Lægens kerneopgaver. Frede Olesen

Transkript

1 Lægens kerneopgaver Diagnosticere og behandle sygdom - absolutte indikationer Asymetri: mød eksperten Indsatsen mod kroniske sygdomme og lidelser sund aldring Rådgiver og fortolker af oplevelser og symptomer Alle har symptomer hver dag betyder det noget doktor Den nye verden med stress, angst, depression osv normalisere eller sygeliggøre? Håndtere lidelsen de relative indikationer (fx hovedpine, arthrose, hedeture) Mødet mellem eksperter den forhandlede indikation Forsikringstanken dialog og undersøgelse af (den oplevede) risiko Screening Undersøgelse for risikofaktorer Myndighedsperson attester, sygemeldinger mv. Profylakse gravide & børn mv.

2 Fremtidens praksis på to lige vigtige ben Den skarpe diagnostiker, visitator og behandler Hyppige sygdomme Sjældne sygdomme lavprævalensdiagnostik Kroniske tilstande Mødestedet for dialog om symptomer, sygdomsrisko, normalitet og håndtering af lidelse Dagligdagens lidelser Dagligdagens angst for sygdom Normalitetshåndtering

3 Profylakse Primær - at undgå sygdom opstår - sundhedsfremme Individuelt ingen konsultation er afsluttet inden den næste er forebygget. Patienten skal lære noget i hver konsultation Massestrategi Tidlig diagnostik - SCREENING. For sygdom For risikofaktor Tertiær - at afbøde virkning af sygdom

4 Primær profylakse - melanom

5 Tertiær profylakse - at afbøde virkning af erkendt lidelse Eks indsatsen for kroniske pt.: livskvalitet afhænger af varig indsats fra SUV og SOC væsen 8 Funktionsniveau Kronikerindsatsen Danmark Levetid

6 Screening og diagnostik Screening TEST FØR KLINIK!!! Styret af sundhedsvæsnet Uden symptomer eller fund Veldefineret gruppe Eksplicit tilbud til alle i gruppen Opportunistisk screening Styret af sundhedsvæsnet og den enkelte læge Usystematisk tilbud Tilbud ofte betinget af henvendelse med anden sygdom eller med ønske Diagnostik - case finding KLINIK FØR TEST Styret af patient Baseret på symptomer og fund

7 Screening og diagnostik Screening TEST FØR KLINIK!!! Styret af sundhedsvæsnet Uden symptomer eller fund Veldefineret gruppe Eksplicit tilbud til alle i gruppen Opportunistisk screening Styret af sundhedsvæsnet og den enkelte læge Usystematisk tilbud Tilbud ofte betinget af henvendelse med anden sygdom eller med ønske Diagnostik - case finding KLINIK FØR TEST Styret af patient Baseret på symptomer og fund

8 Observeret dødelighed Dødeligheden var lavere end forventet Dødelighed uanset årsag (%) År efter screening Det Danske Diabetesregister; køns og alders matched Screening ADDITION rutine behandling Danmarks befolkning; køns og alder matched Carstensen et al. Diabetologia 2008;51: slide udlånt af Torsten Lauritzen

9 Odds ratio ( ) 3.1 ( ) 2.6 ( ) Intervention: ( ) 2.9 ( ) 2.0 ( ) Control: ( ) 3.9 ( ) 3.0 ( ) % i behandling med kolesterolsænkende medicin per praksis inden for de første 2år Risiko for et kardiovaskulært tilfælde Justeret for alder, køn, hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening 11 intensive 15 rutine Praksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Intensive praksis Rutine praksis slide udlånt af Torsten Lauritzen RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med Sep 3. doi: /dme

10 Risk for all-cause mortality Risiko Odds for død Ratio uanset årsag Adjusted for age, gender, prevalent IHD, stroke and cancer diagnosed before screening, lipid lowering drugs before screening, smoking, HbA1c, cholesterol, SBP, DBP, BMI and Justeret for alder, køn, hjertekarrisiko ved screening samt hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening follow-up time Odds ratio: ( ) 1.6 ( ) 2.9 ( ) Intervention: ( ) 4.5 ( ) 1.8 ( ) Control: ( ) 3.2 ( ) 7.3 ( ) % i behandling med kolesterolsænkende medicin per praksis inden for de første 2år 11 intensive 15 rutine Praksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Intensive praksis Rutine praksis slide udlånt af Torsten Lauritzen RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med Sep 3. doi: /dme

11 Et af tidens store diskussionsemner Kan man gøre det opportunistiske tilbud i praksis ensartet og universelt ( systematisk opportunistisk )? Kan man på passende ensartet måde udvælge kandidater til opportunistisk screening? Fx en a priori score Der kommer så en gråzoneovergang mellem opp. og syst. screening Danske mænd i laveste soc. gr. dør 10 år før højeste (kvinder 8 år) Er en opp. helbredsundersøgelse et muligt middel? Eller skal man lave syst. screening på selekteret a priori gruppe?

12 Systematiseret screening Klassisk prof. us i praksis (børn, grav. mm.) Motor- og livsfors. attester BT og andre cardiovasc. risikofaktorer Diverse neonathale screeninger (TSH, høretest, PKU mv) Cancerscreeninger cancer colli uteri Cancer mamma Cancer coli

13 Skal vi? Skal vi ikke?

14 Medicinsk teknologivurdering Klinisk biomedicinsk Patientevaluering Organisatorisk Økonomisk Eller tripple aim: -Biomedicinsk effekt -Det oplevede patienttilfredshed -Økonomi cost/effect Brug af MTV Man bør Her er et teknokratiinput til politiske værdivalg

15 Det helt centrale i skal/skal ikke Et politisk værdivalg Konkurrerende hensyn og rationaler Tilbud i det offentlige Lighed Liv/livskvalitet/alternativomkostninger Forholdet mellem teknokrati og politik Samfundets råd/pligten i konsultationen To helt forskellige situationer

16 Screening og lavprævalensdiagnostik

17

18 Deltagerprocent/compliance - to behandlings-/forebyggelsesmuligheder Tænkt eksempel: Acetylsalicylsyre efter TIA reducerer relativ risiko (RR) for tilbagefald med 23%. Profylaktisk behandling af stroketilbagefald ville have givet færre stroke 58% tager medicin (compliance): færre Gevinst ved at øge deltagelse til 100%: færre Krav til gevinst ved i stedet at opfinde/bruge mere effektivt medikament. RR reduktion 41%. Eller et medikament, der er ca. 75% bedre end ACA ( * 0,58 ~= ) OBS: absolut risiko og relativ risiko styrer begge indikationen, men oplevet risiko og praksis er medstyrende på deltagerpct.

19

20 *Sammenhæng ml. praktiserende læges holdning og patienternes deltagelse i screening for brystkræft Lægens holdning Ujusteret justeret* Positiv 1 1 Negativ 1.24 ( ) 1.17 ( ) Neutral 1.23 ( ) 1.10 ( ) *Justeret for kvindens karakteristika (alder, civilstatus, indkomst) og afstand til screeningsenhed Line Flytkjær & al BMC cancer :254

21 Succeskriterier i et MTV perspektiv Overlevelse med færrest mulige senfølger Patienten skal give god evaluering ikke simpel tilfredshed, men flerdimensionelt Økonomien skal være forsvarlig et minut brugt her kan ikke bruges der en person brugt her kan ikke bruges der en krone brugt her kan ikke bruges der Er der en grænse for prisen for et vundet år? Organisationen skal være bæredygtig lige adgang for lige behov gøgeunger skal søges undgået Tripple aim -Biomedicin -Patient -Cost/effektiv

22 Cancerscreening - max 8-10 % af al cancerdiagnostik Tre dokumenterede CCU Mamma Colon En måske med dilemmaer PSA Forsøg Lunge, ovarie, melanomer m.fl

23 Naturhistorien Ikke diagmosticerbar Præklinisk Klinisk Kun et fåtal af de diagnosticerbare prækliniske bliver til invasiv cancer Skal findes så sent som muligt, men medens indgrebet er så simpelt som muligt.

24

25 Diagnostik og screening fx m. PSA - lead time bias Diagnosetidspunkt Død Lægmand Diagnostik Screening Fremskridt

26 Time 2

27 Prædiktive værdier af test patienter undersøges Højprævalens 20% Lavprævalens 2% Test Syg Rask Syg Rask Pos Neg PV-pos PV-neg 1700/2500=68% 170/1150=15% 7200/7500=96% 8820/8850=99,5%

28 Trinvis diagnostik at finde sygdom - at finde 1000 sandt syge Test Pos Neg Syg Rask Test Pos Neg Syg Er sensitivitet 80 (800/1000) eller 99,2 (992/1000)? Eksponentiel marginal gevinst. Rask Test Pos Neg Syg Rask

29 Trinvis diagnostik at udelukke sygdom - at finde 1000 sandt syge blandt personer Test Pos Neg Syg Rask ca 500 Test Pos Neg Er specificitet 95 eller 85? Additive bivirkninger falsk pos Syg Rask ca 500 Test Pos Neg Syg Rask ca 500

30 Pointer Sekvensscreening (og sekvensdiagnostik): Sensitivitet følger eksponentialkurve med vigende marginalgevinst Specificitet følger additiv kurve

31 Time 3

32 CCU

33 Virker screening for livmoderhalskræft Danmark Aldersstandardiseret rate per * Forekomst Dødelighed** Aldersstandardiseret rate per * Danmark Norge Sverige Finland *World Standard Population. ** Dødsfald pga. livmoderhalskræft og dødsfald pga. uspecificeret kræft i livmoderen *World Standard Population

34 Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU

35 Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU

36 Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU

37 Prisen for succes Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU

38

39

40 Cervical cancer in Eastern Europe a real challenge Vaccarella S for IARC. Se Olesen F, MAP 2014

41 Age effect/ Age stand. Rate/ Birth cohort relative Period relative Be aware of birth cohort

42 Grøn. aldersstd. rate Periode rate Vaccarella S for IARC. Se Olesen F, MAP 2014

43 CCU trods screeningsprogram Årsager til at screeningsprogrammer fejler Kvinderne er ikke blevet screenet (ca. 55 %) Alder uden for screeningsintervallet Kvinderne vælger ikke at deltage Undersøgelsen er falsk negativ (ca. 35 %) Prøvematerialet er ikke repræsentativ Diagnosen er falsk negativ Der følges ikke op på et abnormt screeningssvar (ca. 10 %) Kvinden tilbydes ikke opfølgning Kvinden fravælger selv opfølgning

44 To CCU audit Screeningshistorie hos kvinder som dør af livmoderhalskræft i Fyns Amt Ejersbo D. (Kilde DSPAC s årsmøde 2007) 69 % var 60 år eller mere 50 % havde aldrig deltaget i screening Ikke screenede havde oftere avanceret sygdom Cancer cervicis uteri i Århus efter indførelse af screening Hansen OI et al. (Kilde DSPAC s årsmøde 2006) 26 % var over 60 år 38 % var underscreenet Ikke screenede havde oftere avanceret sygdom

45 Opfølgning af pos fund - cave Årsrapporten 2015 om cyt screening

46 Hjemmeopsamlede prøver

47 C mam

48 Antal kræfttilfælde 2009, Kvinder 0-85 år Anden kræftform 32,2% Endetarm og anus 3,5% Hjerne og centralnervesystem 3,7% Livmoder 4,1% Bryst 31,9% Hud- og modemærker 5,3% Tyktarm 7,9% Lunge (inkl. Luftrør) 11,4% Antal kræfttilfælde, kvinder, i alt: Kilde: Nordcan 2011

49 Dødelighed af kræftformer pr kvinder, aldersstandardiseret til DK-2000, hele landet Kilde: Sundhedsstyrelsen 2009 Kræftprofil Livmoderhalskræft

50 Oslo febr konsensusmøde - Europa brystkræftdødelighed (BMC)

51 God engelsk informationsstrategi reening/breast-cancer-screening-infographic/

52

53 17/59 = 28 pct. er overdiagnosticerede For hvert reddet liv (5 i alt) overdiagnosticeres 3 (17 i alt)

54

55 For hvert reddet liv overdiagnosticeres 142/27 = 5 Roar Johnsen et al. 2015

56 Norsk evaluering det norske forskningsråd (form. Roar Johnsen) kvinder inviteres til 10 screeninger fra år (24% deltager ikke) deltager % af de deltagende har i.a. x % af de deltagende genindkaldt mindst x % af de 1520 afkræftes ved ny mammografi+ultralyd % får foretaget biopsi og/eller cytologi - negativ 504 ( 377 scr.pos.+127 intervalcancer) dvs 7% får i perioden sygd. Kilde: rapport norske forskningsråd 2015

57 Norsk evaluering det norske forskningsråd (form. Roar Johnsen) kvinder inviteres til 10 screeninger fra år deltager 504 dvs. 7% får i perioden påvist sygdom 377 5% af dem, der deltager får påvist sygdom ved screening 208 behandles fundet før klinisk penetrans 27 undgår for tidlig død 142 får påvist sygdom, som aldrig ville nå klin. penetrans dvs. 142/377 (38%) af de positive eller 5 overdiag. per undgået død 127 får intervalcancer (1/3 i år 1 og ved revision var 1/3 falsk negativ screening.) Kilde: rapport norske forskningsråd 2015

58 Mammografi Cancer mamma: 25% før 50 og 25% efter år hvert 2. år. IARC 2002: 25% red. i population. 35% hos deltagere 40 49: tvivlsom 16% i pop. 24% hos deltager (diskussion vil være evig..) Danmark evalueringsestimat: 25% 10 screeninger i USA ~ 1 fask pos. DK =? Livsrisiko for FP i USA 45%. I Norden 10 20% 1 tabt leveår af stråle for hver 43 reddede år En vis overdiagnostik diskussion Gøtzche & co.: hver 3 Interevalcancer: 35 50% i aldersgruppen Elsebeth Lynge MPL 2007 Karsten Juhl Jørgensen og Peter Gøtzche, BMJ 2009

59 Colorectal

60 Cancer coli Stigende hyppighed Nu ca 4400 ca 50% mortalitet Screening med ifobt Forventet effekt 15 33% red. mortalitet år hvert andet år Kvalitetsdatabaser mv

61 Slide udlånt af Peter Vedsted

62 Screening Sust. Betænk 2010

63 Sust. Betænk 2010

64 Coloskopi: 40% over 22 år Årlig FOBT: 32% over 30 år Hver 2. år: 22 %

65 5% positive fordeles: 5% udebliver 9% cancer 41% svære forstad. 25% lette forstadier 20% raske Sust. Betænk 201

66 Foreløbige data colorektal-screening

67 C prostata

68 C. prostata 1100 døde i DK/år >3000 diagnosticerede/år fordoblet på 15 år Næsthyppigste efter hudcancer 1/3 de mest agressivt forløbende ingen prodromer LUTS ikke et præd. symptom

69 Screening med PSA mænd > 60 i 7 europæiske lande: 16,2% unormal (for 60+: PSA > 4, for 70+: PSA > 5). prædiktive værdi er 24,1% ~ 4%. Men: behandle 48 for at redde 1 fra død 47 med alvorlige bivirkninger Screene 1440 for at redde 1 fra død (mamma: ca 1:1200 colon ca samme) (Ref: Schröder FH et al: Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study New England Jorunal of Medicine 360: , 2009 March 26

70 Mukai et al. UFL 201

71 Antal PSA test fra praksis Mukai et al,2011

72 Google: PSA region Midtjyllandf

73 Absolut risiko, RR og NNT (de engelske mammatal) Eksempel Risiko for død af CM: 2,15% Risiko blandt screenede 1,72% Absolut risikoreduktion 0,43% Relativ risiko 1,72/2,15 = 0,8 Relativ risikoreduktion 1,0 0,8 = 20%. Ved sjældne sygd. =~ OR NNT 1/0,43 x100 = 232