1 Bilag 2 Årsrapport for Rehabiliteringsteamet i Viborg Kommune 2012 Rehabiliteringsteamets overordnede ramme
Rehabiliteringsteamet varetager den kommunale indsats i forhold til forløbsprogrammerne, hvor den generelle patientuddannelse er indbefattet som en del af den kommunale rehabiliteringsindsats overfor borgere med kroniske sygdomme. Den patientrettet forebyggelse tager afsæt i udarbejdede forløbsprogrammer 1 indenfor KOL, diabetes type 2, hjertekar lidelser (blodprop i hjertet og svær hjertekrampe). Forløbsprogrammerne for muskel/skelet lidelser (lænderygsmerter) og kræft er endnu 2 programmer der er blevet udarbejdet i 2012 og som er klar til kommunal implementering. Kræftrehabilitering er en opgave der allerede varetages i Rehabiliteringsteamet. Forløbsprogrammerne sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og patientsikkerhed i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet Således er Rehabiliteringsteamets overordnede rammer de udarbejdede forløbsprogrammer samt de politiske beslutninger i Viborg Kommune, der ligger indenfor indsatsområderne for borgere med kronisk sygdom, herunder kræft og osteoporose. Målbeskrivelse for den generelle patientuddannelse rehabiliteringstilbuddet, kaldet sundhedskursus. Formålet med sundhedskurset er: At borgere med kronisk sygdom opnår at øge deres handlekompetencer i forhold til deres generelle sundhed, via teoretisk viden, praktiske øvelser og erfaringsudveksling. Målene for sundhedskurset: At yde en forebyggende og sundhedsfremmende indsats, i forhold til at forbedre borgerens livssituation og undgå forværring af den kroniske sygdom. At bevidstgøre borgeren om egen sygdom og motivere til at fremme handlekompetencer, der understøtter sunde valg. At støtte borgeren til at fastholde nye vaner med henblik på bedring af livskvaliteten. For yderligere henvises til formåls- og målbeskrivelse for rehabiliteringstilbuddet (se bilag 1 og 2). Her kan også læses mere konkret om selve indholdet af et sundhedskursusforløb. Udvikling i antal deltagere på sundhedskursusforløb 2010-2012: Siden opstart af Rehabiliteringsteamet i 2010 har vi bl.a. med baggrund i et stigende antal henvisninger, øget antallet af holdforløb samt antal deltagere på de enkelte hold. Det er vores vurdering, at vores kapacitet ligger på ca. 12 holdforløb årligt, og med de nuværende fysiske rammer et deltagerantal på max. 12. Hvis gruppestørrelsen øges, er det vigtigt at gøre sig nogle tanker i forhold til påvirkningen af gruppedynamikken, samt de ressourcer der skal bruges ekstra på de individuelle samtaler. 2 Tabel 1 Sundhedskursusforløb gennem 2012 1 Definition på et forløbsprogram: Beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter.
Henvisninger til Rehabiliteringsteamet i 2012. I 2012 har der været en markant stigning i antal henvisninger til sundhedskursusforløbende. Dette resulterer i, at vi aktuel har en venteliste for opstart af forløb hos os på op mod ½ år. Se tabel 2. 3 Tabel 2 Kræftrehabilitering og henvisninger Antallet af henvisninger til sundhedskursusforløb for kræftramte har dog ikke haft den samme stigning tværtimod her har det været svært at få henvisninger nok til at starte et holdforløb op. Dette på trods af forskellige initiativer fra Rehabiliteringsteamet til at fremme kendskabet til dette kommunale tilbud. Vi har bl.a. deltaget i generalforsamling hos Kræftens Bekæmpelse, stået med en stand ved stafetten løb for livet i Bjerringbro, haft møde med følgegruppen vedr. kræfttilbuddet med deltagelse af forskellige interessenter, samt fået plakater og pjecer og info på infoskærme om tilbuddet distribueret ud hos praktiserende læger, hospitaler i optagerområdet samt på biblioteket. Alligevel har det ikke givet en mærkbar stigning i henvisninger på området, hvilket har resulteret i lang ventetid for de henviste pga. for få til opstart af et forløb. På baggrund af dette har Rehabiliteringsteamet besluttet at lave et kombinationsforløb med både kræftramte og vores andre målgrupper for sundhedskursusforløbene. Vi påbegynder sådan et forløb første gang i slutningen af feb. mdr. 2013. Elektroniske henvisninger: Vi modtager flere og flere af henvisningerne elektronisk, men dette er stadig et indsatsområde, da der stadig er læger og specielt hospitaler, der ikke er bekendt med denne henvisningsprocedure. Ligeledes er der også nogle tekniske problemstillinger som f.eks. at henvisninger ryger det forkerte sted hen. Holdforløb og fordeling på diagnoser: I 2012 opstartede vi 13 holdforløb, heraf 1 aftenhold. I alt 148 borgere har gennemført hele sundhedskursusforløbet. Herudover har vi haft 25 borgere i individuelt forløb. 17 borgere har været gennem et rygestopforløbet Kom & Kvit". Fordeling på diagnoser på de opstartede hold se tabel 3.
4 Tabel 3 Ligeledes har vi i 2012 haft borgere til 6 og 12 mdr s opfølgning. Vi har af ressourcemæssige årsager fravalgt opfølgningen efter 3 mdr. De 2 opfølgninger henholdsvis 6 og 12 mdr. efter opstart foregår både som en individuel samtale med en fysisk test samt en gruppebasseret session. Se tabel 4. Tabel 4 Af de borgere, der ikke har deltaget i opfølgningsforløbet, har vi haft telefonisk kontakt til omkring 95 % af dem.
5 Individuelle forløb: I 2012 er 25 borgere opstartet i et individuelt forløb, der er sammensat af individuelle samtaler ud fra de enkeltes behov. Borgere er blevet tilbudt et individuelt forløb med forskellige begrundelse, herunder f.eks. store psykiske problemstillinger eller at de kun har haft brug for delelementer fra gruppeforløbet. Fordeling på diagnoser for individuelle forløb se tabel 5 Tabel 5 Administrativ hjælp: I 2012 har Rehabiliteringsteamet fået tilført administrative ressourcer fast 5 timer ugentlig. Derudover har Rehabiliteringsteamet været studiepraktik for en sundhedssekretær elev, hvor vi har indgået i uddannelsesforløbet i samarbejde med et hjemmeplejedistrikt og skolen. Dette praktikforløb har været over et ½ år. Hjerterehabilitering: Rehabiliteringsteamet har i 2012 deltaget i ph.d. hjerteprojektet Shared Care efter AKS, hvor vi har forestået hjerterehabilitering fase 2 for de inkluderede borgere i projektet. Dette har betydet opstart på forløb hos Rehabiliteringsteamet indenfor 14 efter modtaget henvisning samt træning x 2 ugentligt i 12 uger. Projektet forventes at afslutte inklusion af deltagere medio april mdr. 2013. Indtil videre har Rehabiliteringsteamet haft 22 henvisninger via projektet, hvoraf 11 med udgangen af 2012 har gennemført forløbet, 5 har af forskellige årsager, så som f.eks. anden sygdom, arbejde mm. Ikke deltaget, og 6 stadig er i gang. Gennem projektet har der været løbende koordinering med de projektansvarlige på hospitalet, som har fungeret meget tilfredsstillende. Ligeledes har der været mulighed for deltagelse i netværksmøder med projektlederen og andre fagprofessionelle, som deltager i projektet i Region Midt. I forbindelse med projektet fik Rehabiliteringsteamet mulighed for en midlertidig ansættelse af en ekstra fysioterapeut på 30 timer ugentlig. Sidenhen er dette blevet til en fastansættelse fra 1.juli 2012. I midlertidig blev denne fysioterapeut langtidssygemeldt primo september 2012, hvilket har betydet flow af vikarer de sidst to mdr. af året med en ansættelsesbrøk på 15 timer ugentlig. I forhold til at kunne honorere de allerede planlagte holdforløb og de indgående aftaler i forhold til ovennævnte ph.d. hjerteprojekt, har dette resulteret i en del overarbejdstid for det resterende fastansatte personale.
6 Rygestopforløb Kom & Kvit: I efteråret 2011 uddannede 2 af Rehabiliteringsteamet medarbejdere sig i det nye rygestopkoncept fra kræftens bekæmpelse Kom & Kvit. I forhold til at få afprøvet konceptet blev der i 2012 etableret et samarbejde med Forebyggelseskonsulent Anne Trangbæk. Dette resulterede i et fælles pilotprojekt for konceptet, der forløb henover efteråret 2012, og er blevet forlænget til også at kører i hele 2013. Dette med henblik på at få flere erfaringer med at kører et kontinuerligt og mere fleksibelt rygestopkoncept i Viborg kommune. I 2012 har der i alt været 17 borgere gennem forløbet. Deltagelse i Kom & Kvit registreres i rygestopbasen. Derved kan resultatet af deltagelse på Kom & Kvit forløbet sammenlignes med stopraten på de vanlige gruppekurser, der fortsat afholdes på apotekerne. Fortsætter træning: Målet med træningen er, at lære borgeren at træne optimalt i træningsmaskiner og få lavet en god træningsplan, de kan træne videre efter et andet sted. Træningen er tilrettelagt og superviseres af en fysioterapeut og der laves individuelle aftaler om, hvor længe den enkelte kan gå på holdet, dog max. 3 mdr. Det er Rehabiliteringsteamet, der foretager en individuel vurdering af, hvilke borgere der vil kunne profitere af et sådan tilbud. Indtil nov. 2012 foregik træningen på Plejecenteret Klosterhaven. Fortsætter træningen er flyttet til lokalerne på Banegårdspladsen, da terapeuterne fra træningsenheden selv skulle bruge lokalerne på Klosterhaven. I 2012 har 72 borgere deltaget i fortsætter træningen, det vil sige i gennemsnit 3-5 borgere pr hold. 28 af de 72 har ved årsskiftet, været til 12 mdrs. afslutning, og 16 af de 28 er forsat i et andet træningstilbud (57 %). Det at færre er fortsat i andet tilbud end forrige år skyldes bl.a. at de borgere, der er blevet tilbudt fortsættertræningen i 2012, er borgere med flere komplekse problemstillinger, herunder f.eks. dårlig økonomi, end tidligere. Vi oplever samtidig, at det sociale i forbindelse med træningen har stor betydning for den enkeltes motivation og fremmøde. Denne målgruppe har brug for en slags leder til at igangsætte det sociale i forbindelse med træningen. Vi ser et behov for træningsmuligheder/steder til denne målgruppe i Viborg kommune. Tilbuddet om Frivillige Motionsvenner, kan dække nogle af disse borgeres behov og vi har oplevet et godt samarbejde med frivillighedskoordinator Anne-Grethe Nielsen. I 2012 har vi udsluset en større del af deltagerne direkte ud i andre trænings tilbud efter endt sundhedskursus. Dette har været muligt fordi vi har tilbudt træning 2 gange om ugen, og på den måde i højere grad rustet den enkelte til at fortsætte træningen umiddelbart efter kurset. Vores samarbejde med foreninger og andre træningstilbud rundt i hele kommunen er ligeledes blevet udbygget og styrket gennem året. Visioner og udviklingstiltag 2013: Forløbsprogram Lænde/ryg: På lederniveau arbejdes der i forhold til Forløbsprogrammet for lænderyg smerter, hvor skal de forskellige tiltag implementeres? Det peger i retningen af, at vi i rehabiliteringstemaet, skal have borgere der har været gennem et længerevarende træningsforløb og som stadig har smerter og derfor skal lære at mestre hverdagen med deres kroniske rygsmerter. 24 timers løb: Til august 2013 skal Rehabiliteringsteamet deltage ved 24 timers løbet med et hold borgere. Der er mange som opnår gode trænings resultater, og vi vil gerne vise andre, at man kan deltage i den slags aktiviteter på trods af en kronisk sygdom. Vi vil forsøge med fortræning efter Påske 1 x om ugen. Virtuel Genoptræning: I 2012 har fysioterapeut Anne Marie Rolskov fra Rehabiliteringsteamet deltaget i et udviklingsprojekt omkring virtuel genoptræning. Viborg Kommune er i samarbejde med Welfare Denmark og flere andre kommuner i gang med at udvikle og afprøve en skærm og 3D kamera i forbindelse med træningsprogrammer. Borgere i eget hjem er lige nu i gang med afprøvning af programmet med tæt supervision af fysioterapeuter. Man forestiller sig, at systemet kan bruges til borgere, der af forskellige grunde ikke kan komme til træning på et center, og i stedet får mulighed for at træne hjemme dagligt. Den største barriere gennem året har været tekniske udfordringer, der langsomt bliver forbedret i takt med afprøvningerne hos borgerne. Omsorgssystem Care:
Gennem året har Rehabiliteringsteamet arbejdet med at sikre ensartethed i forhold til den faglige dokumentation. Dette har resulteret i udvikling af nye muligheder i det elektroniske omsorgssystem Care, som både fremmer ensartethed via brug af skabeloner, samt overskueligheden, da dokumentationen er samlet et sted. ICF: Et udviklingstiltag i 2012 var at finde frem til, hvorvidt ICF kunne være et brugbart redskab som referenceramme i forhold til vores dokumentation. Rehabiliteringsteamet har deltaget i en temadag på Marselisborg vedr. dette emne. Dette kunne bekræfte, at ICF helt sikkert er en brugbar referenceramme til dokumentationen, men da der på nuværende tidspunkt ikke er udviklet et implementeringsklart redskab til afprøvning i praksis, er det Rehabiliteringsteamet s vurdering, i samråd med lederen, at der ikke er ressourcer og tid til at arbejde med udvikling af sådan et redskab. Monitorering med spørgeskemaer fra CFS: De bevilgede puljemidler ophører ved udgangen af 2012, og dermed også brugen af de hidtil anvendte spørgeskemaer til deltagerne i sundhedskursusforløbene, som er udviklet af CFS. Baggrunden for anvendelse af disse spørgeskemaer, var som monitorering af forløbende bl.a. i forhold til de bevilgede puljemidler. Rehabiliteringsteamet s vurdering af disse skemaer er dog, at de er meget omfattende og svære at udfylde for langt størsteparten af målgruppen, der henvises til sundhedskursusforløbene. Dette giver en stor usikkerhed i forhold til dataudtræk, da hovedparten af skemaerne er mangelfuld udfyldt. Ligeledes er det en tidskrævende proces med hensyn til indtastning af data i databasen. På baggrund af de indtastede spørgeskemaer er der foretaget et datatræk medio oktober 2012, som der kan tolkes ud fra, velvidende at det langtfra giver et fyldestgørende billede af udbyttet for deltagerne i forløbende (jf. ovenfor). Af de benyttede skemaer, er det vores vurdering, at HeiQ-mestringsskemaet er det, som måske bedst giver et indblik i, hvad borgerne på sundhedsforløbene har fået med sig. (se bilag 4) I samråd med ledelsen er det blevet besluttet, at vi ikke benytter data fra spørgeskemaerne til denne rapport, idet udgiften til yderligere udredning af de indtastede data ikke står mål med udbyttet. Dataudtræk fra CFS se bilag 3 og 4. I forhold til fremtidig monitorering af sundhedskursusforløbende, skal dette i samråd med ledelsen afklares, da dette ses som en vigtig del i forhold til både udvikling af tilbuddet, samt fremvisning af resultater af indsatsen overfor målgruppen. Sundhedscenter: I løbet af 2013 vil Rehabiliteringsteamet indgå i forskellige arbejdsgrupper i forhold til at skulle være klar til at rykke over i det nye sundhedscenter primo 2014. 7 Bilagsoversigt: Bilag 1: Værdigrundlag for Rehabiliteringsteamet Bilag 2: Formåls- og målbeskrivelse for borgere med kronisk sygdom og kræftramte. Bilag 3: Viborg dataudtræk oktober 2012 fra MoEva. Bilag 4: Viborg dataudtræk og analyse 2012 HeiQ (At mestre dagligdagen)