 Efter det anførte findes [klageren] således at have afgivet bevidst urigtige oplysninger om sine helbredsforhold, vel vidende at dette havde betydning for SEB Pensionsforsikring A/S' beslutning den 12. april 2000 om midlertidigt at bevilge ham præmiefritagelse og månedlige ydelser for tab af erhvervsevne, en bevilling som siden blev forlænget frem til

49 den 1. februar På denne baggrund findes forsikringsselskabet at have været berettiget til den 9. juli 2008 at ophæve forsikringen. Landsretten tager herefter SEB Pensionsforsikring A/S' påstand om ophævelse af forsikringen til følge." Landsretten frifandt herefter selskabet og pålagde klageren at betale sagsomkostninger. Kendelse nr af 25. maj 2009 Lystfartøjsforsikring Forsikringstageren, der havde lystfartøjsforsikring i Württembergische und Badische Versicherungs-Aktiengesellschaft v/yacht-pool International, klagede over selskabets afvisning af at yde dækning for en anmeldt skade. Selskabet henviste til, at skaden ikke var dækningsberettigende, da fartøjet ikke var i sødygtig stand forud for skaden. Det fremgik af sagen, at klageren den 30/ købte et lystfartøj, som han forsikrede i selskabet. Klageren kontaktede selskabet den 7/ Som følge heraf anførte havarikonsulent [A.] i intern mail af 7/7 2008: "Fst. ringede hertil søndag d. 7. juli 2008, kl.ca. 14. Han oplyste bl.a. følgende: Han havde købt båden for ca. 2 md. siden, og denne har nu hjemmehørende i R. De havde sejlet en del i både på fjorden. Fredag sejlede de fra R. til L. marina (ank. omkring midnat) hvorefter fst. kørte hjem. Sejlturen var forløbet planmæssigt, og de havde ikke oplevet noget usædvanligt undervejs. Søndag kl. ca. 12 blev han kontaktet fra havnen. Tidligt om morgenen kl. ca. 5, var strømmen forsvundet fra broen hvor båden lå. Folk på havnen havde nu opdaget at båden var fuld af vand, og der var sket kortslutning ombord hvorfor strømmen på broen også forsvandt. Fst. tog straks til båden og begyndte at lænse denne. Vandet havde stået op over batterier, starter og generator, men der var ikke vand i motor/bundkar. Fst ringede da hertil, og vi drøftede mulige årsager til vandindtrængningen. Det blev aftalt at fst. skulle lede videre efter lækagen, og til slut løfte fartøjet på land. Fst ringede igen kl. ca , og oplyste da bl.a.: At han havde fundet lækagen. På kølen under skrueakslen var der monteret en zinkanode. 47

50 En af de skruer der fastholdt denne var nu væk, og der var hul 4-6 mm. lige igennem klædningen." Rådgivende skibskonsulent [C.] anførte i besigtigelsesrapport af 13/7 2008: " Skæreskrue er rystet ud af fiber hvorefter der er hul igennem hæl ca. 5 mm. Gevind er næsten væk og skrue er øjensynlig overspændt - hvorefter denne holder minimalt og ryster ud under drift. Ingen tegn på kollision på skibets centerlinie, hæl, ror eller mærker efter tov eller lign der kan have haft fat i zink/ skrue. Zink var i orden inden sæson og derfor blev denne ikke skiftet af ny ejer der købte skibet for ca. 2 mdr. siden. Konklusion: Vand indtrængen er forsaget af at skæreskrue der holder zink er rystet ud. Zink vil oftest i forbindelse med søsætning blive skiftet hvilket betyder at skrue gevind vil blive slidt. Oplyst ftg at undertegnede ikke finder at skaden er dækningsberettiget som følge af langsomt vand indtrængen men at årsagen vil blive forelagt selskabet." Klageren anførte i brev af 20/ til selskabet: "Jeg har modtaget Deres skrivelse af 18/7 2008, hvor De afviser forsikringsdækning. Dette kan jeg ikke acceptere. Det fremgår af skrivelsen, at forsikringsselskabet ikke mener, at min båd var i sødygtig stand. Dette er ikke nærmere begrundet udover, at det står, at det er på baggrund af oplysninger i besigtigelsesrapporten. Dette er selvfølgelig ikke tilfredsstillende for mig, og i det omfang forsikringsselskabet fastholder sin afvisning, må jeg anmode om en specifik begrundelse, herunder hvilke oplysninger i besigtigelsesrapporten der gør, at man ikke mener, at fartøjet har været i sødygtigt stand. Til orientering kan jeg oplyse, at jeg som ejer af båden har sejlet i den i 2 måneder, og at den har ligget i vandet konstant siden 30/ Alt i alt har jeg sejlet ca gange på R. Fjord. I den forbindelse har jeg aldrig haft behov for at pumpe vand. Båden er forsynet med en håndpumpe og en elektrisk pumpe uden automatik. Det vil sige, at der ikke har været nogen skade i de 2 måneder, som gik, inden båden blev sejlet fra R. til L. i L. Om optakten til vandindtrængning kan jeg oplyse, at båden blev sejlet fra R. til L. fredag den 4. juli 2008, og at vi mødte ganske hårdt vejr i V.havet. Turen tog over 9 timer, medens hjemturen tog omkring det halve. Det bemærkes, at fartøjets elektriske pumpe blev benyttet ved T., som ligger ved L.'s udmunding. Der var ikke noget vand eller noget unormalt omkring pumpen. Da vi nåede til L. var det næsten midnat, og vi kørte så tilbage til R. Der var ikke noget unormalt ved båden, inden vi kørte af sted. Søndag den 6. juli bliver jeg kontaktet op ad formiddagen af nogle andre sejlere, som lå i L. Havn. De oplyste, at båden var ved at tage vand ind. Vi kørte herefter straks til L., hvor vi dels beså båden og dels kontaktede forsikringsselskabet. Som vi allerede har anført bad forsikringsselskabets medarbejder os om at lokalisere lækagen, det vil sige lade båden ligge i 48

51 vandet. [Medarbejderen] lovede desuden at bestille en elektriker til den følgende dag. Dette skete imidlertid ikke trods løfte herom. På baggrund af ovennævnte er det uforståeligt at forsikringsselskabet ikke mener, at fartøjet har været sødygtigt. Fartøjet har trods alt sejlet i 9 timer, og det er undervejs konstateret, at der ikke var behov for at benytte pumpen i båden. Jeg har undersøgt praksis på området, og jeg vedlægger en afgørelse i sag nr fra 11. oktober Afgørelsen er Yacht-Pool Forsikring bekendt, og begivenhedsforløbet i denne sag ligner i høj grad min. I lighed med sagen fra 2004 er der heller ikke konstateret tekniske fejl ved min båd, idet vandindtrængning i begge situationer opstår ved, at en prop/en skrue formentlig er faldet ud." Som følge heraf anførte selskabet i brev af 27/ til klageren: "Ved et sødygtigt fartøj forstås et fartøj, der ved egen kraft kan holde sig flydende og i enhver henseende er egnet til at gå til søs uden fare for fartøjet eller de ombordværende personer. Det fremgår af havarirapporten fra [C.], at vandet trængte ind i fartøjet som følge af, at en skæreskrue, der holdt tærezinket under skrueakslen, uden videre var faldet ud. Henset til ovenstående mener vi, det er uomtvisteligt faktum, at fartøjet manglede sødygtighed. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes pkt. 6-8, hvilke hændelser forsikringen dækker. Som udgangspunkt skal der, for at forsikringen dækker skaden, være tale om en pludselig udefra kommende hændelse eller en ulykkelig hændelse. Skaden er ikke opstået som følge af en af disse erstatningsberettigende hændelser, men som følge af, at en skrue er faldet ud. Denne skjulte fejl har resulteret i fartøjets manglende sødygtighed og vi må derfor fastholde, at skaden ikke er dækket af forsikringen, jf. forsikringsbetingelsernes pkt Den person, som i sin tid monterede pågældende tærezink, har ved monteringen ikke kunne undgå at bemærke, at gevindet manglede i hullet til skruen. Da fartøjet har haft denne skjulte fejl, da De købte det, mener vi, at De må rette Deres krav i sagen mod den tidligere ejer af fartøjet og gøre gældende, at fartøjet har været behæftet med mangler." Af forsikringsbetingelserne fremgik: "9 Kaskoforsikringen dækker ikke Ud over undtagelserne og begrænsningerne i de generelle betingelser dækker kaskoforsikringen ikke: 9.2 Søudygtighed Skade opstået som følge af at fartøjet ikke var sødygtigt, forsvarligt lænset og behørigt udrustet og bemandet." 49

52 Nævnet udtalte: "Efter nævnets opfattelse er det ikke af selskabet godtgjort, at fartøjet ikke var sødygtigt ved udsejlingen fra R. Da det heller ikke er godtgjort, at klageren, inden han forlod fartøjet, har været forsømmelig med hensyn til dette, finder nævnet, at selskabet har været uberettiget til at afvise kravet med henvisning til denne bestemmelse." Det indklagede selskab ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorfor sagen blev indbragt for Retten i Herning. I forbindelse hermed blev der foretaget syn og skøn. Efter parts- og vidneforklaringer udtaltes i dom af 30/ (BS /2009) bl.a.: "Efter bestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 9.2 dækker kaskoforsikringen ikke skade opstået som følge af, at fartøjet ikke var sødygtigt, forsvarligt lænset og behørigt udrustet og bemandet. Denne bestemmelse må forstås i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens 63, og det er efter bevisførelsen ikke bevist, at båden ikke har været sødygtig ved afsejlingen fra R., idet det ikke er bevist, at den manglende skrue på dette tidspunkt ikke har været forsvarligt monteret. Det er endvidere ikke bevist, at [klageren] har vidst eller burde have vidst, at skruen ville forsvinde, da han efterlod båden i L. Lystbådehavn. Det er derfor uberettiget, at forsikringsselskabet WÜBA har afvist forsikringsdækning af skaden. Retten har ved vurderingen heraf lagt vægt på skønsmandens besvarelser i skønserklæringerne af den 26. april 2011 (nr. 1) og den 30. november 2011 (nr. 3 og nr. 4), hvorefter den metode, der var anvendt til at fastgøre zinkanoden på den omhandlede båd, er en almindelig brugt metode på fartøjer af tilsvarende art og konstruktion, og at der ikke var noget forbud mod montagemetoden i 1986, da båden blev bygget, og heller ikke på nuværende tidspunkt er noget forbud. Retten har videre lagt vægt på, at skønsmanden ikke har kunnet konstatere, hvorvidt det er selvskærende skruer med samme diameter, der har været anvendt ved hvert anodeskift, eller om der har været benyttet en skrue med en større diameter, hvortil bemærkes, at der ikke ses at have været problemer med den anden skrue, der fastholdt zinkanoden. Retten har desuden lagt vægt på [klagerens] forklaring, der er overensstemmende med de oplysninger, han tidligere er fremkommet med, om at han og havde sejlet gange i båden på R. Fjord, i de ca. 2 måneder de havde haft den, inden [klageren] sammen med en kammerat sejlede båden fra R. til L. Lystbådehavn, og har lagt vægt på, at der ikke - heller ikke på den sidstnævnte tur, hvor det var hårdt vejr - havde været problemer med vandindtrængning. Retten har endvidere lagt vægt på [klagerens] forklaring om, at der ikke var vand i båden, da han efterlod den i L. Lystbådehavn den 4. juli 2008 ved midnatstid. Retten har endelig lagt vægt på skønsmandens besvarelse i skønserklæringen af den 26. april 2011 (nr. 1) og skønserklæringen af den 30. november 2011 (nr. 3) om den mængde vand, der må antages at kunne trænge ind af det omhandlede skruehul, når båden ligger stille i havn, sammenholdt med oplysningerne om, at folk i havnen ved ca. 5-tiden søndag den 6. juli 2008 havde konstateret, at båden var fuld af vand, således at det må antages, at der først i løbet af natten mellem lørdag den 5. juli 2008 og søndag den 6. juli 2008 er begyndt at trænge vand ind i båden." 50

53 Selskabet blev herefter dømt til at betale klageren kr. plus renter og sagsomkostninger. Kendelse nr af 13. december 2010 Ejerskifteforsikring Forsikringstageren, der i henhold til lov om forbrugerbeskyttelse ved erhvervelse af fast ejendom havde tegnet ejerskifteforsikring med udvidet dækning i Dansk Boligforsikring A/S, klagede ved sin advokat over, at selskabet havde afvist at yde fuld dækning for en anmeldt skade på den forsikrede ejendoms tagkonstruktion. Endvidere klagedes der over, at selskabet havde afvist at dække en anmeldt skade på ejendommens fundament. Ejendommen var et enfamilieshus, der er opført i Klageren købte ejendommen af et dødsbo med overtagelse pr. 1/ Kontantprisen udgjorde 1,95 mio. kr. Ejerskifteforsikringen blev tegnet på baggrund af tilstandsrapport af 21/ Selskabet tog i policen forbehold for sætningsrevner. Af købsaftalen fremgik endvidere bl.a.: "16. Individuelle vilkår aftalt mellem køber og sælger, herunder evt. ændringer til standardvilkår 3. Tilstandsrapporten Køber er rådgivet om muligheden for en byggeteknisk gennemgang af ejendommen, idet der er tale om en ældre ejendom, hvor der ikke gennem de senere år er foretaget særlige moderniserings- eller i standsættelsesarbejder. Køberne vil derfor utvivlsomt møde byggemåder, materialeanvendelser, indretninger og installationer, som ikke lever op til dagens krav, normer, standarder, lovgivning eller købernes forhåbning. Der er i den aftalte pris taget højde for disse omstændigheder, idet bemærkes, at køber grundet ejendommens stand har fået et nedslag i købsprisen, stort kr ,00." I april 2008 anmeldte klageren til selskabet, at der i forbindelse med modernisering af 1. salen var konstateret bl.a. råd i spær samt et forkert placeret undertag. Klageren oplyste, at udbedringen ifølge overslag fra lokal tømrer ville koste mindst kr. I forbindelse med anmeldelsen fremlagde klageren rapport af 7/ fra rådgivende ingeniørfirma. Af denne rapport fremgik bl.a.: "I forbindelse med overtagelse af ejendomme på ovennævnte adresse har ny ejer påbegyndt en renovering af ejendommen og er i den anledning stødt på en række uforudsete skader på konstruktionerne som O. er blevet anmodet om at vurdere. 51

54 Ejendommen er besigtiget den og er opført i 1950'erne. Tagkonstruktionen er udført som saddeltag med synlige hanebånd og udnyttet loftrum. I forbindelse med renoveringen har ejer delvist fjernet indvendig beklædning på skrålofter over en strækning på ca. 5 m og er i den forbindelse stødt spær der er nedbrudt af råd - mindst et spær er fuldstændigt nedbrudt. Taget er udført med udvendig tagbeklædning af eternit bølgeplader på lægter, der er lagt direkte på spær uden undertag mellem spær og lægter. Der er efterfølgende udført en form for undertag indefra, idet en plastdug/dampspærre er monteret under lægter og spær. Herunder er monteret ca. 50 mm mineraluld og træfiberplader som indvendig beklædning. Ved skotrender kan der konstateres fugtskjolder på indvendig beklædning. Der er indefra åbnet til skunkrum et enkelt sted og her kan der konstateres at kehlspær ligeledes er 'pakket' ind i dampspærre/undertag. Der er desuden opsamlet en del byggeaffald og andet skidt mellem kehlspær og dug, som i givet fald holder på fugten og øger risiko for skader på kehlspær. Der kunne ved besigtigelsen flere steder konstateres fugtindhold i spærene på op til 31% ved 12 º C. Skade på tagkonstruktion vurderes at skyldes, at undertag er udført forkert, idet denne skulle være monteret på overside af spær med en afstandsliste til lægter. Vand der trænger gennem tagbeklædning opsamles derved i undertaget ved spærene som derved holdes konstant opfugtet og nedbrydes. Anvendelse af undertag i materiale der fungerer som dampspærre på den 'kolde' side af isoleringen er desuden fejlagtig, idet fugt fra indeluft trænger igennem indvendig beklædning og kondenserer i isoleringen, da fugten ikke kan bortventileres på grund af det fejlagtigt monterede undertag. Derved påvirkes øvrig tagkonstruktion af fugt med risiko for nedbrydning i særligt trækonstruktioner og -beklædninger. Det vurderes at hele tagkonstruktionen er udført på denne fejlagtige måde. Udbedring af fejl kræver at tagbeklædning og lægter fjernes, nedbrudte spær skiftes (og spær oprettes eventuelt), hvorefter nyt undertag, afstandslister og tagbeklædning monteres. Indvendigt monteres isolering mellem spær, herunder dampspærre og beklædning. Der etableres ventilering mellem undertag og isolering." Forholdet blev besigtiget af selskabets besigtigelseskonsulent den 5/ Af rapport af 14/ fremgik følgende: "Besigtigelsen: Ved besigtigelsen kunne følgende forhold konstateres. 52 Indvendig tagetage:

55 FT har nedtaget vægbeklædning i område ud for skorsten, ligeledes i område ved skotrende. Det er her muligt at se tagkonstruktion, den består af følgende: Udvendig beklædning er bølgeeternitplader på lægter, umiddelbart under lægter (ind mod tagrum) er opsat en tynd plastfolie, denne er monteret med klemlister langs spær, under plastfolie er opsat ca. 50 mm isolering herefter afsluttet med træfiberplader - cellotex. Se billeder 1-5 I område ud for skorsten ses tagplader med revner. Se billede 6-10 Ligeledes ses et spær med nedbrud/råd. Se billede 11 I område ved skotrende ses kehl og underbrædder at være 'pakket ind i plastfolie' se billede 5 På vægbeklædning under skotrender ses fugtskjolder. Se billede Udvendig tagkonstruktion: Skotrende ved indgangsparti, underbrædder for skotrende mangler inddækning oppe ved tagryg. Se billede 14 & 17 Skotrende er fastgjort ved at der er sømmet igennem zinkplade udefra i overlæg. Se billede Tag på indgangsparti (tagpap) er ved skotrende ført helt op til spærender. Se billede Partielt over hele tagfladen ses revnede tagplader. Se billeder Ved skorsten/inddækning ses revnet tagplade at mangle understøtning, der ses åbning mellem inddækning og tagplade. Konklusion: Årsag til råd i tagkonstruktionen skyldes en kombination af flere forhold. Dels vandindtrængning fra revnede bølgeeternitplader dels en forkert opbygget skotrende. Det er set før at man har lavet/opbygget et plastfolie indefra med klemlister på langs af spær. Her har man dog valgt at 'pakke' hele spæret ind i plastfolie. Det for den konsekvens, at det vand der trænger ind og opfugter spærene grundet de defekte bølgeeternitplader, ikke kan blive bortventileret og dermed står spærene mere eller mindre fugtige. Skotrende er ikke tæt. Dette forhold burde være anmærket i TR med K3. På vægbeklædning indvendigt under skotrender, kunne der konstateres store fugtskjolder som tegn på utætheder. Udvendigt øverst konstateres skotrende at mangle inddækning, ligeledes at være sømmet i overlæg. Tag på indgangsparti (tagpap) er ved skotrende ført helt op til spær ender. Dette forhold burde ligeledes være anmærket med K3. Det skal bemærkes at eternitplader ikke kræver undertag, og at de rådskader der kan konstateres, optræder hvor man samtidig kan konstatere defekte bølgeeternitplader og skotrende. Det er en fejlkonstruktion at placere en plastfolie som man har gjort. I dette tilfælde er min vurdering dog at skadeomfanget havde været langt større hvis plastfolien ikke havde været der. Der er stort set revnede tag- 53

56 plader over hele tagfladen, dette ville hvis der ikke havde været en plastfolie, opfugte hele konstruktionen lægter, spær, isolering, beklædning osv. Årsag til at bølgeeternitplader er revnet skyldes formentlig fejlmontage, skruer er stammet for hårdt. I TR er der anmærket (K3) ca. 80 tagplader revnet." Selskabet afviste herefter at yde forsikringsdækning, hvilket blev meddelt klageren ved brev af 26/ Over for klagerens advokat fastholdt selskabet sin afgørelse, dog med den ændring, at selskabet meddelte dækningstilsagn til udskiftning af en gammel skotrende med 80 % aldersnedskrivning og reparation af underliggende råddent spær. Klageren indbragte herefter sagen for nævnet. Klagerens nuværende advokat henviste i den forbindelse til indholdet af brev af 5/ fra klagerens tidligere advokat til selskabet. Klagerens advokat anførte over for nævnet, at sagens afgørelse efter hans opfattelse forudsatte en bevisførelse, som ikke kunne foretages ved nævnet. Selskabet anførte i brev af 11/ til nævnet bl.a.: "Det oplyses i skadesanmeldelsen og den vedlagte rapport fra O., at klager i forbindelse med renovering af 1. salen havde konstateret en række uforudsete skader på konstruktionerne. O. oplyser blandt andet i rapporten, at der på taget er oplagt et undertag/dampspærre der ligger forkert. Rapporten er tilsyneladende udarbejdet til brug for sagens anmeldelse til klagers villaforsikring, hvor forholdet imidlertid blev afvist, idet der i det andet selskabs forsikringspolice er forbehold for insekt og råd/svamp i tagrum/tagkonstruktion. Klager er i forbindelse med salget gjort opmærksom på, at taget lider af en alvorlig skade som har fået karakteren K3, idet den kan give skade på andre bygningsdele. Klager har derfor haft mulighed for at tage forholdet i betragtning i forbindelse med købets indgåelse i 2007 jf. forsikringsbetingelsernes punkt 4. Da forholdet anmeldes til selskabet i april ca. 9 måneder efter klagers overtagelse - har klager endnu ikke udskiftet tagbelægningen. Følgeskader der sker på grund af klagers manglende udbedring er ikke en dækningsberettiget skade under ejerskifteforsikringen. Ved åbning af beklædningen indefra ses det at taget/tagkonstruktionen består af følgende: - Bølgeeternit plader - Lægter 54

57 - Tynd plastfolie (ind mod tagrum - monteret med klemlister langs spær) - 50 mm isolering - Træfiberplader - cellotex Kehlspær og underbrædder er 'pakket ind' i en tynd plastfolie. Udvendigt ses der partielt over hele tagfladen at være revnede tagplader. Eternittag oplægges sædvanligvist ikke med undertag, og det er korrekt, at man normalt ikke vil placere et undertag/plastfolie på den måde, som man har valgt her. Det er dog set før, at man har 'opbygget' et undertag indefra med klemlister på langs af spær. Ud fra det billedmateriale der er fremlagt i sagen, kan man se, at den indvendige tagkonstruktion er skimlet og bærer præg af fugt, men den bærer ikke præg af nedbrud - udover det spær som selskabet allerede har accepteret at dække i forbindelse med udbedringen af skotrenden jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.1. Det er besigtigelseskonsulentens vurdering, at skadesbilledet på den underliggende tagkonstruktion ville have været langt værre, såfremt plastfolien ikke havde været der - henset til anmærkningerne i tilstandsrapporten omkring tagpladernes stand. Der er stort set revnede plader over hele tagfladen. Dette ville, hvis der ikke havde været plastfolie, have opfugtet hele konstruktionen lægter, spær, isolering beklædning osv. Dette skadesbillede kan ikke bekræftes ud fra det fremsendte billedemateriale. Det er korrekt, at såfremt der kommer vand ind under plastfolien kan det ikke bortventileres, men den risiko er langt mindre end den risiko for opfugtning der opstår med 80 ødelagte plader - henover en vinter. Det er derfor besigtigelseskonsulentens vurdering, at man på grund af plastfolien i dag står med en lang bedre tagkonstruktion, end hvis der ikke var oplagt folie, når taget trods anmærkningerne i tilstandsrapporten ikke er blevet udbedret. Det skal i den forbindelse bemærkes, at de skader/opfugtning der kan konstateres på tagkonstruktionen ses præcis der, hvor der også kan konstateres defekte bølgeeternitplader. Der er derfor tale om en følgeskade der opstår som følge af manglende udbedring på et i tilstandsrapporten anmærket forhold i, og der ses ikke at være råd i konstruktionen på overtagelsestidspunktet. Selskabet finder det endelig ikke sandsynliggjort, at klager med de oplysninger der er fremkommet i forbindelse med købet og prisnedslaget, har lidt et tab." Fundamentet Af tilstandsrapporten fremgik bl.a.: "Registrering af bygningens tilstand Bygn.: Karakter: Registrering og note: A Beboelse 1. Fundamenter/sokler 1.2 Sokkel K1 Sokkel har stedvise revner og hul (manglende vedhæftning) puds/ beton. Note: Hul sokkelpuds/beton kan holde få til mange år, afhængig af belastningen. 55

58 K2 Sokkel har afskallet/løs puds/ beton ved nordøst vendt bygningshjørne." I marts 2009 anmeldte klageren til selskabet, at der i forbindelse med udgravning til tilbygning var konstateret porøst fundament flere steder. Forholdet blev besigtiget af selskabets besigtigelseskonsulent den 1/ På baggrund heraf blev der udfærdiget besigtigelsesrapport af 1/4 2009, hvoraf følgende fremgik: "Indledende bemærkninger: Generelle oplysninger om ejendommen: - Opførelsesår Væsentlige om- eller tilbygninger Ikke før nu - Bygningen parcelhus - Berappet murstenshus med høj sokkel og fuld kælder Anmeldte forhold: Fundament er så porøst at det flere steder falder fra hinanden Besigtigelsen: Beskrivelse: Objektiv beskrivelse af det anmeldte forhold, bl.a.: - Der ses at huset er under reparation for det omtalte forhold På to sider af hovedbygning er der understøbt nyt fundament og kældervæg (Facade og gavl) - Der ses på de steder af den resterende kældervæg at det oprindelige fundament på siden mod jord er stærkt svækket og så porøse at man kan pille sten ud med søsters hånd. Og at den del af fundamentet der er støbt over jord er en meget solid beton. - Omfanget af forholdet må formodes også at dreje sig om resten af kældervægen (Ikke gravet fri) - Forholdet blev opdaget ved udgravning for ny tilbygning Konklusion: Årsagen til det konstaterede forhold: - Ved støbningen af kældermuren/fundamentet er der formentlig sket det at det meget tørre sand i udgravningen på stedet har suget fugten ud af betonblandingen på ydersiden så den er hærdet til en meget porøs overflade og at betonen mod forskalling er blevet af en meget bedre kvalitet. Der ses at kældervæggen er rimelig på indersiden men at den udvendige 2/3 af væggen/fundamentet er stærkt svækket. - Det vurderes at gældende regler på udførelsestidspunktet er overholdt, men at man ikke har taget højde for den meget sugende undergrund. - Forholdet har ikke haft betydning for husets anvendelighed da den tørre undergrund ikke har været årsag til vandindtrængen i kælder." 56 Selskabet afviste herefter at yde forsikringsdækning, hvilket blev meddelt klageren ved brev af 3/ Afvisningen blev begrundet med, at der ikke på

59 overtagelsestidspunktet var en nærliggende risiko for skade. Risikoen for skade opstod først, da fundamentet blev gravet fri som led i den planlagte tilbygning. Selskabet henviste desuden til ankenævnskendelse nr Ved brev af 28/ til selskabet anmodede klagerens advokat om genbehandling af sagen. Vedlagt skrivelsen fremsendte advokaten besigtigelsesnotat af 30/ fra rådgivende ingeniørfirma (udfærdiget på baggrund af besigtigelse foretaget den 14/9 2009). Af besigtigelsesnotatet fremgik bl.a.: "Oplysninger: o Ejer har opført en ny tilbygning på husets vestside, hvor det eksisterende fundament er forstærket. Undersøgelse af fundament: Undersøgelsen af fundamentet er foretaget som en visuel besigtigelse af det frigravede fundament samt en destruktiv undersøgelse af betonen. Observationer og vurdering af modtagne oplysninger: Ved den fysiske undersøgelsen af fundamentet samt gennemlæsning af de modtagne dokumenter der har relevans for sagen, kan nedenstående konstateres: o Betonkvaliteten i selve fundamentet er meget ringe og opfylder ikke håndværksmæssigkutyme og krav til en fundamentsbeton på opførelsestidspunktet i o Sokkelen har en højde på ca. 1 meter over terræn og er udført i en god betonkvalitet. Soklen har et 'udhæng' på ca. 15 cm over udvendig fundamentskant, i flg. ejer er der ikke konstateret armering i soklen i forbindelse med den udførte fundamentsforstærkning. o I lighed med den vurdering forsikringens 'besigtigelseskonsulent' anfører, vurderes fundamentet til, at være stærkt svækket og det er nødvendigt, at udføre en fundamentsforstærkning i forbindelse med frigravningen af fundamentet som led i opførelsen af tilbygningen. o Fundamentet svækkelse var tilstede ved nuværende ejers overtagelse af ejendommen og kan betragtes som værende betydelig svækket, i forhold til et normalt fundament i en tilsvarende bygning af samme alder og type. o Årsagen til det svækkede / skadede fundament skyldes anvendelse af en meget ringe betonkvalitet. Den konklusion forsikringens 'besigtigelseskonsulent' konklusion om, at tørt sand i en fundamentsrende skulle kunne 'suge' fugten ud af betonen og dermed være årsag til den konstaterede ringe betonkvalitet, ikke kan begrundes i en korrekt fysisk og byggeteknisk vurdering, da tørt sand ikke har den kapillaritet der skulle kunne muliggøre dette. 57

60 o Et fundament der er korrekt udført i 1957 og dermed er i overensstemmelse med de daværende krav til udførelse og håndværksmæssig kutyme. Vil ud fra en byggeteknisk vurdering ikke skulle kræve forstærkninger og understøbning, i forbindelse med en tilbygning af den aktuelle type. o I Tilstandsrapporten vurderer den bygningssagkyndige, at 'bygningen grundliggende er i nogenlunde god stand, ligesom der ikke er anført skader, der kan indikerer at fundamentet er i en ringere stand end i en normal bygning opført i o Den konstaterede svækkelse af fundamentet er en klar værdiforringelse af bygningen i forhold til tilsvarende bygninger af samme alder og type. - En udbedring af forholdet vil derimod ikke medfører, at ejendommen har en værditilvækst i forhold til tilsvarende bygninger uden et udbedringsbehov. o Det må konstateres, at den kendelse fra Ankenævnet for Forsikring, som Dansk Boligforsikring fremsender som værende analog til den aktuelle sag, skiller sig ud afgørende ud fra den aktuelle sag, da Bygningen i ankenævnssagen er opført 45 år tidligere end den aktuelle bygning, hvorfor de på opførelsestidspunkterne værende krav er meget forskellige og kan ikke direkte sammenlignes. o Jf. forsikringsbetingelserne pkt. 3.1, betragtes en svækkelse som en skade, idet det er anført at: 'Ved skade forstås brud, lækage, deformering, svækkelse, revnedannelser, ødelæggelse eller andre fysiske forhold i bygningen, der nedsætter bygningens værdi eller brugbarhed nævneværdigt i forhold til tilsvarende intakte bygninger af samme alder, i almindelig god vedligeholdelsesstand.' Konklusion: Ud fra det ovenstående vurderes det, at der er tale om en dækningsberettiget skade jf. Dansk Boligforsikrings forsikringsbetingelser. Idet skaden var tilstede ved den nuværende ejers overtagelse af ejendommen og ikke er forventelig på en normal bygning af samme alder og type, endvidere er skaden en klar værdiforringelse af ejendommen, i forhold til tilsvarende bygninger. Det skal også bemærkes, at der i den foreliggende tilstandsrapport ikke er en indikation af, at fundamentet skulle være behæftet med en alvorlig svækkelse. Den af Dansk Boligforsikring anførte kendelse fra Ankenævnet for Forsikring, vurderes ikke at være analog til den aktuelle sag, p.g.a. aldersforskellen på bygningerne og de deraf følgende forskellige krav og håndværksmæssige kutymer på de to forskellige opførelsestidspunkter. Ud fra det beskrevne anbefales det, at gøre indsigelse mod Dansk Boligforsikrings forsikringsmæssige afgørelse." Ved brev af 6/ til klagerens advokat fastholdt selskabet sin afgørelse. Klageren indbragte herefter sagen for nævnet. Klagerens advokat henviste i den forbindelse til indholdet af sit brev af 28/ til selskabet. Klagerens 58

61 advokat anførte over for nævnet, at sagens afgørelse efter hans opfattelse forudsatte en bevisførelse, som ikke kunne foretages ved nævnet. Selskabet anførte i brev af 11/ til nævnet bl.a.: "Det ses ved besigtigelsen, at der på to sider af hovedbygningen var understøbt med nyt fundament og kældervæg. Dette var foretaget i overensstemmelse med selskabet, idet det blev oplyst til selskabet, at der ved frigravning af fundamentet var opstået risiko for at huset satte sig - alternativt styrede sammen jf. bilag... De resterende dele af det oprindelige fundamentet var på siden mod jorden så svækket at man kunne pille sten ud af fundamentet. Den del af fundamentet, der var over terrænhøjde, var derimod meget solid beton. Besigtigelseskonsulenten vurderede, at det meget tørre sand i udgravningen havde suget fugten ud af betonblandingens yderside, så ydersiden var hærdet til en meget porøs kvalitet. Betonen mod forskallingen var af meget bedre kvalitet, men de yderste 2/3 var stærkt svækket. Fundamentet er ifølge besigtigelseskonsulentens vurdering opført helt i overensstemmelse med gældende regler på opførelsestidspunktet - og ejendommen fremstod indtil frigravningen uden skader som følge af det anmeldte forhold jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.1. Ankenævnet har i AK: hvor et lignende forhold blev behandlet oplyst følgende: 'Indledningsvist bemærker nævnet, at ejerskifteforsikringen dækker forhold, der er tilstede ved klagerens overtagelse af ejendommen. Nærliggende risiko for skade, der alene opstår på grund af klagerens planer om ændring af ejendommen, er således ejerskifteforsikringen uvedkommende.' Det er selskabets opfattelse, at den nærliggende risiko for skade alene opstår som følge af klagers påtænkte og igangsatte tilbygning, hvor soklen fritlægges og støtten omkring fundamentet dermed fjernes. Fundamentet har stået i 50 år og har hidtil 'opfyldt' sin funktion uden problemer - og det må lægges til grund at fundamentet fortsat ville kunne have fungeret efter hensigten - og det anmeldte forhold alene giver problemer, fordi det medfører en fordyrelse af en planlagt tilbygning. Henset til, at ejendommen har stået på fundamentet i mere end 50 år uden problemer finder selskabet det ikke sandsynliggjort at den anmeldte skade (nærliggende risiko for skade) var tilstede ved klagers overtagelse af ejendommen. Ankenævnet har endvidere i AK i en sag omkring nærliggende risiko for skade blandt andet udtalt: 'Selv om det af bygningstegningerne fremgår, at der skulle være støbt sådanne fundamenter under den vestvendte facade, udgør forholdet efter nævnets opfattelse, ikke en aktuel skade i ejerskifteforsikringens forstand. Herefter, og da nævnet ikke finder det godtgjort, at fundamentet i dets nuværende form giver nærliggende risiko for skade på ejendommen, kan nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning for det manglende kælderfundament i henhold til de almindelige betingelser for ejerskifteforsikring' (selskabets fremhævelser)." Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a.: "3. Hvilke forhold er dækket 3.1 Forsikringen dækker udbedring af aktuelle skader, samt fysiske forhold ved bygningerne, der giver nærliggende risiko for skader på de forsikrede bygninger eller bygningsdele. 59

62 Ved skade forstås brud, lækage, deformering, svækkelse, revnedannelse, ødelæggelse eller andre fysiske forhold i bygningen, der nedsætter bygningens værdi eller brugbarhed nævneværdigt i forhold til tilsvarende intakte bygninger af samme alder i almindelig god vedligeholdelsesstand. Manglende bygningsdele kan være en skade. Ved nærliggende risiko for skade forstås, at der erfaringsmæssigt vil udvikle sig en skade, hvis der ikke sættes ind med særligt omfattende vedligeholdelsesarbejde eller andre forebyggende foranstaltninger. 3.2 Dækningen er betinget af: - at skaden/skaderisikoen er til stede ved købers overtagelse af ejendommen, og - at skaden konstateres og anmeldes senest 3 måneder efter udløbet af forsikringstiden. 4. Undtagelser fra dækning 4.1 Forhold, som er nævnt i tilstandsrapporten, medmindre forholdet er klart forkert beskrevet i rapporten. Et forhold anses for klart forkert beskrevet, hvis beskrivelsen er misvisende eller klart ufyldestgørende, således at en køber ikke på grundlag af rapporten har haft mulighed for at tage forholdets reelle karakter, omfang eller betydning i betragtning." Nævnet udtalte herefter: "Efter sin gennemgang af sagen har nævnet følgende bemærkninger til de enkelte forhold: Tagkonstruktionen Nævnet finder, at den bygningssagkyndige efter at have konstateret omfanget af revnede tagplader burde have anført, at det burde undersøges, om utæthederne allerede havde givet anledning til skade. Nævner finder derfor, at forholdet er klart forkert beskrevet, hvorfor selskabet skal dække udgiften til de skadede spær og lægter, herunder etablering af korrekt fugtspærre. Fundamentet Nævnet lægger efter det oplyste til grund, at fundamentet er meget porøst. Selv om det ikke er usædvanligt, at fundamentet i en ejendom fra 1957 er svækket i et eller andet omfang, finder nævnet, at det omhandlede fundaments styrkemæssige mangler går ud over, hvad der kan forventes efter husets alder og karakter. Nævnet finder endvidere, at der foreligger en skade i ejerskifteforsikringens forstand, når fundamentet er så ustabilt, at det forhindrer en frigravning som led i opførelsen af tilbygningen. Selskabet er således forpligtet til at dække udbedringen af skaden på fundamentet. Som følge af det anførte b e s t e m m e s : 60 Selskabet, Dansk Boligforsikring A/S, skal anerkende, at de fugtskadede spær og læger, herunder fugtspærren, og det porøse fundamentet udgør

63 dækningsberettigende skader, og selskabet skal på den baggrund genoptage sagens behandling." Selskabet ønskede ikke at følge nævnets afgørelse bl.a. med henvisning til, at nogle af forholdene vedrørende tagetagen var anerkendt. Vedrørende fundamenterne anførte selskabet: "For så vidt angår ejendommens fundamenter er kendelsen afsagt på forkert grundlag og strider i øvrigt mod Nævnets og domstolenes praksis om bygningsændringer." Sagen blev herefter indbragt for Retten i Hillerød, hvor der blev udmeldt syn og skøn. Sent i forløbet anerkendte selskabet forholdet med fundamentet for dækningsberettigende, men ønskede at foretage afskrivning på 35 % på fundamenterne. Efter skønsmandens forklaring om betonfundamentets skønnede levetid pålagde retten selskabet at betale fundamenterne fuldt ud med kr. Herudover blev selskabet dømt til at betale genhusningsudgifter som følge af sit sene dækningstilsagn for fundamentsskaderne. (Dom af 29/ BS 2-259/2011). Kendelse nr af 22. august 2011 Erhvervsudygtighedsforsikring Forsikringstageren havde tegnet erhvervsudygtighedsforsikring i Zürich Forsikring v/capita Insurance Services. Hun klagede ved sin advokat over, at selskabet var ophørt med at foretage udbetalinger med virkning fra den 1/ Selskabet havde i perioden fra den 21/ og til den 30/ bevilget klageren udbetalinger. Selskabet bevilgede på ny klageren udbetalinger i 2001, som løbende blev forlænget indtil 1/ , hvor selskabet stoppede udbetalingerne. Selskabet begrundede sin afgørelse med, at klagerens sygdom var undtaget fra dækning i medfør af de gældende forsikringsbetingelser. Desuden var det selskabets opfattelse, at klageren havde afgivet urigtige risikooplysninger i forbindelse med tegningen i 1979 og omtegningen i

64 I forbindelse med tegningen udfyldte klageren, der var født i 1952, en helbredsattest den 27/ I helbredsattesten oplyste hun bl.a.: "13. a. Er De for tiden fuldstændig rask? a. Ja b. Er De for tiden fuldt arbejdsdygtig? b. Ja." I forbindelse med omtegning af forsikringen udfyldte klageren på ny en helbredsattest dateret den 19/ Heri oplyste klageren bl.a.: "13. a. Er De for tiden fuldstændig rask? a. Ja b. Er De for tiden fuldt arbejdsdygtig? b. Ja." I 1999 anmeldte klageren, at hun var sygemeldt på grund af panikangst. Selskabet meddelte den 25/ klageren således: "Tillidslægerne udtaler, at på det foreliggende grundlag er De berettiget til udbetaling af 1/1 dagpenge gældende fra karensperiodens udløb den 21. august 1999 og frem til den 30. juni Samtidig skal selskabet henlede Deres opmærksomhed på undtagelsesbestemmelsen i betingelserne: 'For funktionelle nervesygdomme, herunder nervesvækkelse, overanstrengelse eller andre sygdomme, hvor objektive tegn mangler, ydes kun erstatning, når den forsikrede efter lægens ordre er sengeliggende eller indlagt på hospital, sanatorium eller klinik' Selskabet har ved tilkendelsen af dagpenge for perioden 21. august 1999 til 30. juni 2000 valgt at se bort herfra, men vil ved yderligere krav gøre bestemmelsen gældende." Klageren kontaktede på ny selskabet den 16/9 2000, hvor hun til selskabet oplyste: "Det kan oplyses, at grundlag for tillidslægernes udtalelse om, at jeg er berettiget til dagpenge er uændret. Jeg er stadig sygemeldt og bliver fortsat behandlet hos psykolog Bestemmelsen om, at jeg skulle være sengeliggende eller indlagt på hospital, sanatorium eller klinik, ville være i direkte modstrid med behandlingsprincipperne for min sygdom og kun yderligere forværre den. Jeg forventer derfor at udbetalingen af dagpenge genoptages snarest." Til klagerens anmodning anførte selskabet i brev af 7/3 2001: "Deres sygdomstilfælde er atter drøftet med vores rådgivende overlæge. 62

65 Vores rådgivende overlæge ligger på linje med Deres egen læge, idet overlægen anbefaler, at De accepterer medikamentel behandling. Der er ganske vist ingen garanti for, at medikamentel behandling hjælper, men behandlingen har dog hjulpet mange, og der syntes ikke at være afgørende gennembrud i Deres nuværende behandling, således at De kan genoptage erhvervet. Vi skal derfor anbefale, at De revurderer Deres holdning til denne behandling. Videre anbefaler vores rådgivende overlæge, at der indhentes statusbedømmelse hos overlæge, sygehus, hvorfor De vil blive indkaldt til samtale med overlægen. Når resultatet heraf foreligger, og når De har meddelt os, om De nu accepterer medikamentel behandling, vil vi vende tilbage til spørgsmålet om evt. genoptagelse af dagpengeudbetalingen." Af den ønskede erklæring dateret den 11/ fra overlæge i psykiatri fremgik af erklæringens konklusion: "[Klager] er en 48-årig gift kvinde, der i kompagniskab med sin ægtefælle driver selvstændig virksomhed som Visse psykiske problemer til trods har pågældende oplevet sig velfungerende i sin erhvervsudøvelse frem til maj 1999, hvor hun under en patientbehandling udviklede en efter beskrivelsen at dømme typisk panikangst. Trods fortsatte anxiøse gener lykkedes det for [klager] at fastholde sit arbejde på normale vilkår frem til sommerferien samme år, men da pågældende efterfølgende forsøgte at genoptage sit arbejde, havde angsten en sådan massivitet, at hun måtte lade sig sygemelde, og psykologisk behandling siden december 1999 til trods er pågældende fortsat ude af stand til at udøve sit erhverv. Udover de her omtalte psykiske problemer beskriver [klager] sig stort set rask. På baggrund af den stedfundne psykiatriske vurdering vil jeg beskrive [klager] som en velbegavet kvinde, der ikke frembyder symptomer på organiske lidelser i centralnervesystemet, som aldrig har haft misbrugsproblemer, og som ikke frembyder symptomer på nogen form for sindssygelig tilstand. Personlighedsmæssigt vil jeg med baggrund i [klagers] selvbeskrivelse karakterisere pågældende som udtalt evasiv med et angstpotential, der manifesterede sig første gang i 1975, hvor pågældende ikke bestod første del til eksamen. Efter denne, for [klager] katathyme, hændelse, har pågældende voksenalderen igennem haft visse anxiøse og hypokondriforme symptomer, men disse til trods har pågældende været velintegreret og arbejdsmæssigt stabil frem til den aktuelle anxiøse lidelses debut maj Hvorfor det var i maj 1999 og ikke et andet tidspunkt, angsten udviklede sig, mener jeg det ikke muligt at afgøre, og efter min bedste overbevisning er det heller ikke terapeutisk relevant at definere en mulig årsagssammenhæng, da der vel efterhånden er global konsensus om, at resultaterne af kognitiv terapi med eller uden ledsagende SSRImedicinering er andre former for psykoterapi overlegen. [Klager] er da også aktuelt i en kognitivt inspireret psykoterapi; en terapi der ifølge pågældende selv har en ikke ubetydelig effekt, men som efter undersøgerens opfattelse forekommer vanskelig at definere al den stund, [klagers] anxiøse symptomer faktuelt synes at have gennemgået en ge- 63

66 neralisering indenfor de sidste 2 år, ligesom pågældende kraftigt understreger, at hun ikke er parat til at genoptage sit arbejde. Mit svar på det af selskabet fremlagte spørgsmål er, at [klager] aktuelt lider af en blandet angsttilstand med komplicerende dissociative symptomer, og at den psykopatologiske tilstand har en sådan massivitet, at pågældende ikke vil være i stand til at genoptage sit arbejde på nuværende tidspunkt. Skønsmæssigt mener jeg, at pågældendes erhvervsevne må anses for nedsat til under 1/3. Prognostisk finder jeg det ikke muligt at fremlægge en konsekvent udtalelse, men da [klagers] psykopatologiske dekompensation har bestået i mere end 2 år, da den indtil nu meddelte psykoterapeutiske behandling efter min bedste overbevisning kun har haft marginal effekt, og da [klager] fastholder sin vægring mod psykofarmakologisk behandling, må jeg erkende, at jeg betragter prognosen med megen pessimisme. I det psykiatriske speciale har der udviklet sig den praksis at betragte 2 års sygelighed som grænse for kronificering. For [klager] vedkommende gælder, at pågældende har været psykisk lidende i godt 2 år, men da pågældende selv mener at mærke begyndende effekt af behandling, vil mit afsluttende udsagn være, at jeg vil finde det pragmatisk at betragte pågældende uarbejdsdygtig i et år, hvorefter jeg finder det rimeligt at revurdere sagen. Som et adendum skal det tilføjes, at jeg vil være indforstået med at gennemføre denne revurdering med mindre, sagen skulle få en så positiv udvikling, at foranstaltningen vil være overflødig." På baggrund af erklæringen meddelte selskabet i brev af 11/ klageren: "Vi beklager på den ene side, at De stadig vægrer Dem mod psykofarmakologisk behandling, men må på den anden side også fastslå, at det i forhold til forsikringsbetingelserne er Deres ret, i hvert fald så længe en sådan vægring ikke er udtryk for en tilsidesættelse af den behandlende læges forskrifter. Henset til at overlæge refererer Dem for et udsagn om, at De kan mærke en begyndende effekt af behandlingen, forslår, at vurderingen udsættes et år. Vi skal derfor være indforstået med at udbetale dagpenge frem til medio 2002, og beder Dem venligst indsende Deres bikort." På begæring fra selskabet udarbejdede den samme overlægen i psykiatri på ny en speciallægeerklæring dateret den 13/ Af denne fremgik bl.a.: "Konklusion I fortsættelse af mine konkluderende bemærkninger i den af undertegnede udfærdigede den 11/ daterede erklæring, skal [klager] beskrives som en 49-årig gift uddannet kvinde, der fortsat må beskrives som en konstitutionelt evasiv personlighed med komplicerende angstpotential. 64

67 Med baggrund i en psykopatologisk dekompensation maj 1999, måtte [klager] opgive sin erhvervsudøvelse nogle måneder senere, og pågældende har ikke efterfølgende haft arbejdsmarkedskontakt. Selvom [klager] fortsat modtager psykologisk ledet psykoterapi med ugentlige seancer, og selvom pågældende selv mener at profitere heraf, må jeg erkende, at jeg efter den stedfundne revurdering må konkludere, at [klagers] problemer ganske er som sommeren 2001, at det dissociative element er forværret med tilkomst af funktionelle synsproblemer, at det fortsat ikke kan afvises, at der kunne være respons af medikamentel behandling med et SSRI-præparat, men at lidelsen 'for alle praktiske formål' må defineres som kronisk." Selskabet meddelte herefter klageren ved brev af 7/1 2003, at den månedlige udbetaling ville fortsætte uændret, men tog samtidig forbehold for en "eventuel senere helbredsmæssig revision" af sagen. Klagerens sag blev den 3/ taget op til rutinemæssig revision. Klageren udfyldte i den forbindelse en personlig erklæring, og der blev udarbejdet yderligere en psykiatrisk speciallægeerklæring. Af denne erklæring af 20/ fremgik af konklusionen: "[Klager] er en 55 årig kvinde, der siden 99 har været uarbejdsdygtig på grund af en kronisk angstlidelse. [Klagers] symptomatologi og generelle tilstand er fuldstændig uforandret i forhold til situationen i [Klager] har kun oplevet begrænset udbytte af psykolog behandling. Behandlingsmæssigt vil jeg uændret anbefale [klager] at acceptere behandlingsforsøg med et antidepressivt virkende præparat som f.eks. Seroxat, ligesom [klager] måske kunne opleve udbytte af fornyet kognitiv adfærdsterapeutisk behandling, f.eks. ved Fobiskolen i Grundlæggende må man dog ikke forvente, at behandling vil bedre [klagers] erhvervsevne, hverken som eller i andre erhverv. Denne vurdering baserer jeg på oplysningerne vedr. tilstandens varighed, omfang og karakter." Selskabet meddelte den 18/ klageren således: "I forbindelse med en revisionsmæssig gennemgang af Deres skadesag har denne været fremsendt til vurdering hos vor advokat. På baggrund af advokatens vurdering må vi fastslå, at Deres sygdom er omfattet af nedenstående undtagelse i forsikringsbetingelserne. Det fremgår af 4, stk. 3 i Deres forsikringsbetingelser, at: 'For funktionelle nervesygdomme, herunder nervesvækkelse, overanstrengelse og andre sygdomme, hvor objektive tegn mangler, ydes kun erstatning, når den forsikrede efter lægens ordre er sengeliggende eller indlagt på hospital, sanatorium eller klinik.' Deres sygdom er netop karakteriseret ved, at der foreligger nervesvækkelse, og at De ikke efter lægens ordre er sengeliggende eller indlagt på hospital eller lign. 65

68 Vi må derfor meddele Dem, at vi ikke anser Dem for berettiget til at modtage forsikringsydelse under Deres erhvervsudygtighedsforsikring længere. Ovennævnte betyder, at vi må stoppe de uberettigede udbetalinger hurtigst muligt. Dette medfører, at De ultimo september får udbetalingen for september 2008, men at denne bliver den sidste udbetaling i sagen. På det foreliggende grundlag vil vi imidlertid ikke kræve de allerede modtagne forsikringsydelser tilbage. I forbindelse med sidste udbetaling betragter vi hermed sagen som afsluttet." Klageren var utilfreds med selskabets afgørelse og indbragte ved sin advokat ved brev af 23/ sagen for Ankenævnet for Forsikring med påstand om udbetaling af forsikringsydelse med virkning fra den 1/ og fremadrettet med tillæg af renter. Til støtte for påstanden anførte advokaten: "at selskabet ved skrivelse af 7. marts 2001 (bilag ) har accepteret at fravige sine forsikringsbetingelser ved at acceptere fortsat udbetaling af forsikringsydelse, uagtet at klagers behandling ikke opfylder kravet i 4, stk. 3 om at være sengeliggende eller indlagt på hospital, sanatorium eller klinik, at at at selskabet alene d. 7. januar 2003 (bilag ) efter fornyet speciallægeundersøgelse af klager har betinget sig en helbredsmæssig revision af sagen, psykiater speciallægeerklæring af 20. august 2008 (bilag ) ikke giver anledning til en helbredsmæssig revision af sagen, selskabet anerkender dette, jfr. mail af 22. september 2008 (bilag ), at klager derfor er berettiget til fortsat udbetaling fra policen efter 1. oktober 2008, da helbredstilstanden er uændret. Det gøres supplerende gældende, at at selskabet har udvist retsfortabende passivitet ved ikke i perioden marts 2001 frem til september 2008 at have gjort forsikringsbetingelserne i 4, stk. 3 gældende, 4, stk. 3 i øvrigt ikke er tidssvarende, jfr. at moderne behandlingsmetoder vedrørende psykiske lidelser ikke indeholder krav om, at patienterne skal være sengeliggende eller indlagt på hospital etc., og derfor bør tilsidesættes, jfr. også selskabets 'tillidslæges' vurdering (bilag ). 66

69 Da det fra selskabets advokat i korrespondancen med klagers daværende advokat er gjort gældende, at klager har afgivet urigtige risikooplysninger (bilag ) ved tegning, gøres det gældende, at at at klager har afgivet korrekte risikooplysninger, da bemærkninger om klagers forudbestående angstanfald bygger på en fejlskrift i de lægelige akter, såfremt det lægges til grund, at klager har haft et forudbestående tilfælde af panikangst, er selskabet vidende om dette allerede i juli 2001, hvor selskabet modtager speciallægeerklæring (bilag ), og at selskabet derfor allerede i juli 2001 eller umiddelbart herefter skulle have gjort urigtige risiko- oplysninger gældende, såfremt selskabet agtede at påberåbe sig dette som led i sin sagsbehandling, dette ikke er sket, og at klager derfor har modtaget forsikringsydelser i god tro, hvorfor der ikke i medfør af forsikringsaftalelovens 4-6 er grundlag for tilbagebetaling." Selskabet anførte i svarbrev af 13/ til nævnet: "3. Dækningsberettiget sygdom vs. forsikringsbetingelsernes 4, stk Det fremgår af [klagers] klage af 19. juli 2010, at der imellem parterne er enighed om, at Capita ikke har været forpligtet til at udbetale dagpenge til [klager] siden 21. august 1999, idet den hos [klager] konstaterede funktionelle nervesygdom må betegnes som en psykisk sygdom, der mangler objektive tegn, som er undtaget fra dækning i medfør af den ovenfor citerede 4, stk. 3, og idet der ikke foreligger oplysninger om, at [klager] har været eller er sengeliggende som følge af sin lidelse. 3.2 Til støtte herfor henvises der fra praksis på området til (i) utrykt ankenævnskendelse af 19. februar 1996, samt (ii) Østre Landsrets dom af 26. maj 1999 ( mod Zürich Forsikring) optrykt i FED E Ved den nævnte ankenævnskendelse tog Ankenævnet for Forsikring stilling til, om en depression er en sygdom uden objektive tegn, og som derfor var omfattet af en identisk undtagelsesbestemmelse som den ovenfor citerede 4, stk. 3. Ankenævnet for Forsikring gav forsikringsselskabet medhold i, at forsikringsselskabet havde været berettiget til at afvise udbetaling under en erhvervsudygtighedsforsikring, da det ikke var dokumenteret, at forsikringstageren havde været sengeliggende som følge af depressionen. Det kan udledes af afgørelsen, at Ankenævnet anså en depression for at være en sygdom uden objektive tegn og dermed omfattet af undtagelsesbestemmelsen i 4, stk. 3, idet det ellers ikke ville have været relevant at diskutere, om det var dokumenteret, at forsikringstageren havde været sengeliggende eller ej Fra praksis henvises endvidere til den ovennævnte Østre Landsrets dom, hvori forsikringsselskabet blev frifundet overfor forsikringstageren, som var Forsikringstageren havde fremsat krav om fortsat udbetaling under 67

70 en erhvervsudygtighedsforsikring, hvor forsikringsselskabet havde stoppet udbetaling til trods for at have udbetalt dagpenge til forsikringstageren under en erhvervsudygtighedsforsikring i 16 år. 3.3 Da der i den nævnte landsretssag var tale om en psykisk sygdom uden objektive tegn, må det også på baggrund af denne dom lægges til grund, at den hos [klager] konstaterede lidelse tillige må karakteriseres som en psykisk sygdom uden objektive tegn. 3.4 Henset hertil og henset til, at der ikke foreligger oplysninger om, at [klagers] helbredsmæssige tilstand har ændret sig, gøres det gældende, at [klager] - hverken i kraft af erhvervsudygtighedsforsikringen eller på andet grundlag - har krav på at modtage dagpenge under den tegnede erhvervsudygtighedsforsikring. 4. Ophør af udbetalinger 4.1 Capita har på ovenstående baggrund i brev af 18. september 2008 meddelt [klager], at selskabet agtede at stoppe udbetalingerne med virkning fra 1. oktober 2008 med henvisning til, at [klagers] lidelse er undtaget fra dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes 4, stk I relation til Capitas adgang til at stoppe udbetalingerne til trods for, at selskabet over en længere periode har udbetalt dagpenge til [klager], henvises fra praksis tillige til den ovennævnte Østre Landsrets dom I sagen havde forsikringstageren gjort gældende, at forsikringsselskabet ved at udbetale erstatning i 16 år havde accepteret hans uændrede sygdom som erstatningsberettiget. Heroverfor havde forsikringsselskabet gjort gældende, at man havde betalt erstatning i urigtig formening om at være forpligtet hertil, og at forsikringstageren ikke kunne støtte ret herpå Landsretten frifandt forsikringsselskabet med henvisning til forsikringsbetingelsernes 4, stk. 3, til trods for at forsikringsselskabet havde udbetalt dagpenge i 16 år, og til trods for at der ikke var sket ændringer i forsikringstagerens sygdom. 4.3 På den baggrund fastholdes det, at Capita har været berettiget til at revurdere sit dækningstilsagn og stoppe udbetalingerne, uanset at selskabet har udbetalt dagpenge siden 21. august 1999, og uanset at [klagers] sygdom ikke har ændret sig. 4.4 Under hensyntagen til at [klager] må formodes at have indrettet sig efter Capitas udbetalinger, og at disse er forbrugt til almindeligt underhold, har Capita imidlertid afstået fra at kræve allerede modtagne forsikringsydelser tilbagebetalt fra [klager]

71 På den baggrund gøres det gældende, at [klagers] erhvervsudygtighedsforsikring ikke giver ret til yderligere udbetalinger, idet Capita er berettiget til løbende at revurdere sit dækningstilsagn og bringe udbetalinger til ophør, som selskabet ikke er forpligtet til at betale." Selskabets svarbrev gav klagerens advokat anledning til følgende bemærkninger i brev af 6/9 2010: "Jeg skal på vegne af min klient fastholde klagen. Det afgørende i denne konkrete klagesag er, at indklagede allerede i marts 2001 fraveg forsikringsbestemmelserne i 4, stk. 3 vedrørende krav om 'sengeliggende eller indlagt på hospital, sanatorium eller klinik'. Der er ikke ved efterfølgende speciallægeundersøgelser foranlediget af indklagede, fremkommet diagnoser eller anbefaling om behandling, der opfylder kriterierne i 4, stk. 3. Det samme gælder den seneste speciallægeerklæring udarbejdet af psykiater d. 20. august Det kan derfor undre, at indklagede anfører, at der skulle være oplysninger i denne erklæring, der gør det mere klart, at forsikrede/klager ikke opfylder betingelserne i 4, stk. 3. Indklagede har i den forbindelse henvist til FED E. forsikrede mister sin ydelse. I 'vores' sag har der reelt siden marts 2001 ikke været tvivl om, at klagers lidelse ikke opfylder 4, stk. 3 (der i øvrigt forekommer noget antikveret i sin ordlyd), men selskabet har igennem 7 år efter to speciallægeerklæringer fastholdt udbetaling fra policen på trods af den manglende opfyldelse af forsikringsbetingelserne. Den eneste ændring er for mig at se, at indklagede tilsyneladende skifter ejer, der herefter forsøger at forbedre porteføljen ved at anlægge en strengere fortolkning af forsikringsbetingelserne på de overtagne policer. Selskabet har imidlertid udvist passivitet over for sine egne forsikringsbetingelser i denne konkrete sag og kan derfor ikke på et - i øvrigt helt uændret lægeligt grundlag - stoppe udbetalinger fra policen og præmiefritagelsen. Man har igennem 7 år skabt en berettiget forventning hos forsikrede om, at denne er berettiget til udbetaling fra policen. I relation til forsikringsaftalelovens 4-6 har jeg noteret mig, at indklagede ikke vil søge disse udbetalinger retur, og i den forbindelse vil jeg også blot anføre, at selskabet efter undertegnedes opfattelse har et problem i relation til forsikringsaftalelovens 8, idet indklagede jo allerede i forbindelse med anmodning om udbetaling fra policen helt tilbage i 1999/2000 havde mulighed for at søge aktindsigt i lægejournal, hospitalsjournal m.m. og allerede på dette tidspunkt kunne have konstateret, om der var et problem eller ej. 69

72 Jeg bemærker i øvrigt i den forbindelse, jfr. min klageskrivelse, at oplysningerne om klagers forudbestående angstanfald bygger på en fejlskrift i de lægelige akter." Nævnet udtalte: "Klagerens helbredsmæssige situation har i realiteten været uændret, siden selskabet i 1999 bevilgede hende udbetaling i henhold til erhvervsudygtighedsforsikringen, og selskabet har fra de første udbetalinger været bekendt med hendes helbredsmæssige forhold. Selskabets forbehold i 2003 kan derfor ikke tillægges betydning. Selskabet bevilgede i 1999/2000 klageren udbetaling med forbehold for undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes 4, stk. 3, men har i de følgende år foretaget løbende udbetalinger uden at gentage dette forbehold. Nævnet finder på denne baggrund, at selskabet i 2008 har mistet retten til at påberåbe sig undtagelsesbestemmelsen i 4, stk. 3. Allerede som følge heraf skal selskabet også for tiden efter 1/ foretage udbetalinger til klageren." Selskabet meddelte, at det ikke ønskede at følge nævnets afgørelse, hvorefter sagen af klageren blev indbragt for Københavns Byret. Københavns Byret afsagde dom den 28/ (BS 32C-6228/2011). I dommen hedder det: "Retten lægger vægt på, at sagsøgte ved skrivelse af 25/ ved tilkendelse af dagpenge for perioden 21/-99-30/6-00 har valgt af se bort fra undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes 4, 3. pkt., men har i skrivelsen udtrykkeligt meddelt, at man 'vil ved yderligere krav gøre bestemmelsen gældende'. Sagsøgte har imidlertid valgt ikke at gøre bestemmelsen gældende ved yderligere krav, idet sagsøgte efter en materiel behandling af sagen først ved skrivelse af 11. juli 2001 tilkender sagsøger dagpenge frem til 2002, og derefter ved skrivelse af 7. januar 2003 meddeler sagsøgte, at udbetalingen af dagpenge fortsætter uændret, og uden at sagsøgte på noget tidspunkt tager forbehold om at bringe 4, 3. pkt. i anvendelse. Retten finder herved, at sagsøgte har givet afkald på at påberåbe sig undtagelsesbestemmelsen i 4, 3. pkt. dels ved den første udbetaling og dels ved yderligere krav, hvorfor sagsøger får medhold i den nedlagte påstand." Selskabet måtte derfor genoptage udbetalingen pr. 1/ Kendelse nr af 9. maj 2011 Invalideforsikring 70

73 Forsikrede havde en privatoprettet invalidedækning i AP Pension. Han klagede over, at selskabet standsede ydelserne pr. 1/ Selskabet henviste til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringen gav ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis erhvervsevnen bliver nedsat med mindst 2/3. Klageren var født i 1956 og havde en meget kort skoleuddannelse. Klageren fik udskiftet begge hofter i henholdsvis 1998 og I 2002 fik han tiltagende problemer med at klare arbejdet som bager på grund af hofteproblemer og knæsmerter. Han fik derfor personlig assistance i virksomheden 10 timer om ugen. I marts 2006 måtte han sygemelde sig delvist og søgte i den forbindelse om fleksjob. Kommunen fandt ham fleksjobberettiget og udbetalte pr. 1/ tilskud til egen virksomhed. Selskabet bevilgede midlertidige ydelser fra 1/ På grund af tiltagende dårligt helbred solgte klageren sin bagerforretning den 1/1 2008, efter at den havde været til salg i 14 måneder. Han overgik herefter til udbetaling af ledighedsydelse fra 1/ I perioden 13/5 til 16/ var klageren i virksomhedspraktik. Arbejdet bestod i udbringning af brød. Arbejdstiden var oprindelig fastsat til 21 timer hver 2. uge fordelt således, at han den ene uge arbejdede 3 timer dagligt i 7 dage og havde fri den anden uge. Efter ca. 2 måneder blev arbejdstiden nedsat til 15 timer hver 2. uge, idet arbejdet var for belastende i forhold til hans hofteproblemer. Forløbet førte ikke til en ansættelse i fleksjob. Klageren blev ansat i fleksjob som teknisk servicemedarbejder 15 timer om ugen pr. 17/ Kommunen yder 2/3 løntilskud. I fleksjobaftalen hedder det bl.a.: "Arbejdstid Den reelle arbejdstid udgør cirka 15 timer pr. uge, men aflønning sker i forhold til fuld tid. 71

74 Arbejdsopgaver Forefaldende opgaver som teknisk servicemedarbejder, primært indendørs / udendørs vedligeholdelse af Skånehensyn - Nedsat arbejdstid. - Varierede arbejdsstillinger. Hjælpemidler Ingen." I ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 25/ hedder det bl.a.: "TIDLIGERE SYGDOMME OG INDLÆGGELSER 1996, Sygehus, fjernelse af meniskskade i venstre knæ. 1997, Sygehus, rekonstruktion af det forreste korsbånd, venstre knæ. 1997, Sygehus, syning af ledbånd ved venstre tommelfinger. 1998,... Sygehus, venstresidig hofteprotese. 2002, Sygehus, højresidig hofteprotese. 2004, Sygehus, lyskebrokoperation. RESUMÉ OG KONKLUSION Patient i fleksjob, der har svært ved at klare en hel arbejdsdag pga. flere konkurrerende lidelser, herunder slidgigt ved begge hofteled, men nu ca. 10 år gamle proteser samt følger efter venstresidig korsbåndsrekonstruktion med bestående instabilitetsepisoder og til dette instabil venstre tommel efter ledbåndsskade. Endvidere et lyskebrok, der generer ved at presse sig frem igen ved aktivitet. DIAGNOSER Arthrosis coxae bilat. operata facta (følger efter hofteprotese operation på begge sider på baggrund af slidgigt). Distorsio genus sin. sequelae (følger efter vridskade ved venstre knæled med overrivning af det forreste korsbånd, rekonstrueret uden effekt). Instabilitas articulatio MCP I sin. (instabilitet ved venstre tommel). Jeg finder skadelidtes tilstand stabil aktuelt med besvær som beskrevet. Der er ikke realistisk yderligere udredningsmuligheder, der ville lede frem til behandlingsmuligheder, hvormed hans erhvervsevne yderligere kan fastholdes eller styrkes. Der er således ikke grund til at overvejende stivgørende indgreb ved tommel eller udskiftning af de indsatte hofteproteser aktuelt. Hans generelle erhvervsevne vurderer jeg varigt nedsat over 50 %. Arbejdsmomenter må ikke kræve kraftfuld medvirken af venstre hånd, herunder tunge løft med hænder og det skal være omvekslende, både med mulighed for stillesiddende og gående arbejde. Nuværende virke i pedelfunktion med hjælp af kolleger og lignende aktiviteter anses optimale. Det er slutteligt min vurdering, at der er god overensstemmelse mellem anamnese med angivet funktionsniveau sammenholdt med min objektive undersøgelse." Selskabet anførte i brev af 20/ til nævnet således: 72

75 "Ud fra ovenstående kan det udledes, at de objektive undersøgelser af [klager], viser primært normale forhold. Ligeledes viser alle røntgenbilleder, bortset fra en let slidgigt, normale forhold og billederne beskrives som 'helt normalt' og 'umiddelbart nydeligt'. Dertil vurderer speciallæge en erhvervsevnenedsættelse på over 50 pct. AP Pension slutter deraf modsætningsvis, at speciallæge ikke finder erhvervsevnen nedsat med 66,6 pct. Dette bestyrkes af de dokumenterede helbredsmæssige symptomer, som [klager] har, og som efter AP Pensions vurdering ikke kan medføre en varig erhvervsevnenedsættelse på mindst 2/3. [Klager] er ansat som pedel i fleksjob. Af fleksjobaftalen (bilag ) fremgår Således kan det udledes, at [klager] varetager sin funktion i fleksjobaftalen med 15 timer ugentligt i så høj grad, at både [klager] og arbejdsgiver afstår fra sædvanlig opfølgningssamtale. I den forbindelse skal opmærksomheden henledes på, at en funktion som pedel næppe opfylder rette skånehensyn, hvorfor [klager] med rette skånehensyn kan varetage en jobfunktion med mere end 15 timer ugentligt. [Klager] anfører i klagebrevet, at timetallet på 15 timer, var anslået og kunne justeres. På grund af manglende opfølgning er der ingen dokumentation for om timetallet er passende. AP Pension bemærker imidlertid, at [klager] på trods af manglende skånehensyn kan varetage et job 15 timer om ugen, hvilket understøtter AP Pensions vurdering af, at [klagers] erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettiget grad. Som det fremgår af forsikringsbetingelserne skal erhvervsevnenedsættelsen skyldes sygdom. Forhold som begrænset års skolegang; indlæringsevne, problemer med det boglige samt interessen herfor (bilag ), er alle faktorer, der kan indgå i de offentlige myndigheders vurdering af arbejdsfunktionen, men er ikke faktorer, der indgår i AP Pensions vurdering af erhvervsevnen. På baggrund af ovenstående fastholder AP Pension, at [klager] ikke med tilstrækkelig sandsynlighed har dokumentet, at den generelle erhvervsevne er nedsat varigt med mindst 2/3 som det fordres i forsikringsbetingelserne. Afslaget på udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse fastholdes derfor." Heroverfor anførte klageren i brev af 2/ til nævnet bl.a.: "I betragtning af min alder, uddannelse og erfaring burde jeg kunne arbejde som bagersvend og oppebære en løn på min. 250/t. Der har ikke tidligere været en direkte opfølgnings samtale da der er blevet afholdt en såkaldt 'mus- samtale' i september Jeg har siden haft samtale vedr. min ansættelse, hvor timetallet er blevet reguleret ud fra mine faktiske arbejdstimer. AP slår også på at jeg ikke har sygefravær. Som selvstændig er man ikke vant til at pive, og mine arbejdsforhold gør at jeg kan få hjælp hver gang der er et behov, og det gør det muligt at tage på arbejde også på en dårlig dag. 73

76 Det er jo også sundt for 'sjælen' at komme lidt hjemmefra, og jeg føler virkelig at dette job er det rette for mig og mit helbred, og tiderne taget i betragtning er det ikke sandsynligt at finde et lignende job, og samtidig få så fantastiske kolleger. AP vil også slå på at lægen skriver over 50 %, men jeg har talt med ham i telefonen hvor han sagde at det ikke kunne udelukkes at det ligeså godt kunne være 66 % som 55 %. AP vil også påpege at mit job som pedel ikke opfylder mit behov for skånejob, hvilket jeg på det kraftigste vil pointere at det netop gør, da jeg får hjælp til alle funktioner som er den mindste smule for belastende." Det fremgik, at arbejdstiden blev nedsat til 12,5 timer om ugen med virkning fra 1/ I egen læges udaterede udtalelse hed det: "Ovennævnte er tidligere bagermester. Efter en række skader er han tilkendt fleksjob, primært 15 timer pr. uge. Han arbejder nu i en skånefunktion som pedel på et plejehjem under kommune. Således under meget frie forhold, hvor han må præstere hvad han kan i nuet, men kan udsætte visse ting til dage, hvor han har mindre ondt. Men sammenlagt kan han ikke klare 15 timer og er nedsat til 12,5, hvilket er fundet mere realistisk.. Men han ville aldrig kunne fungere på det ordinære arbejdsmarked. Han er undersøgt af speciallæge i ortopædkirurgi som har fundet de enkelte skader repareret til bedste standard. Men det faktuelle er at summen af gamle skader invaliderer ham til en svært reduceret tilstand." Selskabet anførte i brev af 24/ til nævnet yderligere, at den nedsatte arbejdstid ikke medførte, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Efter selskabets opfattelse burde han kunne varetage en anden jobfunktion med et højere ugentligt timeantal, idet arbejdet som pedel ikke opfylder de rette skånehensyn. Herudover hed det i brevet bl.a.: "Fleksjob [Klager] har vedlagt kopi af ændring af fleksjobaftalen gældende fra 1. august Af denne fremgår, at arbejdstiden ændres fra 15 timer ugentligt til 12½ time ugentligt. Denne ændring af arbejdstiden er sket efter AP Pensions afgørelse i sagen, hvorfor oplysningerne ikke har været kendt af AP Pension og derfor ikke er medgået i beslutningsgrundlaget. Det indstilles på den baggrund, at de nye oplysninger ikke indgår i Ankenævnet for Forsikrings vurdering af sagen. [Klager] er til enhver tid velkommen til på ny at ansøge om invalidepension hos AP Pension, såfremt hans helbredstilstand forværres. Denne mulighed har imidlertid ikke noget at gøre med nærværende ankenævnssag, der vedrører [klagers] erhvervsevne på tidspunktet, hvor sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring." 74

77 Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a.: "Varigt erhvervsevnetab Fortsætter forsikrede med at være sygemeldt, og har forsikredes sygdomstilstand stabiliseret sig i et sådant omfang, at forsikredes fremtidige erhvervsevne kan vurderes, foretages en vurdering af, om forsikredes generelle erhvervsevne varigt er nedsat med 2/3; ved generel erhvervsevne forstås evnen til at arbejde som almindelig fuldtidsbeskæftiget ikke blot i forsikredes nuværende eller tidligere erhverv, men i alle erhverv. Forsikredes generelle erhvervsevne anses for varigt at være nedsat i ydelsesberettiget grad, når forsikrede - efter AP Pensions skøn - ikke længere er i stand til at oppebære en indtægt på mere end 1/3 - bedømt under hensyn til forsikredes nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse - af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder." Nævnet udtalte: "Klageren har efter at have indbragt sagen for nævnet fremlagt oplysning om, at arbejdstiden i hans fleksjob er nedsat. Nævnet har på sædvanlig vis givet selskabet mulighed for at kommentere denne nye oplysning. Selskabet har ikke fundet grundlag for at genoptage sagen, men har anført, at den nedsatte arbejdstid ikke medfører, at klageren er berettiget til ydelser. Det er nævnets opfattelse, at nævnet har ret og pligt til at inddrage alle de oplysninger, der er tilvejebragt for nævnet, uanset om disse er tilvejebragt forud for eller efter den påklagede afgørelse. Oplysningen om ændring af klagerens arbejdstid i fleksjobbet indgår derfor også i nævnets vurdering. Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerens nedsatte erhvervsevne skyldes sygdom. Ved bedømmelsen af, hvad klageren - trods sine fysiske skavanker - burde kunne tjene, har nævnet lagt vægt på hans alder og uddannelse samt vurderet om indtjeningen ville kunne øges ved ansættelse i et andet flexjob. Efter nævnets opfattelse vil klageren ikke kunne oppebære 1/3 af den indtægt, en faglært håndværker vil kunne tjene, uanset om klageren måtte kunne finde et andet flexjob eller lignende. Selskabet skal derfor forlænge præmiefritagelsen og udbetaling af invalidepension fra 1/ med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens 24. Det indklagede selskab ønskede ikke at følge nævnets afgørelse, hvorefter sagen af klageren blev indbragt for Retten i Århus. For retten gjorde selskabet bl.a. gældende: "For så vidt angår Ankenævnet for Forsikrings kendelse, er denne forkert. For det første har ankenævnet inddraget [klagers] alder, selv om alderen i henhold til forsikringsbetingelserne ikke har nogen betydning ved vurderingen af, hvilke jobs [klager] vil kunne bestride. Dette har selvsagt betydning for en person på [klagerens] alder. For det andet har nævnet foretaget en rent økonomisk vurdering, selv om vurderingen af den generelle erhvervs- 75

78 evne først og fremmest beror på en medicinsk vurdering af, hvorvidt [klageren] vil kunne varetage et passende arbejde i 1/3 af fuld tid eller mere (medicinsk erhvervsevnetab)." I dom af 24/ (BS /2011) udtaler retten: "Retten tilslutter sig AP Pensions opfattelse af retspraksis - både hvad angår fortolkningen af forsikringsbetingelserne og forståelsen af generel erhvervsevne, herunder sagsøgerens generelle erhvervsevne. [Klager] har derfor ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne siden 1. juni 2010 eller senere har været nedsat til en tredjedel af fuld erhvervsevne eller mindre. Retten tillægger i den forbindelse speciallægeerklæringen af 25. februar 2010, hvoraf fremgår, at hans generelle erhvervsevne vurderes til varigt nedsat med mere end 50 % (men ikke med en tredjedel eller mere) sammenholdt med overlæge 's vidneforklaring, hvorefter erhvervsevne- tabet vurderes til mindre end 50 %, særlig betydning. Sagens øvrige lægelige oplysninger og [klagerens] egen forklaring, herunder om sit flexjob, kan således ikke føre til et andet resultat. Det er herefter ikke nødvendigt for retten at foretage en økonomisk vurdering, og retten frifinder AP Pension." Kendelse nr af 14. marts 2011 Ulykkesforsikring Forsikringstageren havde ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S. Han klagede ved sin advokat over, at selskabet havde afvist at udbetale godtgørelse for psykisk mén i forbindelse med, at han blev sigtet og fængslet for forsøg på manddrab, selv om han var uskyldig. Klageren blev anholdt den 27/ og sigtet for forsøg på manddrab. Han var anholdt i 10 timer. Påtale mod klageren blev efterfølgende frafaldet som helt grundløs den 21/ Af brev af 21/ til klageren fra en politiadvokat fremgik herved bl.a.: "Jeg har i dag i medfør af retsplejelovens 721, stk. 1, nr. 1, besluttet at opgive påtale mod Dem i den sag, hvor De har været afhørt som sigtet for mulig overtrædelse af straffelovens 237, jf forsøg på manddrab - ved den 27. juli 2008 på have stukket i brystet med en kniv. Min beslutning er begrundet i, at sigtelsen efter nærmere undersøgelse må betragtes som grundløs. Det fremgår af sagen, at De blev sigtet for forsøg på manddrab, fordi et vidne udpegede Dem som gerningsmand til knivstikkeriet. Under genafhøring af vidnet kom det frem, at denne udpegning beroede på en fejl/forveksling, og der er ikke andre beviser i sagen, der peger på, at De var involveret i slagsmålet, hvorunder forurettede blev stukket med en kniv." 76 Klagerens advokat gjorde gældende, at klageren som følge af sigtelsen og anholdelsen havde udviklet en alvorlig psykisk lidelse, og at tilfældet skulle anerkendes som et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

79 Klagerens advokat anførte bl.a.: "Iflg. policen er et ulykkestilfælde defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Tryg mener ikke, der er tale om en sådan pludselig hændelse, der har forårsaget personskade, ligesom Tryg henviser til forsikringsbetingelsernes pkt , hvor det er anført, at forsikringen ikke dækker varigt men i form af psykiske følger efter hændelser, hvor forsikrede ikke selv har været udsat for fare for personskade. Tryg skriver videre, at en anholdelse ikke er en situation, hvor der er fare for personskade. En anholdelse er en magtanvendelse, hvor der i øvrigt altid er fare for personskade, men det gøres ikke gældende, at anholdelsen har været særlig hårdhændet. Problemet i sagen er, at min klient ud over anholdelsen, der selvfølgelig var en traumatisk oplevelse, blev sigtet for en meget alvorlig forbrydelse. Disse to begivenheder tilsammen udløste hans nuværende psykose. Højesteret har i dommen UfR udtalt, at ordet 'legemsbeskadigelse' i beskrivelse af et ulykkestilfælde også kan omfatte psykiske skader. Højesteret har således foretaget en udvidende fortolkning af betingelserne i en sædvanlig ulykkesforsikringspolice. I nærværende forsikringspolice er et ulykkestilfælde beskrevet som 'en pludselig hændelse, der forårsager personskade'. En anholdelse og sigtelse for en meget alvorlig forbrydelse må betegnes som en pludselig hændelse, uanset om anholdelsen ikke i sig selv har været af en voldelig karakter. Men det at blive anholdt er en pludselig hændelse, og en personskade er også en psykisk personskade iflg. Højesterets fortolkning." Hertil anførte selskabet bl.a.: "Af skadeanmeldelsen som vi modtog den 27. juli 2009 fremgår følgende: 'Sigtet for forsøg på manddrab. Sigtelsen opretholdt i ni måneder. Psykisk mén som følge af den lange sigtelse. Påtalen frafaldet!' I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2 defineres et ulykkestilfælde som: 'en pludselig hændelse, der forårsager personskade'. Af forsikringsbetingelsernes punkt fremgår endvidere, at forsikringen ikke dækker: 'varigt mén i form af psykiske følger efter hændelser, hvor forsikrede ikke selv har været udsat for fare for personskader.' Vi afviste den 31. juli 2009 skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde med henvisning til forsikringsbetingelsernes ulykkesdefinition. Vi anførte, at der ikke var tale om en pludselig hændelse, men om et psykisk pres. Vores kunde henvendte sig efterfølgende til Trygs kvalitetsafdeling den 8. juni 2010, idet han var uenig i denne afgørelse og nu, modsat hvad 77

80 han anførte i sin anmeldelse, oplyste, at det var selve anholdelsen og ikke den lange sigtelse, som havde forårsaget hans psykiske skade. På baggrund af kundens henvendelse gennemgik vi herefter sagens akter på ny. I den anledning indhentede vi også, for god ordens skyld, politiets anholdelsesrapport. Vi bad endvidere kunden om samtykke til, at vi kunne indhente lægelige oplysninger til yderligere at belyse sagen. Kunden ønskede imidlertid ikke, at der blev indhentet lægelige oplysninger, idet han ikke mente, at disse kunne tilføre sagen noget nyt. Af anholdelsesrapporten fremgår, at vores kunde blev lagt i håndjern og ført ind i politibilen. Altså en almindelig ordinær anholdelse. I den anledning skal endvidere bemærkes, at vi ikke er gjort bekendt med, at kunden skulle have gjort indsigelser til politiet vedrørende den måde, hvorpå selve anholdelsen er foregået. Efter det til sagen oplyste, er der således foregået en sædvanlig anholdelse. Dette er efter vores vurdering ikke en situation, hvor der er fare for personskade, og forholdet vil derfor ikke være omfattet af ulykkesforsikringen, jf. punkt 3.2.7, som er nævnt ovenfor. I advokat 's sagsfremstilling til nævnet anføres: 'grundet den alvorlige sigtelse og anholdelse udviklede min klient en alvorlig psykisk lidelse, der har bevirket, at han måtte opgive sit arbejde og nu er indlagt'. I advokatens supplerende redegørelse til nævnet fremgår: 'Problemet i sagen er, at min klient ud over anholdelsen, der selvfølgelig var en traumatisk oplevelse, blev sigtet for en meget alvorlig forbrydelse. Disse to begivenheder tilsammen udløste hans nuværende psykose.' I kundens brev til koncernchef, oplyser kunden ligeledes at: 'Selve oplevelsen hos politiet var så slem at jeg har udviklet en svær depression og fået voldsomme angstanfald. Jeg blev lukket ind i en lille celle uden vinduer fik fjernet mit alt mit tøj og givet en tynd papirsdragt. Jeg fik ikke lov til at gå på toilettet i mange timer selvom jeg prøvede at kontakte dem der var på vagt. Dette resulterede i at jeg måtte stå i min egen urin inde i cellen. Da jeg endelig fik lov til at gå på toilettet fik jeg lov til at sidde foran 3 betjente og forrette min nødtørft.' Ligeledes af kundens tidligere advokat 's sagsfremstilling til Advokatur fremgår, at forsikringstageren i flere år har lidt af svære problemer med angst, OCD og depression og har været i et længere behandlingsforløb i England. 'Selv i velbehandlet tilstand var hans psyke meget skrøbelig og anholdelsen med den meget alvorlige sigtelse for forsøg på manddrab smadrede hans psykiske tilstand. Det blev ikke bedre af, at sigtelsen blev opretholdt helt urimeligt længe og først efter ni måneder blev opgivet. Det har været en enorm belastning for ham at have sigtelsen hængende over hovedet.' Kundens psykolog har endvidere i mail til kunden udtalt, at det er indiskutabelt, at han har lidt alvorlig skade efter at have været anholdt af politiet og anfører følgende: 'Du bliver ført bort fra en restaurant i håndjern anklaget for, at du har stukket en mand ned med en kniv. Anholdelsen er 78

81 uberettiget men ikke desto mindre opretholder politiet sigtelsen imod dig i 9 lange måneder hvor du ikke ved om du er købt eller solgt.' Også speciallæge i psykiatri er til sagen blevet bedt om at udtale sig om sammenhængen mellem psykisk lidelse og de specifikke oplevelser, der ligger forud for symptomudviklingen hos kunden. Speciallægen har i sin skrivelse anført følgende: 'De følgende 9-10 måneder blev sigtelsen opretholdt, uagtet at offeret rent faktisk afviste, at det var ham der var gerningsmanden, og uagtet, at der var DNA-spor, der pegede i en helt anden retning... Strafferammen var angiveligt op til 12 år, og i alle disse måneder gik [klager] i angst og uvished. Fik det tiltagende psykisk dårlig, mistede af den grund sit arbejde m.m. En sådan anklage, der hviler på et tyndt, og åbenlyst forkert grundlag vil helt klart, ikke mindst i forbindelse med anklagens art og evt. konsekvenser for alle mennesker udgøre en overordentlig stor psykisk belastning...' Vurdering De oplysninger og udtalelser vi har i sagen, beskriver samstemmende, at det er det forløb som kunden har oplevet i forbindelse med at blive anholdt og sigtet uforholdsmæssigt længe, som forståeligt nok har givet ham psykiske gener. Ikke mindst de oplevelser og situationer han har været bragt i hos politiet, har som han også selv beskriver, påvirket ham meget. Selvom det af brev til nævnet er oplyst, at det netop var anholdelsesøjeblikket, som selvstændigt forårsagede forsikringstagers psykiske gener, så må det på baggrund af forsikringstagers egen forklaring i anmeldelsen samt oplysningerne i sagens øvrige bilag fastholdes, at det er forløbet, som angiveligt har bevirket, at forsikringstageren har pådraget sig et psykisk traume. Som også tidligere skrevet i brev til kunden af 21. juni 2010, er der ingen tvivl om, at det han har været udsat for i forbindelse med sigtelsen for forsøg på manddrab, har været yderst ubehageligt og krænkende, men det er fortsat vores vurdering, at det ikke har karakter af noget pludseligt og derfor ikke er at betragte som et ulykkestilfælde i forsikringsretlig henseende. Ydermere har kunden ikke været bragt i en situation hvor han efter vores vurdering, har været i fare for at få personskade. Hændelsen er derfor heller ikke af den grund omfattet af ulykkesforsikringen, jf. punkt i betingelserne." I en psykologudtalelse af 6/ fremlagt af klageren fremgik det bl.a.: "På baggrund af de samtaler vi har haft med hinanden siden 15. juni 2009, er det for mig indiskutabelt, at du har lidt alvorlig skade efter at have været anholdt af politiet. Du bliver ført bort fra en restaurant i håndjern anklaget for, at du har stukket en mand ned med en kniv. Anholdelsen er uberettiget men ikke desto mindre opretholder politiet sigtelsen imod dig i 9 lange måneder hvor du ikke ved om du er købt eller solgt. Som bekendt har alt en begyndelse et forløb og en afslutning, men denne sag vil ingen ende tage. Du har stadig ikke fået nogen oprejsning for den ydmygende behandling du har været udsat for. Det er som om, at de instanser der hidtil har vurderet din sag, af mangel på krise - og traume psykologisk forståelse forsøger at bagatellisere din sag. 79

82 En negativ psykisk og social kædereaktion blev sat i gang den dag du blev anholdt og i dag er du på grund af din tilstand, uden arbejde uden tro på fremtiden, på grænsen af en svær depression. Hvis denne negative spiral skal vendes, så du kan komme dig over det du er blevet udsat for, skal der mere end psykologi til. Der skal det yderligere til, at der er nogle myndigheder der tager denne sag alvorligt og anerkender at der er blevet gjort uret og at der efterfølgende skal gøres noget ved det." I udtalelse af 23/ fra en overlæge og speciallæge i psykiatri hed det bl.a.: "Jeg er af ovennævnte, der aktuelt er i behandling på, for hvilket jeg er leder, blevet bedt om at udtale mig om sammenhængen mellem psykisk lidelse og de specifikke oplevelser, der ligger forud for symptomudviklingen. Disse oplevelser er i resume: Pludselig anholdelse og sigtelse for mordforsøg, hvor et offer blev dolket i abdomen, på et værtshus, hvor ovennævnte opholdt sig. Han var blevet udpeget af et vidne, der mente at det var ham, der var gerningsmanden. De følgende 9-10 måneder blev sigtelsen opretholdt, uagtet at offeret rent faktisk afviste, at det var ham der var gerningsmanden, og uagtet, at der var DNA-spor, der pegede i en helt anden retning. Strafferammen var angiveligt op til 12 år, og i alle disse måneder gik [klager] i angst og uvished. Fik det tiltagende psykisk dårligt, mistede af den grund sit arbejde m.m. Der vil kunne rekvireres en større erklæring med beskrivelse af forløbet, hvis det ønskes, men på det foreliggende er der naturligvis en oplagt sammenhæng mellem disse trusler og sygdommen. En sådan anklage, der hviler på et tyndt, og åbenlyst forkert grundlag vil helt klart, ikke mindst i forbindelse med anklagens art og evt. konsekvenser for alle mennesker udgøre en overordentlig stor psykisk belastning, der er at sammenligne med svær legemlig sygdom, alvorlige ulykker eller katastrofeoplevelser, som samtlige kan udgøre alvorlige tab eller trusler om tab, i denne sammenhæng oven i købet tab af frihed og social anseelse. Der findes formentlig en del litteratur indenfor retspsykiatrien, om konsekvenser af uskyldigt mistænkte, som vil kunne bruges juridisk." Af byretsdom af 18/ , hvor klagerens erstatningskrav mod anklagemyndigheden blev afgjort, fremgik bl.a.: "Erstatningssøgende, [klager], har forklaret, at han blev anholdt den 27. juli Alt gik så hurtigt, og før han fik set sig om, blev han lagt i håndjern. Han havde lige talt med en sød gymnasieveninde, og hun og mange andre venner så, hvad der skete, og hørte, at han blev sigtet for forsøg på manddrab. Nogle begyndte endog at snakke om, at sådan noget kostede 6-12 år, og erstatningssøgende, der havde en lille dreng på ca. 3 år på det tidspunkt, så livet gå forbi sig. Erstatningssøgende har tidligere haft psykologiske problemer Problemet med psyken brød ud i 1998, 80

83 da han var 22 år. Han fik angst- og panikanfald, havde dødsangst og var stærkt deprimeret. Da han ikke var psykotisk, kunne han ikke blive behandlet i Danmark, men han tog til London, dels på grund af studiet, dels på grund af, at han kunne blive behandlet der. Han blev behandlet af en læge. Det kostede ca kr., som hans adoptivmor betalte, og det lykkedes lægen at få erstatningssøgende så godt på fode igen, at han kunne passe sit arbejde og leve et liv. Det var dog sådan, at han fortsat gik til samtaler og tog noget nervemedicin. Erstatningssøgende er uddannet salgskonsulent og har igennem hele livet frem til anholdelsen i juli 2008 haft arbejde. Han har blandt andet haft arbejde i Hos var han ansat frem til juli 2008 til en løn på kr. om måneden med tillæg af bonus. Det job måtte han sige op på grund af denne sag, fordi han var ved at bryde sammen. Han oplevede i forbindelse med anholdelsen og fremstilling i grundlovsforhøret, at han blev sat i en celle, frataget sit tøj, og ikke kunne komme på hverken toilettet eller få lov at få sin nervemedicin. Det gjorde, at hans panik- og dødsangst i den grad brød ud igen. Efter han blev løsladt i grundlovsforhøret, måtte han tage op til sin adoptivmor i nogle dage. Selvom der var navneforbud, vidste alle i erstatningssøgendes omgangskreds, hvad det var, skrev om, da det stod i avisen, at politiet havde taget gerningsmanden. Erstatningssøgende var ikke i stand til at passe et arbejde, men banken sagde, at hvis han ikke fik arbejde og penge, ville de sætte hans lejlighed på tvangsauktion, og han fik derfor i august 2008 et nyt job, hvor han var 2-3 måneder, men han måtte stoppe, fordi han ikke kunne klare presset. Blandt andet var det sådan, at der ofte kom en politibil, der standsede foran arbejdspladsen, og hver gang det skete, troede han, at nu kom politiet og hentede ham igen, og han måtte derfor løbe ud bagved og ringe til sin adoptivmor. Han var ikke medlem af nogen a-kasse og havde i øvrigt altid kunne klare sig selv, men i december 2008 måtte han gå til kommunen og også i december 2008 tog han et tidsbegrænset job, herunder igen fordi banken pressede ham på hans lejlighed. I marts 2009 måtte han opgive at passe et arbejde. Han blev sygemeldt og fik sygedagpenge, hvilket han i øvrigt stadig får, men nu udløber fristen herfor snart. Han har været til læge og forklaret om sin dødsangst og selvmordstanker. Hans lille søn er 4 år, han har fælles forældremyndighed med moderen, og han har lovet sig selv, at han ikke vil gøre det samme over for sin søn, som han selv har oplevet. Lægen sagde, at han ikke kunne gøre noget ved det andet end at give ham 12 samtaler med en psykolog på papiret, hvor han selv måtte betale halvdelen. Det kunne han ikke, og nu har han lånt penge af kommunen og sin mor til det. Han har været indlagt 2½ måned på, der ganske ekstraordinært har tilbudt at give ham yderligere behandling. Det er erstatningssøgendes ønske at komme tilbage på arbejdsmarkedet. Han kan slet ikke holde det her ud. Psykologen har sagt, at der i hvert fald går 1 år, før han er klar til det på ca. halvtid, og han er klar over, at der er risiko for, at han måske aldrig bliver i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet. I den lange tid, hvor han var sigtet, rykkede han selv og hans advokat mange gange for en afgørelse. Kriminalmanden sagde blandt andet, at han skulle lade være med at ringe, og juristen sagde, det ikke var hendes problem. Han ringede mindst 30 gange. Over de 9½ måned, hvor han var sigtet, nåede han så langt, at han begyndte at tvivle på sig selv, og om det alligevel kunne være ham, der kunne have gjort det. I marts 2010 fik han besked om, at han kunne hente sine ejendele hos politiet, for ellers blev de destrueret. Der var en masse tøj og en kniv med skæfte, der slet ikke var hans, men politiet sagde, at han skulle tage 81

84 det med. Til sidst tog han det med og tænkte, at han måske kunne bruge det i sin erstatningssag. I forbindelse med forklaringen har erstatningssøgende og advokaten tilbageleveret en sort sæk med effekter, som ikke tilhører erstatningssøgende. Erstatningssøgende har hele tiden forholdt sig rolig og stille, når han har henvendt sig til myndighederne, og han har hørt på, at man har sagt til ham, at han bare har været uheldig, men for Erstatningssøgende har det haft nogle meget alvorlige konsekvenser, der også har ført videre ud i forhold til hans søn og adoptivmor. Anklageren dokumenterede vedrørende [klagers] sygdom, erklæring af 14. august 1997 samt henvendelse til lægen den 7. januar 2006 og 31. januar [Klager] forklarede hertil, at, som han tidligere har forklaret, er det sådan, at den diagnose, han har, bevirker, at der er ting, han må leve med resten af sit liv. En af de ting, han har lært, er, at når han har stresssymptomer, skal han søge behandling, og det er præcis det, han har gjort den 7. januar 2006 og den 31. januar Overlæge har forklaret, at han er overlæge på, som er en del af psykiatritilbud, og hvor man behandler ikke-psykotiske lidelser, herunder depressioner og angsttilstande og sværere tilpasningsproblemer. Der er i dag alene ambulant behandling, men der har været døgnbehandling. Vidnet har kendt [klager] siden juli 2010, hvor vidnet stod for at visitere [klager]. Det foregår ca. 3 uger forud for en behandling og [klagers] behandling startede den 6. juli [Klager] blev da indlagt, og [klager] er fortsat i behandling, men nu som ambulant patient. Den diagnose, der blev stillet ved behandlingens start, var tilpasningsreaktion med angst og depressions symptomer, OCD, og personlighedsforstyrrelse. Vidnet er bekendt med, at [klager] tidligere har haft tilsvarende diagnose, men dog ikke været så dårlig som i denne omgang. [Klager] hørte til den mest symptombelastede del af det klientel, der er på... Det er vidnets opfattelse, at baggrunden herfor har været den, at [klager] har været sigtet for en alvorlig forbrydelse over en længere periode. En sigtelse for forsøg på manddrab vil for alle være en belastning, men for [klager] har tidsperspektivet været voldsomt belastende. Grunden hertil er blandt andet, at [klager] har en udpræget retfærdighedssans, og en belastning kan som sådan udløse de symptomer, der kendes for patienter med OCD. At reaktionen har varet nu mere end et år, efter sigtelsen er frafaldet, er heller ikke ualmindeligt, og det er vidnets opfattelse, at der må skønnes at gå i hvert fald et år mere, før man kan se resultaterne af behandlingen. Prognosen for [klager] er relativ god, idet han er en godt begavet fyr. Man kan dog måske forudse, at det vil være sådan, at [klager] fremover er blevet mere sårbar, end han hidtil har været. Vidnet kan ikke sige noget om, hvornår man kan forvente et stationært tidspunkt. har forklaret, at hun er adoptivmoder for [klager]. Da [klager] var ca. 22 år, var han i, hvor vidnet besøgte ham, og på det tidspunkt blev hun chokeret over, hvor svært [klager] havde det. [Klager] kom i behandling hos en, der har været den bedste læge, han har haft. [Klager] blev en glad ung mand med et godt liv og klarede det, han skulle, og der var ikke længere angstanfald, hvor han krympede sig sammen. Den læge havde formået at give [klager] nogle redskaber, som [klager] kunne arbejde med for sig selv. Forud for den 27. juli 2008 havde [klager] derfor 82

85 godt arbejde, gode venner og kammerater, og et godt forhold til sin lille søn. Da [klager] ringede efter grundlovsforhøret og kom hjem til vidnet, havde han det rigtig dårligt. Angstanfaldene var kommet tilbage, og han lå med voldsomme rystelser, nærmest som i krampe. Han lå bare og kunne hverken spise eller andet. Vidnet mener, det stod på nogle dage, og herefter begyndte [klager] at arbejde igen. Vidnet kunne godt se, at [klager] ikke havde det godt, og at han var psykisk ustabil. Det er vidnets opfattelse, at [klager] aldrig er blevet helt sig selv igen. [Klager] har været meget fokuseret på den lange tid, sigtelsen for forsøg på manddrab har været opretholdt, og hvor han har gået og været bange for at blive konfronteret med en fængselsstraf på 6-12 år, der igen kunne betyde, at han ikke skulle se sin lille søn vokse op. Det har været en følelse af magtesløshed både for [klager] og også for vidnet og bekendte, en magtesløshed over for den situation, som [klager] kom i. Vidnet mener, at hun over perioden har ydet kr. til [klager] for at hjælpe ham over de værste økonomiske problemer. Vidnet føjer til, at [klager] fortalte hende, at hver gang, han så en politibil, kom angsten og reaktionerne frem igen. Rettens begrundelse og afgørelse. Domsmandsretten lægger på baggrund af de dokumenterede oplysninger og vidneforklaringen til grund som bevist, at [klager] også forud for anholdelsen den 27. juli 2008 havde en diagnose lydende på tilpasningsreaktion med angst og depressionssymptomer, OCD og personlighedsforstyrrelse. Domsmandsretten lægger endvidere til grund, at [klager] var behandlet så godt for sin lidelse, at han kunne klare sig selv på arbejdsmarkedet. Domsmandsretten lægger videre til grund, at [klager], således som han har forklaret, forud for anholdelsen tjente ca kr. om måneden samt, at [klager] - hvis han mærkede symptomer på stress eller lignende - søgte læge for på den måde at holde sit helbred i orden. Domsmandsretten lægger til grund som bevist, at efterforskningen i sagen foregik løbende i dagene i juli måned og frem til den 14. august Endvidere, at der i september måned alene fremkom DNAerklæringer, herunder erklæringer, der godtgjorde, at [klagers] DNA ikke var på forurettede eller kniven samt, at forurettedes blod ikke var på [klagers] tøj. Domsmandsretten lægger videre til grund, at den genafhøring, der foregik af det eneste vidne, der pegede på [klager] som gerningsmand, blev foretaget den 18. december Domsmandsretten lægger endelig til grund, at [klager] først modtog afgørelse om endelig påtaleopgivelse i april måned Domsmandsretten finder ikke, at det i denne sag forelagte og beskrevne forløb vedrørende en efterforskning, der også havde til formål at afgøre, om en person var sigtet med urette, er fremmet i et passende tempo. På denne baggrund finder domsmandsretten, at selv om betingelserne for yderligere erstatning efter retsplejelovens 1018 a, stk. 1, ikke er til stede, er der i denne sag særlig grund til, at det findes rimeligt at yde erstatning for økonomisk tab, jf. retsplejelovens 1018a, stk. 2. Det tilføjes, at domsmandsretten også ved de dokumenterede lægeerklæringer og den afgivne vidneforklaring finder det godtgjort, at de forhold - dels at der blev rejst en sigtelse mod [klager] for forsøg på manddrab, der medførte en kortvarig frihedsberøvelse, dels at denne sigtelse 83

86 forblev opretholdt over ca. 9 måneder - har medført, at [klager] ikke i tiden efter august 2008 har kunnet passe et arbejde, og at [klager] har måttet gå i behandling for sin sygdom. Domsmandsretten finder endvidere, at det er godtgjort, at [klagers] reaktion og deraf følgende økonomiske tab er en adækvat og for politiet påregnelig følge af sigtelsen og dennes opretholdelse over en periode på ca. 9 måneder. Domsmandsretten finder endvidere, at [klager] har godtgjort, at et skønsmæssigt beløb på kr. omfattende lån, overtræk, mistet løn og kontanthjælp, indgår i det økonomiske tab. På denne baggrund gives der [klager] medhold i, at Statskassen skal udbetale yderligere kr. i erstatning til [klager]." Af forsikringsbetingelserne for klagerens ulykkesforsikring fremgik det bl.a.: "2. Hvad dækker forsikringen 2.1 Forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde. 2.2 Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade. 3. Hvad dækker forsikringen ikke 3.1 Manglende årsagssammenhæng For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen bliver der blandt andet lagt vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskade. Det vil sige, om hændelsen i sig selv er nok til at forårsage/forklare skaden. 3.2 Sygdom m.m Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom Varigt mén i form af psykiske følger efter hændelser, hvor forsikrede ikke selv har været udsat for fare for personskader." Nævnet udtalte: "Nævnets flertal - 3 medlemmer - udtaler: Efter det oplyste var klageren helt uskyldig, og mistanken mod ham skyldtes så vidt ses alene, at et vidne fejlagtigt udpegede ham som en mulig gerningsmand. Vi har endvidere særligt hæftet os ved, at det af forklaringerne afgivet i retten i forbindelse med behandlingen af klagerens erstatningskrav mod anklagemyndigheden fremgår, at klageren allerede under og umiddelbart efter frihedsberøvelsen viste tegn på en betydelig psykisk reaktion. På denne baggrund finder vi, at klageren ved anholdelsen og den efterfølgende frihedsberøvelse, sigtet for manddrab, har været centrum i en 84

87 pludselig hændelse, der har rummet fare for at medføre personskade i form af psykiske skader. Vi finder endvidere, at dækningsundtagelsen i forsikringsbetingelsernes pkt ikke finder anvendelse i sagen, idet undtagelsen alene omfattet hændelser, der ikke rummer fare for at medføre fysiske eller psykiske skader, jf. herved nævnets tidligere afgørelser og På denne baggrund finder vi, at den uberettigede anholdelse og frihedsberøvelse af klageren udgør et dækningsberettigende ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Forsikringsbetingelsernes krav om pludselighed kan dog ikke anses for opfyldt for så vidt angår den del af klagerens psykiske mén, der måtte være en følge af den langvarige periode, hvor anklagemyndigheden efter løsladelsen af klageren opretholdt påtalen mod ham. Eventuelt psykisk mén som følge heraf vil herefter ikke være omfattet af forsikringen. Nævnets mindretal - 2 medlemmer - finder, at anholdelsen og den efterfølgende frihedsberøvelse af klageren den 27/ ikke opfylder kravene for at kunne anses for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Mindretallet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale godtgørelse for psykisk mén. Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet." Det indklagede selskab ønskede ikke at følge nævnets afgørelse, hvorefter sagen af klageren blev indbragt for Retten på Frederiksberg, der afsagde dom den 31/ (BS K-2419/2011). Byretsdommen af 18/ vedrørende klagerens erstatningskrav mod anklagemyndigheden blev i mellemtiden endelig afgjort af Højesteret den 17/ , hvor Højesteret fastsatte erstatningen til kr. I byretsdommen vedrørende kravet mod den i Tryg Forsikring A/S tegnede ulykkesforsikring hedder det: "Retten finder, at [klageren] i forbindelse med anholdelsen og sigtelsen for drabsforsøg har været centrum i en pludselig hændelse, der har været egnet til og rummet fare for at medføre psykisk personskade. Retten lægger i denne forbindelse vægt på, at det må lægges til grund, at [klageren] allerede under og umiddelbart efter frihedsberøvelsen viste betydelig psykisk reaktion, at anholdelsen blev foretaget for øjnene af en større kreds f personer, herunder [klageren] bekendte, at sigtelsen var aldeles grundløs og ene skyldtes, at han fejlagtig blev udpeget som mulig gerningsmand. 85

88 Policens undtagelsesbestemmelse i forsikringsbetingelsernes pkt må alene antages at omfatte hændelser, der ikke rummer fare for at medføre fysiske eller psykiske skader og finder derfor ikke anvendelse i sagen. Anholdelsen og frihedsberøvelsen af [klageren] udgør herefter et dækningsberettiget ulykkestilfælde i det omfang forsikringsbetingelsernes krav om pludselighed er opfyldt. Herom lægger retten til grund at anholdelsen og sigtelsen skete i løbet at få øjeblikke, hvorefter [klageren] var fastholdt i situationen, der først blev delvis udløst i forbindelse med løsladelsen i dommervagten den 27. juli 2008 kl Retten finder, at kravet om pludselighed er opfyldt indtil dette tidspunkt. Retten finder derimod ikke kravet om pludselighed er opfyldt i den efterfølgende periode på ca. 9 måneder, hvor anklagemyndigheden opretholdt sigtelsen, hvorfor de af [klagerens] psykiske mén, der måtte kunen relateres til denne periode, ikke er omfattet af forsikringen. [Klagerens] subsidiære påstand tages herefter til følge og således, at tidsrummet fastsættes fra anholdelsen den 27. juli 2008 kl kl " Kendelse nr af 5. september 2011 Landbrugsforsikring Forsikringstageren havde Landbrugsforsikring i Nykredit Forsikring A/S. Han klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning for den ene - og sidste - af to anmeldte brandskader. Selskabet havde afvist at yde dækning for begge brandskader. Hvad angik den anden brandskade afviste selskabet denne med henvisning til, at selskabet anså de to opståede brande på klagerens ejendom for at være den samme forsikringsbegivenhed, og at det var selskabets opfattelse, at klageren ved den første brand havde tilsidesat en sikkerhedsforskrift i forsikringsbetingelserne. Selskabet fandt desuden, at der var årsagssammenhæng mellem de to brande. Det fremgik af udrykningsrapport, at klageren den 17/ kl. 13:01:37 alarmerede 112 om brand i fyrrum i ejendommen. Hans egne slukningsforsøg havde været forgæves. Til politiet havde klageren i afhøringsrapport af 22/ oplyst: "Afhørte forklarede, at han var ejer af ejendommen. Afhørte var d.d. i gang med optænding af sit fyr. 86

89 Afhørte tændte op ved at sætte ild til træpinde og papir ved brug af tændstikker. I forbindelse med dette kom der ild fra fyret og ned på gulvet, hvorved papir og andre materialer blev antændt på gulvet. Afhørte prøvede herefter at slukke ilden i fyrrummet med vand, hvilket hjalp en smule, men afhørte kunne se, at han ikke kunne slukket branden selv og ringede derfor " Af udrykningsrapporten fremgik bl.a.: "Hvad udført : For at få bedre sigtbarhed i fyrrum blev vinduer slået ud og overtryksventilator stillet i døråbning. Det viser sig at det er en ME- GET stor affaldsdynge der er ild i. Affaldet skovles / køres ud i trillebør og efterslukkes udendørs. Da der bliver sigtbarhed viser det sig, at der er et rum indenfor fyrrummet, hvor der opbevares endnu mere affald. Der er ikke ild i dette, men vi vælger præventivt at overbruse det med vand tilsat skumvæske. Da lofthvælvinger over dette indre rum er faldet ned efterses loftrum via en stige. Der ses ingen ild eller røg her. ISL og holdleder vælger ikke at sende folk på loftet, da sikkerheden ved mure og loft er meget risikabel. Loftrummet bliver også her præventivt overbruset med vand tilsat skumvæske." Den 18/ kl. 03:02:58 indløb endnu en alarm om brand i samme bygning. Af denne udrykningsrapport fremgik bl.a.: "Situation: Gammel staldbygning overtændt der var ild på loft og i stald i gammel afdeling, på den nyere afdeling af staldbygning var der kun ild på loft det var også overtændt. Der blev kaldt en extra tankvogn ved ankomst." Der blev iværksat isoleret bevisoptagelse og udarbejdet en syns- og skønsrapport. Af rapporten fremgik bl.a.: "Ud fra brandskaderne at dømme må det anses for mest sandsynligt, at branden er opstået som ulmebrand i træ og tørv over fyrrummet. En ulmebrand i materiale af den pågældende art kan have udviklet sig over adskillige timer og der opstår først brand når der er tilstrækkelig ilttilførsel og temperatur. Når halmlaget antændes vil branden brede sig i loftsrummet og bryde gennem taget hvor det er svagest for varmepåvirkninger, hvilket er eternitbeklædningen ved sammenbygningen til den nyere staldbygning. Ud fra brandskaderne at dømme må det anses for mest sandsynligt, at brandskaderne nede i stalden sker efter at der sker gennembrænding af træloftet i staldens vestside. Som det fremgår af fotos var brandskaderne i stalden størst i vestsiden. Som svar på spørgsmål 4 [mulige brandårsager] vurderes, at der i forbindelse med branden i fyrrummet dagen forinden er opstået ulmebrand i materialet på loftet over fyrrummet. Der var tilsyneladende intakt loft over fyrrummet, men det kan være revner ved vægge eller i fugerne 87

90 mellem murstenene, hvor støv eller andet brandbart kan blive antændt ved varmepåvirkninger nedefra. De elektriske installationer i fyrrummet var så beskadiget, at de ikke kan have været under spænding, og var efter det oplyste frakoblet efter den første brand. Eftersom cirkulationspumpen ved kedlen derved også har været frakoblet, må det anses for helt usandsynligt, om der skulle være fyret i kedlen efter branden. Det kunne ved undersøgelse konstateres, at kun lysinstallationerne havde været i brug, og efter frakobling har der ikke været spænding på installationerne i staldlængen." Mellem parterne var der enighed om, at klageren havde tilsidesat bestemmelserne i Brandteknisk Vejledning nr. 32, der tillige var en sikkerhedsforskrift, jf. forsikringsaftalelovens 51, ved at opbevare letantændelige materialer i fyrrummet. Selskabet afviste at yde dækning til begge de opståede brande, hvilket klageren var utilfreds med. Ved brev af 15/ havde klageren ved sin advokat indbragt sagen for nævnet med påstand om dækning for den anden opståede brand. Selskabet fastholdt i svarbrev af 26/ til nævnet sin afgørelse og anførte: "Vi kan se af klagen, at vores forsikringstager og hans advokat har accepteret, at branden den 17. november ikke er dækket pga. forsikringstagers tilsidesættelse af denne sikkerhedsforskrift i policen. Men forsikringstager og hans advokat mener, at branden opstået den 18. november skal dækkes, da forsikringstager er uden indflydelse på denne brand. Vi er ikke enige i den vurdering. Ifølge FAL 51 dækkes en forsikringsbegivenhed ikke, når dens opståen skyldes sikredes uagtsomme tilsidesættelse af sikkerhedsforholdsregler i policen. Ulmebranden er en følge af, at der var brand i fyrrummet dagen før. Uanset den tidsmæssige forskydning er der årsagssammenhæng og tale om den samme forsikringsbegivenhed. Retsvirkningerne af forsikringstagers tilsidesættelse af påbuddet omfatter derfor ikke kun den først opståede brand, men også den efterfølgende ulmebrand. Vi kan ikke anerkende at skulle dække brandskaderne opstået på ejendommen ved branden den 18. november." 88 Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a.: "15. Forudsætninger - Halmfyr, Korntørrings- og Biobrændselsanlæg samt Varmekanoner i fjerkræhuse

91 Forsikringstageren har pligt til at overholde de bestemmelser, som fremgår af Brandteknisk Vejledning 22, 2. udgave vedr. halmfyr. Brandteknisk Vejledning 32 vedr. biobrændselsanlæg." Nævnet udtalte: "Brand nr. 1, som klageren har accepteret, at der ikke er forsikringsdækning for, blev slukket under medvirken af brandvæsenet den 17/ om eftermiddagen. Brand nr. 2 opstod først den 18/11 kl. 3 om natten. I forbindelse med brand nr. 2 har klageren efter nævnets opfattelse hverken overtrådt forsikringsaftalelovens 51 eller 52 eller anden sikkerhedsforskrift. Nævnet finder derfor, at selskabet skal dække de skader, der er forvoldt ved brand nr. 2." Selskabet ønskede ikke af følge afgørelsen, hvorefter den af klageren blev indbragt for Københavns Byret, der afsagde dom den 23/ (BS 6B- 6243/2011). I dommen hedder det: "Det fremgår af skønserklæringen, at det må 'anses for mest sandsynligt, at branden (den 18. november 2008) er opstået som ulmebrand i træ og tørv over fyrrummet.' Selv om der således er årsagsforbindelse med branden den 17. november 2008, som sagsøger har anerkendt beroede på hans uagtsomme tilsidesættelse af en sikkerhedsforskrift, kunne sagsøger, efter at brandvæsnet havde slukket branden den 17. november 2008, ikke påregne, at branden ville blusse op på ny den 18. november 2008 som sket. Der er således tale om to forsikringsbegivenheder. Da sagsøger ikke i forbindelse med branden den 18. november 2008 har overtrådt forsikringsaftalelovens 51 eller 52 eller anden sikkerhedsforskrift, skal selskabet dække de skader, der er forvoldt ved branden den 18. november 2008." Kendelse nr af 10. april 2012 Gruppelivsforsikring Forsikrede var via sin tidligere ansættelse omfattet af en obligatorisk gruppelivsdækning i AP Pension (tidligere Slagteriernes Gruppeliv). Han klagede over selskabets afvisning af at udbetale invalidesum. Selskabet afviste at udbetale invalidesum med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke kunne anses for nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringen gav ret til udbetaling af invalidesum, hvis forsikredes erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke varigt var nedsat med mindst 2/3. 89

92 Klageren var født i Han havde gået i 10. klasse og havde siden 1979 arbejdet som slagteriarbejder. Den 4/ blev han sygemeldt grundet smerter i venstre skulder og arm. Selskabet bevilligede præmiefritagelse fra denne dato og indtil den 4/ , hvor præmiefritagelsen havde varet i tre år, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne er den længste periode, for hvilken der kunne bevilliges præmiefritagelse. Klageren anmodede selskabet om udbetaling af invalidesummen. Til brug for vurderingen af hans erhvervsevne modtog selskabet diverse oplysninger, herunder bl.a. lægelige og kommunale sagsakter. Nogle af de modtagne oplysninger gengives/omtales nedenfor. Af arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring af 4/ fremgik bl.a.: "Resumé og konklusion 52-årig slagteriarbejder beskæftiget i 30 år på det lokale svineslagteri. Gennem alle årene har han været servicemand 1-2 timer dagligt med en lang række varierede opgaver herunder løft af bakker med kød, vægt á 40 kg inkl. til hovedhøjde. Som hovedfunktion har han været vejemand i 10 år og i skærestuen i 15 år med udbening af kamme. Venstre hånd har i særlig grad været belastet ved håndtering af kødstykket som er fastholdt og vendt med venstre hånd og ved frirykning af ben med venstre hånd. De senere år endvidere nedtrækning af kg's kasser fra over hovedhøjde. Smertegener fra venstre skulder gennem en årrække men har ikke søgt egen læge. Pludselig forværring november 2008 og sygemeldt siden da uden bedring. Set hos ortopædkirurger, der har fundet supraspinatustendinit og subluksation. Er fortsat i behandlingsforløb. Konklusionen bliver venstresidig skuldertendinit i svær grad med sandsynlig årsagsrelation til arbejdet. På nuværende tidspunktet betydelig men. Det er uvist hvor meget ortopædkirurgisk behandling vil kunne hjælpe, men der kan meget vel blive tale om betydeligt varigt men og behov for omskoling, medmindre han kan få. en skånefunktion på slagteriet." 90 I ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 18/ hed det bl.a.: "RESUMÉ OG KONKLUSION: Nu 52-årig, højrehåndet slagteriarbejder der gennem 30 år har haft varierende, skulderbelastende arbejde fra tungt, fysisk belastende arbejde til servicefunktioner, men i længere tid også beskæftiget med udskæring. Undersøgte har i perioder haft lette til moderate, men ikke sygemeldingskrævende skuldergener. For 1½ år siden ændrede arbejdsbelastningen sig, således han udelukkende stod ved skærebord. Der kom herefter tiltagende gener fra venstre skulder med smerter lokaliseret i skulderen og lidt ned på overarmen.

93 Undersøgte har det sidste års tid været sygemeldt og har for et halvt år siden fået foretaget operation på venstre skulder med fjernelse af slimsæk og noget knogle, men der har ikke været nogen effekt af operationen, og der er stadig smerter, nedsat kraft og funktion samt belastningsprovokeret forværring. Undersøgte har ikke kunnet genoptage sit arbejde som slagter og afventer kontrol på Sygehus, hvor han blev opereret. Der er intermitterende analgetika behov, og undersøgte har ikke kunnet gennemføre fysioterapi, da selv moderate øvelser udløser smerter. Ved undersøgelsen findes normal bevægelighed, med angivelse af smerteprovokation fra skulderhøjde og opefter med let atrofi af supra-, infraspinatus på venstre side og lidt nedsat kraft over venstre skulder sammenlignet med højre i samtlige retninger. Undersøgte anvender venstre overarm akavet, og der er atrofi af såvel antebrachium-, som humerusmuskulatur. På basis af ovenstående kan stilles følgende diagnose: /Tendinitis m. supraspinatus sin. (seneirritation af venstre skulders løftemuskel)/ Der findes at være sandsynlig årsagsmæssig sammenhæng mellem undersøgtes arbejdsmæssige belastning, generne og de ved undersøgelsen fundne forhold. For nærværende synes der at ville blive tale om betydelige varige men, og revalidering og omplacering synes aktuel." I udtalelse af 12/ fra speciallæge i ortopædisk kirurgi hed det bl.a.: "Omvisiteret fra Region med egentlig bilaterale skuldersmerter, men væsentlig fra venstre skulder, hvor han er opereret på med åben dekompression. [Klager] har det, som situationen er lige nu ganske tåleligt, så længe han holder sig fra skulderbelastende funktioner. Han er vurderet på Arbejdsmedicinsk Klinik og der er lavet speciallægeerklæring af i december 2009, hvor man konkluderende, at han ikke er egnet til skulderbelastende arbejde. Han har haft et langt arbejdsliv på slagteri og tåler aktuelt ikke skulderbelastende funktioner. Han er for mig at se uden for yderligere kirurgisk rækkevidde og jeg mener ikke, at man skal gøre mere rent kirurgisk. Hvis han klarer sig så nogenlunde, som han gør nu uden at belaste på skulderen, må det være vejen frem. Han er angiveligt indstillet til noget pension og det vil han kunne leve med. Har rimelig nattero, når han ikke har arbejdet med skulderen og bevægemæssigt fungerer han fornuftigt med armene foran kroppen, men han har stort besvær, når han skal bruge armen ud til yderstillinger og over vandret." Klageren var i perioden 31/ til 2/ i et afklaringsforløb hos Center for Erhvervsafklaring og Beskæftigelse. Arbejdsprøvningen bestod i udførelse af manuelle opgaver som afkortning af ledninger, afisolering af ledninger, pakning af plastikrør mv. Af centrets samlede vurdering fremgik bl.a.: "Samlet vurdering 91

94 Det er på nuværende tidspunkt i afklaringen afdækket, at klager har sine kompetencer i det praktiske arbejde. Han har hele sit arbejdsliv været tilknyttet det ufaglærte arbejdsmarked, og arbejdet det samme sted i kendte og trygge rammer i 29 år. [Klager] er i besiddelse af de kompetencer der skal til, for at begå sig indenfor disse rammer. Ukendte opgaver og rammer gør [klager] urolig og nervøs, og hans arbejdsmæssige selvbillede, opbygget gennem de mange år som ufaglært, rystes i en grad, som [klager] ikke kan håndtere. [klager] er set tiltagende reflekterende over situationen over ugerne, med deraf følgende naturlige reaktioner på tabet. I nye situationer, med nye mennesker omkring sig, fungerer [klager] bedst i uforpligtende sammenhænge. Værkstedsafklaringen afbrydes, da der ikke ses flere mulige opgaver, at afprøve [klager] i, og det vurderes, af det tilknyttede personale, at [klager] ikke kommer til at beskæftige sig fremover med fysisk relateret arbejde. Vurdering af tempo og tid er ikke relevant. Det vurderes, at venstre arm højst kan have en støttefunktion i små sekvenser og at højre let overbelastes. Det vurderes, at enhver forringelse af højre skulder, vil have store konsekvenser for [klagers] daglige funktionsniveau. [Klager] er på nuværende tidspunkt selvhjulpen, fx. 'i forhold til personlig hygiejne. Det vurderes, at [klager] har øgede smerter, når han er i enhver form for aktivitet, som det har været tilfældet på, på trods af skånehensyn. lægekonsulent vurderer, at det sete funktions- og smerteniveau er i overensstemmelse med de faktiske fund. Der kan ikke peges på skånehensyn, personlig assistance, mentorordning eller hjælpemidler, der kan gøre [klager] i stand til at løse opgaver af praktisk karakter i et sådant omfang, at han vil kunne opnå en tilknytning til arbejdsmarkedet. Der kan ej heller peges på muligheden for, at [klager] vil kunne gennemføre en opkvalificering, der vil kunne bibringe ham denne tilknytning." Af ressourceprofilen udarbejdet i forbindelse med den kommunale sag fremgik bl.a.: "Andet arbejdsmarkedsrelevant Dato: 03/01/11 92 Beskrivelse: Udtalelse fra jobkonsulent dateret : Når henses til beskrivelsen fra samt beskrivelse af det lave fysiske funktionsniveau i hjemmet må en virksomhedspraktik med nogen som helst form for fysisk belastende funktioner udelukkes. Tilbage står så funktioner som ex. vejleder eller støtte-person eller andet, hvor de primære funktioner er vejledning eller andet til en målgruppe. Foreholdt denne mulighed bliver [klager] ved samtalen tydeligvis ked af det og fortæller, at han ikke magter arbejde med så tætte menneskelige relationer. [Klager] fortæller, at han er meget dårlig til at kommunikere med andre.

95 Er meget nervøs, når han skal møde nye mennesker. Reagerer ofte ved at få ondt i maven og meget urolig. Dette bekræftes af ægtefællen, som fortæller, at [klager] er meget nervøs, når han skal i kontakt med mennesker, han ikke kender. Hun fortæller, at [klager] ikke er god til at kommunikere. Da vi drøfter muligheden for, at [klager] kan tillære sig nogle teknikker, der kan bruges i vejlednings-/rådgivningsøjemed oplyser han, at han er meget svag boglig - læser aldrig og vil betragte sig selv som nærmest ordblind. Vurdering: På baggrund af det ovenfor beskrevne ser jeg det ikke muligt at etablere et virksomhedspraktikforløb for [klager]. Afklaringen på samt den generelle beskrivelse af [klagers] funktionsniveau gør, at al arbejde med brug af armene ses udelukket. Når henses til [klagers] baggrund som ufaglært slagteriarbejder på samme arbejdsplads i snart 30 år, ses [klager] ikke at have kompetencer, der kan bruges i forhold til jobs med vejledning eller rådgivning. Da [klager] oplyser at være ordblind i en vis grad, ses opkvalificering indenfor dette felt ikke muligt. Derudover fremtræder [klager] ikke som en person, der vil kunne overskue et arbejde med tætte menneskelige relationer, idet han i kontakten med andre bliver nervøs og usikker. Dertil kommer, at realistiske jobmuligheder indenfor vejlednings-/rådgivningsområdet sjældent ses uden brug af PC i nogen grad. Afklaringsforløbet på viste klart, at [klager] har svært ved at klare selv små arbejdssekvenser ved PC. I forhold til opsyns- og overvågningsopgaver ses der ikke mulige arbejdsområder, hvor man ikke i nogen grad skal betjene maskiner eller skriveredskaber med hænderne. Dertil kommer, at [klager] er svag boglig og har dårlige læse- og skriveegenskaber. Samlet set vurderer jeg, på baggrund af det ovenstående, det ikke muligt at fremfinde arbejdsplads/arbejdsområde, hvor det vil være realistisk for [klager] at gennemføre et afklaringsforløb, ligesom jeg vurderer det åbenbart formålsløst at gennemføre en virksomhedspraktik på baggrund af det beskrevne. Klageren blev bevilliget førtidspension med virkning fra den 1/ Selskabet afviste ved brev af 10/ at udbetale invalidesum. Selskabet anførte, at det vurderede klagerens generelle erhvervsevne som varigt nedsat med ca. halvdelen, men ikke med 2/3. Et andet selskab, hvor klageren også var forsikret mod tab af erhvervsevne, meddelte ved brev af 25/3 2011, at det anså klagerens generelle erhvervsevne for varigt nedsat med 2/3. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte ved afgørelse af 26/ klagerens varige mén til 5 % og hans midlertidige erhvervsevnetab til 25 %. Ved afgørelse af 16/ vurderede Arbejdsskadestyrelsen erhvervsevnetabet til 50 %. Ved afgørelse af 12/ fastsatte Arbejdsskadestyrelsen erhverv- 93

96 sevnetabet til 65 %. Klageren fremsendte ikke den sidste afgørelse til det indklagede selskab, der ved brev af 16/ fastholdt sin afgørelse. Sagen blev herefter indbragt for ankenævnet. Af klageskemaet fremgik bl.a.: "1. Sagsfremstilling, kort redegørelse for sagen. Jeg er stadigvæk ikke enig i afgørelsen da ASK har vurderet min ehr. til 65 % og endel. at AP argumenter er helt tilbage fra 2009, og min tilstand er blevet forværret siden. 2. Hvad vil De konkret opnå hos selskabet? Udbetaling af invalidesum." Selskabet anførte i brev af 3/ til nævnet bl.a.: "Begrundelse [Klager] anfører i sin klage til Ankenævnet, at AP Pension har lagt vægt på dokumentation fra 2009, og at der er sket en forværring af hans tilstand siden AP Pension har indhentet en lang række oplysninger, hvoraf flere er indhentet i Der er særligt tale om lægelige oplysninger, der vedrører perioden fra 4. maj 2009 til 12. juli AP Pension har ikke kendskab til yderligere dokumentation til belysning af [klagers] helbred. AP Pension har derfor truffet afgørelse på ovenstående grundlag, og klagen vedrører således den afgørelse, der er truffet på baggrund af den dokumentation, som AP Pension har fået forelagt forud for klagens indbringelse. Såfremt [klager] har yderligere dokumentation, der belyser hans helbred, herunder en eventuel forværring, er han velkommen til at sende det til AP Pension med begæring om revurdering af sagen. [Klager] er tilkendt offentlig førtidspension pr. 1. februar 2011 ved afgørelse af 25. januar 2011 (Bilag ). AP Pension gør opmærksom på, at selskabet ikke er forpligtet til at følge en evt. afgørelse om tilkendelse af offentlig førtidspension, da vores kriterier for at vurdere erhvervsevnen ikke er sammenfaldende med kommunens vurdering af arbejdsevnen. Offentlig førtidspension tilkendes ud fra en vurdering af arbejdsevnen, hvori der indgår 12 kriterier, herunder helbred, uddannelse, arbejdsmarkedserfaring, indlæringsevne, sociale kompetencer, netværk, interesser, omstillingsevne m.v. AP Pension vurderer erhvervsevnen alene ud fra helbred. 94 [Klager] har deltaget i en arbejdsprøvning, som har bestået af manuelle opgaver som f.eks. afkortning af ledninger, afisolering af ledninger, pakning af plasticrør mv., jf. den kommunale ressourceprofil s. 25ff (Bilag ). Alle er opgaver med arm og skulderbelastning i forskellig grad. Det fremgår, at kommunen ved vurderingen af [klagers] arbejdsevne ud over helbred har lagt vægt på ordblindhed og boglige kompetencer, sociale kompetencer, arbejdsmarkedserfaring (30 år i samme stilling), mv. Kommunen har dermed inddraget en lang række elementer, der ligger ud over det rent helbredsmæssige ved vurderingen af relevant arbejdsprøvning samt ved tilkendelsen af førtidspension. AP Pension finder på denne baggrund ikke, at kommunens arbejdsprøvning har været relevant i rela-

97 tion til belysning af erhvervsevnen i ethvert erhverv, da kommunen bevist har fravalgt arbejdsprøvning i ikke-manuelle funktioner. AP Pension finder således ikke, at tilkendelse af offentlig førtidspension i sagen, er et udtryk for, at erhvervsevnen er nedsat med mindst 2/3 i ethvert erhverv. Arbejdsskadestyrelsen har ad to omgange vurderet [klagers] erhvervsevne (Bilag ). Ved afgørelse af 26. april 2010 anerkendte Arbejdsskadestyrelsen [klagers] venstresidige skulderlidelse som erhvervssygdom og fastsatte godtgørelse for varigt men på 5 pct. Herudover fandt Arbejdsskadestyrelsen, at [klager] havde et midlertidigt tab af erhvervsevne på 25 pct. (Se Bilag ). Efter fornyet behandling fandt Arbejdsskadestyrelsen ved afgørelsen af 16. december 2010, at tabet af erhvervsevne kunne fastsættes til 50 pct. varigt (se Bilag ). Arbejdsskadestyrelsens afgørelser understøtter dermed AP Pensions vurdering af, at [klagers] generelle erhvervsevne ikke er nedsat varigt med mindst 2/3 i ethvert erhverv. I sin klage til Ankenævnet for Forsikring, angiver [klager], at Arbejdsskadestyrelsen har opgjort hans erhvervsevnetab til 65 pct. AP Pension har ikke set en afgørelse, der fastsætter erhvervsevnetabet til 65 pct., og AP Pension skal derfor opfordre [klager] til at fremsende en kopi af denne afgørelse til AP Pension. Arbejdsskadestyrelsen er underlagt lovbekendtgørelse om sikring mod følger af arbejdsskade af 7. september Det følger af 17, at 'Har arbejdsskaden nedsat tilskadekomnes evne til at skaffe sig indtægt ved arbejde, har den pågældende ret til erstatning for tab af erhvervsevne...' og videre følger i stk. 2: 'Ved bedømmelsen af tabet af erhvervsevne tages hensyn til tilskadekomnes muligheder for at skaffe sig indtægt ved sådant arbejde, som med rimelighed kan forlanges af den pågældende efter dennes evner, uddannelse, alder og muligheder for erhvervsmæssig omskoling og optræning.' Arbejdsskadestyrelsen lægger vægt på indtægtsmuligheder, altså et økonomisk kriterium, der inddrager evner, alder uddannelse m.v., hvorimod AP Pension i henhold til forsikringsbetingelserne vurderer erhvervsevnen ud fra de helbredsmæssige forhold. Kun såfremt de rent helbredsmæssige betingelser for dækning er opfyldt efter forsikringsbetingelserne, vurderer AP Pension sagen efter et økonomisk kriterium. Der er dermed tale om to meget forskellige kriterier, og Arbejdsskadestyrelsens vurdering af erhvervsevnen vil derfor ikke automatisk være sammenfaldende med AP Pensions vurdering af erhvervsevnen. På baggrund af ovenstående fastholder AP Pension, at der ikke er dokumentation for, at [klagers] erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 i ethvert erhverv i forsikringsbetingelsernes forstand. AP Pension fastholder derfor afslag på udbetaling af invalidesum." 95

98 Nævnets sekretariat fremsendte ved brev af 30/ Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 12/ til selskabet. Herefter anførte selskabet i brev af 1/ til nævnet bl.a.: "Det fremgår af det fremsendte afgørelse, at klager ved afgørelse af 12. maj 2011 af Arbejdsskadestyrelsen fik anerkendt tab af erhvervsevne på 65 % fra 25. januar Arbejdsskadestyrelsen er underlagt lovbekendtgørelse om sikring mod følger af arbejdsskade af 7. september Det følger af 17, at 'Har arbejdsskaden nedsat tilskadekomnes evne til at skaffe sig indtægt ved arbejde, har den pågældende ret til erstatning for tab af erhvervsevne...' og videre følger i stk. 2: 'Ved bedømmelsen af tabet af erhvervsevne tages hensyn til tilskadekomnes muligheder for at skaffe sig indtægt ved sådant arbejde, som med rimelighed kan forlanges af den pågældende efter dennes evner, uddannelse, alder og muligheder for erhvervsmæssig omskoling og optræning.' Arbejdsskadestyrelsen lægger vægt på klagers indtægtsmuligheder, altså et økonomisk kriterium, der inddrager evner, alder, uddannelse m.v., hvorimod AP Pension i henhold til forsikringsbetingelserne vurderer erhvervsevnen ud fra de helbredsmæssige forhold. Kun såfremt de rent helbredsmæssige betingelser for dækning er opfyldt efter forsikringsbetingelserne, vurderer AP Pension sagen efter et økonomisk kriterium. Der er dermed tale om to meget forskellige kriterier, og Arbejdsskadestyrelsens vurdering af erhvervsevnen vil derfor ikke automatisk være sammenfaldende med AP Pensions vurdering af erhvervsevnen. Arbejdsskadestyrelsen angiver i sin begrundelse at have lagt vægt på den kommunale tilkendelse af førtidspension samt den arbejdsprøvning, der viste, at klager ikke kunne klare et job med fysisk belastning. Arbejdsskadestyrelsen angiver endvidere at have lagt vægt på de kommunale jobkonsulenters vurdering af, at der på grund af klagers 'helbredsmæssige gener ikke var muligt at fremfinde et arbejdsområde, hvor det vil være realistisk at gennemføre et afklaringsforløb.' Arbejdsskadestyrelsen henviser endvidere til, at 'Kommunen udelukkede også en opkvalificering, da du boglig er svag og har dårlige læse- og skriveegenskaber'. Det fremgår bl.a. følgende af kendelsen fra Arbejdsskadestyrelsen: '[ ] Vi vurderer erhvervsevnetabet ud fra: - evner - uddannelse alder - mulighed for omskoling og optræning Begrundelse: Vi vurderer, at arbejdsskaden har nedsat din erhvervsevne med 65 procent. Vi har lagt vægt på, at du har varig funktionsnedsættelse overfor skulderbelastende og fysiskbetonet arbejde i det hele taget. Du har arbejdet som slagter i cirka 30 år og har på grund af skadens følger ikke kunnet vende tilbage til dette erhverv. 96

99 Du havde inden skaden en relativ høj årsløn. Vi vurderer, at du grundet skadens følger ikke vil kunne oppebære samme høje indtjening. [..] Arbejdsskadestyrelsen har således ud over det rent helbredsmæssige lagt vægt på, at klager ikke kunne vende tilbage til eget erhverv, at klager ikke kunne udføre fysisk belastende arbejdsfunktioner, og at kommunale jobkonsulenter ikke har kunnet pege på en ikke-belastende jobfunktion, som klager kunne arbejdsprøves i. Arbejdsskadestyrelsen bemærker, at kommunen på grund af klagers boglige forhold har fravalgt opkvalificering. Arbejdsskadestyrelsen synes ikke at have bemærket, at kommunen har fravalgt arbejdsprøvning i funktioner som vejleder eller støtteperson af årsager, der ligger ud over det rent helbredsmæssige. Arbejdsskadestyrelsen skriver i sin begrundelse, at den kommunale tilkendelse af førtidspension alene skyldes skulderskaden. Dette finder ikke støtte i de kommunale akter, hvor fravalg af opkvalificering skyldes, at klager er svag bogligt og altså manglende boglige kvalifikationer i form af dårlige læse og skriveegenskaber, jf. Bilag... Hertil kommer, at kommunen faktisk identificerer, at klager kunne fungere i 'funktioner som ex. vejleder eller støtte-person eller andet, hvor de primære funktioner er vejledning eller andet til en målgruppe', jf. Bilag... Denne mulighed er fravalgt på grund af klagers manglende sociale kompetencer samt arbejdsidentitet med en baggrund af 30 års erhvervserfaring som slagterimedarbejder, dvs. forhold der ligger ud over de rent helbredsmæssige. Det fremgår klart af Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, at styrelsen har lagt vægt på forhold, der ligger ud over det rent helbredsmæssige. Der ses ikke at være inddraget ny lægelig dokumentation ved afgørelsen, og det fremgår at der er lagt vægt på den kommunale tilkendelse af førtidspension samt klagers muligheder for at opnå samme relativt høje indtjening som før arbejdsskaden. Det er således tydeligt, at Arbejdsskadestyrelsen har inddraget forhold som økonomi samt manglende boglige kvalifikationer og deraf følgende manglende mulighed for opkvalificering i afgørelsen. AP Pension skal på ovenstående baggrund fastholde, at AP Pension ikke er bundet af hverken en kommunal tilkendelse af offentlig førtidspension eller Arbejdsskade- styrelsens fastsættelse af tab af erhvervsevne, da der i begge tilfælde er tale om tilkendelseskriterier, der adskiller sig væsentligt fra de kriterier, der anvendes ved tilkendelse af invalidesum. Forhold som evner, alder, sociale kompetencer, arbejdsrelevante ønsker m.v. er uden relevans for vurderingen af erhvervsevnen i henhold til forsikringsbetingelserne, hvor erhvervsevnen skal vurderes i ethvert erhverv. Det ses helt konkret i både den kommunale tilkendelse og i Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, at der er inddraget forhold, som ligger ud over, hvad der i henhold til aftalegrundlaget kan inddrages ved vurderingen af erhvervsevnen i henhold til forsikringsbetingelserne. 97

100 AP Pension fastholder, at der ikke er dokumentation for, at klagers erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad i henhold til forsikringsbetingelserne. AP Pension skal på denne baggrund fastholde afslag på udbetaling af invalidesum." Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a.: " 3. Invalidesum Omfatter gruppelivsforsikringen invalidesum, vil retten til udbetaling indtræde, når gruppemedlemmets erhvervsevne - efter datoen for optagelse i gruppelivsforsikringen, men inden opnået 65 års alder - på grund af sygdom eller ulykkestilfælde varigt er nedsat med mindst 2/3. En sådan nedsættelse af erhvervsevnen foreligger, når gruppemedlemmet efter AP Pensions skøn ikke længere er i stand til - bedømt under hensyn til gruppemedlemmets nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse - at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. 12. Præmiefri dækning Udtræder et gruppemedlem inden det fyldte 70. år på grund af sygdom eller ulykkestilfælde, der medfører, at den pågældendes arbejds- og erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller derunder, kan dødsfaldsdækningen opretholdes uden præmiebetaling, så længe erhvervsudygtigheden varer, dog længst i 3 år. 14, Udtrædelse af gruppen Når et gruppemedlem udtræder af sin gruppe, enten ved fratrædelse fra den virksomhed, der er forsikringstager, eller fordi den pågældende i øvrigt ikke længere opfylder betingelserne for at være medlem af gruppen, ophører dækningen den sidste dag i den måned, hvori udtrædelsen sker." Nævnet udtalte: "Nævnets flertal udtaler: Efter sin gennemgang af sagen, herunder sagens lægelige oplysninger, oplysningerne i den kommunale sag, klagerens tildeling af førtidspension og Arbejdsskadestyrelsens fastsættelse af klagerens erhvervsevnetab til 65 % i medfør af arbejdsskadeloven, finder nævnets flertal, at klageren har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne - også i forhold til de ovenfor gengivne forsikringsbetingelser - varigt er nedsat med 2/3. Nævnets mindretal finder efter sin gennemgang af sagen, herunder de lægelige og kommunale oplysninger, at klagerens erhvervsevnetab - vurderet i forhold til de ovenfor gengivne forsikringsbetingelser - ikke kan anses for varigt nedsat med mindst 2/3." Denne afgørelse ønskede selskabet ikke at følge, hvorefter sagen af klageren blev indbragt for domstolene. Selskabet har efterfølgende meddelt, at der er indgået forlig i sagen. 98

101 E. OFFENTLIGGØRELSE AF NÆVNETS KENDELSER OG ANDRE AKTIVITETER I medfør af 17 i nævnets vedtægter skal nævnets kendelser offentliggøres, dog uden angivelse af klagernes navne. Nævnet offentliggør alle sine kendelser på sin hjemmeside Hjemmesiden er udstyret med søgefaciliteter, klagevejledning m.m. Søgefaciliteterne gør det muligt at oprette eget nyhedsbrev og modtage afgørelser inden for selvvalgte områder. Sekretariatet udpeger principielle afgørelser, der ligeledes offentliggøres på hjemmesiden. Endelig bliver visse af nævnets kendelser offentliggjort i Forsikrings- og Erstatningsretlig Domssamling. Herudover har direktøren og andre medarbejdere holdt diverse foredrag og deltaget i undervisningen på flere moduler på Forsikringsakademiet, ligesom fuldmægtig, cand. jur. Nikolaj Andreasen har forestået undervisningen i forsikringsaftaleret på aktuarstudiet på Københavns Universitet. København, den 19. april