TRAUMEMANUAL SPECIELLE DEL 2016 ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

Transkript

1 TRAUMEMANUAL SPECIELLE DEL 2016 ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

2 FORORD (indgår også i Traumemanualens almene del) Traumemanualen er udarbejdet af den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter på Odense Universitetshospital. Manualen har været forelagt direktionen og afdelingsledelserne ved Ortopædkirurgisk afdeling O, FAM, Anæstesiologisk-Intensiv afdeling V, Neurokirurgisk afdeling U, Thorax-/karkirurgisk afdeling T, Plastikkirurgisk afdeling Z, Abdominalkirurgisk afdeling A, Urologisk afdeling L, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D, Kæbekirurgisk afdeling K samt Radiologisk afdeling. Traumemanualen finder anvendelse ved modtagelse af svært traumatiserede patienter i FAM, svært traumatiserede patienter henvist fra andre sygehuse til specialafdelinger på OUH og ved modtagelse af hypoterme og nærdruknede patienter. Manualen definerer patienttyper, de rutinemæssige arbejdsgange, kvalitetsmål og beskriver tilkaldeprocedurer for specialafdelinger samt fastlægger den behandlingsmæssige kompetence. Proceduren for tilkaldelse af traumehold til 1-2 svært tilskadekomne patienter svarer til trin 0 i OUH's beredskabsplan. I katastrofesituationer med et større antal patienter, hvor det normale beredskabs kapacitet overskrides, handles i henhold til sygehusets beredskabsplan. Manualen revideres hvert år i januar måned. Den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter består af: Niels Dieter Röck, ledende overlæge, afd. O (formand) Marlene Pall, overlæge, afd. V (vikar for Ivan Petersen, overlæge, der har orlov) Bjarne Dahler-Eriksen, ledende overlæge, afd. V Søren Jepsen, overlæge, afd. V Martha Gosvig Iversen, afdelingssygeplejerske, afd. V (vikar for Charlotte Rosenkilde Kjær, der har orlov) Kristian Aagaard Poulsen, overlæge, afd. A Susanne Barren, oversygeplejerske, afd. A Mogens Tange, ledende overlæge, afd. U Christina Rosenlund, afdelingslæge, afd. U Hagen Schmal, overlæge, professor, afd. O Morten Schultz Larsen, overlæge, afd. O Randi Melhedegaard Lauritzen, traumekoordinator, afd. O Marianne Lundegaard, oversygeplejerske, afd. O Henning Mathiasen, overlæge, afd. L Jens Karstoft, ledende overlæge, Radiologisk afd. Anette Koch Holst, overlæge, Radiologisk afd. Gert Lerbjerg, ledende overlæge, afd. T Gitte Bekker, oversygeplejerske, afd. T Søren Bak, overlæge, afd. T Michael Hansen-Nord, ledende overlæge, FAM Ole Nørgaard Jensen, overlæge, FAM (vikar for Mette Worsøe, der har orlov) Charlotte Mose Hansen, oversygeplejerske, FAM Kristina Myrup Nielsen, afdelingssygeplejerske ATC, FAM Torben Henrik Thygesen, ledende overtandlæge, Afd. K Esben Aagaard, overtandlæge, afd. K Kirsten Lildholdt, oversygeplejerske, afd. Z Sekretariat: Ulykkes Analyse Gruppen Ortopædkirurgisk afd. O Odense Universitetshospital Tel.: uag@rsyd.dk Traumemanualen kan rekvireres på: eller på (søg derefter på traumemanual ) eller via Infonet, Beredskab, Beredskabsplan Odense, Traumemanual (i kolonnen Øvrigt ) 2016 Side 1

3 INDHOLDSFORTEGNELSE specielle del Side Thoraxtraumer... 3 Abdominaltraumer... 4 Urogenitaltraumer... 7 Kranietraumer... 9 Columnatraumer Ekstremitets- og bækkentraumer Kartraumer Ansigtstraumer Graviditet og multitraumer Brandsår og hypotermi Billeddiagnostik Kvalitetssikring Meldeskema Rettelseslog Følgende afsnit er flyttet til Traumamanualen 2016 almene del: Målsætning, Definition af den svært traumatiserede patient samt meldeskema, Tilkaldeprocedure, Énstrenget modtagelse, Ansvarsfordeling, Registrering/traumejournal, Kontakt til andre afdelinger, Initial behandling, Primær gennemgang, Sekundær gennemgang, Tertiær gennemgang, Skadegradering, Obduktion, Actioncard Side 2

4 THORAXTRAUMER Indledning Læsion af thoraxvæg, de torakale organer og kar medfører ofte initialt ret uklare symptomer, som overskygges af symptomer fra andre organsystemer. Læsionerne kan alle føre til shock, generel vævshypoksi og irreversible organskader. Det er derfor af vital betydning, at undersøgelser og behandling af thoraxtraumet prioriteres frem for andre traumer. På den anden side kan de nødvendige procedurer ofte gennemføres overordentlig hurtigt, således at den stabiliserede patient kan behandles for sine andre læsioner uden væsentlig forsinkelse. Diagnostik Objektiv undersøgelse Patientens klæder skal fjernes og følgende forhold registreres: dyspnø, takypnø, cyanose, halsvenestase, smerter, ømhed, løshed af thoraxvæggen, penetrerende skade, subkutant emfysem, dæmpning, tympanisme, ophævet respirationslyd. Den objektive undersøgelse gentages ved enhver forværring af patientens tilstand. Røntgen af thorax Røntgen af thorax er den vigtigste undersøgelse, og bør foreligge senest 10 min. efter patientens ankomst til FAM. Arteriel blodgasanalyse Arteriel blodgasanalyse ( arterie-punktur ) bør foretages hyppigt, idet den er afgørende for bedømmelsen af patientens tilstand og behandlingseffekten. Behandling Pneumo- og haemothorax Ved konstateret eller mistanke om traumatisk pneumothorax og/eller haemothorax bør der anlægges et pleuradræn. Drænet skal lægges i 5. interkostalrum i forreste aksillærlinie. Ved massiv haemothorax bør drænagen suppleres med et tykkere, deklivt dræn efter palpation med en finger gennem drænkanalen. Et anlagt dræns beliggenhed og effekt skal kontrolleres umiddelbart efter anlæggelsen, dels ved klinisk iagttagelse og dels ved røntgenkontrol. Det bør lægges om eller suppleres, hvis det ikke fungerer tilfredsstillende. Ved mistanke om trykpneumothorax på skadestedet, (dyspnø, cyanose, tympanisme, evt. halsvenestase) indføres omgående en stor venflon i 2. interkostalrum i medioklavikulærlinien. Ved stort luftspild gennem drænet og atelektase af lungen bør patienten bronkoskoperes på mistanke om bronkieruptur. Efter drænanlæggelse bør lægen ikke forlade patienten, før han har sikret sig, at pneumothorax eller haemothorax er ophævet og respirationen stabiliseret. Indikation for akut kirurgi Ukontrolleret luftspild gennem drænet: - >50 % af minutventilationen, stigende PaCO 2. Ukontrolleret blodtab gennem drænet: - >1500 ml frisk blødning i løbet af den første time. - >200 ml/time de første timer. - massiv haemothorax trods sufficient drænage Side 3

5 Costafrakturer Selvom der ikke foreligger læsion af lungerne, medfører costafrakturer ofte alvorlige lungekomplikationer. Årsag er den smertebetingede hæmning af respirationsbevægelser og hoste. Målet med behandlingen er at bryde den onde cirkel, der fører til sekretobstruktion, pneumoni og respirationsinsufficiens. Sufficient smertebehandling er helt afgørende for forløbet. Ved en enkelt fraktur er perifert virkende analgetika måske nok, ellers bør der anvendes epiduralanalgesi. Hjertetamponade Ved tegn til manifest* tamponade (relevant traume, halsvenestase, shock) foretages akut perikardiepunktur. Ved mistanke om tamponade foretages ekkokardiografi. Hvis mistanken bekræftes foretages perikardiepunktur. *) Beck s triade ikke altid til stede. Der er mulighed for be- eller afkræftelse ved FAST. Hvis diagnosen er rigtig, vil pumpefunktionen bedres allerede efter udtømmelse af ml blod. Hvis symptomerne ikke bedres eller recidiverer, bør patienten torakotomeres akut. Aortaruptur Et breddeøget mediastinum på rtg. af thorax - indicerer akut CT-scanning.. Diaphragmaruptur Bør diagnosticeres og opereres så snart patientens tilstand tillader det. Overses ofte primært. Bør mistænkes ved traumer omkring ribbenskurvaturen. Røntgenbilledet vil oftest afsløre eleveret eller afbrudt diaphragmakontur, eventuelt med luftfyldte organer i thorax. CT kan bekræfte diagnosen. Penetrerende traumer Røntgen af thorax vurderes med henblik på pneumo- og haemothorax. Der bør altid anlægges pleuradræn, men aldrig gennem læsionen. Såret bør ikke sonderes, men revideres og sutureres. Akut operation er indiceret ved mistanke om hjertelæsion, hjertetamponade og manifest haemothorax eller umiddelbar blødning > 1500 ml i løbet af den første time. ABDOMINALTRAUMER Indledning Symptomerne på læsion af abdominalorganer sløres ofte af andre læsioner, såsom cerebrale læsioner, thoraxtraumer og store frakturer. Oftest vil patienten være bevidstløs eller bevidsthedssvækket, således at resultaterne af en objektiv undersøgelse kan være vanskelige at vurdere.. Supplerende diagnostisk undersøgelse er derfor altid påkrævet. Generel diagnostisk udredning Ultralydskanning (FAST) kan i den primære gennemgang gennemføres på både stabile og ustabile patienter og påvise fri væske intra-abdominalt som tegn på blødning. CT-skanning af abdomen bør foretages hos den hæmodynamisk stabile patient, hvor der på baggrund af traumemekanismen er mistanke om abdominaltraume. Undersøgelsen bør foretages med intravenøst kontrast. Ved penetrerende traumer kan man med fordel anbringe clips på ind- og udskud eller stikhullerne. Hvis der er mistanke om duodenallæsion eller rectumlæsion, kan røntgenkontrastundersøgelse være indiceret. Husk - der skal altid anvendes vandigt kontrastmiddel. Peritoneallavage. Denne undersøgelse bør ikke udføres, idet den diagnostiske specificitet og sensitivitet er alt for ringe. Peritoneallavage umuliggør vurdering af intra-abdominalblødning ved CT og UL Side 4

6 Damage control Damage Control in Trauma Surgery (DCTS) er et anerkendt princip, der primær anvendes hos multitraumatiserede patienter med stort blodtab og/eller hypotermi. Patienterne er i stor risiko for at udvikle den dødelige triade med koagulopati, hypotermi og metabolisk acidose. Principperne for DCTS er derfor primært at kontrollere blødning og kontamination med anvendelse af specielle kirurgiske principper, således at varigheden af laparotomien indskrænkes til max. 90 minutter. Patienten efterlades med åbent abdomen og den videre resuscitation forgår på intensiv afdeling. Definitiv kirurgi foretages senere, når patients tilstand tillader dette. Typer af traumer Der skelnes oftest mellem 2 former for abdominaltraumer, det stumpe og det penetrerende abdominaltraume. Det stumpe abdominaltraume forårsages af trafikulykker, faldulykker, idræt og vold. De penetrerende abdominaltraumer er hyppigst forårsaget af knivstik, skud og skæreulykker. Penetrerende abdominaltraumer Eksploration i såret siger intet om læsionens omfang og evt. beskadigelse af intraabdominale organer, hvorfor penetrerende abdominaltraumer bør afstedkomme laparotomi hos den hæmodynamisk ustabile patient eller diagnostisk laparoskopi hos den hæmodynamisk stabile patient, såfremt der er mistanke om læsion intraabdominalt. Ved den diagnostiske laparoskopi noteres, om der er tegn på perforation af peritoneum parietale, og om der er blodansamling intraperitonealt. Hvis peritoneum parietale er intakt, og der ikke er blod intraabdominalt, kan man undlade yderligere kirurgisk intervention og blot observere patienten. Hvis der er blod intraabdominalt og/eller peritoneum parietale er brudt, er der indikation for diagnostisk laparotomi. Hvis man ikke føler sig sikker på at beherske en laparoskopisk teknik, bør der umiddelbart foretages eksplorativ laparotomi Skudsår mod abdomen bør som udgangspunkt udløse en eksplorativ laparotomi. Stumpt abdominaltraume Ofte vanskelig at bedømme klinisk. Primær undersøgelse er traume-ct-skanning. Hvis undersøgelsen viser fri luft eller mistanke derom, skal der foretages akut laparotomi. Ved øget intraperitoneal væske bør der også foretages akut laparotomi, medmindre der med sikkerhed er tale om isoleret lever- eller miltlæsion, og patienten er blodtryksstabil. Evt. kan der suppleres med røntgenkontrastundersøgelse, hvis der er mistanke om duodenal- eller rectumlæsion, uden at der kan påvises fri luft ved oversigten. Traume-CT-skanning er den primære undersøgelse ved blødning i retroperitoneum. Hvis undersøgelserne er negative, må patienten observeres nøje indenfor de første 12 timer, og ved mindste ændring bør undersøgelserne gentages. Hvis patientens kliniske tilstand forværres på trods af normalt undersøgelsesprogram, og patientens tilstand ikke kan forklares ud fra andre læsioner, bør eksplorativ laparotomi udføres. Antibiotika Ved anæstesiens indledning gives Zinacef 3 g i.v. og Metronidazol 1,5 g i.v.. Såfremt der ikke er perforation på hulorganer, behøver man ikke give yderligere antibiotika, men ved perforation af hulorganer fortsættes den antibiotiske behandling i 3 døgn. Hvis der er perforation af colon, erstattes ampicillin af Zinacef eller Meronem. Gentamycin bør ikke anvendes på grund af toxiciteten. Læsion af organsystemer Milt Hyppigste læsion. Hos den trykstabile patient med ingen eller kun sparsomme mængder fri væske ved CT eller UL observeres. Ellers skal der foretages akut laparotomi med fjernelse af milten. Miltbevarende kirurgi kan kun komme på tale i helt specielle tilfælde, og behandlingen kræver nøje observation de førsteposoperative døgn. Vaccination: Husk at give pneumokokvaccination (NB..pneumokokvaccination kan først gives14 dage efter splenektomi) inden patienten udskrives, og patienten skal informeres om forholdsregler ved kommende infektioner. Lever Leverlæsion er hyppig, både ved penetrerende og stumpt abdominaltraume. Strategien er konservativ behandling, hvor patienten er blodtryksstabil. Patienten skal udredes med CT-skanning med kontrast. Såfremt denne viser tegn på 2016 Side 5

7 extravasation i den arterielle fase bør der foretages a-grafi med evt. embolisering af blødende kar. Hos den ustabile patient skal der foretages akut laparotomi med komprimerende pakning omkring leveren med servietters. En alvorlig men sjælden komplikation er læsion af de dybe galdeveje med cholascos. Læsionen kan diagnosticeres ved en HIDAskintigrafi. Behandlingen er primær ekstrahepatisk drænage (percutant). Supplerende intern drænage af choledochus via ERCP kan være nødvendig ved svigtende ekstrahepatisk drænage. Galdeveje Læsion af de ydre galdeveje er meget sjælden. Hvis der er læsion af galdeblæren, er det tilrådeligst at foretage en kolecystektomi. Ved læsion på choledochus forsøges defekten primært lukket, efter at der er lagt et T-dræn ind gennem særskilt incision, enten proksimalt eller distalt for læsionen. Pancreas Oftest tale om en pancreasfraktur sv.t cauda pancreatis. Diagnosen stilles ved en CT-scanning og forhøjede seamylaser. Kontinuiteten i ductus pancreatis er afgørende for beslutningen om kirurgisk behandling, hvorfor MR-skanning med fremstilling af ductus pancreatis (MRP) kan være indiceret. De lettere grader af pankreaslæsioner behandles konservativt. fractur af cauda pancreatis behandles med resektion. Kontusion af caput pancreatis behandles primært med drænage også ved udbredte læsioner.. Duodenum Læsion af duodenum ses oftest ved stumpt abdominaltraume. Symptomerne er snigende og viser sig først efter nogle timer, måske op til et helt døgn. Diagnosen er vanskelig at stille. Sensitiviteten ved peroral kontrastundersøgelse er ringe. Bedste undersøgelse er CT-skanning evt med vandig kontrast. Ved operationen ses hele duodenum efter ved hjælp af Kocher s manøvre. Mindre defekter kan direkte sutureres, mens det ved større defekter kan være nødvendigt med resektion. Området skal sufficient dræneres med bølgedræn intraperitonealt. Ved større læsion med betydeligt substanstab kan duodenum dræneres med et U-dræn, der går ind gennem ventriklen og ud gennem proximale jejunum. Ventrikel Læsion af ventrikel sker oftest ved penetrerende traumer, og det kan behandles med en ganske simpel suturering i så godt som alle tilfælde. Husk også at se efter, at bagvæggen i ventriklen er intakt. Tyndtarm Ved stumpt abdominaltraume kan der både være tarmperforation og læsion af krøset. I begge tilfælde vil det være nødvendigt at foretage resektion af kontunderet væv med anastomose. Ved mindre læsioner, forårsaget af penetrerende traume, vil en simpel suturering være tilstrækkelig. Colon Ved svær komorbiditet eller langvarig fækal forurening kan man anlægge stomi. Mindre perforationer i venstre colonhalvdel og højt på rectum, forårsaget af penetrerende traume kan sutureres. Ved læsioner af rectum under peritonealfolden anlægges sigmoideostomi med blindlukning af rectumstumpen, der skal tømmes for afføring. Cave Selv om man har fundet en læsion, som forklarer patientens akutte tilstand, er det nødvendigt at gå samtlige organsystemer igennem, idet der i mange tilfælde vil forekomme flere læsioner. Hvis sådanne overses, vil prognosen være overordentlig ringe Side 6

8 UROGENITALTRAUMER Indledning Nyrelæsioner sker som følge af kompression af nyren mod nederste costae eller columna. Direkte traume mod nederste del af nyren, der ikke er beskyttet bag costae, ses også. Ureterlæsion er sjælden og ses almindeligvis kun ved penetrerende traumer. Blæreruptur ses ved fyldt blære i traumeøjeblikket. Urethral læsion er en komplikation, der ofte ses i forbindelse med bækkenbrud. Diagnostik Klinisk undersøgelse. Blødning fra urethra ses ved urethral læsion. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt, men anlægges suprapubisk kateter. Hæmaturi ses ved nyrelæsion. CT-skanning af abdomen med kontrast, eller urografi Ved opladning af den læderede nyre får man indtryk af læsioner i nyreparenkym og/eller nyrepelvis. Hvis der er dårlig opladning kan det skyldes dårlig karforsyning og/eller påvirkning af afløbet som følge af stort retroperitonealt hæmatom. Diagnostisk er det vigtigt at få verificeret, at den kontralaterale, raske nyre er velfungerende og har normal udskillelse. Dette kan vurderes, mens patienten ligger i CT-skanneren, idet der udføres en supplerende CT-skanning over nyre- og urinveje min. efter kontrastindgift. Arteriografi Er der mistanke om blødning som følge af nyreruptur, kan arteriografi med supplerende embolisering og operation blive aktuel. Intimaskader - se kartraumer. Hvis der hos en multitraumatiseret patient bliver behov for eksplorativ laparotomi, og man ved denne finder stort retroperitonealt hæmatom, skal dette ikke åbnes primært. Viser det sig, at det bliver nødvendigt at åbne til retroperitoneum, må man være klar over, at blødningen ikke kun behøver at komme fra nyren, men også kan komme fra de lumbale kar. Inden åbningen af retroperitoneum, skal kontralaterale, raske nyre være verificeret at være velfungerende. Det må evt. ske ved en urografi på operationsstuen, hvis det ikke er foretaget inden. Inden retroperitoneum eventuelt åbnes, må de centrale kar, a. og v. renalis, være frilagt så langt centralt som muligt, således at blødningen kan kontrolleres. Nyrelæsioner behandles oftest konservativt. Mindre end 5 % af alle renale læsioner er, som eneårsag, livstruende Side 7

9 Blæreruptur Patienten har ofte peritoneal reaktion. Blærerupturen visualiseres med vandig kontrast. Intraperitoneale læsioner skal sutureres. Alle blærerupturer skal behandles med KAD i mindst en uge. Urethralæsion Generelt skal det huskes: Kan man ikke komme op med et kateter primært hos multitraumatiserede patienter, og/eller er der blødning fra urethra, må dette lede tanken hen på urethralæsion. Urethralæsion hos den multitraumatiserede patient behandles med suprapubisk kateter. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt men forsøges indlagt suprapubisk kateter evt. UL-vejledt. Ved læsioner i urethra svarende til perineum skal antibiotisk terapi selvfølgelig overvejes. (Se iøvrigt bækkenfraktur side 34) Side 8

10 KRANIETRAUMER Generelt skal alle kranietraumatiserede patienter opfattes som potentielt multitraumatiserede, indtil det modsatte er bevist. Dette indebærer, at der altid skal foretages: Traumeundersøgelse ATLS Der foretages primær gennemgang med en prioriteret vurdering af luftveje, respiration, kredsløb og neurologisk status (Glasgow Coma Skala, pupilforhold, ekstremitetsmotorik). Herved sikres, at livstruende tilstande identificeres og behandles i tide. Når den primære gennemgang er fuldendt og livreddende procedurer iværksat, samt vitale funktioner er normaliseret, fortsættes med en sekundær gennemgang, der er en regelret objektiv fra top til tå - undersøgelse, suppleret med anamnese og beskrivelse af skadesmekanisme. På baggrund af GCS (se scoringsskemaer for voksne og børn) og oplysninger om evt. bevidsthedstab/amnesi samt om specifikke risikofaktorer, kan et hovedtraume klassificeres i sværhedsgrad. Oplysninger om bevidstløshed skal dokumenteres ved at udspørge ambulancepersonale og/eller medfølgende pårørende. Hvis dette ikke er muligt, må personer med lette hovedskader, som er vågne ved ankomst, nøje udspørges om ulykkens forløb. Ved amnesi for ulykken og tiden omkring denne, kan bevidsthedstab ikke udelukkes. VISITATION AF PATIENTER MED MINIMALT, LET ELLER MODERAT HOVEDTRAUME. Nedenstående anbefalinger gælder patienter på 18 år eller ældre. Bioanalytikere på OUH tager S100b-prøven og sender den efterfølgende til analyse i Svendborg. Svar kendes i løbet af en time. Analysen er tilgængelig på Svendborg Sygehus, og man kan vælge at sende blodprøven til S100b-analyse der, fremfor at udsætte patienten for unødig CT-skanning. For børn gælder følgende Der bliver i løbet af 2016 udsendt en lignende retningslinje for børn fra Skandinavisk Neurotraume Komité. Frem til da gælder følgende: Alder < 2 år udgør en risikofaktor, som skal tillægges betydning udover GCS. Således bør børn under 2 år med let hovedtraume (se klassifikation herunder) ALTID indlægges til observation. CT-skanning bør ikke foregå rutinemæssigt, men kun ved kliniske tegn på intrakraniel læsion og/eller kraniefraktur. Børn med GCS 15 uden risikofaktorer (se nedenfor) specielt intet bevidsthedstab kan udskrives til observation i hjemmet. S100B kan ikke bruges som markør på børn (under 18 år) Side 9

11 Manual, specielle del, for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital 2016 Side 10

12 Minimalt hovedtraume Disse patienter har GCS 15 og har ingen risikofaktorer specielt intet bevidsthedstab. Patienter med minimalt hovedtraume har meget lav risiko for alvorlige intrakranielle komplikationer og kan udskrives fra sygehuset uden CT-C eller S100B-måling. Let hovedtraume lav risiko Disse patienter har GCS 14 uden yderligere risikofaktorer, eller de har GCS 15 og mistænkt/bekræftet bevidsthedstab eller mindst 2 opkastninger. Hvis der er gået < 6 timer efter traumet, bør der tages blodprøve mhp. måling af S100B. Patienter med S100B < 0,10 µg/l (OBS!! To decimaler, da værdierne ofte er udslagsgivende på 2. decimal!!) har meget lav risiko for alvorlige intrakranielle komplikationer og kan udskrives uden CT-C. Hvis S100B > 0,10 µg/l, bør der gennemføres CT-C alternativt indlæggelse til observation. Dette gælder også, hvis der er gået mere end 6 timer. Der bør også gennemføres CT-C, hvis der er gået mere end 6 timer efter traumet, hvis patienten har betydende ekstrakranielle skader (f.eks. større frakturer, som kan give en forhøjet S100B-værdi) eller hvis S100B-måling er utilgængelig. Hvis CT-skanning er normal, kan patienten udskrives. Let hovedtraume middel risiko Disse patienter har GCS 14-15, er 65 år eller ældre og får anti-trombotisk medicin (f.eks. acetylsalicylsyre, clopidogrel, tiklopidin og dipyridamol). Disse patienter har en moderat risiko for intrakranielle komplikationer og bør gennemgå en CT- C. Patienten kan udskrives, hvis denne CT-skanning er normal. Let hovedtraume høj risiko Disse patienter har GCS og har en eller flere af følgende risikofaktorer: shuntbehandlet hydrocephalus, posttraumatisk epileptisk(-e) anfald, fokale neurologiske udfald (f.eks. motorisk funktionssvigt i en del af kroppen), kliniske tegn til impressionsfrakturer (f.eks. palpabel fordybning eller unormal diskontinuitet i kraniet), kliniske tegn på basis cranii frakturer (f.eks. brillehæmatom, Battle sign (subcutant hæmatom over processus mastoideus), hæmatotympanon, rhinoré eller otoré), får AK-behandling (f.eks. warfarin, lavmolekylært heparin eller dabigatran) eller har en kendt koagulopati (f.eks. hæmofili, trombocytopeni eller levercirrhose med INR > 1,5). Disse patienter har en forholdsvis høj risiko for intrakranielle komplikationer og bør få foretaget CT-C. Selv om denne er normal, bør de indlægges til observation i minimum 24 t. Moderat hovedtraume Disse patienter har GCS De bør gennemgå en CT-C og indlægges til observation i mindst 24 timer, selv om scanning er normal. CT-skanning af cerebrum CT-skanning uden kontrast bør gennemføres så hurtigt som muligt og med høj prioritering for de mere alvorlige hovedtraumer. Patienterne bør monitoreres og overvåges adækvat i evt. ventetid på CT-C. Viser skanningen noget abnormt, bør man overveje at konsultere neurokirurgisk bagvagt (1069) for råd om videre håndtering. CT Hvis patienterne frembyder en neurologisk forværring og/eller reduktion i GCS-score på 2 eller mere, bør der gennemføres normal en fornyet CT-C. Rutinemæssig kontrol CT-C anbefales ikke. Udskrivelse Alle patienter bør ved udskrivelse få mundtlig og skriftlig information om hjernerystelse og observation i hjemmet. Indlæggelse og observation Patienter med moderat hovedtraume eller let hovedtraume med høj risiko bør indlægges i minimum 24 t. uafhængigt af CT-resultat. Patienter med let hovedtraume med lav eller middel risiko kan indlægges til observation i mindst 12 timer, såfremt CT-C fravælges af strålehygiejniske, logistiske, kliniske eller anden årsag (herunder børn) Side 11

13 Observation: GCS Pupilstørrelse og lysreaktion Forenklet neurologisk undersøgelse (inkl. kraft i ekstremiteter) BT Puls Respirationsfrekvens SAT-O2 Observationsfrekvens: Hvert 15. minut < 4 timer efter traumet Hvert 30. minut 4-8 timer efter traumet Herefter mindst 1 gang/time. Nogle patienter med minimal eller let hovedskade med normal CT/ S100B kan kræve indlæggelse af andre årsager end hovedtraumet: Ældre patienter uden tilstrækkelig hjælp i hjemmet Patienter med andre skader Intoksikerede patienter (alkohol, medicin, euforiserende stoffer) Disse patienter har en lav risiko for intrakraniel skade og behøver ikke at blive observeret i henhold til rutinen ovenfor, men efter individuel ordination. (retningslinje udarbejdet af Skandinavisk Neurotraume Komité 2013) Akut håndtering af mistænkt forhøjet intrakranielt tryk Traumeundersøgelse ATLS (1) Anæstesi + oral intubation Forhøjet intrakranielt tryk (2) NEJ JA 1. SAT>95% og systolisk BT 120mmHg (ved korrektion af hypovolæmi undlad hypotone væsker og glukose) 2. Propofol+fentanyl, evt midazolam. 3. Udvikling af pupilabnormiteter og / eller ekstremitets pareser Normoventilation/ Hyperventilation pco2 4,5-5,0 kpa Hyperventilation (3) pco2 4,0-4,5 kpa 4. A-punktur anbefales før transport 5. Respons skal ses inden for få min. Minus Effekt (4) Hyperton NaCl (infusion 10 min) Transport (6) Traumecenter med Neurokirurgisk afd. Plus effekt (4) Ovenstående retningslinje udarbejdet af Dansk Neurotraume Udvalg 6. Hyperton NaCl: Bolus 50 ml, 10 min. Kan anvendes kontinuerligt med ml/t (Manitol: Bolus 0,5 g/kg, 10 min.) CAVE hypovolæmi. Husk blærekateter og timediurese. 7. Patienter der umiddelbart er stabile Konfereres med neurokirurgisk afd. Mhp direkte overflytning uden forsinkende CT 2016 Side 12

14 2016 Side 13

15 2016 Side 14

16 COLUMNATRAUMER Vågne patienter Patienter med columnatraumer, der er vågne, vil som regel klage over smerter svarende til det relevante columnaafsnit. Ved klager fra columna cervicalis lægges patienten fladt ned med stabilisering med stiv halskrave. Patienter med klager fra columna thoracolumbalis lejres fladt på ryggen. Rotation af patienten finder sted langs patientens akse, det vil sige roteres som en træstamme. Bevidstløse patienter Bevidstløse multitraumatiserede patienter bør altid mistænkes for at have en læsion i columna, specielt i columna cervicalis. Diagnostikken kan ikke baseres på kliniske parametre (smerter, motoriske udfald etc.). Disse patienter skal betragtes som havende columnafrakturer, indtil det modsatte er bevist, det vil sige indtil der foreligger relevant billeddiagnostik. Samtlige afsnit af columna bør således undersøges (se afsnittet Sekundær gennemgang i Traumemanualens almene del side 11-12). Med hensyn til lejring af patienten tilstræbes lejring på ryggen og stabilisering af columna cervicalis med stiv halskrave. Rotation af patienten finder sted som ovenfor. Flytning af disse patienter finder bedst sted med et leje, der kan forskyde patienten ( Mobilizer ). Medullær læsion Pt. med medullær læsion konfereres med RYGVAGTEN, Aarhus Universitetshospital, idet behandlingen af disse patienter i udgangspunktet foregår der. Der behandles ikke længere med methylprednisolon Side 15

17 EKSTREMITETS- OG BÆKKENLÆSIONER Primær og sekundær gennemgang Patienter med tydelige frakturer vil som oftest ved ankomsten til FAM være lejret med oppustelige fiksationsposer omkring de skadede ekstremiteter, evt. være lejret på vakuummadras ved mistanke om columnafraktur. Skadelægen skal ved ankomsten sikre sig, at der er sikker pulsation distalt for læsionen, inden patienten sendes til yderligere udredning på fx røntgenafdelingen. Det vil oftest være en fordel, hvis patienten kan sendes til videre udredning med den af Falck anbragte transportstabilisering. Screenings-røntgenfotografering af ekstremiteter og columna kan foretages gennem disse transportbandager. Tvinges man til at fjerne disse, skal frakturen stabiliseres, før patienten videretransporteres. Flytning af patienten fra transportbåre til røntgenleje/behandlingsleje/seng skal altid foregå under vejledning af personale med sufficient indsigt i behandling af fraktur og bløddelslæsioner. Diagnostik Anamnese: Det er vigtigt ved modtagelsen af patienter med frakturer at få oplyst, om skaden er opstået i forbindelse med et høj- eller lavenergitraume. Ved højenergitraumer påføres patienterne samtidig en stor bløddelslæsion, også ved lukkede frakturer. Søg om muligt oplysninger hos Falck-personalet om: dislokation, farve, pulsforhold, blødning etc. på skadestedet. Patienten skal undersøges afklædt. Ved inspektion af patienten, noteres kliniske fejlstillinger, hæmatomer, kontusioner, ekskoriationer etc.. Patienten gennempalperes fra isse til fod m.h.p. frakturer. Alle led skal undersøges for smerter og bevægelse. Ved mistanke om frakturer, luksationer eller store kontusioner, skal man undersøge for pulsforhold distalt for læsionen. Ved svage pulsforhold må man mistænke karlæsion. Sensibilitet og motorik beskrives for alle ekstremiteter. Ved columna/sacrumlæsioner endvidere sensibilitet og motorik i perineum (rektaleksploration). Hos kvinder foretages vaginaleksploration m.h.p. penetrerende læsion i forbindelse med bækkenfraktur. Bækkenfraktur: Den store instabile pelvisfraktur kan være livstruende pga. en stor skjult blødning, som kræver umiddelbar behandling. Bækkenfrakturer kan deles op i: Anterior posterior kompressions fraktur (open book) Lateral kompressions fraktur (brud på skamben mm.) Vertikalt ustabile frakturer Ved mistanke om betydende blødning fra en bækkenfraktur skal der anlægges en bækkenslynge (SAM-sling/T-pod), hvis der fortsat er tegn på blødning (klinisk eller ved CT-scanning) skal der foretages arteriografi og embolisering. Hvis der ikke er sikre tegn på blødning efter primær og sekundær gennemgang, skal bækkenslyngen løsnes under tæt observation. Bækkenslyngen bør ikke ligge på længere end 6 timer uden særlig grund (se fig. 1). Ved ekstrem blødning kan det være nødvendigt at foretage bækkenpakning. Traume bag-bagvagt og abdominalkirurgisk bagvagt skal kontaktes. Ved bækkenfrakturer skal man være ekstra opmærksom på komplicerende skader: Åben fraktur (husk at inspicere perineum) Urethralæsion: Frisk blødning fra urethra. Blærelæsion: Hæmaturi og peritoneal reaktion evt. uroplani. Rectumlæsion: Blødning fra rectum og/eller blod på handsken ved rektaleksploration. Vaginallæsion: Blødning fra vagina eller blod på eksplorationshandsken. Neurogen læsion: Påvirket sensibilitet og/eller motorik på UE samt perineum. Diaphragmaruptur: (Pga. stort intraabdominalt tryk i ulykkesøjeblikket):påvirket respiration. Røntgen af thorax viser luft i hulorgan over diaphragma eller højtliggende lever/milt 2016 Side 16

18 Mistanke om blødning Anlæg bækkenslynge Hæmodynamisk stabil Ingen blødning på CT Hæmodynamisk ustabil el. Pågående Blødning på CT Bækkenslynge løsnes under tæt observation Akut A-grafi og embolisering (Herefter løsnes bækkenslyngen under tæt observation) Fig. 1. Anvendelse af bækkenslynge. Primær behandling af lukkede læsioner Kontrol af puls og sensibilitet distalt for læsionen. Grovreponering og immobilisering med stræk eller bandage. Herefter fornyet kontrol af cirkulation og sensibilitet distalt for læsionen, til frakturen er stabiliseret. Dårlig eller svag puls distalt for en fraktur skyldes ofte en betydelig fejlstilling i frakturen, hvorved arterien kommer til at kinke. Pulsen normaliseres, når frakturen er grovreponeret. Knæluksation: Der er stor risiko for en intimaskade med sekundær oprulning. Pulsudfaldet kan derfor opstå meget sent i forløbet. Primær behandling af åbne ekstremitetslæsioner Ved alle åbne læsioner gives til voksne, som ikke er kendt penicillin-allergikere, penicillin 5 mill. i.e. i.v. evt. suppleret med Gentamycin 240 mg i.v. Især i situationer hvor såret er svært forurenet eller der er begrundet mistanke om infektion med gramnegative stave. Den efterfølgende behandling må ordineres individuelt evt. i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afd. Åbne sår skal revideres og oftest dræneres før suturering. Alternativ behandling: Zinacef 1,5 g eller undtagelsesvis Clindamycin 0,9 g i.v. i langsom infusion - mindst 20 minutter. Sår i rectum, vagina og perineum er svært forurenede sår, som kræver aktiv behandling. Åbne frakturer beskrives i henhold til Gustilo s klassifikation: Grad 1: Læsion < 2 cm og frakturen er dækket af vitalt væv. Grad 2: Læsioner > 2 cm, men dækkes med vitalt væv efter revision. Grad 3: Læsion over 10 cm med stor bløddelsbeskadigelse. 3A-frakturen kan ikke dækkes uden fri eller regional lap. 3B-blottet knogle eller fraktur dækket af stor avital bløddelslæsion. 3C-åbne læsioner med samtidig arteriel læsion, som kræver kirurgisk behandling Side 17

19 Damage Control Orthopedics DCO Ved de sværest tilskadekomne med alvorlige skader i flere regioner kan man vælge at foretage Damage Control, hvor man kun foretager livreddende indgreb, herunder nødvendig stabilisering af frakturer.. Patienter hvor dette kan komme på tale omfatter bl.a: Intraabdominale læsoner, hvor der ikke kan opnås definitiv hæmostase (f.eks leverlæsion) Bækken eller større ekstremitets-fraktur i kombination med o Hæmodynamisk instabilitet o Betydende intraabdominal og/eller thoracal læsion o Forhøjet ICP o Problemer med at opretholde normal temperatur o Vigende koagulationstal Primær behandling af disse patienter omfatter: Pakning eller embolisering af større blødning i abdomen eller bækken Ekstern fiksation af større frakturer (bækkenfrakturer kan ofte behandles uden exfix eller bandage) Gipsbandage på særlig indikation (skal journalføres og tilses dagligt) Debridement af åbne frakturer og større sår Kirurgisk plan for det videre forløb (skal journalføres) Definitiv behandling Observeres og behandles på Intensiv afdeling Daglig stuegang fra stamafdeling med justering af plan for det videre forløb Definitiv kirurgi 2-5 dage efter traumet, afhængig af almen tilstand Sekundær og tertiær gennemgang Supplerende undersøgelser Ultralydsundersøgelse af pulsforhold, hvis pulsen ikke kan palperes. Opnås der ikke et klart distinkt pulssignal, må man mistænke karlæsion. Et svagt signal kan opnås ved en insufficient cirkulation via kollateraler. Hvis der er usikkerhed om cirkulationen, skal der udføres A-grafi. Røntgenundersøgelser: primært kan man ofte nøjes med forfraprojektioner som screening, senere suppleret med standardprojektioner. Når patienten er cirkulatorisk stabil, foretages CT-scanning af bækkenet. Der skal endvidere bestilles supplerende inlet og outlet view (AP-strålegang med røntgenrøret kippet ca. 40 grader kranielt henholdsvis kaudalt). Ved hofteluksation ± fraktur i acetabulum skal hofteleddet først reponeres, og derefter skal der foretages CT-scannning af bækkenet m.h.p. frakturens omfang og evt. intraarkulære fragmina. Tetanusprofylakse Obs! Den vaccine, der anvendes ved revaccination af både børn og voksne er: Difteri-Tetanus-vaccine (SSI, "Injektionsvæske til voksne"). Der gives 0,5 ml intramusculært. Den samme vaccine anvendes til voksne, der aldrig eller kun mangelfuldt er primærvaccineret. Nedenstående forholdsregler følges i skadestuen afhængig af aktuel vaccinationsstatus: 1. Personer som har gennemført en regelret primærvaccinationsserie (3 vaccinationer): Børn og voksne er beskyttet 5 år efter primærvaccination og 10 år efter revaccination. Hvis beskyttelsen er utilstrækkelig, fordi der er gået for lang tid efter primærvaccination/revaccination, gives revaccination (se ovenstående). Hvis beskyttelsen iflg. ovenstående må anses for tilstrækkelig, gives ikke revaccination i forbindelse med sårskade. 2. Personer som aldrig er primærvaccineret eller kun er vaccineret 1 eller 2 gange (oftest ældre): I FAM gives: samt 0,5 ml Difteri-Tetanus-vaccine 1 ml Humant Tetanus Immunglobin (250 IE/ml). Patienten udstyres med vaccinationsattest og henvises til egen læge med henblik på opfølgning af vaccinationen Side 18

20 3. Børn omkring 5 år, som ikke har fået den 4. Difteri-Tetanus-vaccination: I FAM gives: 0,5 ml Difteri-Tetanus vaccine Forældrene skal informeres om, at barnet herefter er beskyttet i 10 år efter vaccinationen. 4. Børn < 1 år, som følger det almindelige børnevaccinationsprogram, er beskyttede og skal ikke revaccineres. Sårbehandling Åbne sår skal revideres så hurtigt som muligt og inden 6 timer fra ulykkestilfældet. Hvis specielle forhold gør sig gældende, kan man acceptere længere tider. Sårene bør i så fald vaskes grundigt som til operation og afdækkes sterilt. Alt avitalt væv skal fjernes. Gustilo grad 3B-læsioner skal så hurtigt som muligt ved kirurgisk behandling omdannes til en grad 3A-læsion evt. ved vævsflytning. Ved grad 3C-læsioner skal karlæsionen behandles så hurtigt som overhovedet muligt. Det karkirurgiske indgreb skal omfatte fasciotomi af alle compartments. Komplikationer Closed compartment syndrom: Ved alle ekstremitetslæsioner er der risiko for closed compartment syndrom. Symptomer Initialt: Morfinresistente smerter og passiv hyperekstensionssmerte og træghed af fingre eller tæer. Senere (men for sent diagnosticeret) nedsat sensibilitet og evt. påvirket arteriel cirkulation distalt for læsionen. Behandling Opklipning af bandage i begge sider (bund og låg). Ved udebleven effekt efter 0,5-1 time foretages: På OE: På UE: UE. Fasciotomi på det kliniske billede. Trykmåling i muskellogerne med Stryker apparatur, da de kliniske tegn ikke er sikre på Ved forhøjet compartment-tryk udføres akut fasciotomi. Indikationsområder: Compartmenttryk 0-25 mm Hg: observation mm Hg: tæt observation - evt. fasciotomi > 35: fasciotomi Er man i tvivl, er det bedre at udføre en fasciotomi end at risikere closed compartment syndromet Side 19

21 KARTRAUMER Indledning Traumer mod arteriesystemet forårsager blødning samt ofte iskæmi af det væv, som arterien forsyner. Ved stumpe traumer vil der ske en intimafraktur med efterfølgende trombose og vævsiskæmi. Ofte vil kollateralfunktionen være beskeden, og der vil være en tidsfaktor for irreversible vævsskader på ca. 6 timer, hvad ekstremiteterne angår. For nyrer og tarmsystem er tidsintervallet kortere, ca. 1 time. Diagnostik En overskåren arterie kan bløde ud i et præformeret hulrum eller ud til omgivelserne og give anledning til varierende grader af shock. Der kan opstå et hæmatom, der kan være pulserende, hvis der er faste omgivelser. Ofte vil blødningen være selvlimiterende, da arteriens ender vil retrahere sig og trombosere, hvilket vil fremskyndes af den ledsagende hypotension. Klinisk er en iskæmisk ekstremitet bleg, smertefuld, og der vil senere indtræde paræstesier og paralyse. Der vil være manglende puls perifert. Graden af iskæmi vurderes med en blodtryksmåling med doppler, som skal udføres ved mindste mistanke om et kartraume. Ved intraabdominale og torakale skader, vil arteriografi i reglen være indiceret. For ekstremiteterne er arteriografi kun indiceret ved mere udbredte læsioner, og dermed usikkerhed om, hvor karkirurgen skal fritlægge den skadede arterie. Behandling Det læderede arteriesegment erstattes med et stykke saphena magna, som oftest taget fra femur. Kunststofprotese skal reserveres til kartraumer på de større arterier. På grund af tidsfaktoren må revaskularisation ofte have højere prioritet end det ortopædkirurgiske indgreb. I Damage Control Set-up vil shuntning af ikke liger-bare kar kunne komme på tale. I tvivlstilfælde afgøres rækkefølgen med ortopædkirurgen. Ved udbredte skader på muskler, nerver og knogler kan primær amputation være den rette behandling, specielt hvis gangfunktionen i forvejen er beskeden. Dette afgøres i samråd med ortopædkirurgerne, på hvis operationsgang den karkirurgiske behandling i reglen udføres. Komplikationer Den hyppigste komplikation til behandlingen er blødning. Desuden kan der indtræde compartment syndrom, og hvis huden på ekstremiteten er blank og spejlende, samt hvis trykket i compartment måles til 35 mm Hg eller derover, må der foretages fasciotomi. Som senfølge ses iskæmisk neuropati samt kausalgi. Desuden kan kar-rekonstruktionen trombosere, hvorefter der umiddelbart skal foretages trombektomi. Ved mindste mistanke om karskade skal karkirurg tilkaldes til diagnostik med måling af trykket på armen eller ankelniveau med dopplermetoden. Hvis amputation eller svære senfølger skal undgås, skal et kartraume i reglen være behandlet inden 6 timer. Ved aktiv blødning fra en karskade må der anlægges tourniquet og kun i nødstilfælde peaner eller andre grove instrumenter direkte på karrene Side 20

22 ANSIGTSTRAUMER Indledning Ved mistanke om ansigtsfraktur og ved truet luftvej pga. ossøs displacering af ansigtsknogler, tilkaldes vagthavende kæbekirurg til traumemodtagelsen i forbindelse med den initiale udredning og undersøgelse af ansigt. Den initiale behandling af ansigttraumer er etablering af frie øvre luftveje. Hyppigt er der, ved diverse mellemansigtstraumer massiv blødning fra kæbe og næsesvælg. Vurderingen af behovet for akut behandling af ansigtstraumer, eks. orbitatraumer hos børn, retrobulbære hæmatomer, åbne frakturer i ansigt og mundhule etc. varetages af vagthavende kæbekirurg fra afd. K i samarbejde med traumeleder. Initial behandling kan desuden inkludere akut stabilisering af mandibel med wires, for at undgå retropharyngealt kollaps af luftveje. Patienten kan oralt intuberes akut. Senere skal der, afhængig af behandlingsplanen, tages stilling til evt. nasotracheal intubation eller tracheostomi for at sikre mulighed for etablering af habituel okklusion. Større bløddele sutureres midlertidigt og blødning standses, f.eks ved anlæg af orale tamponader, holdesuturer, gennemstikning og fugtig indpakning. Diagnostik Klinisk undersøgelse Preliminær diagnostik af ansigtstraumets omfang vurderes ved klinisk inspektion. Diagnosen stilles bl.a. ved undersøgelse af forekomst af klassiske frakturtegn såsom palperbare konturspring i ansigtsknoglernes perimeter, løshed af knoglefragmer, eks. Mandibula, hæmatomer i mundbund samt reel dislokation af ansigtets knogler. Ofte ledsages frakturen af bløddelslæsioner, som bedst behandles primært, evt. i forbindelse med akut reponering og fiksation af ansigtsfrakturer. Større bløddelsskader som efterlades ubehandlet vil medføre svære funktionelle og æstetiske problemer. Vagthavende kæbekirurg vurderer bl.a. om der er: - læsion af bulbus oculi (luxation/hæmatom) - læsion af ducti lacrimales - indskrænket bevægelighed af bulbus oculi - ændringer i patientens sammenbid, forekomst af tand- og proteseskader - risiko for aspiration af løse tænder eller knoglefragmer - påvirket funktion af sensoriske og motoriske nerver i ansigtet CT-skanning Såfremt der initialt gennemføres skanning af neurokraniet, bør der suppleres med skanning af splanchnokraniet incl.mandiblen, såfremt der er mistanke om fraktur. Der udbedes transversale, sagittale og 3D rekonstruktioner for optimal vurdering og behandlingsplanlægning. Behandling Sårbehandling Afvaskning/rensning af kontusioner er en del af behandlingen - asfalttatoveringer skal fjernes med stiv børste. Ingen eller minimal revision i ansigtet. Sutur med approximering i dybden, eksakt suturering af hudniveau. Næse/ører kræver særlig omhyggelig suturering. Evt. delhudstransplantation for at sikre primært dække. Afrevne dele (øre, næse, læbe, skalp, exartikulerede tænder m.v.) pakkes i opvredne sterile saltvandskompresser og placeres i plastikpose. Denne placeres i en anden plastikpose indeholdende isvand (vand og isklumper). Frakturbehandling Ansigtsfrakturer skal generelt reponeres og fikseres inden for få dage, max. en uge. Åbne frakturer og frakturer hos børn, ligesom retrobulære hæmatomer betragtes som særligt akutte. Os frontale og os nasale Ved fraktur af såvel forvæg som bagvæg i sinus frontale er der risiko for durafistel (obs likvoré), som kan kræve neurokirurgisk lukning. Impressionsfraktur i os frontales forvæg og i naso-etmoidkomplekset behandles med elevation og reposition af naso/orbito-ethmoidkomplekset.. Komminut næsefraktur kræver reposition og fiksation (næsegips eller transfiksation; tamponade). Glabellapartiet bør rekonstrueres primært. Ruptur af mediale kollaterale øjenligmenter (øget afstand mellem interne canthi) kræver primær sutur/fiksation. Fraktur/luksation af septum nasi skal ophæves. Septumhæmatom udtømmes. Næsefrakturbehandling kombineret med kæbefrakturbehandling kræver i nogle tilfælde tracheostomi Side 21

23 Orbitalbundsfraktur Forekommer isoleret ( blow-out fraktur) og i forbindelse med fraktur af corpus zygomaticum og maxil. Afgørende for behandlingsindikationen er en evt. knogledefekts størrelse og placering. Enoftalmus, ændret pupilhøjde, dobbeltsyn, ændrede synsakser, nedsat/manglende mobilitet af bulbus oculi kræver eksploration. Zygomafraktur: Maxilfraktur: Mandibelfraktur: Corpusfraktur med 3-punktsømhed, affladning og sensibilitetsudfald på kind. Reponeres via oral incision, og/eller intraorbital incision. Undertiden skinneosteosyntese ved frontotemporale sutur og infraorbitalt samt på christa infrazygomaticus. Isoleret arcusfraktur med dislokation og kompromitteret gabeevne kræver reposition. Klassisk fraktur med løsning af mellemansigtets pyramide i vekslende højde, evt. hele splanchnokraniet fra basis cranii. Altid involvering af sinus maxillae. Frakturen skal betragtes som kompliceret. Cavum nasi ligeledes inddraget, men i vekslende højde. Malokklusion og evt. løshed. Collum mandibulae fraktur behandles kun, hvis der er malokklusion. Ved dobbeltsidig fraktur risiko for tilbageglidning af underansigt evt. med luftvejsobstruktion. Dislokation af condylen gennem den bruskede øregangs forvæg medfører blødning fra øregangen. Corpus mandibulae fraktur er ofte kompliceret til mundhulen via tænders parodontium (mundhule = antibiotikadække, der påbegyndes inden 6 timer). På grund af muskeltræk ofte dislokation på fraktursted. Malokklusion. Ved dobbeltsidig fraktur er der risiko for tilbageglidning af tungen. For corpus mandibulae s vedkommende er hurtig fiksation samt antibiotikadække afgørende for en lav pseudoartroseforekomst samt mindsket risiko for sekvestrering. Nasoorbitoethmoidfrakturer: Involverer kirurgisk reponering af såvel orbita, som nasoethomoid-kompleks. Kompliceres af kollaps af øvre mellemansgits/pande samt øget intercantal distance. Obs. Rhinoliguorrhoea som hyppigt bifund ved denne frakturtype Tandskader: Ved exartikulation kan tanden replaceres (og fikseres) med held inden for de første timer, forudsat at tanden ikke er tørret ud. Såfremt tanden opbevares uden for munden bør den anbringes i vand eller mælk. Kronefraktur med åbning til pulpa. Pulpa eksstirperes og tanden afdækkes. Ved luxation reponeres og fikseres med plastskinne. Proteser bør sikres, evt. afhentes på ulykkesstedet, uanset om de er gået i stykker. Proteserne er af betydning for evt. reposition og fiksation. Antibiotika Ved komplicerede frakturer (maxil-, orbitalsbunds- og mandibelfraktur) gives penicillin 2 mill IE x 2. Ved cerebrospinalvæske-lækage eller mistanke herom gives profylaktisk meningitis behandling Side 22

24 GRAVIDITET OG MULTITRAUME Alle gravide multitraumatiserede kvinder skal tilses af obstetrisk bagvagt (tlf. 7801) Primært skal kvindens almentilstand stabiliseres. Herefter observeres fostrets tilstand. Hvis uterus står hård, spændt og øm, skal kvinden straks undersøges for eventuel placentaløsning. < 12. uge: Fosteret vil normalt være godt beskyttet i den tykvæggede uterus, men hvis der tilkommer smerter og/eller blødning, kan det være på grund af igangværende/truende abort, og afdeling D-læger skal tilse patienten uge: Fosteret er rimeligt beskyttet af amnionvæsken mod stød og slag. Ved blødning, smerter eller mistanke om vandafgang tilses patienten af afdeling D-læge uge: Ved traume mod abdomen er der risiko for abruptio placentae (for tidlig placentaløsning) og patienten bør observeres for det og straks tilses af D-læge. Patienter med abruptio placenta har øget risiko for at udvikle DIC. I øvrigt observeres for fosterbevægelser, uterus tonicitet, blødning, vandafgang og smerter. Afdeling D skal altid tilse disse patienter og foretage en vurdering af graviditeten samt den videre planlægning af graviditeten og fødslen i samarbejde med de øvrige involverede læger hos den multitraumatiserede patient. Ruptur af uterus vil næsten altid medføre fosterdød og almen utilpashed med blodtryksfald og blodtab intraabdominalt. Ved tegn på større blodtab og trauma mod det lille bækken må læsion af de ofte varicose karstammer ned langs siderne af den gravide uterus overvejes, fx. ved bækkenfrakturer eller stiklæsioner i perinæum. Overvej anti-d-behandling til alle Rh.negative gravide traumepatienter, selv ved mindre traume (risiko for foeto-maternel blødning). Vena cava- og aortakompression (stor uterus) kan nedsætte cardiac output med op til 30 % (supine hypotension). Højgravide skal derfor tiltes eller have uterus manuelt displaceret mod venstre og kranielt for at lette presset på vena cava inferior, specielt hvis patienten er truet af hypovolæmisk shock. Den gravide kan tabe ml blod, før der optræder tegn på hypovolæmi (~ 35 % af det cirkulerende volumen). Den første kompensatoriske mekanisme er nedsat uteroplacentært flow, hvorfor foetalt distress (føtal takykardi afløst af bradykardi) kan være første tegn på maternel hypovolæmi. Monitorér derfor barnets hjertefrekvens (doppler eller CTG). Gravide kvinder må ikke lejres fladt på ryggen efter 20. uge på grund af risiko for vena cava syndrom Side 23