Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere

Transkript

1 Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen, februar 2013 Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere ved Nina Beyer, seniorforsker, ph.d. Forskningsenhed for Muskuloskeletal Rehabilitering Fysio- og Ergoterapien Bispebjerg Hospital 1

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Opgaven... 3 Formål og indhold... 3 Konklusion... 4 Metode... 5 Baggrund... 6 Sarkopeni gammel definition... 7 Sarkopeni ny definition... 8 Skrøbelighed og funktionsevnetab Operationalisering af skrøbelighed mhp. screenings-værktøjer Ganghastighed Rejse-sætte-sig test Danske data KRAM-undersøgelsen Projekt Stolemotion og Motionsvenner Hospitalsindlagte patienter Valg af screeningstest Perspektivering Bilag: Testmanualer Manual til gangtest Manual til Stoletesten (30s-RSS - chair stand test fra Senior Fitness test) Referencer

3 Opgaven Af den fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår det at Regeringen og satspuljepartierne er enige om, at der afsættes 0,5 mio. kr. til, at det i regi af Sundhedsstyrelsen, i samarbejde med relevante parter (herunder kommunerne) og faglige miljøer, vurderes, hvilke validerede systematiske værktøjer, der bør anvendes i kommuner og almen praksis som led i den almindelige kontakt med den ældre medicinske patient til systematisk identifikation af: nedsat fysisk funktionsniveau ernæringstilstanden (underernæring) tidlig opsporing af sygdomstegn (fx forstoppelse, væskemangel, begyndende ny sygdom, forværring af kronisk sygdom mv.). Formål og indhold Formålet med dette initiativ er at afklare hvilke værktøjer, der kan benyttes til tidlig opsporing af underernæring, faldende funktionsniveau og systematiske løbende hverdagsobservationer omkring begyndende fysiske og/eller psykiske ændringer fra sædvanlig niveau for bl.a. at reducere uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. For at de fagprofessionelle kan foretage tidlig opsporing af nedsat eller faldende fysisk funktionsniveau, underernæring eller faldende vægt samt foretage løbende observationer af forandringer i den vanlige tilstand i hverdagen kræver det, at de 3 situationer hver for sig kan observeres og beskrives objektivt, og at det gøres ens uanset hvilken fagprofessionel, der er i kontakt med patienten. Identifikationen af de nævnte ændringer fra sædvanligt niveau skal derfor kunne foregå ved hjælp af validerede og let anvendelige værktøjer, som kan anvendes i kommuner og almen praksis. 3

4 Konklusion Baseret på en gennemgang af litteratur vedrørende fysisk funktion og screeningsværktøjer til vurdering af fysisk funktion samt indikationer for skrøbelighed og funktionsevnetab anbefales nedenstående redskaber til tidlig opsporing af nedsat eller faldende fysisk funktionsniveau. Observeret eller selvrapporteret Besvær med at gå 400 m og/eller Besvær med at gå på trapper en etage op eller ned og/eller Besvær med rejse sig fra en stol uden brug af armene 30s-RSS 9+ gange 5-8 gange < 5 gange Vær opmærksom på ændringer Måle ganghastighed > 0,6 m/s 0,6m/s Henvise til udredning Vær opmærksom på ændringer Algoritme i forhold til vurdering af lavt og faldende funktionsniveau. Hvis der observeres gangbesvær, besvær med trappegang og/eller besvær med at rejse sig fra en stol, eller hvis borgeren angiver at have lidt besvær, meget besvær eller slet ikke kan gå 400 meter uden at hvile gå op eller ned ad en trappe fra en etage til en anden uden at hvile rejse sig fra en stol uden at bruge hænderne til hjælp gennemføres Stoletesten (30s-RSS). Hvis borgeren kan gennemføre 9 eller flere oprejsninger på 30 sekunder skønnes muskelstyrken i benene at være så god, at der ikke er grund til bekymring. Man skal dog stadig være opmærksom på ændringer. Hvis borgeren kan gennemføre mere end 5 oprejsninger på 30 sekunder, men mindre end 9 oprejsninger måles ganghastigheden. Det er en fordel, hvis ganghastigheden kan måles over en afstand på 4 m, men hvis pladsen ikke tillader dette, kan man vælge en afstand på 3 m eller 2,5 m. Hvis ganghastigheden er mindre end eller lig med 0,6m/s, svarende til at borgeren er mere end 4,2 sekunder om at gå 2,5 m 5,0 sekunder om at gå 3 m 6,7 Sekunder om at gå 4 m bør der gennemføres en udredning. Hvis borgeren ikke kan gennemføre 5 oprejsninger bør der henvises til udredning. Ved udredning i forbindelse med nedsat fysisk funktionsniveau, bør man også have opmærksom på borgerens ernæringstilstand. 4

5 En betydningsfuld ændring både i positiv henholdsvis negativ retning kræver en ændring på 2 oprejsninger i Stoletesten 0,2 m/s i ganghastighed Stoletesten udføres ved: Hyppighed Rehabiliteringsophold Ved ankomst og udskrivelse Besøg hos praktiserende læge Ved første henvendelse, og minimum 1 gang pr. år - alternativt ved sundhedstjek, fornyelse af kørekort, influenzavaccination, efter hospitalsindlæggelse Forebyggende hjemmebesøg Ved hvert besøg Visitation Ved første besøg og ved ændringer i fysisk funktionsniveau Hjemmepleje Minimum 1gang pr. måned Indflytning i plejebolig Indenfor kort tid efter indflytning Fysioterapi, ergoterapi Ved start og afslutning af et rehabiliteringsforløb Hvis borgeren ikke er i stand til at rejse sig op uden brug af hænderne, er resultatet = 0. Metode Gennem de sidste årtier er der gennemført omfattende forskning for at identificere enkle og klinisk anvendelige prædiktorer for skrøbelighed og funktionsevnetab, som led i svækkelsesprocessen. Nedenstående figur illustrerer, at forskellige aktiviteter kræver, at man kan gennemføre forskellige funktioner, hvilket igen kræver en vis fysisk kapacitet. Kravene afhænger af aktivitetsmålene. Fysiske parametre Funktioner Aktivitetsmål Muskel styrke-udholdenhed Aerob udholdenhed Fleksibilitet Motorisk færdighed: power hastighed/ adræthed balance Gang Trappegang Rejse sig fra stol Løfte/bære Bøje ned/knæle Løbe Personlig pleje Handle ind Husarbejde Havearbejde Sport Rejser I forhold til de fysiske parametre er det vist, at specielt muskelstyrke synes at være af betydning i forhold til at bevare evnen til at gennemføre almindelige dagligdags aktiviteter. Denne rapport beskriver nogle af de væsentlige fysiologiske forhold, der har dannet baggrund for valg af eksisterende internationale objektive funktionstest, som er vist at være valide i forhold til at prædiktere funktionsevnetab. I forhold til litteratur, er der er søgt efter metaanalyser og systematiske reviews samt originalstudier, der ikke har indgået i metaanalyser og systematiske reviews. Søgningerne er foretaget i Medline og Cochrane Library. Valg af redskaber er foretaget ud fra den eksisterende evidens under hensyntagen til, at de skal være anvendelige i en travl hverdag og kunne måle ændringer over tid. De valgte test kan suppleres med andre test indenfor rehabilitering af ældre borgere. 5

6 Baggrund Arv, kroniske sygdomme og livsstil har betydning for, hvordan man ældes (Booth FW et al. 2011), men hos alle (uanset aktivitetsniveau) reduceres den fysiske kapacitet. Det betyder, at almindelige daglige gøremål bliver relativt mere belastende, da det absolutte krav til fx iltoptagelse og muskelkraft ved daglige aktiviteter er det samme uanset alder For alle og specielt ældre er det vigtigt at have så stor reservekapacitet som muligt. Reservekapacitet defineres her som forskellen mellem en persons maksimale fysiske kapacitet og kravet ved udførelse af en aktivitet, dvs. et overskud af fx muskelstyrke og kondition i forhold til de gøremål, der er nødvendige for en selvstændig livsførelse. For ældre med lav reservekapacitet vil den relative belastning ved almindelige aktiviteter, som fx at stå ud af sengen, klare toiletbesøg, tage tøj af og på, gøre rent og foretage indkøb, ligge tæt på (eller over) deres maksimale formåen. Disse ældre er i særlig grad sårbare i forhold til sygdom, hospitalsindlæggelse og operative indgreb. Et studie fulgte initialt selvhjulpne hjemmeboende ældre personer i en periode på mere end 18 måneder, hvor det viste sig at selv meget kortvarige perioder (½-1 dag) med reduceret aktivitet eller sengeleje ved sygdom eller skade, var forbundet med nedgang i funktionsevne i forhold til fx husarbejde, madlavning, økonomistyring, mobilitet, fysisk aktivitet og sociale aktiviteter (Gill et al. 2004). Som opfølgning fulgte man i 10 år 750 personer (initialt 70+ år, mobile og selvstændigt klarede at tage bad og klæde sig på/af). Resultaterne viste, at risikoen for ny afhængighed eller øget afhængighed steg hos de ældre der var udsat for sygdom eller skader, og aller mest hos de fysisk skrøbelige ældre (dvs. ældre med ganghastighed < 0,6 m/s). Især skader og sygdom, der førte til hospitalsindlæggelse, reducerede chancerne for at genvinde funktionsevnen (Gill et al. 2010). Et studie fulgte 3075 hjemmeboende ældre årige, der ved start ikke havde selvrapporterede funktionsproblemer (Alley et al.2010). I løbet af 5 år blev der registreret 4000 hospitalsindlæggelser, hvor hovedparten skyldtes medicinske lidelser. Målinger af muskelmasse (DXA-skanning) og Quadriceps muskelstyrke 1 og 2 år efter baseline viste, at hospitalsindlæggelse var forbundet med vægttab og tab af muskelmasse og -styrke (Figur 1). Figur 1. Ændringer i muskelmasse og -styrke hos 1051 mænd og 1043 kvinder i forhold til antal dage indlagt på hospital i løbet af 1 år. Data er justeret for demografi, livsstil (rygning og fysisk aktivitet), komorbiditet (diabetes, cancer, hjerte-karsygdom, artrose, KOL og depression) samt baseline værdier (fedtmasse, muskelmasse og muskelstyrke)(alley et al.2010). Nedsættelse af funktionsevne og funktionsevnetab forekommer ikke sjældent efter hospitalsindlæggelse hos skrøbelige ældre (Gill et al. 2004, Boyd et al. 2005, Boyd et al. 2008). Ældre medicinske patienter er ofte karakteriseret ved skrøbelighed og ko- eller multimorbiditet ved hospitalsindlæggelse, men selv om dette ikke er tilfældet, kan fysisk inaktivitet og reduceret energiindtag i forbindelse med hospitalsindlæggelse være en medvirkende årsag til nedgang i 6

7 fysisk funktionsevne efter udskrivelse (Brown et al. 2004, Gill et al. 2004, Volpato et al. 2007, Zisberg et al. 2011). På baggrund af resultaterne i de ovennævnte studier, synes det vigtigt at have fokus på tiltag, der modvirker tab af muskelmasse og muskelstyrke hos ældre indlagte patienter. På trods af dette viser en række internationale studier, at ældre medicinske patienter tilbringer mange vågne timer i sengen. Et dansk studie har gennemført objektive målinger af fysisk aktivitet hos ældre medicinske patienter (Pedersen et al. 2012). Resultaterne viser, at akut indlagte medicinske patienter med selvstændig gangfunktion i gennemsnit tilbringer 17 timer/dag i sengen. Resultaterne tyder desuden på, at patienter, der er afhængig af personhjælp tilbringer endnu mere tid i sengen. Sarkopeni gammel definition I de senere år, er der kommet øget fokus på betydningen af sarkopeni (sarx=kød; peni=tab) hos ældre mennesker. Sarkopeni defineres i lighed med osteopeni og osteoporose i forhold til middelværdien hos unge mænd og kvinder i alderen år (Janssen et al. 2002). Skeletal muscle mass index (SMI) defineres som skeletal muscle mass/body mass x Normal, hvis SMI er indenfor 1 SD fra den kønsspecifikke middelværdi for unge voksne - Klasse I sarkopeni, hvis SMI er 1-2 SD lavere end den kønsspecifikke middelværdi for unge voksne - Klasse II sarkopeni, hvis SMI er < 2 SD i forhold til den kønsspecifikke middelværdi for unge voksne Figur 2 viser prævalensen af sarkopeni hos i alt personer i forskellige aldersgrupper (Janssen et al. 2002). Et studie (Figur 2) fandt, at 62% havde sarkopeni i aldersgruppen over 60 år (n=4502), hvilket understreger behovet for også at identificere personer med sarkopeni blandt yngre ældre. Der var øget forekomst af selvrapporterede funktionsproblemer hos personer med klasse I og II sarkopeni. Hos dem med klasse II sarkopeni angav næsten dobbelt så mange at have problemer med dagligdags aktiviteter sammenlignet med dem, der havde normal muskelmasse (problemer 7

8 med at gå 400m (M/K): 30%/47% versus 17%/20%; problemer med at rejse sig fra en stol (M/K): 21%/38% versus 11%/14%; og husarbejde (M/K): 19%/39% versus 11%/20%). Objektiv vurdering af fysisk funktion (Short Physical Performance Battery 1 ) viste tilsvarende, at andelen af personer, der ikke kunne gå 2,5 m og rejse sig 5 gange fra en stol uden brug af hænderne betydelig større hos personer med klasse II sarkopeni. Et nyere mindre studie tyder på, at der kan være tale om et dosis-responsforhold, idet muskelmasse og -styrke synes at være relateret til graden af funktionsproblemer (Reid et al. 2008). Sarkopeni ny definition Sammenhængen mellem muskelmasse og muskelfunktion er ikke lineær, og derfor er ovennævnte smalle definition måske ikke tilstrækkelig klinisk relevant. The EuropeanWorking Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) har derfor udvidet definitionen. Sarkopeni er således defineret som en kompleks medicinsk tilstand karakteriseret ved et aldersrelateret fremadskridende tab af muskelmasse, skeletmuskelkvalitet og -funktion. Sarkopeni er en prædiktor for nedsat mobilitet og dermed tab af uafhængighed, reduceret livskvalitet, øgede sundhedsudgifter og i sidste ende død (Cruz-Jentoft et al. 2010a). Figur 3 viser forhold af betydning for udvikling af sarkopeni (Cruz-Jentoft AJ et al. 2010a). EWGSOP klassificerer sarkopeni i 2 typer. Primær sarkopeni: - Ingen årsager ud over alder Sekundær sarkopeni: - Relateret til fysisk inaktivitet som følge af livsstil, sengeleje eller immobilisering - Sygdomsrelateret i forbindelse med organsvigt (hjerte, lunge, lever, nyre, hjerne), inflammatoriske lidelser, endokrine lidelser eller cancer - Ernæringsrelateret som følge af utilstrækkeligt indtag af energi og/eller protein, malabsorption, gastrointestinal dysfunktion eller medicin, hvor bivirkningen er anorexi 1 Short Physical Performance Battery (SPPB) vurderer underekstremitetsfunktion. SPPB består af 3 deltest (tidsforbrug til at rejse sig 5 gange fra en stol, tidsforbrug til at gå 3m eller 4 m i normalt tempo og en statisk balancetest), hvor man kan opnå en samlet score på

9 Da mere end 50% af ældre over 80 år har sarkopeni, mener Cruz-Jentoft og kollegaer, at sarkopeni kan opfattes som et geriatrisk syndrom (Cruz-Jentoft et al. 2010b). Risikofaktorerne omfatter arvelige faktorer, livsstil (underernæring, lavt proteinindtag, rygning, alkohol og fysisk inaktivitet), ændringer i levevilkår (sengeleje, immobilitet, deconditionering) og en række kroniske sygdomme (Figur 4). Figur 4. Model for sarkopeni som et geriatrisk syndrom (Cruz-Jentoft et al. 2010b). EWGSOP har foreslået at operationalisere sarkopeni vednedenstående stadieinddeling (Cruz- Jentoft et al. 2010a), der gør det muligt at identificere kliniske screeningstest. Muskelmasse Muskelstyrke Fysisk funktion Præ-sarkopeni Sarkopeni eller Svær sarkopeni EWGSOP (Cruz-Jentoft et al. 2010a) har også foreslået nedenstående algoritme (Figur 5) til identifikation af personer med sarkopeni. 9

10 Figure 5. EWGSOP s forslag til algoritme med henbilk på at identificere personer med sarkopeni. I forhold til geriatriske patienter foreslår Cruz-Jentoft og kollegaer (Cruz-Jentoft et al. 2010b), at man tester evnen til at rejse sig fra stol 5 gange uden brug af armene samt måler ganghastighed. Manglende evne til at gennemføre stole-rejsningstesten og/eller en normal ganghastighed som er lavere end 0,8 m/s indikerer, at patienten kan have sarkopeni. Skrøbelighed og funktionsevnetab Skrøbelighed anerkendes i stigende grad som en geriatrisk syndrom, der er forskellig fra men relateret til funktionsevnetab og komorbiditet. Skrøbelighed er en fysiologisk tilstand med øget sårbarhed overfor ydre og indre stressfaktorer pga. nedsat reservekapacitet i mange organsystemer samtidig (Fried et al. 2004). Funktionsevnetab er en samlebetegnelse, der ifølge WHO omfatter begrænsninger på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau ( Således er funktionsevnetab et komplekst fænomen, der afspejler interaktion mellem fysiologiske og samfundsmæssige forhold, hvor det ikke er afklaret om funktionsevnetab er en af komponenterne i skrøbelighed eller en følge af skrøbelighed. Der er ikke konsensus om en definition af skrøbelighed, måske fordi ætiologien ikke er helt klar. I 2001 foreslog Linda Fried og kollegaer nedenstående operationelle definition (Fried et al. 2001), hvor skrøbelighed er til stede, hvis mindst 3 af følgende kliniske manifestationer er til stede: Nedsat muskelstyrke Vægttab Lav ganghastighed Træthed/udmattelse Lav fysisk aktivitet Præ-skrøbelighed er til stede, hvis 1-2 manifestationer er til stede. Inddeling i ikke- skrøbelig, præskrøbelig og skrøbelig har vist sig at være valid i forhold til fald, hospitalsindlæggelse, forværring af funktionsproblemer og død (Fried et al. 2001). Denne redegørelse omfatter ikke en gennemgang og diskussion af manifestationerne træthed/udmattelse og lav fysisk aktivitet. Selvrapporteret træthed/udmattelse, som ikke skyldes kendte medicinske årsager, er dog relateret til lav fysisk kapacitet, men er formentlig 10

11 multifaktorielt betinget, hvor forskellige faktorer, fx metaboliske, muskulære, inflammatoriske, neurologiske og psykologiske forhold spiller en rolle. Lav fysisk aktivitet er ligeledes relateret til lav fysisk kapacitet, men kan også være et resultat af mange andre faktorer, herunder fx smerter, åndenød, frygt for at falde, at blive syg eller komme til skade. Figur 6 viser, at skrøbelighed kan opfattes som et dynamisk system, hvor der kan ske skift mellem forskellige stadier af skrøbelighed og død (Gill et al. 2006). Studiet havde operationaliseret skrøbelighed ud fra Linda Fried s definition. Skrøbelighed er en dynamisk proces er formentlig en dynamisk proces, som vist i et studie, der fulgte 754 hjemmeboende ældre (70+ år), som ikke fik personlig hjælp (Gill et al. 2006). Studiet viste, at 58% af deltagerne skiftede status (ikke-skrøbelig, præ-skrøbelig, skrøbelig) mindst en gang i løbet af 54 måneder (Figur 6). Samtidig viste resultaterne, at ændringen i højere grad gik mod større skrøbelighed, og at ændring fra skrøbelig til ikke-skrøbelig status var meget sjælden. 28% døde i opfølgningsperioden og sandsynligheden for at dø var 3-5 gange så stor hos skrøbelige i forhold til ikke-skrøbelige og præ-skrøbelige. Figure 7. Tiltag til forebyggelse i forhold til skrøbelighed (Sternberg et al. 2011). Hvis skrøbelighed er en dynamisk proces, giver det meget mening at identificere nedgang i fysisk funktionsevne med henblik på at forhindre eller forhale yderligere nedgang. Indholdet af indsatsen 11

12 varierer afhængig af, om det drejer sig om primær, sekundær eller tertiær forebyggelse af skrøbelighed (Figur 7). På alle niveauer indgår dog træning og ernæring. Der er stærk evidens for, at træning kan øge muskelstyrke og ganghastighed (Liu CJ et al. 2009) samt reducere risikoen for fald (Sherrington et al. 2011, Gillespie et al. 2012) hos ældre. Hvis træning kombineres med et proteintilskud, er den positive effekt af træning i forhold til muskelmasse og -styrke større (Cermak et al. 2012). Selv hos skrøbelige plejehjemsbeboere har træning kombineret med kosttilskud bedret både fysisk funktion og ernæringstilstand (Beck et al. 2008). Operationalisering af skrøbelighed mhp. screenings-værktøjer De hyppigst rapporterede screeningsmetoder i forhold til screening for skrøbelighed er måling af fysisk funktion og ganghastighed/mobilitet, og de hyppigst rapporterede udfald er funktionsevnetab, plejehjemsanbringelse og død (Sternberg et al. 2011)., Spørgsmålet er, hvordan man bedst vurderer fysisk funktion. I forhold til klinisk praksis anbefaler en række studier, at man måler håndtryksstyrke, som et globalt mål for muskelstyrke (Cruz Jentoft et al. 2010a). Det er vist, at håndtrykskraft er relateret til funktionsevnetab, men håndtrykskraft som prædiktor for ADL funktionsevnetab er ikke entydig (Vermeulen et al 201). Et systematisk review fandt, at håndtrykskraft kun var borderline associeret med øget risiko for funktionsevnetab (den Ouden et al. 2011), og et større studier har vist, at håndtrykskraft ikke er en stærk prædiktor for indtræden af funktionsevnetab indenfor 3-6 år (Rothman 2008). Dette kan skyldes, at muskelstyrke benenes de store anti-tyngdekraftsmuskler (fx Quadriceps) har større betydning for, hvordan mange daglige aktiviteter gennemføres. Således er tilstrækkelig muskelstyrke i benene nødvendig for en bred vifte af daglige aktiviteter som fx at gå, gå på trapper, rejse sig fra en stol og komme ud af sengen (Steib et al. 2010) og dermed selvstændig livsførelse. Desuden er lav muskelstyrke (målt ved tidsforbrug til at rejse sig op fra en stol 5 gange) og lav ganghastighed (målt over 2,5-10m) relateret til større risiko for at dø hos hjemmeboende ældre (Cooper et al. 2010, Den Ouden et al 2011). Den globalt mest anvendte test til prædiktion af funktionsevnetab hos ældre er Short Physical Performance Battery (SPPB), som vurderer underekstremitetsfunktion. SPPB består af 3 deltest (tidsforbrug til at rejse sig 5 gange fra en stol, tidsforbrug til at gå 3m eller 4 m i normalt tempo og en statisk balancetest), hvor man kan opnå en samlet score på Dårlige resultater i denne test har hos initialt selvhjulpne hjemmeboende ældre vist sig at være prædiktivt for nedsat mobilitet og ADL-funktion samt død (Guralnik et al.1994, 2000). Studier har desuden vist, at SPPB deltestene stolerejsning og normal ganghastighed begge kan prædiktere selvrapporteret nedgang i funktionsevne. Ganghastighed Lav ganghastighed er en prædiktor for nedsat mobilitet og problemer med ADL hos hjemmeboende ældre (Figur 8, Guralnik et al. 2000). Samtidig er det vist, at behov for at holde pause på en 400m gangstrækning er stærkt relateret udvikling af funktionsevnetab (Vestergaard et al. 2009). 12

13 Percentage Developing disability At 1 year At 4 year Gait speed m/s Gait speed m/s Figur 8. Figurerne viser andelen af selvhjulpne ældre, der i løbet af 1 år og 4 år udvikler funktionsevnetab i forhold til mobilitet (manglende evne til at gå 800 m eller gå på trapper uden hjælp) og ADL (både funktionsevnetab i forhold til mobilitet og selvhjulpenhed i forhold til forflytning fra seng til en stol, toiletbesøg, badning, og evnen til at komme omkring indendørs) i relation til baseline ganghastighed (hastigheder vist på x-aksen) (Guralnik et al. 2000). Ganghastigheden er ikke alene en prædiktor for funktionsevnetab, den er også en prædiktor for dødelighed. Således er dødeligheden større hos hjemmeboende ældre, der har lav ganghastighed, i forhold til ældre, der har høj ganghastighed (Figur 9), og data tyder på, at der kan være en dosisrespons relation (Cooper et al. 2010, Studenski et al. 2011). Men Women 1,2-1,6 m/s 0,7-1,1 m/s 0,2-0,6 m/s Figur 9. Forventet median levetid I forhold til alder og ganghastighed hos hjemmeboende ældre (n= ), opfølgning 6-21 år.( Studenski et al. 2011). Gangfunktion kræver energi, muskelstyrke og motorisk kontrol, og stiller desuden krav til kredsløb, lungefunktion samt det centrale og perifere nervesystem. Lav ganghastighed kan således være et resultat af dysfunktion i mange systemer. Data fra Studenski og kollegaers studie (Studenski et al. 2011) viser, at en ganghastighed på 0,8 m/s svarer til den mediane levealder i forskellige aldersgrupper hos begge køn. Denne ganghastighed svarer til kriteriegrænsen, som EWGSOP anbefaler ved screening for sarkopeni. En kriteriegrænse for ganghastighed på 0,8 m/s, vil dog medføre, at mange ældre skal udredes. Studenski og kollegaer foreslår tentativt, at man kan bruge en kriteriegrænse på 0,6 m/s til at identificere ældre, som bør undersøges i forhold til modificerbare risikofaktorer for sundhed og overlevelse. 13

14 International Academy on Nutrition and Aging (IANA) task force i anførte i 2009, at der er tilstrækkelig evidens til at pege på måling af normal ganghastighed, som en prædiktor for nedgang i funktionsevne, fald og dødelighed hos hjemmeboende ældre (Abellan Van Kan et al. 2009). Hos 65+ årige ældre er prædiktionsværdien af normal ganghastighed næsten lige så god, som den totale SPPB-score (Abellan Van Kan et al. 2009). Samtidig synes ganghastighed at være en relevant parameter i forhold til måling af ændringer over tid både efter kortvarige genoptræningsforløb (Barthuly et al. 2012) og efter længerevarende træningsforløb. Spørgsmålet er, hvor meget ændring der skal til, for at man kan være sikker på, at der er tale om en reel ændring. En ændring på 0,1 m/s er vist at være betydningsfuld, både i forhold til forbedret og forværret funktion (selvrapporteret besvær ved 400m gang og trappegang 1 etage op)(kwon et al. 2009). En øgning i ganghastighed på mindst 0,1 m/s er samtidig relateret til lavere dødelighed hos 65+ årige målt over en 8 års periode (Hardy et al. 2007). En meningsfuld ændring i ganghastighed kan dog være afhængig af udgangspunkt og specifikke medicinske problemstillinger. Et studie viste således, at en meningsfuld forskel i ganghastighed var betydelig større (0,26 m/s) efter en hoftefraktur, når ganghastigheden blev sammenholdt med selvrapporteret besvær ved 400m gang og trappegang 1 etage op (Alley et al. 2011). I Danmark har man ikke rutinemæssigt målt ganghastighed, men nok i højere grad brugt Timed Up and Go test (TUG), som et mål for basal mobilitet. I forhold til en simpel gangtest, stiller TUG større krav til tester i forhold til instruktion og er langt mere kompliceret at gennemføre for en skrøbelig ældre person. Men måden testen udføres på, kan give klinikeren information om balanceproblemer. I DSAM s Den ældre patient. Klinisk vejledning for almen praksis nævnes det, at Timed Up and Go test (TUG) omtales i epikriser og genoptræningsplaner. Den landsdækkende geriatriske database viste, at der kun forelå TUG data på ca. 35% af de indlagte patienter, bl.a. fordi mange patienter er ude af stand til at gennemføre testen. Dette understøttes af resultater fra andre studier af ældre medicinske patienter (de Morton et al. 2007). Data fra et studie (Viccaro et al. 2011), hvor man fulgte næsten 500 hjemmeboende 65+ årige patienter (rekrutteret fra almen praksis) viste, at ganghastighed (4m gangtest) og TUG er lige gode til at prædiktere reduktion i selvrapporteret helbred (EuroQol), ADL problemer, fald og hospitalsindlæggelse over en periode på 12 måneder. For begge test var der en signifikant øget risiko hos dem, med de dårligste resultater i forhold til dem med de bedste resultater (OR=2,5-6,2 for TUG og OR= 3,8-9,2 for 4 m gang). Som kriterieværdier blev <0,6 m/s, 0,6-1.0 m/s og >1m/s i forhold til gangtesten (3 kategorier) og tidsforbrug <12 s, s og >15 s i forhold til TUG (Viccaro et al. 2011). Rejse-sætte-sig test Større quadriceps muskelstyrke og power er associeret med reduceret risiko for selvrapporteret funktionsevnetab i forhold til ADL hos hjemmeboende ældre (den Ouden ME et al 2011). Den relative belastning, når man skal rejse sig fra en vilkårlig sædehøjde, er større hos ældre end yngre, og muskelstyrken i quadriceps er ofte en begrænsende faktor hos ældre (Hughes et al. 1996). Resultater i Stoletest (RSS-SPPB: tidsforbrug til komme op af stolen 5 gange og 30s-RSS: antal oprejsninger, der kan gennemføres på 30 sek) er et proxy-mål for muskelstyrke i underekstremiteterne. Systematiske reviews har dokumenteret, at dårlige resultater i RSS-SPPB er prædiktivt for både nyopståede funktionsproblemer, funktionsevntab i forhold til ADL og IADL, og gradvis nedgang i mobilitet (den Ouden et al. 2011, Vermeulen et al. 2011) samt forbundet med højere dødelighed hos hjemmeboende ældre (Cooper et al. 2010, Bandinelli et al. 2009). 14

15 Figur 10. Overlevelseskurve for 993 initialt velfungerende 65+ årige ældre i forhold til testresultater i RSS-SPPB, dvs. tidsforbrug til 5 oprejsninger. 0 point: Kan ikke gennemføre testen på 1 minut; 1 point: >16,70 sek; 2 point: 13,70-16,69 sek; 3 point: 11,20-13,69 sek; 4 point: < sek (Bandinelli S et al. 2009). Hos ældre med forøget risiko for funktionsevnetab er der sammenhæng mellem dårlige testresultater i RSS-SPPB og lav helbredsrelateret livskvalitet (Groessl et al. 2007). Manglende evne til at rejse sig uden brug af hænderne til hjælp og vægttab er blandt de vigtigste risikofaktorer for manglende evne til selvstændigt at komme i bad (Gill et al. 2007). Endelig er manglende evne til at gennemføre RSS-SPPB eller et tidsforbrug >15 sek forbundet med øget faldrisiko hos 1618 hjemmeboende 65+ årige ældre (Buatois et al. 2010). Der er ingen tvivl om, at RSS-SPPB er egnet som en screeningstest. Testen har dog en loftseffekt hos ældre med højt funktionsniveau, som resultaterne fra KRAM-undersøgelsen også viste (personlig kommunikation med Andreas Wolff Hansen, PhD-studerende ved Statens Institut for Folkesundhed). Samtidig har testen en gulveffekt og vil ikke kunne differentiere mellem de skrøbelige ældre, der kan rejse sig 0,1,2,3 og 4 gange uden brug af armene. 30s RSS (Jones et al.1999) har ikke på samme måde lofts- og gulveffekter. Der eksisterer referenceværdier baseret på data fra 7183 hjemmeboende og selvhjulpne 60-95årige ældre (Rikli & Jones 1999b), som angiver om det målte testresultat ligger over, indenfor eller under de midterste 50% af resultaterne (normalområdet) i referencepopulationen. Desuden er der forsøgsvist angivet en kriteriegrænse svarende til <9 oprejsninger på 30 s,. Denne kriterieværdi er baseret på testresultater hos ældre, der angiver at have funktionsevnetab (Rikli & Jones 2012). Test-retest reliabiliteten af 30s-RSS er acceptable baseret på test af 76 hjemmeboende ældre med en gennemsnitsalder på 72 år [ICC 0,89 (CI 95% 0,79-0,93)] (Jones et al. 1999). Hos patienter med hofte- og knæartrose er 30s-RSS vist at være valid i forhold til at vurdere fysisk funktion hos personer, der står på venteliste for knæ/hoftealloplastik (Gill et al. 2012). Data hos patienter med hofte- og knæartrose viser desuden, at der er god inter-tester reliabilitet [ICC (CI: 0.87, 0.99) og SEM=1.27] og intra-tester reliabilitet [ICC (CI: 0.94, 0.99)] samt, at 30s-RSS er følsom for ændringer over tid (major clinically important improvement = oprejsninger)(dobson et al. 2012). I modsætning til 30s-RSS, var RSS-SPPB ikke følsom overfor ændringer over tid hos patienter med hofte- og knæartrose (Dobson et al. 2012). Endnu ikke publicerede data fra et igangværende projekt tyder endvidere på, at sammenhængen mellem quadricepsstyrke og resultaterne i 30s RSS er stærkere end i RSS-SPPB hos 60+ årige såvel raske som patienter med hofteartrose (data fra Bispebjerg Hospital). 15

16 Danske data KRAM-undersøgelsen I KRAM-undersøgelsen er der hos 60+ årige indhentet data vedrørende fysisk funktion målt ved Stoletest (30s-RSS) og normal ganghastighed (2,5m) samt selvrapporterede data vedrørende mobilitet, kroniske lidelser, selvvurderet helbred. Nedenfor er resultater fra analyser gennemført ved forskningsleder, dr med. Janne Tolstrup og videnskabelig assistent Stine Schou Mikkelsen, Statens Institut for Folkesundhed. Stikprøven omfatter 60+ årige (n=6045, ), der har gennemført enten 30s-RSS (n=5747) eller 2,5m gangtest (n=5888) eller begge test (n=5590). Der var færrest deltagere i de ældste grupper (75-79 år, n=525; 80+ år, n= 262) men kønsfordelingen var ligelig. Det skal bemærkes, at deltagerne transporterede sig selv til KRAM-undersøgelsesstedet. I forhold til kroniske lidelser, er prævalensen størst hos de 80+ årige, hvor 50% har 1-2 kroniske lidelser, og 26% har mindst 3 kroniske lidelser. 79 % af de yngste og 67% af de ældste angav, at de havde godt eller virkelig godt helbred. I alle aldersgrupper angav ca. 2/3, at de spadserede mindst 4 timer ugentlig, mens andelen af ældre, der angav en mere stillesiddende adfærd steg med stigende alder fra 12% hos de årige til 29% hos de 80+ årige. Andelene, der uden besvær kunne gøre nedenstående faldt med alderen (fra 60år til 80+ år) Andelen, der uden besvær kunne gå 400m uden at hvile faldt fra 96% til 77% Andelen, der uden besvær kunne gå en etage op eller ned ad en trappe fra en etage til en anden uden at hvile faldt fra 94% til 79% Andelen, der uden besvær kunne rejse med bus eller tog faldt fra 99% til 83% Som det fremgår af ovenstående har denne KRAM-population generelt et højt eller et relativt højt funktionsniveau. Dette afspejler sig også i forhold til det amerikanske referencemateriale. Det mediane antal oprejsninger på 30 sekunder er i alle aldersgrupper ca. 2 gange højere hos danskere. I KRAM-populationen var andelen, der kunne rejse sig 9+ gange på 30 sekunder 98-99% hos de årige og 95% hos de 80+ årige. Alle kunne rejse sig 5+ gange på 30 sekunder var 100% med undtagelse af de 80+ årige, hvor 1,5% gennemførte færre end 5 oprejsninger. Ikke desto mindre viser data, at antallet af oprejsninger hos dem, der angav at have mobilitetsbesvær, er færre end hos dem, der ikke havde besvær. Tabellen nedenfor angiver data for de 80+ årige. Selvrapporterede oplysninger Antal oprejsninger på 30 sekunder (mean (SD) Kvinder Mænd Går 400m uden besvær 13,6 (3,3) 14,3 (3,9) Går 400m med besvær 10,9 (3,2) 10,5 (3,9) Går på trapper uden besvær 13,6 (3,3) 14,5 (4,0) Går på trapper med besvær 10,4 (2,7) 8,3 (2,8) Rejser med bus/tog uden besvær 13,4 (3,4) 14,1 (4,3) Rejser med bus/tog med besvær 10,6 (2,0) 9,1 (3,3) Besvær omfatter: med lidt besvær, med meget besvær og kan ikke. Den mediane normale ganghastighed faldt fra 0,96 m/s og 1,0 m/s (K og M) de 60 årige til 0,74 m/s og 0,76 hos de 80+ årige. 16

17 I lighed med resultaterne i 30s-RSS, var præstationerne dårligere hos dem, der angav at have mobilitetsbesvær i forhold til dem, der ikke havde besvær. Tabellen nedenfor angiver data for de 80+ årige. Ganghastighed (mean) Selvrapporterede oplysninger Tidsforbrug til at gå 2,5 m (mean (SD)) Går 400m uden besvær Går 400m med besvær Kvinder 0,74 m/s 3,4 (1,1) s 0,56 m/s 4,5 (1,7) s Mænd 0,76 m/s 3,3 (1,0) s 0,61 m/s 4,1 (1,6) s Går på trapper uden besvær Går på trapper med besvær Rejser med bus/tog uden besvær Rejser med bus/tog med besvær 0,71 m/s 3,5 (1,0) s 0,54 m/s 4,6 (1,9) s 0,71 m/s 3,5 (1,0) s 0,51 m/s 4,9 (1,9) s 0,78 m/s 3,2 (0,8) s 0,53 m/s 4,7 (1,6) s 0,78 m/s 3,2 (0,9) s 0,5 m/s 5,0 (1,9) s Projekt Stolemotion og Motionsvenner Dansk Arbejder Idrætsforbund gennemførte i et træningsprojekt, hvor 125 ældre (50-90 år) på stolemotionshold (Evalueringsrapport: Stolemotion og Motionsvenner ). Hovedparten var år, over halvdelen var afhængige af et ganghjælpemiddel og afhængige af hjælp fra andre (primært hjemmehjælp). Der blev gennemført fysisk test og indhentet selvrapporterede data via spørgeskema (herunder selvrapporteret besvær med at gå 400m og gå på trapper en etage op/ned). 104 deltagere gennemførte 30s-RSS, og resultaterne i 30s RSS var signifikant bedre hos dem, der uden besvær kunne gå 400m og gå på trapper sammenlignet med dem, der havde besvær ((Figur 11, upublicerede data). Desuden viste data fra samme projekt, at selvrapporteret balancesikkerhed var signifikant dårligere hos deltagere, som ikke kunne rejse sig 9 gang på 30 sekunder (kriteriegrænsen i Senior Fitness test). Funktionsniveauet hos deltagerne i Stolemotionsprojektet var langt lavere end i KRAM. 17

18 Gang 400 m vs. styrke Gå 400m i underkrop Climbing Gang 400 stairs m vs. vs. Aerob Trappegang strength-lb udholdenhed Climbing Gang stairs 400 m vs. vs. aerobic 2.45 endurance Up&Go Climbin vs. balan Antal oprejsninger på 30 sek ** *** # Chair stands in 30 sec Antal knæløft på 2 min. *** 8 40 *** *** ** * *** *** # Steps in 2 min Tidsforbrug (sek) ** 0 0 U besvær L besvær M besvær Kan ikke U besvær L besvær M besvær Kan ikke U besvær L besvær M besvær Kan ikke * *** *** 0 0 U besvær L besvær M besvær Kan ikke U besvær L besvær M besvær Kan ikke *** *** Time used (sec.) 0 U besvær L besvær *** 0 Figur 11. Antal oprejsninger i 30s-RSS hos ældre stolemotionsdeltagere, der uden besvær (U besvær), med lidt besvær (L besvær), med meget besvær (M besvær) eller slet ikke (Kan ikke) kunne gå 400m og gå på trapper en etage op/ned. Kriteriegrænsen fra Senior Fitness test er relateret til selv-rapporteret funktionsevnetab. Hospitalsindlagte patienter Endelig viser data fra et nyt studie, der har valideret måleinstrumentet DeMorton Mobility Index hos ældre medicinske patienter, at andelen af patienter, der kan komme op af stolen uden brug af armene, er signifikant og markant større hos dem, der bliver udskrevet til eget hjem (studiet bliver publiceret). Valg af screeningstest Når alle fagprofessionelle skal kunne gennemføre objektive test af fysisk funktion, så kræver det at metoderne er enkle, standardiserede, ikke for tidskrævende, ikke for pladskrævende og samtidig prisbillige. Derudover er det vigtigt at vide, hvornår det er relevant at gennemføre test. Det må formodes, at de fleste ældre borgere, der modtager hjemmepleje har nedsat funktionsevne, men det samme behøver ikke at være tilfældet for borgere, der opsøger den praktiserende læge eller modtager forebyggende hjemmebesøg. Derfor kan det i visse situationer være relevant at stille spørgsmål, hvor svarene kan give en indikation af en begyndende nedgang funktionsniveau. I forhold til de tidligere nævnte prædiktorer for funktionsevnetab, kan det være relevant at spørge til besvær med at gå 400 meter uden at hvile (det er vigtigt at angive to kendte fikspunkter, for de fleste ved ikke hvor langt 400m er) gå op eller ned ad en trappe fra en etage til en anden uden at hvile rejse sig fra en stol uden at bruge hænderne til hjælp På trods af, at resultater fra såvel internationale studier som den danske KRAM-undersøgelse tyder på, at lav ganghastighed nok er den bedste prædiktor for funktionsproblemer/funktionsevnetab, anbefales det at bruge Stoletesten (30s-RSS) som det primære screeningsværktøj. Det skyldes at måling af ganghastighed ikke er helt ukompliceret. Etablering af en gangbane, der som minimum skal være 4,5 m lang, (2,5 m testbane med 1 m ekstra plads i begge ender) kan være en udfordring og tager desuden tid. Til sammenligning er Stoletesten lettere at gennemføre, idet den alene 18

19 kræver en stol med sædehøjde ca. 45 cm (sædehøjden på de fleste spisestuestole er mellem 44 og 47 cm). 30s-RSS anses for at være den mest hensigtsmæssige testmetode, fordi den ikke i samme grad som RSS-SPPB har lofts- og gulveffekt. Samtidig virker testen at have høj face-validity hos ældre borgere. Det er klart, at sædehøjden har betydning for evnen til at komme op fra en stol (Janssen et al. 2002). Forholdet mellem sædehøjde og borgerens benlængde har ligeledes betydning både for hastighed og antal oprejsninger på 30 sekunder. Når det alligevel giver god mening at bruge en standardstol, skyldes det, at omgivelserne (inklusive møbler) ikke tilpasser sig individuelle forskelle i kropshøjde og benlængde. Mobilitet og sociale aktiviteter forudsætter, at man kan færdes og klare sig i det eksisterende lokalområde. Hos gruppen af ældre med funktionsproblemer kan dag-til-dag variationen i testresultater være større end hos ældre med høj fysisk kapacitet. Forskelligt testudstyr (fx teststol), og lokalisation (fx en tæt møbleret bolig versus en klinik) har betydning for testresultaterne, hvilket medfører, at man ikke kan forvente at få de samme resultater. I kriterieværdierne for henvisning til udredning af årsager til nedsat fysisk funktionsevne, er der taget højde for en vis variation. Det Nationale Forskningscenter for Velfærd har for Gladsaxe kommune i gennemført et projekt Forebyggende fysisk træning til ældre, hvor 30s-RSS blev brugt som screeningstest i forhold til at identificere 65+ årige ældre med nedsat funktionsevne (svarende til et testresultat <9 oprejsninger på 30 sek). Testene blev gennemført af SOSU-personalet i borgernes eget hjem. Projektets resultater tyder på, at SOSU-personalet kunne identificere en overset målgruppe med nedsat funktionsevne, samt at personalet ikke fandt det underligt eller svært at udføre testen hjemme hos de ældre. Efterfølgende træning medførte, at resultaterne i 30s-RSS forbedredes. Derudover angav flere af de ældre, at de kunne klare dagligdags aktiviteter mere ubesværet og selvstændigt end før træningen, og at deres frygt for at gå ud var mindre. 19

20 Physical function Perspektivering Det er veldokumenteret, at funktionsniveauet er højere gennem hele livet hos mennesker, der opretholder et vist fysisk aktivitetsniveau. Spørgsmålet er, hvad der sker, hvis man starter på træning eller øger sit fysiske aktivitetsniveau på forskellige tidspunkter i seniorlivet. Begin physical activity Life-long physical activity High functioning Pre-clinically disabled Disabled Age Disease Figur 12. En hypotetisk model vedrørende betydningen af fysisk aktivitet/træning for funktionsniveau hos ældre (Bearbejdet efter Manini & Pahor 2009). En lang række studier har vist, at den relative øgning i muskelstyrke som funktion af træning er nogenlunde ens hos yngre og ældre. Denne viden bruges bl.a. som argumentation for, at det aldrig er for sent. Men som figuren (Figur 12) ovenfor illustrerer, er det funktionsniveau som man opnår efter øgning af aktivitetsniveau eller regulær træning afhængig af udgangspunktet. Dette understreger, at det er vigtigt hurtigst muligt at identificere borgere med forøget risiko for funktionsevnetab det er vigtigt at intervenere, så funktionsnedgang undgås, forhales eller minimeres Det betyder at det potentielt kan have en værdi, at introducere en selvtest, så den ældre borger kan monitorere sit eget fysiske funktionsniveau. Nederst i perspektiveringen vises en selvtest, som America College of Sports Medicine anbefaler til 60+ årige. I selvtesten indgår 30s- RSS. at ældre med faldende funktionsevne bør udredes med henblik på, så vidt muligt, at genoprette funktionsevnen. I forbindelse med genoptræning er det ikke tilstrækkeligt at benytte de anbefalede screeningsværktøjer, idet de ikke er i stand til at identificere specifikke individuelle problemstillinger/dysfunktioner, som er nødvendige for at tilrettelægge en målrettet indsats. Tværfagligt og tværsektorielt arbejdes der på, at etablere fælles målemetoder til vurdering af muskelstyrke, mobilitet og funktion, effekt af genoptræning samt monitorering af mobilitet hos ældre borgere. Derudover er det vigtigt at indlagte ældre patienter så vidt muligt er mobile uden andres hjælp med henblik på at modvirke konsekvenserne af sengeleje og inaktivitet. To redskaber synes at være relevante. 20

21 Hos ældre indlagte (hospital, rehabiliteringsafsnit) er Cumulated Ambulation Score (CAS) et meget enkelt tværfagligt redskab, som er velegnet til at monitorere dag-til-dag ændringer i basal mobilitet (3 items: komme ud af sengen, op af stolen og gå). Brugen af CAS kan medvirke til, at der kommer fokus på patienternes selvhjulpenhed i forhold til mobilitet og dermed være med til at laves en optimal strategi for mobilisering af patienter, der har behov for dette. Den australske test DeMorton Mobility Index (DEMMI) er oprindelig udviklet til at vurdere mobilitet hos ældre akutte medicinske hospitalsindlagte patienter. Testen har 15 items og er valid i forhold til evaluering af mobilitet hos ældre, fra sengebundne til normalt fungerende. Testen kan udføres på hospital, i almen praksis, i træningscenter og i borgerens eget hjem. DEMMI er oversat til dansk og valideret hos 233 ældre medicinske patienter i Region Hovedstaden (studiet bliver publiceret). Resultaterne af studiet viser, at sandsynligheden for at blive udskrevet direkte til eget hjem er større hos dem,der kan rejse sig fra en stol uden at bruge armene til hjælp. Afprøvning af testen viser desuden, at den er anvendelig til demente patienter, både på hospital og plejehjem. Figur 13 nedenfor viser en mulig model for brug af test tværsektorielt. Vurdering af mobilitet (DEMMI) og muskelstyrke (30s RSS) Hosp. Rehab. Træning Center Monitorering af mobilitet (CAS) Screening med 30s RSS + evt. måling af ganghastighed Figur 13. Model for brug af test i et genoptræningsforløb (Hosp.= hospital: Rehab.= Rehabiliteringsafsnit). 21

22 Tre måder til at teste hvor fit du er. (Oversat fra Three ways to test your fitness - Du skal ikke udføre nedenstående test, hvis din læge har sagt, at du ikke må træne, hvis du har smerter i brystet eller leddene, hvis du føler dig svimmel eller lider af for højt og ukontrolleret blodtryk. Du har brug for en hjælper når du udfører testene. Gør dit bedste, men lad være med at overanstrenge dig. Varm op i 5-8 minutter, før du starter, ved at gå på stedet og svinge med armene. 30-sekunders stoletest (måler styrken i underkroppen) Sid i en stol (sædehøjde ca. 45 cm) med fødderne fladt på gulvet Kryds armene over brystet Tæl hvor mange gange du kan nå at rejse dig op på tredive sekunder To-minutter gang-på-stedet (måler udholdenhed) Lad din hjælper finde det sted på dit ben, som er halvvejs mellem din hofte og dit knæ Marker samme højde på et bordben eller en væg Gå uafbrudt med knæløft, og tæl hvor mange gange, dit højre knæ når op til højdemarkeringen Sid og stræk (måler smidighed) Placer stolen op af væggen og sid på kanten Sæt den ene fod fladt på gulvet og stræk det andet ben frem foran dig med hælen i gulvet Læg hænderne lægges over hinanden ( langemand over langemand ), stræk armene frem foran dig og se om du kan nå tæerne på det strakte ben. Få din hjælper til at måle hvor mange centimeter der er mellem dine langemænd og tæerne på det strakte ben. Alder Oprejsninger (antal) Benløft (antal) Stræk (cm) K M K M K M Dine resultater: 30-sekunders stoletest antal oprejsninger To-minutters gang-på-stedet antal knæløft Sid og stræk antal cm (+ betyder, at man når længere end tæerne på det strakte ben, - betyder, at man ikke når ned til tæerne) Nina Beyer, Seniorforsker, PhD, Forskningsenhed for Muskuloskeletal Rehabilitering, Fysio- og Ergoterapien, Bispebjerg Hospital,

23 Bilag: Testmanualer Test af 30s-RSS kræver et stopur en egnet stol (en standard spisestuestol eller lignende, med sædehøjde cm, er tilstrækkeligt Test af ganghastighed kræver et stopur en tommestok eller et målebånd og markeringstape til etablering af en gangbane NB. Forskelligt testudstyr og forskellige testomgivelser har som nævnt betydning for testresultaterne, og derfor kan man ikke altid forvente at få præcis de samme resultater, hvis man tester borgeren i forskellige omgivelser, selv når borgerens funktionsniveau er uforandret. Det er altid vigtigt at gennemføre test på en meget standardiseret måde, men når test gennemføres med forskellige testere i forskellige omgivelser, er det ekstra vigtigt, hvis man ønsker at få valide resultater. Som beskrevet i bogen Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering (Beyer et al. 2012), bør man så vidt muligt sørge for at kalibrere gruppen af personer, der bruger den samme test, så man sikrer sig at gruppemedlemmerne udfører testen på samme måde, og at der er konsensus om tolkningen af resultaterne. Kalibrering kan foregå på flere måder, fx ved at a) man sammen øver sig i at udføre testen, og 2) at man i gruppen på skift tester frivillige forsøgspersoner og diskuterer procedure og resultater. b) at gruppen undervises i en test (evt. suppleret med en video, som viser testen), hvor der er lejlighed til at stille spørgsmål til underviseren, 2) at gruppemedlemmerne uafhængigt af hinanden tester et antal personer, 3) at man dernæst i gruppen diskuterer problemer med testprocedure og tolkning af resultater, og 4) at gruppemedlemmerne ser en video af testningen, hvor hver især scorer præstationen, og hvor gruppen efterfølgende sikrer, at medlemmerne er enige om kriterierne for at vælge den ene score frem for en anden. På denne måde kan man i videst muligt omfang sikre sig, at alle udfører testen ens, og at man er enige om, hvordan testresultater skal fortolkes. Det kan måske være en fordel at bruge et mindre antal målemetoder, som bruges hyppigt, og sikre sig, at alle er rutinerede i brugen. Det kan også være en god idé at udpege en superbruger, der er ansvarlig for at oplære nytilkomne kolleger i testen, og som man henvender sig til med spørgsmål og kommentarer vedrørende testen. En sådan superbruger bør være ansvarlig for, at resten af gruppen forbliver kalibreret. 23

24 Manual til gangtest fra Short Physical Performance Battery Nu skal jeg se, hvordan du normalt går. Hvis du bruger et gangredskab og føler du har brug for det over en kort afstand, må du gerne bruge det. A. Første test af ganghastighed 1. Dette er gangbanen. Du skal gå i dit normale tempo forbi mærket. 2. Demonstrer gangtesten for personen 3. Du skal gå forbi mærket i dit normale tempo, indtil jeg siger stop. Jeg går sammen med dig. Føler du, at det vil være sikkert? 4. Få personen til at stå så begge fødder rører ved startlinjen 5. Når jeg siger Klar, start, skal du begynde med at gå. Når personen har forstået instruktionen, sig: Klar, start 6. Start tidtagningen, når personen begynder at gå. 7. Gå skråt bagved personen (for at undgå at pace) 8. Stop tidtagningen, når personens forreste fod (hele foden) har krydset stoplinjen. B. Anden test af ganghastighed 1. Nu vil jeg bede dig om at gå tilbage. Husk at du skal gå i dit normale tempo forbi mærket. 2. Få personen til at stå så begge fødder rører ved startlinjen 3. Når jeg siger Klar, start, skal du begynde med at gå. Når personen har forstået instruktionen, sig: Klar, start 4. Start tidtagningen, når personen begynder at gå. 5. Gå skråt bagved personen (for at undgå at pace) 6. Stop tidtagningen, når personens forreste fod (hele foden) har krydset stoplinjen. Noter tidsforbruget ved det hurtigste forsøg Hvis kun en af testene blev gennemført, noter dette Hvis personen ikke kunne gennemføre gangtesten, noter hvorfor. sek. sek NB! Husk at notere, hvordan testbanen er etableret, så eventuelle re-test bliver gennemført på samme måde. Det er en fordel, hvis ganghastigheden kan måles over en afstand på 4 m. Hvis pladsen ikke tillader dette kan man vælge en afstand på 3m eller 2,5m. Hvis ganghastigheden er mindre end eller lig med 6m/s, svarende til at borgeren er mere end 4,2 sekunder om at gå 2,5 m 5,0 sekunder om at gå 3 m 6,7 Sekunder om at gå 4 m bør der gennemføres en udredning. En betydningsfuld ændring både i positiv henholdsvis negativ retning kræver en ændring på 0,2 m/s i ganghastighed Testmanualen er oversat til dansk af Seniorforsker, ph.d. Nina Beyer, Bispebjerg Hospital, Ph.D-studerende, cand.scient.san Christine Bodilsen og Ph.D-studerende, cand.scient.san Mette Merete Petersen, Hvidovre Hospital. Den amerikanske originalversion af Short Physical Performance Battery kan ses på 24

25 Manual til Stoletesten (30s-RSS - chair stand test fra Senior Fitness test) Formål At vurdere styrke i underkroppen. Introducer testen ved at sige: Vi skal finde ud af, hvor stærk du er i dine ben, ved at se hvor mange gange du kan rejse og sætte dig på 30 sekunder Udstyr Stopur og stol (sædehøjde cm). Stolen placeres op mod en væg for at undgå, at den flytter sig. Procedure (mundtlig instruktion skrevet med fed-kursiv) 1. Vis testen (rejse sig-sætte sig), først i langsomt tempo for at demonstrere teknikken Sid midt på stolen (med ret ryg) med fødderne ved siden af hinanden. Du skal krydse håndleddene og holde dem på brystet. Det er vigtigt, at du kommer helt op at stå (helt ret op) hver gang, for ellers tæller det ikke med. 2. Når jeg siger klar-parat-start, skal du udføre testen hurtigt, for vi skal se, hvor mange gange, du kan rejse og sætte dig på 30 sekunder. Vis testen i hurtigt tempo, så deltageren er klar over, at man skal gøre det så hurtigt man kan. 3. Nu får du lov til at prøve en gang. Før selve testen skal deltageren øve 1-2 oprejsninger for at sikre den korrekte teknik. Hvis deltageren ikke kommer helt op at stå under testen, beder man deltageren om komme helt op at stå eller om at sætte tempoet ned, indtil hun/han kan udføre bevægelsen som foreskrevet. Tidtagningen stoppes ikke. Scoring Scoren er det totale antal gange, personen klarer at rejse sig op på 30 sekunder. Hvis deltageren har rejst sig mere end halvvejs op ved 30 sekunder, tæller det for fuld oprejsning. Testen gennemføres kun én gang på samme dag. Sikkerhedsforanstaltninger Vær på vagt overfor balanceproblemer Stop testen øjeblikkeligt, hvis deltageren klager over smerter 25

26 Referencer 1. Abellan van Kan G, Rolland Y, Andrieu S, Bauer J, Beauchet O, Bonnefoy M, Cesari M, Donini LM, Gillette Guyonnet S, Inzitari M, Nourhashemi F, Onder G, Ritz P, Salva A, Visser M, Vellas B. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) Task Force. J Nutr Health Aging Dec;13(10): Alley DE, Koster A, Mackey D, Cawthon P, Ferrucci L, Simonsick EM, Yu B, Hardy S, Goodpaster B, Sarkisian C, Houston DK, Kritchevsky SB, Cummings S, Lee JS,Tylavsky FA, Newman A, Harris T; Health, Aging and Body Composition Study. Hospitalization and change in body composition and strength in a population-based cohort of older persons. J Am Geriatr Soc Nov;58(11): Alley DE, Hicks GE, Shardell M, Hawkes W, Miller R, Craik RL, Mangione KK, Orwig D, Hochberg M, Resnick B, Magaziner J. Meaningful improvement in gait speed in hip fracture recovery. J Am Geriatr Soc Sep;59(9): Bandinelli S, Milaneschi Y, Ferrucci L. Chair stands test and survival in the older population. J Am Geriatr Soc Nov;57(11): Barthuly AM, Bohannon RW, Gorack W. Gait speed is a responsive measure ofphysical performance for patients undergoing short-term rehabilitation. GaitPosture May;36(1): Beck AM, Damkjaer K, Beyer N. Multifaceted nutritional intervention amongnursing-home residents has a positive influence on nutrition and function.nutrition Nov-Dec;24(11-12): Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Målemetoder I forebyggelse, behandling og rehabilitering. Teori og anvendelse. 2. udgave, Munksgaard Danmark, Booth FW, Laye MJ, Roberts MD. Lifetime sedentary living accelerates some aspects of secondary aging. J Appl Physiol Nov;111(5): Boyd CM, Xue Q, Guralik JM et al. Hospitalization and development of dependence in activities of daily living in a cohort of disabled older women: The Women shealth and Aging Study I. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2005;60A: Boyd CM, Landefeld CS, Counsell SR et al. Recovery of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. J Am Geriatr Soc 2008;56: Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK. Prevalence and outcomes of low mobility in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc. 2004;52(8): Buatois S, Perret-Guillaume C, Gueguen R, Miget P, Vançon G, Perrin P, Benetos A. A simple clinical scale to stratify risk of recurrent falls in community-dwelling adults aged 65 years and older. Phys Ther Apr;90(4): Cermak NM, Res PT, de Groot LC, Saris WH, van Loon LJ. Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis. Am J Clin Nutr Nov 7 [Epub ahead of print]. 14. Cooper R, Kuh D, Hardy R; Mortality Review Group; FALCon and HALCyon Study Teams. Objectively measured physical capability levels and mortality: systematic review and metaanalysis. BMJ Sep 9;341:c4467. doi: /bmj.c Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin FC, Michel JP, Rolland Y, Schneider SM, Topinková E, Vandewoude M, Zamboni M;European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010a Jul;39(4): Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP. Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010b Jan;13(1):

27 17. DAI. Evalueringsrapport: Stolemotion og Motionsvenner de Morton NA, Keating JL, Jeffs K. Exercise for acutely hospitalised older medical patients. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD den Ouden ME, Schuurmans MJ, Arts IE, van der Schouw YT. Physical performance characteristics related to disability in older persons: a systematic review.maturitas Jul;69(3): Dobson F, Hinman RS, Hall M, Terwee CB, Roos EM, Bennell KL. Measurement properties of performance-based measures to assess physical function in hip and knee osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage Dec;20(12): DSAM. Den ældre patient. Kliniske vejledning for almen praksis. Dansk Selskab for Almen Praksis, Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Mar;56(3):M Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Mar; 59(3): Gill SD, de Morton NA, Mc Burney H. An investigation of the validity of six measures of physical function in people awaiting joint replacement surgery of the hip or knee. Clin Rehabil Oct;26(10): Gill TM, Allore H, Guo Z. The deleterious effects of bed rest among community-living older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(7): Gill TM, Allore HG,Holford TR et al. Hospitalization, restricted activity, and the development of disability among older persons. JAMA 2004;292: Gill TM, Gahbauer EA, Allore HG, Han L. Transitions between frailty states among community-living older persons. Arch Intern Med Feb 27;166(4): Gill TM, Han L, Allore HG. Predisposing factors and precipitants for bathing disability in older persons. J Am Geriatr Soc Apr;55(4): Gill TM, Allore HG, Gahbauer EA, Murphy TE. Change in disability after hospitalization or restricted activity in older persons. JAMA. 2010;304(17): Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD Groessl EJ, Kaplan RM, Rejeski WJ, Katula JA, King AC, Frierson G, Glynn NW, Hsu FC, Walkup M, Pahor M. Health-related quality of life in older adults at risk for disability. Am J Prev Med Sep;33(3): Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, Scherr PA, Wallace RB. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol Mar;49(2):M Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, Leveille SG, Markides KS, Ostir GV, Studenski S, Berkman LF, Wallace RB. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Apr;55(4): M Hardy SE, Perera S, Roumani YF, Chandler JM, Studenski SA. Improvement in usual gait speed predicts better survival in older adults. J Am Geriatr Soc Nov;55(11):

28 35. Hughes MA, Myers BS, Schenkman ML. The role of strength in rising from a chair in the functionally impaired elderly. J Biomech Dec;29(12): Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc May;50(5): Janssen WG, Bussmann HB, Stam HJ. Determinants of the sit-to-stand movement: a review. Phys Ther Sep;82(9): Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in community-residing older adults. Res Q Exerc Sport. 1999Jun;70(2): Kwon S, Perera S, Pahor M, Katula JA, King AC, Groessl EJ, Studenski SA. What is a meaningful change in physical performance? Findings from a clinical trial in older adults (the LIFE-P study). J Nutr Health Aging Jun;13(6): Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD Manini TM, Pahor M. Physical activity and maintaining physical function in older adults. Br J Sports Med Jan;43(1): Pedersen MM, Bodilsen AC, Petersen J, Beyer N, Andersen O, Lawson-Smith L, Kehlet H, Bandholm T. Twenty-Four-Hour Mobility During Acute Hospitalization in Older Medical Patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Sep 1 [Epub ahead of print]. 43. Reid KF, Naumova EN, Carabello RJ, Phillips EM, Fielding RA. Lower extremity muscle mass predicts functional performance in mobility-limited elders. J Nutr Health Aging Aug-Sep;12(7): Rikli RE, Jones CJ. Development and Validation of Criterion-Referenced Clinically Relevant Fitness Standards for Maintaining Physical Independence in Later Years. Gerontologist May 28 [Epub ahead of print]. 45. Rothman MD, Leo-Summers L, Gill TM. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc Dec;56(12): Sherrington C, Tiedemann A, Fairhall N, Close JC, Lord SR. Exercise to prevent falls in older adults: an updated meta-analysis and best practice recommendations. N S W Public Health Bull Jun;22(3-4): Steib S, Schoene D, Pfeifer K. Dose-response relationship of resistance training in older adults: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc May;42(5): Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The identification of frailty: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc Nov;59(11): Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, Brach J,Chandler J, Cawthon P, Connor EB, Nevitt M, Visser M, Kritchevsky S, Badinelli S,Harris T, Newman AB, Cauley J, Ferrucci L, Guralnik J. Gait speed and survival inolder adults. JAMA Jan 5;305(1): Vermeulen J, Neyens JC, van Rossum E, Spreeuwenberg MD, de Witte LP. Predicting ADL disability in community-dwelling elderly people using physical frailty indicators: a systematic review. BMC Geriatr Jul 1;11: Vestergaard S, Patel KV, Walkup MP, Pahor M, Marsh AP, Espeland MA, Studenski S, Gill TM, Church T, Guralnik JM. Stopping to rest during a 400-meter walk andincident mobility disability in older persons with functional limitations. J Am Geriatr Soc. 2009;57(2): Viccaro LJ, Perera S, Studenski SA. Is timed up and go better than gait speed in predicting health, function, and falls in older adults? J Am Geriatr Soc May;59(5):

29 53. Volpato S, Onder G, Cavalieri M et al. Characteristics of nondisabled older patients developing new disability associated with medical illnesses and hospitalization. J Gen Intern Med. 2007;22(5): Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G, Gur-Yaish N, Srulovici E, Admi H. Low mobility during hospitalization and functional decline in older adults. J Am Geriatr Soc. 2011;59(2):