Type 2-diabetes Temadag om spisevaner 23. maj 2019

Transkript

1 ANNE-METTE HAUGAARD KLINISK DIÆTIST Type 2-diabetes Temadag om spisevaner 23. maj 2019

2 PROGRAM Internationale og nationale kostanbefalinger/guidelines Særlige diæter/kostformer og effekt på diabetes: Low carb, Middelhavskost, Nordisk kost Kulhydrat anbefalinger og hvordan håndtere i praksis (fuldkorn/kostfibre, frugt, grøntsager, sukker, mængder) Fedt anbefalinger (incl nødder/mandler og fisk) Protein anbefalinger Kaffe Materialer

3 MÅLET MED DIÆTBEHANDLING VED DIABETES At behandle overvægt At opnå de terapeutiske mål for blodglukose, lipider og blodtryk At forebygge eller forsinke udviklingen af sendiabetiske komplikationer At sikre en varieret og ernæringsrigtig kost At sikre en fortsat glæde ved mad og ved at spise

4 NATIONALE OG INTERNATIONALE KOSTANBEFALINGER VED TYPE 2 DIABETES ADA (2008/2013/2015) DNSG (2004) NNR (2012) Kulhydrat E% E% E% Sukker Max 10 E% Max 50 g <10 E% Kostfibre g > 40 g g Protein E% E% E% Fedt E% 35 E% E% Mættet fedt <10 E% <10 E% Max 10 E% Enkeltumættet fedt E% E% E% Flerumættet fedt <10E% <10 E% 5-10 E% Kolesterol <300 mg <300 mg Salt <6g <6 g <5 g Alkohol Kvinder: max 1 genstand Mænd: max 2 genstande Kvinder: max 1 genstand Mænd: max 2 genstande 1-2 genstande

5

6 KONSENSUSRAPPORT FRA ADA OG EASD Anbefalinger bygger på en systematisk gennemgang af litteratur siden 2014 Inkluderer mere fokus på livsstil, uddannelse og støtte indenfor diabetes-selvforvaltning Patienter med fedme anbefales indsats rettet mod vægttab, herunder tiltag indenfor livsstil, medicin og kirurgiske indgreb Alle patienter tilbydes et individuelt program for medicinsk ernæringsbehandling (Medical Nutrition Therapy) Programmet bør bestå af en undervisningskomponent og en støttekomponent, der gør det muligt for patienter at få sunde spisemønstre OG samtidig bevare nydelsen ved at spise, med det formål at regulere blodglukoseniveau og mindske kardiovaskulære risikofaktorer

7 ADA OG EASD KONSENSUSRAPPORT FORTSAT Der findes ikke noget bestemt forhold mellem kulhydrater, proteiner og fedtindtag, som er optimalt for alle personer med type 2-diabetes Der findes flere gode muligheder i en individuelt tilrettelagt kost, heriblandt forskellige diæter som fx Middelhavskost, DASH, Low Carb og Vegetarisk Der lægges vægt på, at anvende et komplet udvalg af terapeutiske muligheder, herunder livsstilsstyring, medicin og behandling af fedme Alle diæter forbedrede glykæmisk kontrol. Middelhavskost har størst og mest effekt, særligt over tid (pga ligner mest gældende kostråd) Ved low carb aftager effekt på vægt og blodsukker efter et år Vi forventer opdaterede anbefalinger fra Diabetes Nutrition Study Group (DNSG) under EASD i På baggrund af dette vil Diabetesforeningen også opdatere danske anbefalinger.

8

9

10 KAN LOW CARB DIÆTER FOREBYGGE ELLER BEHANDLE TYPE 2 - DIABETES? Mere end 80 % af alle personer med type 2-diabetes er overvægtige eller svært overvægtige. Den primære anbefaling er energirestriktion og fysisk aktivitet med fokus på vægtreduktion Der er ikke konsensus om hvor lavt KH-indholdet er i low og very low carb diæter Der opnås kortevarende, minimalt lavere HbA1c værdier og ingen vægtændring, når man sammenligner low carb diæter (30-40 E% KH svarende til g KH ved energiindtag på 8000 kj)) og very low carb diæter (21-70 g KH) med kost med højere KH-indtag (>40%). Effekten ses kun i kortvarige studier på max. 6 mdr, mens virkningen på HbA1c og vægt er neutral for studier >12 mdr. Ingen effekt på blodtryk, LDL- eller HDL-kolesterol KONKLUSION Energiindhold fra KH spiller ingen væsentlig rolle for kostbehandlingens effekt på længere sigt. Derimod ser kvaliteten af KH-rige fødevarer ud til at spille en vigtig rolle. Anbefaler diabeteskost rig på grøntsager, bælgfrugter, frugter og fuldkornsprodukter Lægemagasinet, Nov 2018, 32. årgang

11 MIDDELHAVSKOST OG DIABETES PREDIMED: spansk multicenterstudie, 7447 personer, år, type-2 diabetes eller høj risiko for at udvikle hjertekarsygdom, følges i 4,8 år. Randomiseret til 3 grupper (Ann Intern Med Jan 7;160(1):1-10, N Engl J Med 2013;368: , N Engl J Med 2018 Jun 21;378(25):e34) Resultater: 1. middelhavskost + 1 L ekstra jomfru olivenolie/uge/husholdning, indtage mindst 4 spsk/dgl./pers. 2. middelhavskost + 30 g blandede nødder/dag (Valnødder, mandler og hasselnødder) 3. kontrolgruppe = fedtreduceret kost Middelhavskost + ekstra jomfru olivenolie/uge reducerede risiko for at udvikle diabetes med 40% sammenlignet med kontroldiæt. Ingen signifikant effekt ved middelhavskost + nødder sammenlignet med kontrolkost Klar reduktion af risiko for at få hjertekarsygdom (AMI, apoplexi, død af hjertekarsygdom). Ved middelhavskost + olivenolie reduktion på 31%. Ved middelhavskost + nødder reduktion på 28% Desuden bedre glykæmisk kontrol ( HbA1c 0,47%), vægt 1,84 kg, HDL-kolesterol 0,04 mm, triglycerid 0,21 mm (AM J Clin Nutr 2006 Feb;83(2):221-6) Lægemagasinet, nov. 2018

12 MIDDELHAVSKOST OG DIABETES KANWU-studiet: 3 mdr. interventionsundersøgelse, 162 raske personer: Forbedrer insulinfølsomhed og sænker blodtryk ved udskiftning af mættet fedt (smør) med umættet fedt (olivenolie). De positive effekter forsvinder hvis totale fedt indtag overstiger 37 E% (Diabetologia Mar;44(3):312-9, AM J Clin Nutr 2006 Feb;83(2):221-6) Desuden fald i LDL-kolesterol niveau. Derfor OBS både fedt-kvalitet og kvantitet Lægemagasinet, nov. 2018

13 NORDISK KOST OG DIABETES Nordisk kost er i overensstemmelse med NNR og de evidensbaserede kostråd Forbedrer risikofaktorer for hjertekarsygdom og type 2-diabetes Reducerer blodtrykket Forbedrer lipidprofil Forbedrer insulinfølsomhed hos diabetespatienter I observationsstudier er det vist, at ved maksimal efterlevelse til Nordisk kost var der en reduktion i dødelighed for mænd på 36% og for kvinder på 25% sammenlignet med dårligste efterlevelse (J.Nutr 2011 Apr 1;141(4):639-44) Graden af efterlevelse er associeret til risikoen for at udvikle type 2-diabetes. Ved maksimal efterlevelse til Nordisk kost ses en reduktion på 25% for kvinder og 38% for mænd sammenlignet med en dårlig efterlevelse (Nutrients 2015 Oct 21;7(10): ) Det er ikke testet i langtidsundersøgelser hvordan Nordisk kost påvirker blodglukosekontrol, vægt, blodtryk og lipider hos personer med type 2-diabetes Lægemagasinet, nov. 2018

14 FORSKEL PÅ MIDDELHAVSKOST OG NORDISK KOST Middelhavskost Frugter, grøntsager, bælgfrugter, nødder Olivenolie Sauce med tomat, hvidløg, løg, krydderier med olivenolie Undgå smør, fløde, fast food, rødt kød, søde sager, kager, sukkersødede læskedrikke Rødvin i moderate mængder Fisk Fuldkornsprodukter (især hvede) Nordisk kost Lokale frugter, grøntsager, bær ( 150 g/d), rodfrugter, kål, bælgfrugter (totalt 500 g/d) Rapsolie Salatdressing med rapsolie Undgå smør, fedtrige mælkeprodukter, saltede produkter, rødt kød, sukkersødede læskedrikke Fedtfattige mælkeprodukter Fjerkræ og vildt og frilandsopdrættede dyr Fisk (fed og mager) ( 300 g/uge) Fuldkornsprodukter (50% af kornindtaget), rug, havre, byg OBS: Fysisk aktivitet og beskeden stress er en naturlig del af livet i Middelhavsområdet Lægemagasinet, nov. 2018

15 MIDDELHAVSKOST, NORDISK KOST OG DIABETES - KONKLUSION Det ser ud til at både Middelhavskost og Nordisk kost har en række fordele med hensyn til at forebygge udviklingen af type 2-diabetes og reducere risikoen for hjertekarsygdomme samt død Det er kombinationen af fødevarer i kosten ikke sammensætningen af makronæringsstofferne der er mest relevant at se på i forhold til sundhed og sygdom Fødevarernes kvalitet og dermed kostens kvalitet kan variere betydeligt trods samme fordeling af makronæringsstoffer

16 Dansk Endokrinologisk Selskab (DES). Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Institut for Rationel Farmakoterapi

17 Opdateret udgave kommer i 2019

18

19 Kulhydrater

20 SÅDAN GØR DU Spis mindst 75 g fuldkorn om dagen du finder fuldkorn i mad lavet af kornprodukter, hvor hele kornet er taget med Vælg fuldkorn først det er nemt, hvis du går efter Fuldkornsmærket, når du køber ind. Vælg rugbrød eller andet fuldkornsbrød til madpakken Du kan vælge fuldkornsris eller -pasta som del af dit varme hovedmåltid en gang imellem. 20

21 SÅDAN FÅR DU 75 GRAM FULDKORN OM DAGEN 1 dl mysli 2 fuldkornsboller 2 fuldkornsknækbrød 2 dl havregryn 1 skive rugbrød 2 skiver rugbrød 1 fuldkornsknækbrød 1 portion fuldkornspasta 21

22 VÆLG FULDKORN GRAM KOSTFIBRE PR. 100 GRAM Franskbrød Rugbrød, industrifremstillet Pasta, hvid (rå) Pasta, fuldkorn (rå) Ris, parboiled (rå) Ris, brune (rå) Perlebyg Kartofler Brune bønner, rå Tomat Gulerod Æble 3,6 8,5 3,2 9,6 0,9 4,2 13,4 1,4 17,8 1,4 2,9 2,2

23 SPIS FRUGT OG GRØNT 6 OM DAGEN MIN. 300 GRAM GRØNTSAGER OG GERNE 3 STK. FRUGT Højt indhold af kostfibre, vitaminer, mineraler og antioxidanter Lavt indhold af fedt = få kalorier pr. 100 gram

24 FRUGTMÆNGDER AFHÆNGER AF KULHYDRATINDHOLD DISSE PORTIONER INDEHOLDER HVER 10 GRAM KULHYDRAT 190 g 130 g 140 g 100 g 75 g 50 g 15 g

25

26 JO MERE KULHYDRAT, JO STØRRE BLODSUKKER- STIGNING A = 30 g = 8 g KH B = 95 g = 24 g KH C = 160 g = 40 g KH D = 220 g = 55 g KH E = 285 g = 71 g KH F = 350 g = 88 g KH

27 MÅLTIDSFORDELING

28

29 KULHYDRATTÆLLING

30 ANBEFALINGER OG FAKTA OM SUKKER Sukker bør ikke overstige 10 E% (svarer til ca. 55 g for kvinder og 70 g for mænd) Sukker påvirker ikke BG mere end samme mængde stivelse Sukker er tomme kalorier Vi anbefales alle at spare på sukker Ved type 2-diabetes anbefales generelt at skære ned på mængder af kage, søde sager og lignende

31 EKSEMPEL PÅ SUKKER (KULHYDRAT) I SMÅ MÆNGDER 1 tsk. sukker = 5 g 2 tsk. marmelade ca. 5 g 1 tsk. honning ca. 5 g 1 tsk. nutella ca. 5 g 1 skive pålægschokolade ca. 3 g 1 spsk rødkål ca. 4 g 1 spsk agurkesalat ca. 4 g ½ marineret sild ca. 5 g 1 skive rødbede ca. 1 g 1 skive asie ca. 1 g

32 TRADITIONEL, SUKKERFRI, LIGHT BETYDER DET NOGET? Pr. 100 gram Energi (kj) Kulhydrat (g) Fedt (g) Småkage, sukkerfri, Nordthy Småkage, alm., uspec Chokolade, Easis, mørk, 60% Chokolade, Marabou, mælk Chokolade, Toms, 70% Chokolade, Toms, 80% Lakrids, Nellie Dellies, salt 690 5,6 0,5 Lakrids, Katjes, salte fisk <0,1 Polydextrose og oligofruktose

33

34 FEDT ANBEFALINGER DK følger NNR: E % fedt SFA: Max 10 E % MUFA: E % PFA: 5-10 E % Data for fedtindhold i diæt for patienter med diabetes er inkonklusive. Fedtkvalitet betyder mere end fedtkvantitet. Mono- og polyumættet fedt (=Middelhavs kost) kan være et effektivt alternativ til en diæt lav på fedt og relativt højt indhold af KH (ADA grade B, 2019) Fede fisk (EPA og DHA) og nødder og frø (ALA) anbefales i forebyggelse og behandling af kardiovaskulær sygdom (ADA grade B, 2019). Der er ikke evidens for gavnlig effekt af dagligt indtag af n-3 som kosttilskud (ADA grade A, 2019)

35 HJERTEFORENINGEN: ANBEFALING FOR FISKEOLIE Raske: 350 g fisk om ugen, hvoraf de 200 g bør være fede fisk Hjerte-kar-patienter: spise sig til n-3 fedtsyrer gennem kosten. Anbefalingerne er 350 g fisk pr. uge, hvoraf de 300 g bør komme fra fede fisk Fiskeolietilskud anbefales ikke til raske eller personer i højrisiko for hjerte-kar-sygdom, heller ikke selv om man ikke spiser fisk Hypertriglyceridæmi: kan anvendes et tilskud af 2-4 g n-3 fedtsyrer (EPA og DHA) pr. dag

36 VÆLG DET SUNDE FEDT SPIS MINDRE MÆTTET FEDT

37 SPIS MERE FISK 350 GRAM OM UGEN

38 NØDDER/MANDLER Diabetesforeningen: Især nødder og mandler har et højt indhold af de enkeltumættede fedtstoffer, der er særlig gode, da de har en gavnlig effekt på blodets kolesterol. Derfor er nødder og mandler meget velegnede, når man skal tage på i vægt. En tommelfingerregel er, at man med fordel kan spise en håndfuld nødder eller mandler til et mellemmåltid f.eks. 2 gange om dagen, når man har behov for ekstra energi (kalorier). I denne mængde giver nødderne ikke stigning i blodsukkeret af betydning. Vær opmærksom på, at nogle nødder indeholder en del salt. Det er sundest at vælge usaltede nødder og mandler, og det er ekstra vigtigt, hvis du har forhøjet blodtryk (2017) Fødevarestyrelsen: spis højst 30 gram eller 1 lille håndfuld nødder om dagen. Spar på de saltede, honning- og olieristede (ikke angivet hvornår opdateret) Hjerteforeningen: Der er videnskabelig dokumentation for at nødder i en mængde på 30 g dagligt kan nedsætte risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdom ved at sænke LDLkolesterol. Der anbefales en lille håndfuld svarende til 30 g nødder dagligt. Anbefalingen gælder alle typer af nødder, men spis naturlige nødder uden sukker og salt (2018)

39 PROTEIN ANBEFALING E% hos personer < 65 år E% hos personer > 65 år Ved type 2-diabetes og mikroalbuminuri eller proteinuri (ikke i dialyse) anbefales 0,8 g protein pr. kg legemsvægt (samme anbefaling som diabetespatienter med normal nyrefunktion). Der er ikke evidens for anbefale lavere indtag I DK spiser vi i gennemsnit 1,1 g pr. kg legemsvægt ADA 2019: Der er ikke evidens for at justere det daglige proteinindtag på 1-1,5 g/kg legemsvægt i forhold til at forbedre helbred hos patienter uden diabetisk nyresygdom. Undersøgelser er inkonklusive ift en idel anbefaling af protein i forhold til at optimere enten glykæmisk kontrol eller forebygge kardiovaskulær sygdom. Ved diabetisk nyresygdom anbefales 0,8 g/kg/legemsvægt.

40 HAR EN PROTEINRIG KOST FORDELE SOM FOREBYGGELSE ELLER BEHANDLING AF TYPE 2 -DIABETES? Beskeden stigning i blodglukose pga lavere KH-indhold Beskeden mængde insulin til at metabolisere protein Proteiner øger den postprandielle termogenese God mættende effekt sammenlignet med diæt med henholdsvis højt KH og højt fedtindhold Færre kalorier i proteinrig diæt end i fedtrig diæt Der er ikke observeret nogen associationer mellem proteinindtag og dødelighed i observationsundersøgelser hos diabetespatienter Der ses en beskeden bedring i den metaboliske kontrol over længere tid hos personer med type 2-diabetes under vægtstabile forhold Lægemagasinet, Nov 2018, 32. årgang

41 KAFFE OG TYPE 2-DIABETES Indtag af koffeinfri og koffeinholdig kaffe har i observerende undersøgelser vist en overbevisende, beskyttende sammenhæng med udvikling af type 2-diabetes svarende til en risikoreduktion på ca. 25 %. For hver ekstra kop kaffe der drikkes - op til 6-8 kopper om dagen - ses en 5-10 % lavere relativ risiko for udvikling af type 2-diabetes. Kompleks kemisk sammensætning Indeholder aktive stoffer, der kan have biologiske virkninger, bl.a. koffein, cafestol, kahweol, klorogensyrer, trigonellin Indeholder ca mg koffein pr. kop filter- og kapselkaffe Et moderat indtag på 3-4 kopper kaffe (filterkaffe med og uden koffein) om dagen kan nedsætte dødeligheden og mindske risikoen for bl.a type 2-diabetes med 25% eller mere Vidensråd for forebyggelse: Kaffe, sundhed og sygdom. 2015

42

43

44

45

46

47

48 6 TOMMELFINGERREGLER DIABETESFORENINGEN OG STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN Lad kulhydraterne komme fra mad med mange fuldkorn og kostfibre Spis mange grøntsager især de grove som kål, broccoli og blomkål Kend og tæl dine kulhydrater Vælg magert kød Vælg magre mejeriprodukter Spis mindre portioner, hvis du vil tabe dig

49 TAK FOR I DAG Klinisk diætist ANNE-METTE HAUGAARD Aalborg Universitetshospital Center for Ernæring og Tarmsygdomme anne.mette.haugaard@rn.dk