Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital?

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital?"

Transkript

1 Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital? Inge Ulriksen Lisbeth Nielsen Mette Østergaard Leif Panduro Gitte Madsen Christian Plessen

2 Vi er: Inge Ulriksen, kvalitetskonsulent Mette Østergaard, overlæge Lisbeth Nielsen, kvalitetschef Gitte Madsen, afdelingssygeplejerske Leif Panduro, vicedirektør Christian Plessen, overlæge

3 I er: Inge Paamejer Johan Kjærgaard Michael Nielsen Tine Skak Anna Marie Fink Dorte Hansen Jeanne Devantier Conni Lindberg Andersen Lars Ulrik Gerdes Anne-Katrine Hjetting Henning Boje Andersen Charlotte Hau Johansen Tine Møller Casper Turf Okkels Hanne Borch-Christensen Pia Bakkegaard Lis Brandt Lundbøl Preben Ditlev Cramon Dorte Damgaard Ebeling Anne Marie Krag Rikke Ulka Lars Bo Drivsholm Birgitte Spohr Helle Lerche Ipsen Inge Pedersen Helle Sørensen Rita Pedersen Lisbeth Lunding Røhl Kirsten Hvid Tine Ursin Grau Ann Christine Lyngberg Helle Palm Lousø Christina Ørsted Rasmussen Anne Marie Bell Carl-Otto Gøtzsche Lisbet Munk Malene Kristine Nielsen Vibeke Møller Pedersen Jane Lerke Annette Bardram Fenger Lisbeth Kallestrup Anne Kudsk Fallesen Nanna Kloster Pedersen Hanne M. Skyggedal Rasmussen Louise Broe Anne Lyngs Kristensen Jane Kirsten Hermansen Tove Kilde Dorte Brandt Svendstrup Karen Marie Lyng Lulu Torm Wilenius

4 Vi præsenterer: Erfaringer med implementering af Patientsikkert sygehus i et stort regionshospital Tværgående indsatser i Hospitalet Arbejde i en afdeling Integration af forbedringsarbejde i den kliniske praksis på et afsnit

5 Mikro Sengeafsnit Meso Afdeling/sygehus Makro Region/DK Chain of effect for improvements. IOM, Crossing the Quality Chasm

6 Agenda for i dag Introduktion til dagen (Christian Plessen) Forventninger til workshoppen Patientsikkerhed Nordsjællands Hospital (Plessen) Sengeafsnit (Gitte Madsen) Afdeling (Mette Østergaard) Kvalitetsafdeling (Lisbeth Nielsen) Sygehus (Leif Panduro) Spørgsmål Pause Kvalitetsarbejde på jeres institutioner? (Nielsen/Ulriksen/alle) Stationer (alle) Tavlemøde (Madsen) Brug af forbedringsmodellen (Østergaard) Mellemlederprogram (Ulriksen) Sygehusledelsen sætter mål og følger op (Panduro/Plessen) Opsamling fra stationerne. Har vi svaret på spørgsmålene? Afslutning

7 Resultater efter 3 år med PSS Laveste HSMR nogensinde Skadede ptt. faldet med 10% CVK infektioner (5 mdr. uden) KAD infektioner (15 afsnit > 100 dage) VAP: 2010: 7; 2011: 4; 2012: 2; 2013: 3 PVK: 16 afsnit > 30 dage Hjertestopkald reduceret fra 11 til 7 EWSscoring og opfølgning > 80 % Medicinafstemning ved udskrivelse > 80 % Ingen grad 3 eller 4 tryksår Uændret: Kirurgi, sepsis, PVK, AMI, Hjerteinsufficiens

8 Hillerød Hospital 75,000 indlæggelser 303,000 ambulante konsultatioer 60,000 lægevaktsbesøg 3,000 fødsler 4,000 ansatte Budget Dkk 2,2 mrd Fusioneret 5 sykehuse ila. de siste 3 år

9 Vigtige indsatser i patientsikkerhedsarbejde 2004 UTH, lov om patientsikkerhed 2007 Patientsikkerhedsrunder 2008 Mortalitetsgennemgang Operation Life» 5 pakker: MAT, CVK, VAP, Sepsis, MedAfs, AMI 2008 Global Trigger Tool for at måle skader 2012 Hjertestopaudit 2011/-12 Akkreditering JCI og DDKM Patientsikkert Sygehus» 14 pakker

10 Patientsikkert Sygehus 5 pilotsygehuse i DK Start maj 2010 Opprindeligt planlagt til 2012, nu forlænget til 2013 Danske Regioner Dansk Selskab for Patientsikkerhed Institute for Health Care Improvement TrygFonden

11

12 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

13 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

14 Kampagnemål 15 % reduktion i HSMR Mål med konkret indhold og tidsfrist 30 % reduktion i skader mål med GTT per , senere udvidet til

15 15 døde om måneden 15 skader om dagen færre

16 82 år gammel enke Indlagt med pneumoni Bor alene, klarer sig 6 barnebarn, 1 oldebarn Christian Plessen, MD, PhD, North Zealand Hospital

17 Mål med konkret indhold og tidsfrist Mål skal være Klinisk Konkret Tidbegrænset Fokuseret på patienten bag datapunktet

18 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

19 Kliniknær ledelse Alle forbedringer forudsætter ændringer, men ikke alle ændringer er forbedringer. Langley et al, Improvement Guide

20 Kliniknær ledelse 1. Mobilisering 2. Trykaflastning 3. Hudpleje 4. Ernæring 5. Væske Liste Historie Browning LD. 1992: Lists and Stories as OrganizationaI Communication. Communication Theory, vol 2(4):

21 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

22 Forbedringsmodel & tidstro data Implementering -traditionel tilgang At standardisere processer Planlægge Planlægge Høring Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

23 Forbedringsmodel & tidstro data Implementering gennem tilpasning til den lokale kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og modificere Afprøve og modificere Afprøve og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

24 Forbedringsmodel & tidstro data Afprøvning i små skala

25 Forbedringsmodel & tidstro data Hvad ønsker vi at opnå? 3 spørgsmål Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel A S P D = Forbedringsmodel

26 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt Forbedringsmodel & tidstro data Typisk seriediagram Median Mål jan-10 feb-10 N

27 Forbedringsmodel & tidstro data

28 Forbedringsmodel & tidstro data Connectedness Wisdom Knowledge Information Human interaction/ intervention Data Understanding Kilde: Ackoff

29

30 Overordnet mål Patient Sikkert Sygehus dashboard Hillerød Hospital HSMR Sidste HSMR ikke "officielt" Antal skader pr sengedage (GTT) 50 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Ingen ændring i skader/1000, dog et 10% fald på antal skadede ptt. Overordnet mål Forbedringsmodel & tidstro data Hjertestopkald (undtaget Base 1 og ITA) jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Medicinafstemning ved udskrivelse (%) jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Kommentarer Obs! For mange hjertestopkald i november. Kunne lige flytte medianen igen! :-) Centralt resultat Svær sepsis eller septisk chok 0 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Ingen ændring Scoring af EWS, Korrekt opfølgning (%) Tryksår jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Antal komplikationer Median Antal grad 2 Indsatsen skal forstærkes Postoperativ mortalitet, Indlagt (%) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Dashboard Obs! Ugemålinger. Bedre, men ikke tilstrækkelig Ingen ændring. Central proces Graf på vej Graf på vej Plads til flere indikatorer Forslag: Håndhygiejne Pilen markerer ønsket retning Forslag: Kirurgisk pakke, proces

31

32 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

33

34 Gry Mette Michael Mette Neuro MED AFST, TS, PVK Per Jytte Annette Mette

35 Gyn/Obs PVK Service TS ØNH OP KIR KIR DAG KIR BØRN MED AFST Neuro MED AFST, TS, PVK AMA SEPSIS, MED AFST, PVK OP KIR Kard/Endo PVK, AMI, HJ INSUF Nefro CVK, KAD LiA KAD, TS, PVK, CVK, MED AFS, HØJ RISK Ortho KAD, HØJ RISK, TS KIR MED AFST, TS, PVK, SEPSIS, CVK BDE PVK ØNH PVK ITA MAT, RESP, CVK, PVK, TS

36 Gyn/Obs PVK Service TS ØNH OP KIR Hygieneudvalg KIR DAG KIR BØRN MED AFST Neuro MED AFST, TS, PVK Akut afd SEPSIS, MED AFST, PVK Hjertestopkommite OP KIR Kard/Endo PVK, AMI, HJ INSUF Nefro CVK, KAD LiA KAD, TS, PVK, CVK, MED AFS, HØJ RISK Ortho KAD, HØJ RISK, TS KIR MED AFST, TS, PVK, SEPSIS, CVK Kvalitetsråd BDE PVK ØNH PVK ITA MAT, RESP, CVK, PVK, TS Lægemiddelkommite Kirurgispor Ledelsesspor Sengeafsnitsspor Medicinspor Intensivspor Styregruppe Projektledelse Sponsor: B Ourø 36

37 Organisering for kvalitetssikring & kvalitetsforbedring Kvalitet Sygehus Kvalitet Mikrosystem 1 Kvalitet Mikrosystem 1 = + + Kvalitet Mikrosystem 3-n Oversatfra: 2001, Trustees of Dartmouth College, Godfrey, Nelson, Batalden, Institute for Healthcare Improvement, Adapted from the original version, Dartmouth-Hitchcock, Version 2, February Greenbook Inpatient care

38 Pakker -sengeafsnit August-2 Pakke Proc Res Gyn 0121 Obs 0131 Obs 0142 Neur 0671 Neur 0871 Orto 1551 Orto 0152 Orto 0661 ITA IMA LIA 0651 LIA 0655 LIA B5B6 LIA B7B8 Kard 0842 Kard 0641 Kard B1B2 Kard A5A6 ØNH 0631 Børn Kir 0151 Kir 0161 Kir 0141 Ak base 2 AK FS Onk 0861 Onk A8 KAD Rel / akt ind PVK Dage mellem CVK Opvågning Tryksår Revurd Medicinaf. - ind Medicinaf - ud Ventilatorpneumoni (VAP) 177 Højrisikomedicin/ Opiater Sepsis EWS - basisobs EWS - opfølgning Kirurgipakke Se dashboard kirurgi Se dashboard kirurgi Se dashboard kirurgi AMI Elementtalite Mor- r t Forklaringer % af procesmålet / resultat nået % af procesmålet / resultat nået 1-69 % af procesmålet / resultat nået Ikke relevant/ ikke besluttet Indikator på vej Ingen nye data per 26. august (0 %)

39 Organisering for kvalitetssikring & kvalitetsforbedring QP QA QI Efter J. Juran

40 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

41 Kommunikation/information

42 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

43

44 Patienttavle Proaktiv risikoreduktion i pålidelige processer Sikkerhedstavle Daglig registrering Daglig sikkerhedsscreening Lungemedicinsk afsnit 0633 Dato: Registreret af: Gry Antal i alt i 0633 i dag Antal med Antal fjernede Antal ptt. med relevant og inden < 72 timer i risiko for tryksår aktuel indikation dag i 0633 i dag Antal ptt. med risiko for tryksår revurderet i dag PVK KAD CVK Tryksår Sæt en streg "I" per "slange" eller "0" hvis der er ingen! Eksempel: = 5 "slanger" Opdatering af patientliste Rapport om patienter

45 Nyttige færdigheder klinisk team: Standardisere Skabe synlige mødesteder: eks. whiteboards, patienter, personale, kvalitet Holde regelmæssige møder (huddles) om patienter, kvalitet, personale Sætte sig fælles mål Neuro MED AFST, TS, PVK Holde ledelsesfokus Bruge data i det dgl arbejde Teste ændringer systematisk - PDSA Involvere patienter Afklare roller: klinikere, leder, registrator

46 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

47 Forskning i patientsikkerhed & implementering God performance af teams der skriver Posters/præsentationer på kvalitetskonferencer Internationalt samarbejde Støtte til deltagelse i international konferencer Hovedopgave PhD søgt

48 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

49 Research shows that many start an improvement, fewer finish successfully, and even fewer develop a shared and sustained capacity in their service to make and lead improvement. Øvretveit, J. Qual Saf Health Care 2010;19:

50 Differentieret program for capacity & capability Capacity = organisationen har det rigtige antal mennesker med adekvat kompetenceniveau for at handle Capability = organisationen har mennesker med autoritetogindsigttilat lede forandringer Kilde: IHI

51 Capacityand capability- I gang/færdig 3500 Alle medarbejdere: Ledere for medarbejdere: Ledere for ledere: Kvalitetsmedarbejdere: Specialister: 4 Se også: Kaminski GM et al Developing capable quality improvement leaders. BMJ Qual Saf (2012) 51

52 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

53 Læring i netverk

54

55 Samarbejde på tværs af enheder, sygehuse, regioner og lande Sporteams Styregruppe De fem Besøg på tværs af afdelinger Site visits nationalt/international Mellemlederprogram Partnerskab Tayside Åbnet kontor

56 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

57 Patienters historier og deltagelse Brug af historier kræver at de bliver Fundet Skrevet Fortalt..ikke nemt!

58 Stop tryksår! M1S3 Data i afdelingen 58 58

59 Patienters historier og deltagelse Involvering Vurdering af pjecer Interviews om tavler og data Forebyggelse af tryksår, PVK komplikationer ikke nemt!

60 Patienters historier og deltagelse

61 Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer

62 ISQua, London October 23, 2006: 11:00 AM 12:30 PM Eugene C. Nelson, DSc, MPH Institute for Healthcare Improvement Dartmouth Medical School & Dartmouth-Hitchcock Medical Center

63 Næste trin Aktivere alle pakker Forbedre pakker vi bruger Lave nye pakker Sikker kommunikation Patientovergange Watchers Capacity og capability

64 Stationer 1. Tavlemøde (Madsen) 2. Brug af forbedringsmodellen (Østergaard) 3. Mellemlederprogram (Ulriksen) 4. Sygehusledelsen sætter mål og følger op (Panduro/Plessen) Hver af jer har 10 min ved hver station 15 til spørgsmål efter stationerne

65 Afslutning

66 Kilde: Eugene C. Nelson, DSc, MPH, Institute for Healthcare Improvement, Dartmouth Medical School & Dartmouth- Hitchcock Medical Center, presented at ISQua, London October 23,

67 Kliniknær ledelse

Ledelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012

Ledelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012 Ledelse og kultur Lederkonference Oslo, februar 2012 God ledelse giver god patientsikkerhed! Erfaringer fra en dansk patientsikkerhedskampagne Bente Ourø Rørth Vicedirektør Hillerød Hospital Danmark Hillerød

Læs mere

Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen

Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen Agenda Hvorfor deltar vi i Patientsikkert Sygehus? Organisering Mikro Ledelse (meso) Data q3-2010 q4-2010 55 50 45 40 35 30 30 dg dødelighed

Læs mere

Et kig ind i implementeringens black box - erfaringer og empiri. Christian von Plessen, overlæge Ph.d. Centerchef Lektor

Et kig ind i implementeringens black box - erfaringer og empiri. Christian von Plessen, overlæge Ph.d. Centerchef Lektor Et kig ind i implementeringens black box - erfaringer og empiri Christian von Plessen, overlæge Ph.d. Centerchef Lektor ? Agenda Hvad er implementering? Implementering på et sengeafsnit Samarbejde Empiri

Læs mere

Patientsikkert Sygehus, Hillerød

Patientsikkert Sygehus, Hillerød Patientsikkert Sygehus, Hillerød 2010-2013 Erfaringer og resultater den 28. november 2013 Minna Nielsen, Lunge- og Infektionsmedicinsk afdeling Annemarie Hamilton Jee, Neurologisk afdeling, Anne Pontoppidan,

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65

Læs mere

% patienter med korrekt reaktion på EWS, kir afs. 0141, aktuel audit, 10 patienter pr. uge

% patienter med korrekt reaktion på EWS, kir afs. 0141, aktuel audit, 10 patienter pr. uge Learning 18 2 cm 18.000 2 cm 100 90 80 70 60 50 40 % patienter med korrekt reaktion på EWS, kir afs. 0141, aktuel audit, 10 patienter pr. uge Til uge 18: Audit gennemføres væk fra afsnittet 1 3 2 4 5

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Kom ud af kontoret Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Patientsikkerhedskonference den 27. april 2015 Hospitalsdirektør Bente Ourø Rørth Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital ligger i Region Hovedstaden

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Sikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed flow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for sikkerhed Udførelse Mål for Sikket flow Den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Vi skal da ha en forbedringskultur

Vi skal da ha en forbedringskultur Vi skal da ha en forbedringskultur Hvor er du? lige nu? Hvad er det der forhindre dig/jer i at skabe en forbedringskultur lige nu? Fra kontrol til forbedring Kvalitetsplanlægning Kvalitetsplanlægning Kvalitetskontrol

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô

Læs mere

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr

Læs mere

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Fra viden til handling. - Sygehusledelse

Fra viden til handling. - Sygehusledelse Fra viden til handling - Sygehusledelse Leif Panduro Jensen Vicedirektør, Nordsjællands Hospital Kvalitetsråd Bispebjerg-Frederiksberg Hospitalers kvalitetsråd Bente Ourø Rørth Rollen for sygehusledelsen

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Sikker Psykiatri 2014-2016. ved Beth Lilja

Sikker Psykiatri 2014-2016. ved Beth Lilja Sikker Psykiatri 2014-2016 ved Beth Lilja Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af Arbejdsløshed kvalitet

Læs mere

Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

PS i sektovergange. #patient17

PS i sektovergange. #patient17 PS i sektovergange #patient17 Safe Handovers in Scotland John Harden National Clinical Lead for Quality and Safety What is a Handover? "the transfer of professional responsibility and accountability for

Læs mere

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE SOM EN NATURLIG DEL AF DEN DAGLIGE DRIFT UKK Karina Kilde Afdelingssygeplejerske Elin S. Merklin Akutklinikken NOH Frederikssund BAGGRUND Tiden efter fusionen: Personalemæssigt

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen, RN, SD, MHH, udviklingskoordinator 2 Global Trigger Tool som udgangspunkt for forbedringer: Reducerer skader

Læs mere

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall

Læs mere

Nordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship

Nordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Dorthe Vilstrup Tomsen Kvalitets- og Udviklingschef, Nordsjællands Hospital Læringsseminar, 13. november 2017

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Velkommen til workshop Læringsmål for workshoppen: Inspiration til projekter om sektorovergange fra Skotland og Danmark Indsigt

Læs mere

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute

Læs mere

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer Implementering og effekt af kliniske retningslinjer INGE MADSEN, MI. Ekstern lektor, Centeret for Kliniske Retningslinjer og lektor, VIA. SUND, Aarhus N. CENTERET FOR KLINISKE RETNINGSLINJER, Institut

Læs mere

Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation

Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?

Læs mere

Erfaringer og forbedringsforslag efter 15 år som pårørende v. Jens Jørgen Madsen, pårørende og tidl. koncernchef for Grundfos (Teatersalen)

Erfaringer og forbedringsforslag efter 15 år som pårørende v. Jens Jørgen Madsen, pårørende og tidl. koncernchef for Grundfos (Teatersalen) 31. august 2015 Program for læringsseminar 4 NB! Justeringer i programmet kan stadig forekomme! Dato: Onsdag d. 9. og torsdag d. 10. september 2015 Sted: Comwell Kolding, Skovbrynet 1, 6000 Kolding, tlf.

Læs mere

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel KornceRN Økonomi / Sundhedsøkonomi Den sundhedspolitiske dagsorden er pt. præget af et øget fokus på service og kvalitet. Dette er også afspejlet i Økonomiaftalen

Læs mere

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har

Læs mere

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold: Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation

Læs mere

Hvordan involverer vi vores kolleger i forbedringsarbejdet? Christian von Plessen Center for Kvalitet

Hvordan involverer vi vores kolleger i forbedringsarbejdet? Christian von Plessen Center for Kvalitet Hvordan involverer vi vores kolleger i forbedringsarbejdet? Christian von Plessen Center for Kvalitet Plan for de næste 70 minutter 1. Hvorfor er emnet involvering af kolleger vigtig? 15 2. Hvorfor kan

Læs mere

Hospitalsenhed Midt. Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert

Hospitalsenhed Midt. Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert Hospitalsenhed Midt Storyboard LS3 24. 25. marts 2015 Teamet fra Hospitalsenhed Midt 2 Hvem er vi? Tove Kristensen, sygeplejerfaglig direktør Heidi Sabro, afdelingssygeplejerske Lotte Mønster Jensen, klinisk

Læs mere

Præsentation af projekt:

Præsentation af projekt: ProPP Præsentation af projekt: Liv Nørregaard Skøtt, Projektleder DSFP / Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning

Læs mere

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15

Læs mere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Dødelighed i ét tal giver det mening?

Dødelighed i ét tal giver det mening? Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal

Læs mere

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI Regionernes Databasedag København 8. april 2015 Henrik Stig Jørgensen Ledende Overlæge Nordsjællands Hospital, Kirurgisk

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed Velkommen! Stine Rasmussen, projektleder for flow, Regionshospitalet i Randers

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Lev dit liv. Sange om sandfyldte strande sange om vidder og luft sange om blånende bølger og sange om havsaltet duft

Lev dit liv. Sange om sandfyldte strande sange om vidder og luft sange om blånende bølger og sange om havsaltet duft Fuglene letter mod vinden Trad. Henning Toft Bro Lev dit liv mens du har det Lev det i stilhed og storm Se, fuglene letter mod vinden. I modvind ta r livet sin form Forlæns lever vi livet Baglæns forstår

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet:

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet: NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals

Læs mere

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent.

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent. Sikre fødsler D. 30. august 2012 Om Sikre fødsler Sikre fødsler har som formål at opnå konsistent høj patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger, sådan at alle fødsler forløber sikkert. Projektets

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Historiske benzin- og dieselpriser 2011

Historiske benzin- og dieselpriser 2011 Historiske benzin- og dieselpriser 2011 Benzin- og dieselpriser for december 2011 Benzin- og dieselpriser for december 2011 Priser i DKK Pr. liter inkl. moms Pr. 1000 liter ekskl. moms pris på servicestation

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer

Læs mere

SIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister

SIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister SIKKER PSYKIATRI Resultater med medicinpakken Vordingborg v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister Medicinpakken - Organisering Projekt Sikker Psykiatri i Region Sjælland, er forankret på et voksenpsykiatrisk

Læs mere

2 www.regionshospitalet-horsens.dk

2 www.regionshospitalet-horsens.dk Patientsikkert Sygehus erfaringer fra Hospitalsenheden Horsens Projektleder Søren Schousboe Laursen Hospitalsenheden Horsens, Danmark. 2000 65 2 www.regionshospitalet-horsens.dk Hvad har arbejdet betydet

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og

Læs mere

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum

Læs mere

Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen?

Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? Patientsikkerhedskonference 9. april 2019 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhedskultur Hvad er temperaturen? ved DeFem Patientsikre sygehuse Patientsikkerhedskonference Dansk Selskab for

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Sikkert Patientflow. Læringsseminar og 23. september 2014 Storyboard fra Slagelse Sygehus

Sikkert Patientflow. Læringsseminar og 23. september 2014 Storyboard fra Slagelse Sygehus Sikkert Patientflow Læringsseminar 2 22. og 23. september 2014 Storyboard fra Slagelse Sygehus Afdelingssygeplejerske Anne Afdelingssygeplejerske Sofie Malmberg Sofie Malmberg Konstitueret afdelingssygeplejerske

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling

Tryksårspakken. Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Tryksårspakken Arbejdet med tryksårspakken på Ortopædkirurgisk Sengeafdeling Udviklingssygeplejerske Karen Schmøkel Ortopædkirurgisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens www.hospitalsenheden-horsens.dk Karakteristik

Læs mere

Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ

Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ 11.00 12.30 Operationalisering af et kollaborativ Har en defineret start og slutdato ( normalt 6-18 mdr.) Deltagerne er xx antal i teams på forskellig niveau og

Læs mere

Patientovergangen fra intensiv til stamafdeling

Patientovergangen fra intensiv til stamafdeling Projektgruppe: Dorthe D. Poulsen Risk Manager MKS, Kvalitet og målstyring Sjællands Universitetshospital Patientovergangen fra intensiv til stamafdeling Et tværgående udviklingsprojekt Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Regionalt Forbedringsfællesskab om Sikkert Patientflow Program for 2. læringsseminar

Regionalt Forbedringsfællesskab om Sikkert Patientflow Program for 2. læringsseminar Regionalt Forbedringsfællesskab om Sikkert Patientflow Program for 2. læringsseminar Den 10. maj 2017 Hotel Scandic, Udgaardsvej 2, 8600 Silkeborg Formålet Det overordnede formål med et læringsseminar

Læs mere

Side 1 af 5. Efterkommere af: Nielsen. 1st Generationer. 2nd Generationer (Børn) 3de Generationer (Børnebørn)

Side 1 af 5. Efterkommere af: Nielsen. 1st Generationer. 2nd Generationer (Børn) 3de Generationer (Børnebørn) Side 1 af 5 1st Generationer 1.. Han giftede sig med (Ukendt). Børn af 2. Karen Marie Jensen [] blev født i 1854 og døde på en ukendt dato. 2nd Generationer (Børn) 2. Karen Marie Jensen [] blev født i

Læs mere

PROGRAM FOR DAG 1 PROGRAM FOR DAG 2

PROGRAM FOR DAG 1 PROGRAM FOR DAG 2 PROGRAM FOR DAG 1 8.00-9.15 Registrering, morgenmad 9.15-9.40 Velkomst 9.40-10.40 Formål og det kliniske indhold i LKT Apopleksi 10.40-11.10 Hvilke data har vi? 11.10-11.30 Pause 11.30-12.10 Casebaseret

Læs mere

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Data på EWS og proces for indsamling af data Anvende erfaringer fra EWS-proces til andre monitoreringer Tage udgangspunkt i data i dialog med personalet Anvende pt.data

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet

Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet

Læs mere

KIRURGI PAKKEN. Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen

KIRURGI PAKKEN. Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen KIRURGI PAKKEN Dato: Juni 2012 Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen Baggrund for Kirurgi pakken Kirurgipakken er en del af projekt Patientsikkert Sygehus, der har til

Læs mere

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Patientsikkert Sygehus LS9 Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Program

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

Fastholdelse og spredning

Fastholdelse og spredning Fastholdelse og spredning LKT antibiotika Nyborg Strand 3. december 2018 Ole Bredahl Rasmussen Obstetrisk Kvalitetsansvarlig overlæge Gynækologisk-obstetrisk afdeling Hospitalsenheden Vest Hvorfor er vi

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Data PDSA Data Implementering - Data

Data PDSA Data Implementering - Data Nordsjællands Hospital Data PDSA Data Implementering - Data Mette Østergaard Ovl. Intensiv afsnit 0531/0633 Nordsjællands Hospital Kvalitetsforbedring December 2015 1 12 intensive senge 2 semi-intensive

Læs mere

Hospitalserhvervede infektioner Kan vi nedbringe dem, og hvordan monitorerer vi dem?

Hospitalserhvervede infektioner Kan vi nedbringe dem, og hvordan monitorerer vi dem? Hospitalserhvervede infektioner Kan vi nedbringe dem, og hvordan monitorerer vi dem? JENS YDE BLOM AFSNITSLEDER, PHD ÍNFEKTIONSHYGIEJNEN I REGION NORDJYLLAND SYGEHUSINFEKTIONER ER BARE GODT STOF! HVORFOR

Læs mere

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indledning... 3 Overordnede målsætninger... 4 Målestrategi og -metoder... 5 Identifikation og beskrivelse af forbedringer... 7 Mobilt akutsystem...

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver

Læs mere