MIDTVEJSEVALUERING. Forstærket indsats for patienter med kronisk. sygdom i Mariagerfjord Kommune. Maj 2011

Transkript

1 MIDTVEJSEVALUERING Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Mariagerfjord Kommune Maj 2011

2 Indhold BAGGRUND... 2 TIDSPLAN... 3 MÅL... 3 EVALUERING... 4 EVALUERING AF PROJEKTETS DELMÅL... 4 BORGERPROFIL OG EFFEKT... 6 SAMMENFATNING... 9 BILAG 1. TIDS- OG PROCESPLAN BILAG 2. PRAKSISBESKRIVELSE Baggrund Mariagerfjord Kommune fik i starten af 2010 bevilget midler til et projekt, som over perioden skal udvikle og implementere forløbskoordinatorfunktionen overfor borgere med KOL, hjertekar-lidelser samt diabetes. I projektet er der ansat en forløbskoordinator (FK) og nedsat en styregruppe til løbende at følge og sikre projektets fremdrift. Projektets aktiviteter over projektperioden er skitseret i en tids- og procesplan, som er opdelt i fire milepæle, hvor perioden for midtvejsevalueringen vedrører de to første milepæle. Oversigten over tids- og procesplanen for hele projektperioden fremgår i bilag 1. Bevillingen forudsætter, at der inden den 1. maj 2011 indsendes en midtvejsevaluering til Indenrigs- og Sundhedsministeriet, hvilket er sket. Nærværende midtvejsevaluering indeholder oplysninger herfra supplereret med andre relevante oplysninger vedrørende projektets udvikling. Der er tilkyttet ekstern evaluator (Pythea). 2

3 2. Tidsplan 3. Mål Alle aktiviteter er gennemført som planlagt. Der blev efter projektstarten udarbejdet en konkretiseret tidsog procesplan, som rækker sig over hele projektperioden. Midtvejsevalueringen dækker de første to milepæle. Alle aktiviteter er gennemført som planlagt. Milepæl 1. Opstart projekt Milepæl 1 Opstart projekt Milepæl 2. Videreudvikling, samarbejde, dataindsamling og midtvejsevaluering Milepæl 2 Videreudvikling, samarbejde, dataindsamling, midtvejsevaluering Nr. Aktivitet 1 Ansættelse af Forløbskoordinator 2 Forløbskoordinator tiltræder 3 Overblik - status, faglitteratur m.v. 4 Udarbejdelse af folder 5 Kontakter Region Nord Sundhed 6 Information - Seniornyt 7 Præsentation eksterne 8 Præsentation interne 9 Samarbejde 10 Evalueringsdesign 11 Samtaleark 12 Borgerkontakter 13 Interview forløbskoordinator 14 Logbog for periode Milepæl 1 15 Statusnotat Milepæl 1 Nr. Aktivitet Jan 16 Formalia ift. projektet (skub projektperiode) Feb Mar Apr Maj Videreudvikling samarbejde eksterne 18 Videreudvikling samarbejde interne 19 Videreudvikling præsentation/information 20 Borgerkontakter 21 Interview forløbskoordinator 22 Refleksion/justering (nye delmål forløb/virkning) 23 Indsamling samtaleark 24 Logbog for periode Milepæl 2 25 Netværksstatus 26 Midtvejsevaluering Okt Nov Jun Dec Jul Jan Aug Feb Sep Okt Mar Nov Apr Dec Maj Iht. projektbeskrivelsen er der opstillet følgende mål: 1. At gøre sig erfaringer med hvilke ansvarsområder og konkrete opgaver, det er meningsfuldt og effektivt at beskæftige sig med i en kommunal forløbskoordination, herunder at dokumentere og formidle disse erfaringer til relevante parter. (kommunen, sygehuset, regionen, lægepraksis). 2. At gøre sig erfaringer med og vurdere behovet for kommunal forløbskoordination for de 3 målgrupper, og inden projektperiodens udløb formidle dette til kommunens ledelse med henblik på fastlæggelse af den fremtidige organisering af Mariagerfjord Kommunes tilbud om forløbskoordination til mennesker med kroniske lidelser. 3. At samarbejde med de afdelinger i kommunen, der allerede nu har tilbud til målgrupperne, med henblik på at skabe overblik over de eksisterende tilbud og bidrage til udviklingen af nye relevante og sammenhængende rehabiliteringstilbud. Inden projektperiodens udløb skal der foreligge en konkret plan for kommunale rehabiliteringstilbud til de 3 målgrupper, der er udarbejdet i samarbejde med de afdelinger og personalegrupper, der skal iværksætte tilbuddene. 3

4 Målene er konkretiseret i delmål, som inden for de to første milepæle indbefatter følgende: Udviklingspotentiale vedr. forløbskoordination afdækkes Informations- og dialogmateriale udarbejdes Der er skabt indledende kontakt til samarbejdspartnere med mindst en stærk relation til hvert område (iht. figuren) Der er taget kontakt til borgere inden for især målgrupper med hjertesygdomme og KOL Mere positiv udvikling for borgere i relation til at leve med en kronisk sygdom 4. Evaluering Der er udarbejdet et evalueringsdesign, som muliggør, at der ved midtvejsevalueringen og ved den afsluttende evaluering kan følges op på projektets effekt i relation til de fastsatte mål. Endvidere er det muligt at konstatere, om der er sket en forbedring af borgerens situation efter kontakt til forløbskoordinatoren Evaluering af projektets delmål Projektet har i de to første milepæle haft en rigtig god fremdrift, som medfører, at alle delmål er indfriet. Udviklingspotentiale vedr. forløbskoordinatoren afdækkes: Der blev i starten af 2010 gennemført ansættelsesforløb til projektstillingen som forløbskoordinator, med tiltrædelse i maj Herefter fulgte en introduktionsperiode for forløbskoordinatoren relateret til både kommunen, samarbejdsrelationerne, det praktiske/ administrative, til fagområdet og til det borger-relaterede. I denne periode blev der skabt overblik, deltaget i kurser, læst faglitteratur og foretaget definitition af, hvad forløbskoordinatorens funktion skulle være i Mariagerfjord Kommune. Der er udarbejdet strukturerede arbejdsredskaber (samtaleskemaer) til brug for forløbskoordinatorens samtaler med borgeren. Skemaerne er tilpasset, så de så naturligt som muligt kan indgå i samspillet med borgeren samtidigt med, at der indhentes de fornødne oplysninger om borgerens udvikling. Skemaerne bygger på COMP undersøgelsens 4 trin, principper i coachingforløb, egenomsorgsmodellen, VAS skalaen samt projektets mål. Derudover fører forløbskoordinatoren logbog over sine aktiviteter, og der gennemføres periodiske interviews med evaluator igennem hele forløbet. Alle delmål inden for perioden for midtvejsevalueringen er indfriet. Anvendelige samtaleskemaer muliggør opfølgning på projektets mål og delmål. 4

5 Midtvejsevaluering Informations- og dialogmateriale udarbejdes: Der er udarbejdet en folder, som beskriver forløbsko- Folderen er ordinationen i Mariagerfjord Kommune. omdelt til interne og eksterne samarbejdspartnere, foreninger m.v. Der er skabt indledende kontakt til samarbejdspartnere med mindst en stærk relation til hvert område i relation til figuren: Forstærket indsats over for borgere med kronisk sygdom Der er pågået et målrette og vedholdende oplys- om forløbskoordinati- ningsarbejde omkring tilbuddet on såvel internt og eksternt og etableret samarbejdsde skitserede områder (frivilli- relationer inden for alle ge, private aktører (LOF), patientforeninger (vedr. netværk), praktiserende læger (information på læge- Kronikerenheden (fle- møde med praksisbeskrivelse), re gensidige kontakter og involvering i arbejdsgrup- andre kommuner (inspira- per), regionen (sygehuse), tion vedr. tilbud samt erfaringsudveksling vedr. for- internt (5 afdelinger), løbskoordination), kommunen brugere (og pårørende). Forløbskoordinatoren har i efteråret 2010 haft en artikel i Pensionist Nyt, som orienterede om tilbuddet. I hele projektforløbet er der løbende lagt strategier for informationsarbejdet i relation til samarbejdspartnere m.v., hvor det har vist sig, at de praksisbeskrivelser, som forløbskoordinatoren har udarbejdet som et led i formidlingsopgaven, har været meget anvendelige. Samarbejdspartnere har ved hjælp af praksisbeskri- af, i hvilke situationer det velserne fået et godt billede kan være hensigtsmæssigt at bruge forløbskoordina- er udarbejdet med ud- toren. Praksisbeskrivelsen gangspunkt i konkrete borgeres forløb. Der er i bilag 2 vedlagt et eksempel på en praksisbeskrivelse. Der er taget kontakt til borgere inden for især målgrupper med hjertesygdomme og KOL Forløbskoordinatoren har i perioden haft kontakt med 24 borgere, så målet er i høj grad indfriet Informationsarbejdet har medført, at der især i projeksket en øget henvisning af tets sidste måneder er kronikere inden for målgruppen. Det vurderes, at der er begyndt at opstå positive synergier, idet samar- at forløbskoordinatoren bejdspartnere har oplevet, kan udgøre det tilbud, som mangler i relation til at få Der er arbejdet målrettet og vedholdende med at skabe kontakt og få etableret samarbejde med såvel interne som eksterne samarbejdspartnere. Praksisbeskrivelserne er meget anvendelige i informationsarbejdet. Målet om borgerkontakt er i høj grad indfriet. 5

6 10 8 borgeren til at sætte mål for mestring af egen tilværelse (overblik, træning, hjælpemidler, motivation m.v.). Tidspunkt for opstart med forløbskoordinator 4.2. Borgerprofil og effekt Forløbskoordinatoren har ved afslutningen på Milepæl 2 haft kontakt til i alt 24 borgere, hvoraf 4 forløb er afsluttet. Der er en næsten lige kønsfordeling blandt borgerne (54% kvinder), og borgernes aldersfordeling er spredt fra år (se figur), dog er der markant flest i alderen år. Tendensen har været, at der i de seneste måneder er henvist flere yngre borgere, hvilket vurderes at være positivt. Der er en næsten ligelig kønsfordeling blandt borgerne aug sep okt nov dec jan feb mar apr Aldersfordeling 8 6 Informationsarbejdet har medført henvisninger / kontakt. Henvisningerne til forløbskoordinatoren kommer fra mange forskellige kilder dog flest fra rehabiliteringsteamet. Information til samarbejdspartnere har haft en effekt, ligesom forløbskoordinatorens artikel i Senior Nyt samt deltagelse i en KOL netværksgruppe har medført henvisninger/kontakt KOL sygepl. Hobro Sygehus M4 Hobro Sygehus "Små skridt" Jobcentret Hobro Motion på recept Rehabiliteringsteamet Diabetessygeplejerske Netværksgruppe KOL Senior Nyt (artikel) Sidste delmål mere positiv udvikling for borgere i relation til at leve med en kronisk sygdom indgår i følgende afsnit vedr. borgerprofil og effekt. Visitator Forventningen var, at der fortrinsvis ville være kontakt til borgere med hjertesygdomme eller KOL, men det har vist sig, at halvdelen af de borgere, som forløbskoordinatoren har haft kontakt til, også har haft diabetes. Mange af borgerne har mere en én kronisk lidelse, og der er endvidere en forholdsvis stor andel af borgerne med andre lidelser (gigt, cancer, psykiske problemstillinger, misbrug m.v.). Som illustrationen næste side viser, har over halvdelen af de borgere, som forløbskoordinatoren har haft kontakt til KOL, halvdelen diabetes og en tredjedel hjertekar-lidelser. 6

7 Diagnose Kol Hjerte Diabetes Andet Den ansatte forløbskoordinator har en sygeplejefaglig uddannelse, og det vurderes, at dette er en fordel i kontakten med såvel borgeren som de mange samarbejdspartnere, som forventer, at der er en faglig forståelse for borgerens sygdomsproblematikker. Under forløbskoordinatorens indledende samtale med borgeren tales der om sygdomsforløbet og de aktuelle udfordringer. Hvis borgeren er interesseret i at fortsætte med forløbet, så sættes der mål for, hvad der skal ske, og der laves aftaler. Under denne samtale afdækker forløbskoordinatoren desuden, om der er nogle barrierer, som kan gøre det svært at nå målet, og om borgeren er motiveret til at gå i gang. Forløbskoordinatorens coachuddannelse og brug af guidet egenbeslutning vurderes at være vigtigte elementer i denne afklaring og i det udviklingsforløb, som borgeren står over for. Borgeren vurderer under samtalen deres situation: Gennemføre daglige aktiviteter Borgerens selvvurdering ved opstart med forløbskoordinator Socialt netværk Psykisk tilstand Fysiske tilstand 0% 20% 40% 60% 80% 100% Meget god Som det fremgår af figuren ovenfor har borgeren den mest positive vurdering af deres sociale netværk, idet over 80% vurderer, at deres sociale netværk fungerer meget godt/godt. Ved borgerens egen vurdering af deres psykiske tilstand vurderer kun 40%, at den er meget god/god, og de resterende 60% mener, at den er mindre god/dårlig (30% dårlig). Gennemførelse af de daglige aktiviteter vurderes også at være et problem, hvor kun ca. 35% svarer, at de meget godt/godt føler sig i stand til at gennemføre de daglige aktiviteter. På spørgsmålet om borgerens vurdering af deres fysiske tilstand er det kun 18%, der vurderer, at det går meget godt/godt, 29% oplever en mindre god fysisk tilstand og 53% oplever, at deres fysiske tilstand er dårlig. Der er gennemført opfølgningssamtaler (efter 6 måneder) med 2 af borgerne, og resultatet heraf og af indsatsen med forløbskoordination vurderes af borgeren særdeles positivt. I samtalen er borgeren blevet spurgt om tilbuddet om forløbskoordination har haft en betydning og i begge tilfælde har borgeren svaret i høj grad og tilføjet, at tilbuddet har været med til at hjælpe borgeren videre eller som den ene formulerede uden forløbskoordinatoren var det hele gået i kage. God Mindre god Dårlig Målet om en mere positiv udvikling for borgere i relation til at leve med en kronisk sygdom er indfriet. 7

8 Den anden borger har formuleret jeg har ikke tidligere været "inde i systemet", og det var svært at finde rundt uden hjælp. Hjælpemidlerne "gør livet værd at leve". Er med i aktiviteter på en mere ligeværdig måde. Den en borger er endvidere stoppet i antidepressiv behandling. Nedenfor er der resultater fra evalueringen (begrænsede data, men medtaget, idet samme model anvendes ved den endelig evaluering). Skala Baseline/opstart 2 Afslutning 1 1 Din fysiske tilstand? Meget god God Mindre god Dårlig Baseline/opstart 2 Afslutning 1,5 0,5 I hvor høj grad føler du dig i stand til at gennemføre daglige aktiviteter? Meget godt Godt Mindre godt Dårligt Baseline/opstart 2 Afslutning 2 Hvordan oplever du din psykiske tilstand? Meget god God Mindre god Dårlig Baseline/opstart 2 Afslutning 2 Hvordan føler du, at dit sociale netværk fungerer? Meget godt Godt Mindre godt Dårligt Baseline/opstart 1 1 Afslutning 2 Borgeren bliver ved start og slut spurgt til, hvor godt eller hvor dårligt man mener helbredet er i dag (VAS-skalaen). Her ses også en meget positiv udvikling. 8

9 Sammenfatning Mariagerfjord Kommunens forstærkede indsats over for borgere med kronisk sygdom er målrettet borgere med KOL, diabetes eller hjertekar-lidelser. Projektet indebærer, at der perioden skal ske en udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen. Erfaringerne indsamles løbende via forløbskoordinatoren, som blev ansat den 1. maj Der er opstillet en tids- og procesplan for hele projektperioden, og projektes mål er konkretiseret i delmål. Inden for perioden for midtvejsevalueringen er alle planlagte initiativer i henhold til tidsplanen gennemført og alle delmål indfriet: Udviklingspotentiale vedr. forløbskoordination er afdækket og defineret og dokumenteret. Arbejdet fortsætter i resten af projektperioden, således at der ved projektets afslutning kan foreligge et beslutningsgrundlag vedrørende den fremtidige opgaveudførelse og organisering på området. Der er udarbejdet informations- og dialogmateriale Der er skabt indledende kontakt til en lang række interne og eksterne samarbejdspartnere Der er kontakt med 24 borgere inden for målgruppen, så målet om kontakt til borgere er i høj grad indfriet Der konstateres en mere positiv udvikling for borgere i relation til at leve med en kronisk sygdom. Der er inden for perioden for midtvejsevalueringen to afsluttede forløb, som begge viser en meget positiv effekt af forløbskoordinatorens indsats og en bedring af borgens mestring af egen tilværelse. 9

10 Bilag 1. Tids- og procesplan Milepæl 1 Opstart projekt Milepæl 2 Videreudvikling, samarbejde, dataindsamling, midtvejsevaluering Milepæl 3 Videreudvikling Milepæl 4 Afslutning/ evaluering Nr. Aktivitet 1 Ansættelse af Forløbskoordinator 2 Forløbskoordinator tiltræder 3 Overblik - status, faglitteratur m.v. 4 Udarbejdelse af folder 5 Kontakter Region Nord Sundhed 6 Information - Seniornyt 7 Præsentation eksterne 8 Præsentation interne 9 Samarbejde 10 Evalueringsdesign 11 Samtaleark 12 Borgerkontakter 13 Interview forløbskoordinator 14 Logbog for periode Milepæl 1 15 Statusnotat Milepæl 1 16 Formalia ift. projektet (skub projektperiode) Jan Feb 17 Videreudvikling samarbejde eksterne 18 Videreudvikling samarbejde interne 19 Videreudvikling præsentation/information 20 Borgerkontakter 21 Interview forløbskoordinator 22 Refleksion/justering (nye delmål forløb/virkning) 23 Indsamling samtaleark 24 Logbog for periode Milepæl 2 25 Netværksstatus 26 Midtvejsevaluering Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt 27 Videreudvikling samarbejde eksterne 28 Videreudvikling samarbejde interne 29 Videreudvikling præsentation/information 30 Borgerkontakter 31 Interview forløbskoordinator 32 Oplæg vedr. fremtidig organisering Evt. 33 Interview forløbskoordinator 34 Interviews med målgrupper (borgere) 35 Interviews med samarbejdspartnere 36 Indsamling samtaleark 37 Logbog for periode Milepæl 3 38 Netværksstatus 39 Slutevaluering Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov 10

11 Bilag 2. Praksisbeskrivelse Praksisbeskrivelsen anvendes som et led i forløbskoordinatorens informationsarbejde i relation til interne og eksterne samarbejdspartnere m.v. Profil: 70 årig kvinde, svær KOL, folkepensionist, gift. Aktuel situation: Sygeplejerske fra rehabliteringsteamet henevnder sig, idet kvinden har været gennem et rehabiliteringsforløb, men efter 6 måneders samtalen viser dig sig, at kvinden har det dårligt både psykisk og sygdomsmæssigt. Kvinden er deprimeret og opgivende og savner hjælp til at navigere rundt i systemet. Hun har inden for de seneste måneder haft 3 akutte indlæggelser på grund af forværrig af hendes KOL. Hun er nu kommet hjem med permanent ilt. Kvinden føler sig psykisk helt nede efter indlæggelserne, og har svært ved at erkende og acceptere, at hune er så syg som hun er. Hun isolerer sig, idet hun ikke magter at forlade hjemmet. Kvinden har fået en rollator med hjem fra sygehuset, og er blevet lovet en kørestol, men den er ikke dukket op. Hun har ikke taget initiativ til at kontakte kommunen. Kvinden er blevet tilbudt hjælp til personlig hygiejne, men har takket nej, da det er vigtigt for hende selv at kunne klare dette. Ægtefællen sørger for rengøring og madlavning i hjemmet. Kvindens ernæringstilstand er lav (undervægtig, BMI 18), hun tager ikke selv initiativ til at spise sufficient. Orker det ikke. Forløb: Forløbskoordinatoren gennemføre indledende samtale, hvor kvindens behov og ressourcer afdækkes. Der sættes mål for forløbet: Mål: Kvinden ønske at få ansøgt om kørestol/el køretøj og hun vil gerne have nogle støttende samtaler med forløbskoordinatoren omkring sin livssituation. Forløbskoordinatoren kontakter kommunen i relation til ansøgninger vedr. rollator, kørestol, el køretøj og rampe til trapper. Visitator tager herefter over. Førløbskoordinatoren gennemfører herefter 3 støttende/coachende samtaler med kvinden omkring sygdomsaccept og egenomsorg. Der tales om kost og muligheder for bevægelse. Kvinden går i gang med at drikke proteindrik. Forløbskoordinatoren informerer om kommunens træningstilbud, men kvinden ønsker ikke at benytte sig af disse. Der bevilges hjælpemidler el køretøj, kørestol og rollator. Efter konsultation hos egen læge sættes kvinden i behandling med antidepressiv medicin. Forløbskoordinatoren har telefonisk kontakt med kvinden 3 gange. Der er fremgang i kvindens psykiske tilstand og der er sket vægtforøgelse på 3,1 kg. Forløbet afsluttes. Opfølgning efter 6 måneder: Til den opfølgende samtale beskriver kvinden, at hun følger, at hun ved hjælp af hjælpemidlerne og en nyt syn på sig selv og egne handlemuligheder, har fået et bedre liv, end hun har haft i årevis. Hjælpemidlerne gør livet værd at leve. Der har ikke været nogle indlæggelser i perioden. Kvinden har det psykisk godt og er stoppet i antidepressiv behandling, hun har taget 10 kg på i vægt, og har en lagt bedre appetit. Hun beskæftiger sig igen med håndarbejde, hvilket hun ikke har gjort i årevis. Kvinden planlægger at starte med at selvtræne på et af kommunens ældrecentre for at holde sig i form. 11