TRAUMEMANUAL, del 1 ALMENE DEL 2018 ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL
Forord indgår i hver del af Traumemanualen Traumecenteret på Odense Universitetshospital (OUH) er som anbefalet af sundhedsstyrelsens rapport fra 2007, et af fire Traumecentre i Danmark, der på et højt specialiseret niveau modtager, behandler og udreder svært tilskadekomne traumepatienter. Til traumecenteret er tilknyttet Ulykkes Analyse Gruppen (UAG) som sikrer, at alle patienter der modtages som svært tilskadekomne traumepatienter registreres i en klinisk database. Traumecenterets Traumemanual beskriver den organisatoriske, faglige og ledelsesmæssige organisation. Herudover indeholder den anbefalinger, retningslinjer samt uddannelse- og kvalitetssikringstiltag for at sikre den bedst mulige traumemodtagelse med henblik på at opnå det bedst mulige resultat for traumepatienterne. Traumemanualen er inddelt i fire dele: Del 1: Almene del. Hvor mål og formål samt beskrivelser af organisation, arbejdsgange, alarmerings - og tilkaldeprocedure samt ansvar findes Del 2: Specielle del, hvor relevante specialer beskriver behandlingsvejledninger Del 3: Børnetraumer, hvor relevante specialer beskriver behandlingsvejledninger for børn Del 4: Kvalitetssikring og uddannelse, hvor kvalitetssikring og uddannelsestiltag i tilknytning til traumecenteret præsenteres Traumemanualen er udarbejdet af den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært tilskadekomne traumepatienter på OUH. Manualen har været forelagt direktionen og afdelingsledelserne ved følgende afdelinger: Ortopædkirurgisk Afdeling O Fælles AkutModtagelse (FAM) Anæstesiologisk - Intensiv Afdeling V Neurokirurgisk Afdeling U Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling T Plastikkirurgisk Afdeling Z Kirurgisk Afdeling A Urinvejskirurgisk Afdeling L Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Kæbekirurgisk Afdeling K Radiologisk Afdeling Traumemanualen finder anvendelse ved modtagelse af svært traumatiserede patienter i Akut og Traumecenter (ATC) i FAM, svært traumatiserede patienter henvist fra andre sygehuse til specialafdelinger på OUH og ved modtagelse af hypoterme og nærdruknede patienter. Manualen revideres løbende samt gennemgribende hvert år i januar måned. Sekretariat: Ulykkes Analyse Gruppen Ortopædkirurgisk Afdeling O Odense Universitetshospital Tel.: 6541 2283 e-mail: uag@rsyd.dk Traumemanualen kan rekvireres på: http://ouh.dk/wm148507 eller via Infonet, Beredskab, Beredskabsplan Odense, Traumemanual (under Støttefunktioner ) Side 1
INDHOLDSFORTEGNELSE del 1, Almene del Side Indledning, organisation og ansvar... 3 Traumeteamets mission... 4 Definition af den svært tilskadekomne patient... 5 Aktivering af traumehold, meldeskema og ankomstmåde... 6 Énstrenget modtagelse... 7 Tilkaldeprocedure... 8 Ansvars- og opgavefordeling... 9 Registrering/traumejournal... 9 Kontakt til andre afdelinger... 9 Primær modtagelse og initial behandling... 11 Primær gennemgang... 12 Sekundær gennemgang... 16 Tertiær gennemgang... 22 Skadegradering... 23 Obduktion... 23 Billeddiagnostik... 23 Actioncard 1 - Anæstesiolog... 27 Actioncard 2 - Anæstesisygeplejerske I... 28 Actioncard 3 - Bioanalytiker/laborant... 29 Actioncard 4 - FAM Koordinator/ansvarshavende... 30 Actioncard 5 - Radiograf I... 31 Actioncard 6 - Radiograf II... 32 Actioncard 7 - Radiolog... 33 Actioncard 8 - FAM sekretær på Traumestuen... 34 Actioncard 9 - Serviceassistent... 36 Actioncard 10 - Akutsygeplejerske I... 37 Actioncard 11 - Akutsygeplejerske II... 38 Actioncard 12 - Teamleder... 39 Actioncard 13 Akutsygeplejerske III... 40 Enstrenget modtagelse... 41 Meldeskema... 43 Rettelseslog... 44 Følgende afsnit er i Traumamanualen 2018 del 2, Specielle del: Thoraxtraumer, Abdominaltraumer, Urogenitaltraumer, Kranietraumer, Columnatraumer, Ekstremitets- og bækkentraumer, Kartraumer, Ansigtstraumer, Graviditet og multitraumer, Brandsår og hypotermi, Billeddiagnostik, Meldeskema, Rettelseslog Behandlingsvejledninger vedrørende børn er i Del 3 Børnetraumer Følgende afsnit er i Traumemanualen 2018 del 4, Kvalitetssikring og uddannelse: Kvalitetssikring, Traumemanualen, Traumekoordinator, Defusing, Debriefing, Ulykkes Analyse Gruppen (UAG), Uddannelse, Teamtræning, ATLS/ATCN, AIS-kodning, Forskning NB.der mangler endnu tekst til flere afsnit i del 4 Side 2
Indledning Organisation Traumecenter ved OUH er repræsenteret ved: Styre-/arbejdsgruppe som skal drive traumecenteret ved OUH Strategiske niveau: Formand for denne arbejdsgruppe er Niels Dieter Röck (NDR), ledende overlæge Ortopædkirurgisk Afdeling O, (udpeget) Styregruppen er repræsenteret ved en direktør. I styregruppen er der deltagelse fra alle relevante afdelinger som selv vælger hvem der skal sidde i gruppen. Operationelle niveau: Dette niveau består af en Traumeoverlæge, anæstesioverlæge og en traumekoordinator. Dette niveau sørger for: - at der forligger en traumemanual (som godkendes af styregruppen) - at traumebehandlingen fungerer - at der udvikles - at der undervises - Af der er etableret relevant uddannelse. - At der er et register Ansvar Det er den tværfaglige styregruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært tilskadekomne traumepatienter, der overordnet diskuterer, beslutter, godkender og har ansvar for, at manualen indeholder definitioner af patienttyper, de rutinemæssige arbejdsgange samt kvalitetsmål, beskriver tilkaldeprocedurer for specialafdelinger samt fastlægger den behandlingsmæssige kompetence. Styregruppen består af: Niels Dieter Röck, ledende overlæge, afd. O (formand) Marlene Pall, overlæge, afd. V Jens Schierbeck, ledende overlæge, afd. V Søren Jepsen, overlæge, afd. V Marianne Hvass, specialeansvarlig sygeplejerske, afd. V Kristian Aagaard Poulsen, overlæge, afd. A Susanne Barren, oversygeplejerske, afd. A Mogens Tange, ledende overlæge, afd. U Christina Rosenlund, overlæge, afd. U Hagen Schmal, overlæge, professor, afd. O Morten Schultz Larsen, overlæge, afd. O Randi Melhedegaard Lauritzen, traumekoordinator, afd. O Marianne Lundegaard, oversygeplejerske, afd. O Henning Mathiasen, overlæge, afd. L Jens Karstoft, ledende overlæge, Radiologisk afd. Anette Koch Holst, overlæge, Radiologisk afd. Gert Lerbjerg, ledende overlæge, afd. T Søren Bak, overlæge, afd. T Gitte Bekker, oversygeplejerske, afd. T Side 3
Michael Hansen-Nord, ledende overlæge, FAM Ole Nørgaard Jensen, overlæge, FAM Charlotte Mose Hansen, oversygeplejerske, FAM Kristina Myrup Nielsen, afdelingssygeplejerske ATC, FAM Torben Henrik Thygesen, ledende overtandlæge, Afd. K Nicolai Gaarde Paaske, overtandlæge, afd. K Christian Jakobsen, specialtandlæge, afd. K Kirsten Lildholdt, oversygeplejerske, afd. Z Direktør Michael Dall Udover den tværfaglige gruppe består organisationen af en daglig ledelse bestående at en overlæge fra traumesektoren i Ortopædkirurgisk Afdeling O, en overlæge fra Anæstesiologisk Intensiv Afdeling V (tilknyttet afdeling O) og en traumekoordinator. Denne gruppe arbejder i det daglige tæt sammen med forskellige nøglepersoner i de tilknyttede afdelinger. Traumecentrets mission At optimere kvaliteten af patientbehandlingen for svært tilskadekomne patienter ved at reducere mortalitet, morbiditet og komplikationer. At optimere patientforløb, således at den primære resuscitationsfase, den sekundære diagnostiske og terapeutiske fase samt rehabiliteringsfasen afkortes, samtidig med at kvaliteten øges ved at sikre en optimal udnyttelse af ressourcerne - herunder reduktion af sengedagsforbrug. At videreføre et traumecenter, der kvalitativt og kvantitativt i patientbehandlingen, forsknings- og uddannelsesmæssigt placerer sig som 1 af 4 førende traumecentre i Danmark på et internationalt niveau. Patientbehandlingen At samarbejde med det præhospitale system om tidlig behandling, korrekt visitation og optimal kommunikation og samarbejde med traumeteamet. At rådgive om behandling, klargøring til transport og overflytning af svært tilskadekomne patienter. At sikre kontinuitet ved en klar ansvars- og kompetencefordeling i traumeteamet med samtidige, klare samarbejdsaftaler. At sikre en maksimal behandlingskvalitet for den svært tilskadekomne patient ved at visitation, diagnostik og terapi varetages på speciallægeniveau døgnet rundt. At sikre en hurtig og fuldstændig diagnostik i det initiale forløb. At sikre hurtig og tidlig definitiv kirurgisk behandling, hvor dette er relevant for at reducere sekundære komplikationer. At sikre kontinuitet i patientbehandlingen. Forskning og kvalitetsudvikling At sikre løbende dokumentation af behandlingsindsats og resultater I Dansk Traume Register under RKKP (klinisk database) samt etablere løbende kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling ved bl.a. medical audit. At deltage i internationalt samarbejde om projekter indenfor traumatologi. At fremme og koordinere forskning relateret til traumecentret, herunder forebyggelsesinitiativer og forskningsopgaver. Uddannelse At tilbyde uddannelse for læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale med relation til traumecentret. At opfordre til et videns- og færdighedsniveau for alle læger, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Life Support (ATLS) kurserne. At opfordre til et videns- og færdighedsniveau for alle sygeplejersker, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN) kurserne. At sikre at alle traumeteammedlemmerne på Odense Universitetshospital har deltaget i traumeteamtræning. Side 4
At tilbyde hjælp til opstart af traumeteamtræningskurser på andre sygehuse. Del 1, Almene del Den almene del beskriver: Definitioner Rutinemæssige arbejdsgange Opgave- og ansvarsfordeling Alarmerings- og tilkaldeprocedure Principper for den generelle traumebehandling Visitationskriterier og en algoritme for enstrenget traumemodtagelse Teamfunktion og kommunikation Definitioner Svært tilskadekommen patient: En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have en livstruende læsion eller En patient med betydende skade af mere end ét organsystem (multitraumatiseret patient) Disse patienter har behov for intensiv monitorering og et tværfagligt behandlingsberedskab Definition af højenergitraume: på specialistniveau. Fald > 6 m Visitationskriterier Primær visitation til FAM sker på baggrund af nedenstående skema. Visitationen sker enten via det præhospitale system, hvor en ambulancelæge har været til stede og har vurderet, at patienten skal modtages som svært til skadekommen traumatiseret patient, eller i triagen i ATC eller i skadestuen. Side 5
Melding af traumepatient (herunder hypotermi- og forbrændingspatienter) Skadestuen ved Initialer: Dato: Kl. Patientens køn: mand kvinde Alder (ca.): år Navn (evt.): CPR: - Hvem ringer: Falck Vogn nr.: Ambulancelæge. Vogn nr.: Andre Forventet ankomst: : Hvorfra: Ulykkestype: Trafik Andet Fodgænger Cyklist/knallert Motorcyklist Bilist/passager Anatomiske Penetrerende traume (stik, skud) i hoved, nakke eller proksimalt for albue og knæ Tydelig massiv blødning Massivt stumpt traume Bækkenfraktur med fejlstilling eller instabilitet To eller flere større frakturer Ustabil brystkasse (flail chest) Børn, ældre og patienter med kroniske sygdomme tolerer mindre og der eren lavere tærskel for at tilkalde traumeteam Fysiologiske Ændret respiration (dyspnø, tachypnø, bradypnø) Hypotension 100 Tydeligt ændret bevidsthedsniveau (GCS < 13) Traumeteam tilkaldes hvis en stabil patient bliver ustabil Mekaniske Medpassager død Fastklemt > 30 min. Betydelig deformering af køretøj Kastet ud af køretøj Fodgænger kastet op på køretøj eller gennem luften Barn ramt af køretøj > 30 km/t Fald > 6 m Hvis tidsrummet fra ulykken til bedømmelse er lang og patienten fremtræder upåvirket skal traumeteam ikke kaldes Supplerende oplysninger: (fx: RF, SAT, BT, Puls, GCS, andet relevant for teamet) Ankomstmåde: Aktivering af traumehold samt alarmeringsprocedure Ambulance: Melding fra ambulancehold indgår til koordinator i Akut TraumeCenter (ATC) (6541 2271). Traumepatienten kan komme med eller uden lægeledsagelse. Patienten meldes til koordinerende sygeplejerske i ATC som modtager melding. - Fra ambulancepersonale her vurderer koordinator behov for udløsning af traume ud fra maldeskema - Fra ambulancelæge som melder patienten enten som almindelig traumepatient der skal vurderes af O- bagvagt i triagen eller melder der kommer en multitraumepatient Helikopter: Lægehelikoptere (HEMS og Nieböll) lander på OUH s helikopterlandingsplads ved Kløvervænget. Melding fra ambulancehold eller helikopter indgår til koordinator i Akut TraumeCenter (ATC) (6541 2271). Patienter, der ankommer med (HEMS) helikopter, lander på Kløvervængets helikopterlandingsplads. Patienten indbringes af FAM s serviceassistenter til traumestuen på specialbåre og er ledsaget af helikopterpersonale. Patienter, der ankommer med (SAR) helikopter, lander på helikopterlandingsplads ved Dyrskuepladsen/ Cigaren, hvor patienten omlades til ambulance, som kører til ATC på vanlig vis. Se retningslinje OUH, Logistik og meldeveje i forhold til helikopterlandinger på Odense Universitetshospital http://infonet.regionsyddanmark.dk/#dokid=591222 Side 6
Udgangspunktet for tilkald er ovennævnte meldeskema.der udløses traume ved blot et kryds i enten anatomiske eller fysiologiske eller mekaniske rubrik. Selvhenvender: En selvhenvender, ankommer til ATC uden forudgående melding. Typisk vil en vurdering i skadestuen eller i triagen af O-bagvagt være der, hvor patienten konverteres til traume. Énstrenget modtagelse Traumepatienter som overflyttes fra andre sygehuse, skal modtages ifølge figuren overflytning af multitraumepatient til OUH. Vigtige oplysninger til traume-teamleder er bl.a: Patientnavn og CPR Traumemekanisme Traume tidspunkt og lokalitet Overflyttende sygehus Kendte og mistænkte læsioner Fysiologisk tilstand Hvilke undersøgelser er udført og tilgængelige Forventet ankomst Behov for intensiv plads Såfremt der ikke er plads i intensivafsnittene, har traumeholdet ansvaret for patienten. Kun helt undtagelsesvis vil det være umuligt at skaffe en intensivplads, og man vil da bede det afsendende sygehus forholde sig afventende, indtil der er fundet et traumecenter med tilstrækkelig intensiv kapacitet. Opgaven med at finde en intensivplads påhviler ITA-lægen på OUH. Denne skal, inden der gives besked til afsendende sygehus, konferere med traume-teamlederen for at sikre, at der på kommende modtage-traumecenter udover intensivplads også findes de relevante behandlingstilbud. Det er vigtigt, at ledsagende personale fra andre sygehuse behandles med behørig respekt. De har ofte været på en hård opgave og er sjældent ansvarlig for de beslutninger, der er truffet på afsendende sygehus (skyd ikke budbringeren). DET SKAL VÆRE EN POSITIV OPLEVELSE AT AFLEVERE EN PATIENT I TRAUMECENTRET PÅ OUH. Side 7
Se vejledning om énstrenget modtagelse side 40 (efter actioncards) Tilkaldeprocedure Der er ét kald som altid aktiveres. Kaldet består af et traumeteam. Kaldet kan udvides med relevante læger og sygeplejersker afhængig af skademekanisme og melding. Koordinerende sygeplejerske i ATC ringer til kaldebordet, tlf. 2222, og beder om et traumehold, som består af: Ortopædkirurgisk bagvagt (tlf. 12611) - Anæstesiolog/anæstesiologisk bagvagt (tlf. 14952) - Anæstesisygeplejerske (dagtid tlf. 12585 (kl. 07.30 15.30), vagttid tlf. 14950) - 2 traumesygeplejersker - Bioanalytiker (tlf. 13702 hele døgnet. Ellers via kaldebordet) - Vagthavende radiograf (Radiologisk Afdeling) tlf. 15177 Vagthavende radiolog tlf. 13735 - Vagthavende bagvagt fra andre relevante afdelinger, såfremt behovet herfor fremgår af meldingen. - Traumekoordinator (dagtid tlf. 2459 5752) - Serviceassistent (tlf. 11020) - Sekretær ATC (tlf. 51 64 44 26) Side 8
De nævnte personer begiver sig straks til angivne traumestue for at være parat til at modtage og behandle den tilskadekomne. Se beskrivelse af den initiale gennemgang side 11-13 Alle traumeholdets deltagere tager en label på, svarende til den funktion de har. Alle iklæder sig røntgenforklæde og forbereder sig på forventninger, opgave og rolle (se relevante actioncard). Ansvars- og opgavefordeling Se actioncards Registrering og traumejournal Sekretæren i traumeholdet starter med at sørge for alle har tydeligt funktionslabel på deres tøj. Dernæst oprettes patientens journal i det elektroniske journalsystem (Cosmic) I modtage- og behandlingsforløbet anvendes traumejournalen, som udfyldes af ATC-sekretæren ud fra oplysninger fra traumeholdet. Desuden anvender anæstesiafdelingen et specielt traumeskema til multitraumepatienter. Begge disse skemaer udfyldes helt. Anæstesi-traume-skemaet indscannes i patientens journal, når patienten er færdigbehandlet/afleveret. Det er vigtigt, at registreringerne er tidstro. Der skal derudover føres sædvanlig journal. Røntgenbeskrivelse Radiologisk Afdeling udfører en akut foreløbig beskrivelse, som kortfattet beskriver de positive radiologiske fund på røntgen af thorax og bækken samt på CT-scanning i RIS (det radiologiske beskrivesystem). Den akutte foreløbige beskrivelse kan læses i GE Web PACS og Cosmic. NB Såfremt der er nedbrud af RIS, anvender Radiologisk Afdeling to afkrydsningsskemaer, et lyseblåt (foreløbig beskrivelse af røntgen af thorax og bækken) og et lyserødt (foreløbig beskrivelse af CT-skanning). Alle røntgenundersøgelser gennemgås på O-multitraumekonference næstfølgende hverdag. Kontakt til andre afdelinger Alle patienter - såvel direkte indbragte som overflyttere - vurderes primært af traumeholdet (énstrenget modtagelse). Når en multitraumatiseret patient modtages i ATC, skønner den visiterende læge (bagvagten Ortopædkirurgisk Afd. O) behovet for assistance fra andre kirurgiske afdelinger, som tilkaldes efter behov. Abdominalkirurgisk assistance: A-bagvagt kontaktes via kaldebordet (telefon 12222) Urologisk assistance: L-vagthavende (4023 9443) kontaktes. Thoraxkirurgisk assistance: T-thorax bagvagten (telefon 2136 3472) kontaktes. Karkirurgisk assistance: T-kar bagvagten (telefon 2342 6839) kontaktes. Ved kald via kaldebordet (telefon 12222) skal det siges klart, hvilken af afd. T s bagvagter man ønsker til assistance. Neurokirurgisk assistance: Bagvagten, Neurokirurgisk afd. U, kontaktes enten direkte på telefon 11069 eller via kaldebordet på telefon 11885. Ved forfald kan forvagten, Neurokirurgisk afd. U give møde (telefon 11068). Plastikkirurgisk assistance: Bagvagten, Plastikkirurgisk afd. Z kontaktes via kaldebordet på telefon 12222. Kæbekirurgisk assistance: Vagthavende specialtandlæge, afd. K, kontaktes via kaldebord (telefon 12222). Radiologisk assistance: Radiologisk vagthavende 13735. Obstetrisk assistance: Afdeling D s obstetriske bagvagt (telefon 17801) kaldes. Ortopædkirurgisk bagvagt 12611 Side 9
Teamfunktion og kommunikation Teamsamarbejde og kommunikation er forudsætninger for en vellykket modtagelse af en svært tilskadekommen og multitraumatiseret patient. God adfærd på traumestuen: - Brug evt. ventetid på forberedelse - Kun adgang for tilkaldte personer i traumeteamet - Alle bærer røntgenforklæde samt tydelig funktion - Observatører højest 2 - Teamleder koordinerer og kommunikerer ordinationer, oplysninger og beskeder ifølge vedtagne kommunikationsværktøjer. - Følg dit funktionskort - Giv klare beskeder og kvitter for svar - Brug closed loop kommunikation - Teamleder holder løbende sit team opdateret med en samlet vurdering at patientens tilstand og plan for videre forløb - Hold støjniveau nede om muligt tal kun en ad gangen - For hele teamet gælder: hjælp hinanden med at holde fokus på prioritering af opgaver og tidsforbrug - Giv plads for hinanden - Giv plads for hinanden så ikke alle har direkte kontakt til patienten samtidig. Startopstilling for traumeteam For at opnå bedst muligt udgangspunkt for teamarbejdet omkring modtagelse at den svært tilskadekomne patient finder de tilkaldte teammedlemmer deres plads se nedenstående illustration Ud fra meldingen skrives patientoplysninger på whiteboardtavlen på traumestuen. Når ambulancepersonalet ankommer, skal alle stå stille og modtage melding. Side 10
PRIMÆR MODTAGELSE Når patienten ankommer, forbliver denne på båren, såfremt patientens tilstand tillader det, mens hele traumeteamet hører ledsagepersonalets melding Ledsagepersonalet behandles med respekt for den opgave, de har udført. Meldingen fra ledsagepersonalet skal som minimum indeholde følgende elementer: ATMIST: Age Time Mechanisme Injury Signs Treatments Ankommer traumepatienten på combiboard fjernes dette så hurtigt som muligt efter ankomst Såfremt patienten ankommer på spineboard, placeres patient og spineboard oven på traumelejets madras. Når patientens ryg skal inspiceres, kan spineboardet, når patienten "logrolles", fjernes. Ankommer patienten på scoop-båre, flyttes han umiddelbart på traumelejets madras. Ankommer patienten i vacuum-madras, flyttes patienten ved hjælp af bedslide til traumelejets madras. Se vejledning Immobilisering af traumepatient samt fjernelse af spineboard samt traumetransferere i infonet: http://infonet.regionsyddanmark.dk/?bookid=252#dokid=379086 Patienten bør ikke ligge på spineboard/combiboard længere end 2 timer, medmindre helt specielle forhold taler herfor. Patienten bør ikke ligge på traumelejets madras mere end 6 timer. INITIAL BEHANDLING Behandlingen af traumepatienter inddeles i tre faser: Primær gennemgang foregår i ATC Ved den primære gennemgang findes og behandles de umiddelbart livstruende tilstande (A - B - C - D - E). Sekundær gennemgang foregår, når de vitale funktioner er stabiliseret, enten i ATC eller senere i forløbet. Ved den sekundære gennemgang diagnosticeres og behandles alle patientens traumer, som ikke er behandlet i den primære gennemgang. Tertiær gennemgang foretages en af de efterfølgende dage, hvor patienten igen gennemgås fra top til tå med henblik på at finde tidligere oversete skader. Side 11
PRIMÆR GENNEMGANG Den initiale behandling følger A - B - C - D - E -princippet. Man behandler først det, der primært truer patientens liv. Airway - frie luftveje Breathing - respiration Circulation - cirkulation Dysfunktion af centralnervesystemet Exposure - Environment - bevare temperatur, fjerne tøj A: Airway Frie luftveje under hensyntagen til eventuel læsion af columna cervicalis. Traumemadrassen skal monteres med 3-punkt fiksering, og patienten skal have halskrave på. Såfremt pt. vurderes at være fuldt kooperabel og kan ligge stille, kan man fjerne straps og sidestøtter og nøjes med halskrave. Sugning i mund og svælg. Oro- eller nasopharyngeal airway (tungeholder/grisetryne). Frie luftveje kan blandt andet opnås med: 1. Sugning i mund og svælg gennem munden. 2. Nasopharyngeal airway (obs forsigtighed ved kranietraumepatienter!) Alle traumepatienter skal have 100% O 2. Ilt-maske med reservoir (spontan) eller ventilation på maske/tube. Intubation af alle patienter, der er comatøse (Glasgow Coma < 8), hæmodynamisk eller respiratorisk ustabile, eller når man er i tvivl. Inden intubationen, observeres patientens bevægemønster og pupilforhold. Hvis orotracheal intubation er umulig, foretages cricothyreodotomi. B: Breathing Se, lyt og føl på thorax. Bevægemønster af thorax og abdomen observeres. Tilfør O 2, 15 l pr. minut via maske med reservoir. RF tælles over 1. minut og noteres på anæstesi-traume-skemaet sammen med saturation og evt. ABG (arterie blod gas) Pleuradrænage anlægges umiddelbart ved hæmo- eller pneumothorax. Nåledekomprimering i IC2 udføres ved mistanke om trykpneumothorax. Aspiration af ventrikelindhold til lungerne hos intuberede forebygges ved nedlæggelse af sonde i ventriklen. Anvend saturationsmåler til måling af iltmætning (obs. hypotermi). Vurdér respirationen/ventilationen på baggrund af evt. capnometri og evt. arterielle blodgasmålinger. Røntgen af thorax bør være udført indenfor 10 min efter ankomst C: Circulation voksne iv-adgang ustabil pt En bleg evt. koldtsvedende patient indikerer et blodtab på 30 % - hvis hypovolæmi er årsagen. Pulsen stiger ved let til moderat grad af hypovolæmi. Volumen- og pumpefunktion skal sikres. Der anlægges to PVK. Det ene PVK skal, hvis det er muligt, som minimum være størrelse 1,3 mm (grøn), og skal hvis muligt være anlagt i fossa cubiti. Såfremt der ikke kan opnås iv-adgang inden 5 minutter, anlægges intraossøs kanyle. Hos truede patienter dog inden 2 minutter. Shock hos den multitraumatiserede patient er, indtil andet er bevist, altid et hypovolæmisk shock, hvorfor balanceret væsketerapi straks skal indledes hos den shockerede patient, Samtidig bør der pågå en systematisk undersøgelse for at fastslå årsagen til shocket. Ved ustabile patienter med stumpe traumer kan FAST benyttes til påvisning af fri væske intra-abdominalt og/eller pleural ansamling. Svært shockerede patienter får påvirket sensorium, medens hjerneskade sjældent er årsag til shock. Undtagelser er intrakranielle blødninger hos børn med åbne kraniesuturer, perifer vasodilatation ved para- og tetraplegier (neurogent shock) samt eksternt blodtab fra skalpsår og patienter med svær hjernelæsion. Der påsættes EKG-elektroder, og blodtrykket måles primært med blodtryksmanchet. Der udtages arterieblodprøve m.h.p. måling af blodgasser og se-lactat. Alle patienter med betydende blødning og/eller metabolisk acidose skal have anlagt arteriekanyle med henblik på invasiv blodtryksmåling og udtagning af arterielle blodprøver Side 12
væske medicin tranexamsyre Octaplex Der skal hurtigt infunderes 1-2 liter varm Ringer-acetat. Til børn gives initialt 20 ml pr. kg. Alle neurotraumepatienter med hypovolæmi og/eller mistænkt forhøjet intrakranielt tryk gives NaCl 1 mmol/ml-2 mmol/kg (se i øvrigt traumemanualen, del 2, hvor dosering står) Ved akut ukontrollabel blødning startes transfusion med blodprodukter straks. Der bestilles en transfusionspakke i blodbanken. Ved akut ukontrollabel blødning indledes transfusion med 0-negativ SAGM straks og transfusionspakke bestilles og hentes i blodbanken. Ved akut ukontrollabel blødning skal der, såfremt det ikke er gjort præhospitalt, startes behandling Et (1) gram tranexamsyre gives over 10 min. Herefter gives yderligere 1 gram tranexamsyre, opløst i 100ml isoton NaCl, over 8 timer. Er der givet tranexamsyre præhospitalt gives kunopfølgningsdosis på 1 gram over 8 timer. Evt. drænage af hæmothorax/hæmopericardium og DC-konvertering. Neurotraumepatienter med intrakraniel blødning, som kræver kirurgisk intervention OG er i K-vit. Antagonist-behandling gives Octaplex efter følgende algoritme: Initial INR 2-2,5 2,5-3 3-3,5 >3,5 Tilnærmet dosis * (ml Octaplex/kg legemsvægt) 0,9-1,3 1,3-1,6 1,6-1,9 >1,9 * Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml Octaplex). OBS! ANSVARET for ordinationen ligger hos neurokirurgen. INFUSION gøres ved anæstesiolog/anæstesisygeplejerske Octaplex hentes via koordinerende sygeplejerske, tlf. 2149 8526. Octaplex ligger i medicinrummet CAP ØST 1. sal. Se instruks OUH, Octaplex Klausuleret anvendelse/rekvisition http://infonet.regionsyddanmark.dk/#dokid=454232 Afsnit om Octaplex findes også i Traumemanualen, del 2, under Kranietraumer D: Dysfunktion af CNS Hurtig neurologisk undersøgelse: - Vågen. - Reaktion på tiltale. - Reaktion på smerte. - Ingen reaktion. Glasgow Coma Scale-score undersøgelse foretages. Reaktion på smerte udføres ved at trykke på nervus supraorbitalis og ved tryk på fingernegleleje. Pupilstørrelse og lysreaktion. Lateraliserende udfald og bevægemønster E: Exposure - Environment Tøjet fjernes med henblik på hud og temperatur samt en grundigere, sekundær gennemgang. Undgå hypotermi. Side 13
Mål efter den primære gennemgang Det tilstræbes, at patienten stabiliseres i ATC. Målet er P a O 2 > 10 kpa, Syst. BT > 100 mm Hg. Hos specielle patientkategorier kan ønskes højere (neurotraumer) eller lavere (blødninger) BT. Se specialafsnit. Timediurese > 40-100 ml/time. Ved påvisning af eller mistanke om pågående indvendige blødninger køres patienten til operation. Efter den primære gennemgang skal følgende tilstande være håndteret: Luftvejsobstruktion Trykpneumothorax Åben pneumothorax Hæmothorax Ustabil thoraxvæg Hjertetamponade Massiv intraabdominal blødning Hypovolæmi Større bækkenfrakturer Betydende CNS-påvirkning Den videre undersøgelses- og behandlingsplan lægges. Skadelidte gøres klar til transport. Røntgen af thorax og bækken er udført, og yderligere billeddiagnostiske undersøgelser, primært traume-ct-scanning, prioriteres og konfereres med radiologisk vagthavende. Der foretages melding til relevant operationsafdeling. Patienten skal så vidt muligt opereres på den mest relevante operationsgang under hensyn til alle patientens skader. Patienten skal flyttes så lidt som muligt. Det er nemmere at flytte kirurger og sygeplejersker end at flytte patienter. Såfremt traumepatienten køres direkte til intensivafdeling, meldes dette af anæstesilægen. Ved den ortopædkirurgiske ansvarshavende oprettes umiddelbart efter den primære gennemgang en afd. O-journal. Det specielle registreringsskema kan opfattes som et hjælpemiddel hertil. Hvis pt. i FAM omvisiteres til anden afdeling end O, skal der oprettes en journal svarende hertil. H U S K Traumelederen har ansvaret for, at traumejournalen er udfyldt korrekt Side 14
Side 15
Akut åbning på traumestuen Til akut åbning af thorax og abdomen findes udstyr i venstre højskab på traumestue 2. Der skal være to rulleborde på stuen. Følgende sættes frem og funktionalitet sikres: - Traumerist - Servietter - Sug - Lampe Det tilkaldte operationspersoanel ankommer med akut skab indeholdende remedier til fortsat kirurgisk intervention. Ekstra personale på stuen til varetagelse af blod. SEKUNDÆR GENNEMGANG Denne gennemgang udføres, når den primære gennemgang er overstået, og når luftvej, ventilation, kredsløb og temperatur er sikret. Patienten undersøges systematisk fra isse til fod. Neurologisk status: Skalpen: Basis cranii: Øjne: Ansigt: Hals: Thorax: Abdomen: Bækken: Genitalia: Ekstremiteter: Ryggen: Forbrænding: Glascow Coma Scale. Pupilforhold, motorisk/sensorisk undersøgelse af ekstremiteter. Lacerationer, frakturer, hævelser etc. Rhinorre, otorre, hæmotympanon.m.v. Blødning, fremmedlegemer, obs! kontaktlinser. Fracturer i orbita, maxil eller mandibel. Løse tænder. (Se side 21 i specielle del). Hos vågne patienter: ømhed i halscolumna. Hos bevidstløse patienter: Alle skal have stiv halskrave, indtil CT af columna cervicalis har afkræftet fraktur eller luksation. Inspektion, auskultation, palpation, røntgen af thorax (se side 3 i specielle del). Inspektion, palpation, (se side 4 i specielle del). Stabilitet røntgen af bækken (se side 16 i specielle del). Blødning fra urethra (se side 7 i specielle del). Deformitet, stabilitet, hævelser, sår (se side 16 i specielle del). Ved hjælp af 4 personer, 1 ved hovedet og 3 ved kroppen drejes patienten forsigtigt som en træstamme om i sideleje, således at ryggen kan inspiceres og palperes. Med 9 % reglen kan forbrændingens areal bestemmes. Den videre udredning/behandling afhænger af, hvilke læsioner der er konstateret ved primær og sekundær gennemgang. Livstruende læsioner som f.eks. større intraabdominale blødninger kræver øjeblikkelig operation, men alle patienter skal inden aflevering på intensiv- eller sengeafsnit gennemgå en udredning af de vigtigste organsystemer. Denne udredning er individuel og skal aftales i konference med vagthavende radiolog og andre relevante specialer, men nedenstående findes vejledende retningslinjer for primær udredning: Radiologisk afdeling Traume-CT-scanning (CT-scanning af cerebrum, ansigtsskelet, columna cervicalis, thorax, abdomen og pelvis med i.v. kontrast - se side 24-26): Hvis ikke man efter første gennemgang kan udelukke organ-, CNS- eller columna-læsion, bør patienten traume-ct-scannes. Patienter, der skal observeres på intensivafsnit, bør traume-ct-scannes, og specielt bør mistanke om fraktur i columna være af- eller bekræftet. Hoved: CT-scanning inkl. ansigt skal foretages ved: 1. Glasgow Coma Scale-score (GCS) = 13 eller mindre. 2. Et fald i GCS på 2 eller mere. 3. Palpabel impressionsfraktur i kraniet. Columna cervicalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Hos alle andre skal halskraven lades urørt, indtil CT-scanning af columna cervicalis har udelukket fraktur. Patienter med påvist fraktur i columna skal have foretaget CT-scanning af hele columna. Ved neurologiske udfald suppleres med MR. Side 16
Thorax: Abdomen: Hvis primær røntgen af thorax er normal, og der i øvrigt ikke er tegn på thorakale skader, kan yderligere undersøgelser udelades. Dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Aortaruptur kan normalt vurderes med henblik på akut operation eller endovaskulær behandling på en CT-traumescanning. I tvivlstilfælde kan der supplerende foretages CT-angiografi med rekonstruktioner. Ved klinisk mistanke om organlæsion. Bækken: NB! Hvis primær røntgen af bækken er normalt, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mekanisk instabile bækkenfrakturer skal der foretages CT-scanning, såfremt patienten er hæmodynamisk stabil. Såfremt patienten er hæmodynamisk ustabil, må man overveje stabilisering af bækkenet, evt. coiling eller damage control med pakning af det lille bækken. Er der indikation for CT af thorax eller CT af abdomen/bækken bør begge regioner CT-scannes, medmindre der kan redegøres for et lokaliseret traume af den pågældende region. Columna thoraco-lumbalis Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Alle øvrige skal have foretaget CT-scanning eller røntgen af columna thoraco-lumbalis. Hvis der er foretaget traumescanning, som ikke viser fraktur eller luksation i columna thoraco-lumbalis, kan instabile frakturer udelukkes, og videre udredning kan udsættes til patienten kan undersøges klinisk. Ved neurologiske udfald bør der suppleres med MR. Ekstremiteter: Relevante røntgenundersøgelser efter grundig objektiv undersøgelse. Angiografi af mistænkte perifere vaskulære skader efter konference med karkirurg. Resultatet af den sekundære gennemgang for hvert enkelt organsystem skal fremgå tydeligt af journalen ved overflytning til intensiv- eller sengeafsnit. Traumekonference på Radiologisk Afdeling Alle radiologiske undersøgelser udført siden patientens tilskadekomst (inkl. undersøgelser fra andre sygehuse) ophænges/arkiveres i PACS (GE) og gennemgås næstfølgende hverdag på konference. Undersøgelser fra Sønderborg, Aabenraa, Haderslev, Tønder, Nyborg, Svendborg og Rudkøbing kan ses direkte i GE PACS, medens undersøgelser fra andre sygehuse skal overføres til GE PACS og gennemgås næstfølgende hverdag på konference. Ortopædkirurgisk bagvagt ansvarlig for at kontakte henvisende sygehus, radiologisk afdeling, og bede dem om at overføre undersøgelserne og beskrivelserne. ansvarlig for at sende en elektronisk henvisning på ophængning og arkivering til Radiologisk Afdeling, OUH, så billederne kan demonstreres på førstkommende røntgenkonference. Der afholdes en daglig røntgenkonference på hverdage ca. kl. 08.45 (onsdag ca. kl. 09.45) med deltagelse fra afd. O og V, mens andre afdelinger deltager efter behov. Yderligere konferencer kan aftales ad hoc. Røntgenkonferencen afholdes på Radiologisk Afdeling, indgang 27, i stueetagen i demonstrationsrum 8. Side 17
Anamnese Der optages en så fuldstændig anamnese som muligt med oplysninger fra Patient Pårørende Ambulancelæge Ambulancepersonale Vidner Der er især vigtigt at skaffe oplysninger om: Mekanisme ved traumet - traumemekanisme, intensitet og karakter Allergi Måltid - sidst spist eller drukket Andre sygdomme - konkurrerende lidelser; hjertelungesygdomme, diabetes m.v. Medicin - hvilken medicin er patienten vant til at tage. Evt. graviditet Monitorering Monitorering skal påbegyndes umiddelbart efter ankomsten til FAM og fortsættes under transport og under ophold i radiologisk afdeling. Initialt (minimum). EKG (rekvireres i BCC-WEB sammen med blodprøverne) Blodtryk (non-invasivt) SpO 2 Evt. capnometri (CO 2) Der skal snarest muligt anlægges arteriekateter samt kateter i blæren enten via urethra eller suprapubisk. Fra blærekateteret tages urinprøve fra til U-Myoglobin samt ved kvinder i fertil alder til U-HCG. Blodprøvetagning Traumelederen bestemmer hvilke blodprøver der skal tages. Sekretæren bestiller blodprøverne i BCC-WEB med prioritet Fremskyndet eller Haste afhængig af situationen. Traumeprøver, FAM: Analyser Kvantitetsnummer i BCC B-Hæmoglobin (000974) B-Leukocytter (001195) B-Thrombocytter (001818) P-Natrium (001341) P-Kalium (001073) P-Albumin (000063) P-Kreatinin (000470) P-Karbamid (000304) P-Alaninaminotransferase [ALAT] (000057) P-Amylase, pancreas type (000113) P-Myoglobin (001333) P-Koagulationsfaktorer (II+VII+X) (001106) P-Koagulationsfaktorer (II+VII+X) [INR] (001104) P-Koag. Overflade-induceret [APTT] (001102) S-Ethanol NB.ikke på børn under 14 år (000612) P-Kreatinkinase (000475) Base-excess P (kb)-glucose (000745) B-Blodtype (AB0, Rh D) (002331) B-BAC-test (på separat rekvisition) (000658) Side 18
Andre prøver Ved større blødning og/eller koagulationsforstyrrelser rekvireres desuden følgende: P-Fibrinogen [FIBG] (003742) P-Antithrombin [AT] (003743) ab-syre-base status analyseres umiddelbart i FAM. Til ovenstående analyseprogram tages ca. 25 ml blod. Det er en lægelig vurdering, om et reduceret program skal benyttes til mindreårige børn. Husk labels med stregkoder fra PTB. Prøvetagning af blodprøver til KIA (blodtype og BAC/BF-test) og udlevering af blodkomponenter Procedure Prøver til blodtypebestemmelse og BAC-/BF-test skal udtages uafhængigt af hinanden, dvs. med 2 komplette og uafhængige patientidentitetskontroller. Det er ikke et krav, at dette sker ved to separat indstik. Rekvisition Rekvireres i BCC i KIA-prøvetagningsark, under overskriften Blodtypeserologi og transfusion. Prøvetagningstidspunkt og prøvetagers initialer skal altid registreres i BCC Patienter identificeret ved katastrofenummer skal have prøven mærket med nummer fra katastrofejournalen. Prøvetagning i akutte situationer Såfremt der er tale om en akut situation, hvor kravet om 2 uafhængige identitetskontroller ikke kan overholdes, bør der udtages kun en prætransfusionsblodprøve. Denne bestilles som Blodtypebestemmelse. Blodprøven til BAC-/BF-test udtages da senere, afhængigt af patientens transfusionsbehov. Det er ikke muligt at udtage eller at afvente svar på blodprøver Det er muligt at transfundere patienten uden, at der foreligger svar på prætransfusionsblodprøver (se skema). Brug af universel, 0 RhD neg. SAGM fra FAM-, T- og U-køleskabe bør aht. risiko for transfusionskomplikationer forbeholdes absolut akutte situationer med livstruende blødning, hvor transfusion ikke kan afvente udlevering af SAGM fra KIA. Svartider på analyser Blodtypebestemmelse BAC-test BF-test 45-60 min. fra prøven er modtaget i KIA 45-60 min. fra prøven er modtaget i KIA ca. 2 timer (afhængigt af patientens antistoffund) Udlevering af blodkomponenter Ved afhentning af blodkomponenter skal der medbringes en slip med patientens navn, personnummer og den ønskede blodkomponent. Der bør anvendes en fortrykt label med patientens data til slippen. Side 19
Erytrocytsuspension (SAGM): udleveres jf. nedenstående skema (ekspeditionstid 2-5 min.) Der foreligger Ingen analyser Blodtypebestemmelse BAC-/BF-test Der kan udleveres SAGM af typen 0 RhD neg. SAGM af type 0 med patientens egen RhD type. SAGM med patientens egen AB0 og RhD type inklusive forlig Frisk frossen plasma: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres AB RhD neg. FFP (ekspeditionstid 20 min.) Trombocytkoncentrat: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres 0 RhD neg. TK (ekspeditionstid 5 min.) NB: Kvinder over 50 år og mænd kan behandles med RhD pos. blodkomponenter uanset egen RhD type. RhD type på udleverede blodkomponenter styres af KIAs udlevering. 4:4:1 komponentpakke: Ved akut livstruende (patienten er hæmodynamisk ustabil) eller pågående blødning ud over 10 SAGM portioner anvendes balanceret komponentterapi. Bestilles som 4:4:1 pakke. Indeholder 4 portioner SAGM, 4 portioner frisk frosset plasma og 1 trombocytkoncentrat (ekspeditionstid 20 min. Bestil derfor inden patienten ankommer ved forventet behov for massiv transfusionsbehandling). Øvrige forhold Såfremt patienten bærer blodtypekort med oplysninger om irregulære antistoffer, oplyses dette til KIAs vagthavende bioanalytiker (lokal 6541 3571) KIAs vagthavende læge træffes på 6541 3930 (hverdage kl. 8-16) eller på 2027 1470 (efter kl. 16.00 på hverdage og i weekender). Yderligere oplysninger om blodprøvetagning, analyser, blodkomponenter og transfusionskomplikationer findes i KIAs transfusionsinstruks eller i KIAs brugerhåndbog. Begge kan tilgås på www.ouh.dk/kia Mål efter den sekundære gennemgang Nedennævnte monitoreringer og behandlinger skal være iværksat, før patienten forlader FAM, hvis ikke akut livsreddende kirurgi skal foretages. Respiration: Cirkulation: Sår: Analgetika: Sp O 2 > 95 % og stabilt. Pa CO 2 normaliseret, kontrolleret ved arteriepunktur. Patienten sederet og relakseret efter behov. SYST BT > 100 mm Hg og stabilt. Overblik over volumenterapi. Hæmostase sikret. Sår sutureres i det omfang, tid og tilstand tillader det. Læsioner til senere behandling afdækkes rent og fugtigt. Patienten smertebehandles, sederes og relakseres efter anæstesiologens vurdering. Ekstremiteter: Store frakturer/luksationer grovreponeres og immobiliseres i egen bandage - hensyntagen til CT-scanneren. Blærekateter: Altid forudgået af rectal exploration. Kateter kan lægges per uretram eller suprapubisk. Der anvendes kateter med temperaturføler. Kontraindikationer mod uretral anlæggelse: Blødning fra meatus externus, hæmatom i scrotum eller perineum, højt-ridende (evt. ikke palpabel) prostata. Timediurese-sæt påmonteres. Antibiotika: Ved åbne frakturer og store bløddelslæsioner gives Ved hul-organlæsion gives Suppleret med Voksne Penicillin 5 mill. i.e. 1,5 g. i.v. Cefuroxim (Zinacef) 3 g. Metronidazol (1,5 g. i.v.) Børn 40 mg. pr. kg 40 mg. pr. kg. 20 mg. kr. kg. Side 20
Temperaturmåling: Tetanusprofylakse: Steroid: Hos patienter med blærekateter måles temperaturen dér. Alternativt måles rectalt. Procedurer mod øget varmetab er iværksat (bairhugger/metalfolie eller varmetæppe). VAT, TAT Der gives IKKE længere steroid til medullære læsioner. Tromboseprofylakse: Hos ikke aktivt blødende gives Innohep 3500 i.e. s.c. til voksne efter sekundær gennemgang og herefter x 1 dgl. Til børn gives Innohep først, når de er diagnostisk afklarede. Børn yngre end 15 år. Intern transport Forløbet efter et multitraume er en dynamisk tilstand, som kan udvikle sig hurtigt. Derfor er tæt monitorering og konstant ledsagelse af kvalificeret personale under alle interne transporter vigtig. Anæstesiafdelingen arrangerer, monitorerer og ledsager ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling (se også nedenfor). Ortopædkirurgisk bagvagt har behandlingsansvar og skal ledsage patienten ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling. Traumeholdet skal forblive hos traumepatienten, indtil den primære gennemgang er afsluttet, typisk indtil rtg. thorax og bækken foreligger beskrevet. Herefter afgøres det af O-bagvagt i samråd med anæstesilægen, om patienten fortsat skal observeres som traumepatient. Hvis livstruende læsioner er udelukket, kan patienten observeres som almindelig tilskadekommen, og anæstesiafdelingen kan forlade patienten. Begrebet traumepatient slutter altså, når patienten er udredt m.h.t. alvorlige, livstruende læsioner. Situationen skal hele tiden revurderes, og diagnostiske procedurer eventuelt gentages. Alle operative procedurer skal så vidt muligt udføres i samme anæstesi, inden overflytning til intensivt afsnit. Side 21
Tidsfrister Den primære gennemgang bør ikke vare mere end en time! Behandling og stabilisering af åbne frakturer og led-traumer bør af hensyn til infektionsfaren ske inden for 6 timer efter traumet. For de perifere karskader gælder det ligeledes, at den operative rekonstruktion bør finde sted inden for 6 timer efter traumet for at hindre permanente, funktionelle skader. Af samme grund kræver compartmentsyndromer ekstensiv dermatofasciotomi inden for 8 timer efter traumet. INTENSIV AFDELING: Før en svært traumatiseret patient modtages på Intensiv Afdeling, skal alle de ovennævnte procedurer være udført fuldstændigt og tilfredsstillende. Endvidere skal alt, der hører ind under tidlig kirurgi, være udført. Patienten skal følges til intensivafdeling af den ansvarlige læge, der skal afgive mundtlig rapport. Skriftlig journal skal foreligge. Med hensyn til pladsforhold og visitation af traumepatienter henvises til gennemgang af Ènstrenget modtagelse, s. 6. Tertiær gennemgang foretages en af de efterfølgende dage, hvor patienten igen gennemgås fra top til tå med henblik på at finde tidligere oversete skader. Skadegradering I forbindelse med modtagelse og primær behandling af multitraumatiserede patienter foretages der en systematiseret registrering ved hjælp af en speciel traumejournal (bilag). Som et meget væsentligt element i denne traumejournal indgår systematiseret registrering af skadernes alvorlighed. I denne sammenhæng anvendes internationalt anerkendte scoresystemer, hvoraf det mest kendte er Glasgow Coma Scale (GCS). Endvidere anvendes denne score, som er et udtryk for graden af påvirkning af centralnervesystemet, som grundlag for beregning af den såkaldte Revised Trauma Score (RTS), hvor man, ud over GCS, registrerer de to fysiologiske parametre: systolisk blodtryk og respirationsfrekvens. Endvidere foretages der efterfølgende kodning i henhold til Abbreviated Injury Scale (AIS). I henhold til dette kodesystem appliceres en numerisk score fra 1 til 6 (6 = dødelig læsion) for hver af de læsioner, som skadelidte har pådraget sig. På grundlag af disse kan Maximum AIS-værdi (MAIS) beskrives. Endvidere kan man beregne Injury Severity Score (ISS), som er defineret som summen af kvadratet på den højeste AIS-værdi i de 3 alvorligst læderede kropsregioner. Ingen af disse scores er fuldstændigt éntydige, og ingen giver et fuldstændigt billede af skaderne efter et givet ulykkestilfælde, men på nuværende tidspunkt er det de bedste og mest veldokumenterede traumetyngdemål. Side 22
Revised Trauma Score: GCS Syst. BT Resp.frekv. 13-15 4 >90 4 10-29 4 9-12 3 76-85 3 >30 3 6-8 2 50-75 2 6-9 2 4-5 1 1-49 1 1-5 1 3 0 0 0 0 0 OBDUKTION Hvis en multitraumatiseret patient dør i forbindelse med traumet eller under indlæggelse, er det vigtigt, at der søges indhentet tilladelse til at foretage obduktion. Det er ofte den eneste mulighed for at kunne fastslå den egentlige dødsårsag med sikkerhed. Politiet anmoder kun sjældent om medicolegal obduktion, da man skønner årsagen til dødsfaldet velbeskrevet, og man nøjes med et medicolegalt ligsyn ved embedslægen. Det påhviler den relevante bagvagt at tale med de pårørende og anmode dem om at give tilladelse til obduktion. De pårørende skal forklares, at det er meget vigtigt at få de oplysninger, en obduktion kan give, for på den måde at indsamle data og erfaringer om patienternes tilstand og effekten af behandlingen umiddelbart efter en stor skade; samt at disse data bliver brugt til løbende at ændre vore procedurer for behandling af svært tilskadekomne. Se retningslinje i Infonet Værdig omgang med afdøde http://infonet.regionsyddanmark.dk/?bookid=252#dokid=71685 BILLEDDIAGNOSTIK Formålet med billeddiagnostik er at klarlægge skadegradering med henblik på at: Fremskynde nødvendigt kirurgisk indgreb. Undgå unødvendigt kirurgisk indgreb. I den primære gennemgang foretages billeddiagnostikken i FAM eller på operationsafsnittet. Enhver undersøgelse i denne fase foretages yderst akut, og har udelukkende som formål at diagnosticere umiddelbart livstruende tilstande. Ved den primære gennemgang begrænses undersøgelserne til røntgen af thorax og røntgen af bækken. På røntgen af thorax vurderes: Hjertekarskyggen - placering og konfiguration, emfysem, Lungerne - infiltrater/contusioner og atelektaser. Pleura pneumothorax (tryk) og hæmothorax. Diafragma ruptur. Thoraxskelet columna, costae, klavikler og scapulae. Bøddele subcutant og intramuskulært emfysem, fremmedlegemer. Placering af diverse dræn Trachealtube, V-sonde og pleuradræn. På røntgen af bækken vurderes: Fraktur nedre del af columna, bækken og proximale femora - obs potentiel blødningskilde Luksation symfyseruptur, breddeøgede SI-led. Blæreskygge placering KAD FAST UL udføres ikke som standard, men den kan udføres hos den ustabile patient mhp vurdering af væske/blod i pleura, pericardie og intraperitonealt. Side 23
Ved FAST UL vurderes tilstedeværelse af væske i: Pericardiet Begge pleurae, Omkring lever Omkring milt I det lille bækken. I den sekundære gennemgang er patienten gjort stabil til at få udført CT-scanning og/eller andre radiologiske undersøgelser. Som ved enhver form for billeddiagnostik afhænger kvaliteten af: 1. Relevant anamnese. 2. Optimalt billedmateriale. 3. Kvalificeret vurdering af billedmateriale. Anamnestiske oplysninger om den multitraumatiserede patient er værdifulde, omend disse kan være summariske. Vurderingen af billedmaterialet af den multitraumatiserede patient adskiller sig fra sædvanlig arbejdsgang på radiologisk afdeling. Normalt konfereres billedmaterialet af ikke akutte patienter ikke umiddelbart m. h. p. endelig diagnose. Ved vurdering af billedmaterialet af den multitraumatiserede patient er det uomgængeligt, at der umiddelbart foretages kvalificeret definitiv diagnostik, idet denne diagnostik har umiddelbar betydning for videre diagnostiske procedurer og behandling. Den multitraumatiserede patient kendetegnes ved læsioner af flere organsystemer, hvorfor der vil være behov for billeddiagnostik af mere end én region. Under den primære gennemgang konfereres de ønskede radiologiske undersøgelser mellem visiterende og koordinerende læge og radiologiske vagt på traumestuen. De diagnostiske procedurers rækkefølge prioriteres under hensyntagen til patientens øjeblikkelige tentative diagnose og tilstand. Idet den multitraumatiseredes tilstand er dynamisk og hurtigt kan ændres, er der til stadighed behov for revurdering og omprioritering af undersøgelserne. Traumescanning (herefter omtalt som CT-scanning eller bare CT) CT-scanning er den centrale billeddiagnostiske undersøgelse af patienter, der har været udsat for højenergitraume. Undersøgelsen foretages som led i den sekundære gennemgang, når patienten er gjort stabil til CT-scanning Traumescanning omfatter CT-scanning af cranium, inkl. ansigtsskelet, columna cervicalis, thorax, abdomen inkl. pelvis. Ved undersøgelsen er det muligt at foretage rekonstruktion i flere planer, hvilket kan give supplerende oplysninger specielt ved ossøse læsioner. CT-scanning giver oplysninger om følgende læsioner: Thorax: Abdomen: CNS: Hæmo-pneumothorax, lungekontusion, mediastinale ansamlinger, og emfysem, pericardieansamling thoraxskelet og columna thoracalis. Endvidere visualiseres tube-, dræn- og kateterplacering. Fri væske/luft, nyrer, lever, milt, pancreas, tarme samt columna lumbalis, pelvis og Diafragma. Ved stumpe abdominaltraumer kan indgift af peroral vandig kontrast overvejes. Ved penetrerende traumer mod flanken kan rektal vandig kontrast komme på tale. Denne kontrast skal indgives så tidligt som muligt før CT-scanning. Intra- og extra-kranielle forhold inkl. de ossøse strukturer. Undersøgelsen af cerebrum foretages inden indgift af intravenøs kontrast. De billeddiagnostiske procedurers tidsmæssige placering og omfang skal nøje være afstemt efter den aktuelle situation. Det er således vigtigt at foretage den nødvendige undersøgelse på det rigtige tidspunkt, men det er også vigtigt at undlade at anvende kostbar tid på ikke aktuelt nødvendige undersøgelser. Derfor skal visitatoren, såvel som radiologen, undlade at falde for fristelsen til at udføre unødvendig, total radiologisk udredning. Den multitraumatiserede patient bør omlejres så få gange som muligt på forskellige røntgenlejer. Under opholdet i FAM skal patienten vedvarende monitoreres, og eventuel igangsat behandling skal fortsættes. De kliniske fagspecialers Side 24
bagvagter bør være umiddelbart tilgængelige i FAM, efterhånden som resultaterne af de radiologiske procedurer m.h.p. umiddelbar behandling og eventuel omprioritering. Det er altid et fagligt skøn, om der skal benyttes en gonadebeskytter i forbindelse med trameradiologi. Som udgangspunkt benyttes der ikke gonadebeskyttelse pga risikoen for artefakter over områder af væsentlig betydning. Når traumeskanningen er udført gives O-bagvagt et mundtligt svar, og efterfølgende udfærdiges en radiologisk beskrivelse for følgende regioner: CT cerebrum, ansigtsskelet og columna cervicalis. CT af thorax og ossøse skelet thoraco-abdominalt (registreres på henvisningen/beskrivelsen som columna og bækken). CT af abdomen. Radiologisk thorax-diagnostik Thoraxtraumet har af vitale grunde altid behandlingsmæssig højeste prioritet og dermed diagnostisk prioritet frem for andre organtraumer. Røntgenundersøgelserne ved den primære gennemgang er thorax og bækken (frontaloptagelse), som inkl. definitiv radiologisk vurdering bør kunne foreligge indenfor 10 minutter. Thoraxbilledet vurderes specielt m.h.p.: Pneumothorax, hæmothorax, breddeøgning af cor/mediastinum, mediastinal placering og kontur, mediastinalt emfysem, diaphragmaruptur, og lungeinfiltrater. Ved den sekundære gennemgang er røntgen af thorax også standardundersøgelsen, medmindre der findes indikation for traume-ct-scanning. CT-scanning er konventionel røntgenundersøgelse diagnostisk overlegen ved thoraxtraumer. Enhver form for thoraxintervention (intubation, kateteranlæggelse, pleuradrænage m.v.) vil oftest give indikation for umiddelbar radiologisk re-undersøgelse og vurdering, ofte i form af røntgen af thorax. Mistanke om aortalæsion (breddeøgning af mediastinum, sløring af aortaknop, venstresidig pleuraansamling.) indicerer CT-scanning. Radiologisk abdominal-diagnostik Livstruende abdominaltraume er i forhold til andre organlæsioner relativt sjældent, men da abdominallæsioner er forbundet med høj mortalitet, har disse 2. prioritet efter thoraxtraumet, før CNS- og ekstremitetstraumer overvejes.. Ved den sekundære gennemgang opnås bedst diagnostik af abdominaltraumer ved CT-scanning (traumescanning). Undersøgelsen foretages med anvendelse af intravenøst kontrast og evt. med peroral kontrast via sonde for at udelukke duodenal perforation. CT giver udover de morfologiske forandringer også oplysning om nyrefunktion. Herudover er CT mere følsom for diagnostik af lever- og miltlæsioner, pancreaslæsioner samt luft retroperitonealt og i lille sæk (duodenal ruptur, og ved påvisning af diafragmaruptur). CT er ligeledes velegnet til vurdering af abdominaltraumer senere i forløbet, idet undersøgelsen er reproducerbar og således velegnet til direkte sammenligning med tidligere undersøgelse. Hvis patienten fortsat ikke er transportabel, er det muligt at foretage FAST ultralydundersøgelse som bed-sideundersøgelse. Formålet er udelukkende at påvise tilstedeværelsen af fri væske i abdomen og pericardie og kan muligvis påvise organskader. Undersøgelsen har dog begrænsninger sammenlignet med CT. UL-undersøgelsens sensivitet er begrænset ved meteorisme, costafrakturer, immobilisation, subcutant emfysem og adipositas. Undersøgelsen er reproducerbar i begrænset omfang, og kun ved samme rutinerede undersøger. Mistanke om tarmlæsion kan give indikation for indhældning af vandigt kontrast i tarmen (peroralt ved duodenalruptur og rectalt ved colonlæsion). Ved mistanke om blærelæsion er den radiologiske undersøgelse cystografi/evt. CT cystografi. Radiologisk CNS-diagnostik Den diagnostiske modalitet er CT-scanning. Det er vigtigt for den videre behandling, lejring og transport af patienten at erkende CNS-skadegradering (specielt cervikalcolumna læsioner), således at yderligere irreversible læsioner undgås. Omend hurtig adækvat behandling af CNS-skader øger behandlingssuccessen hos den multitraumatiserede patient, må det erkendes, at sikker billeddiagnostik ikke er tilgængelig under den primære gennemgang på traumestuen, men først når patienten er stabiliseret i FAM/traumestuen, og der kan foretages CT-scanning. Ved den primære gennemgang i FAM eller på operationsgang må man således behandle den multitraumatiserede patient ud fra den antagelse, at patienten har pådraget sig columnafraktur, indtil frakturmistanken kan be- eller afkræftes Side 25
radiologisk (ved f.eks. CT-scanning). Der er således ikke indikation for konventionel røntgenundersøgelse af columna cervicalis i FAM, idet denne undersøgelse ikke kan udelukke betydende cervicalfraktur. Ved den sekundære gennemgang når patienten er stabiliseret er undersøgelsen CT-scanning ved mistanke om kranie- og cervicallæsioner. Findes indikation for CT af cerebrum, er der også indikation for CT-scanning af cervicalcolumna, der CT-scannes fra occiput til og med Th. 3. Ofte vil det være rationelt i samme seance som kranie-ct at medscanne splanchnokraniet ved selv mindre mistanke om ansigtslæsion. Konventionelle røntgenoptagelser af columna thoraco-lumbalis er kun indiceret, såfremt patienten ikke er traume-ct-scannet. Konventionel røntgenundersøgelse af kraniet er obsolet. Den radiologiske undersøgelse af ansigtsskelettet er CT-scanning. Såfremt der udføres en fuld traumescanning (CT-scanning af cerebrum, inkl. ansigtsskelet, columna cervicalis, thorax, abdomen inkl. pelvis) eller fuld traumescanning excl. cerebrum, omfatter CT-scanningen af columna cervicalis kontrast i halskarrene mhp. diagnostik af evt. dissektion. Foretages kun CT-scanning af cerebrum og/eller columna cervicalis, er CT-scanningen af columna cervicalis uden kontrast. Radiologisk ekstremitets-diagnostik Den multitraumatiserede patient pådrager sig i 90 % af tilfældene behandlingskrævende ekstremitetsskader i form af frakturer af lange rørknogler og/eller bækken. Blødning fra ustabile frakturer kan være årsag til hypovolæmisk shock, hvorfor ortopædkirurgisk intervention og dermed radiologisk diagnostik kan være indiceret i sjældne tilfælde i primære fase, men hyppigt i sekundære fase. Ved den sekundære gennemgang på operationsleje er tilgængelige undersøgelse konventionel røntgenundersøgelse, og efter at patienten er stabiliseret er CT-scanning undersøgelsen af specielt bækkenlæsioner. Radiologisk behandling af pågående blødning Det er muligt at behandle pågående blødning med embolisering hos den multitraumatiserede patient, på radiologisk afdeling, 1. sal. Følgende spørgsmål skal gerne være belyst inden: 1) hvor meget har det blødt? Transfusionskrævende/hæmoglobinfald? Dog: Store mængder transfusioner (>50 portioner) har dårlig prognose, uanset om blødningen stoppes eller ej. 2) Bløder det aktuelt (>1-2 ml/min)? 3) Er patienten egnet til overflytning, hæmodynamisk stabil? 4) Hvor/hvilken region bløder det fra? 5) Foreligger der CT angiografi? 6) Er koagulationsparametrene i orden? (man kan IKKE embolisere et kar, hvis blodet ikke kan størkne) ~ medicinsk problem. 7) Foreligger der traume, forudgående kirurgi eller blødningssygdomme som forklaring på mulig blødningsårsag og/eller lokalisation? 8) Er patienten Jehovas vidne? 9) Foreligger konkurrerende sygdomme? 10) Er der arteriel adgangsmulighed? Side 26
Actioncard 1: Anæstesiolog tlf: 14952 Før patientens ankomst: Modtager melding fra kaldebord. Tage røntgenforklæde og handsker på. Forbereder sig ud fra melding sammen med teamleder Når patienten er ankommet: Står stille og lytter til melding Ansvarlig for A (med sikring af columna cervicalis), B og evt. C, assisteret af anæstesisygeplejersken/akutygeplejersken. - frie luftveje (intubation GCS 8) - O 2 100 % på maske med reservoir, flow 12-15 l/min. - Ventilation/hyperventilation efter behov Evt. ventrikelsonde + ventrikelaspiration Ansvarlig for smertebehandling Anlæggelse af arteriekateter Evt. anlæggelse af intraossøs adgang Evt. anlæggelse af centralt venekateter Ansvarlig for at patienten er respiratorisk og cirkulatorisk stabiliseret og normaliseret inden transport Ansvarlig for intern transport Ansvarlig for orientering af og overflytning til ITA/VITA/NIA Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Vurderer, i samarbejde med ortopædkirurgisk bagvagt, hvem der skal følge patient i CT/røntgen Side 27
Actioncard 2: Anæstesisygeplejerske I: tlf. 14950 Anæstesisygeplejersken arbejder tæt sammen med sygeplejerske 1 på traumestuen. Sammen sikrer de sig at alle procedurer.. Før patientens ankomst: Tage røntgenforklæde og handsker på Orientere sig om patienten Klargøre anæstesiapparat (søjle og overvågningsudstyr) Klargøre medicin Klargøre intubationsudstyr Aftale med anæstesilæge, hvem der står ved patientens hoved Når patienten er ankommet: Står stille og modtager melding Respirationsfrekvens Patientens tilstand vurderes hurtigt (A+B) Sikre immobilisation af columna cervicalis Give patienten 100 % ilt - 12-15 l/min. - på maske med reservoir Assistere anæstesilæge ved dennes opgaver (sikre frie luftveje; intubation ved GCS 8) Monitorering af: Saturation BT EKG - RF Føre anæstesiskema - obs GCS og pupilforhold Evt. ventrikelaspiration + anlæggelse af duodenalsonde Anlæggelse af Tp-føler via blærekateter Patienten holdes smertefri hvis intuberet - også sovende Bevare kontakten til patienten Koordinere ved log roll Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Ledsage patienten til CT-scanning/operation/intensivafsnit (efter anæstesiologens vurdering) Ansvarlig for anæstesitårns placering husk intubationsbakke, medicin Sørge for patientens temperatur varme væsker, tæpper og folietæppe. Bevare kontakten til patienten Sikre at patientens papirer følger patienten Sikre sig orientering om patientens pårørende Side 28
Actioncard 3: Bioanalytiker/laborant: tlf: 13702 Før patientens ankomst: Når traume meldes, straks begive sig på vej til traumestue Tage røntgenforklæde og handsker på Vente uden for traumestuen til patienten er ankommet Apparatur og vogne bringes ind på stuen bag den gule afmærkning, indtil det skal bruges Når patienten er ankommet: Sikre sig ID på patienten Tage blod fra til rutine traumeprøver Tage EKG Type og Bac-test efter KIA-vejledning - Et stik - 2 forskellige personer udfører identifikation - 2 ark papir - et til type og et til bac - 2 forskellige underskrifter og klokkeslæt Tidspunkt for EKG og blodprøvetagning foregår i samråd med teamleder. Side 29
Actioncard 4: Koordinator i FAM tlf: 12271 Før patientens ankomst: Ansvarlig for den fysiske organisation i FAM Ansvarlig for stillingtagen til indkald af ekstra plejepersonale Ansvarlig for eventuel defusing efter aftale med traumeteamlederen Stillingtagen til iværksættelse af beredskabsplanen Modtage melding fra ambulancepersonale/akutlægebil/helikopterpersonale og føre traumepointskema Konferere med skadelæge/o-bagvagt ved tvivl Kontakte kaldebordet + relevante kirurger til FAM Advisere skadelægen Når patienten er ankommet: Modtage pårørende ved informationen Informere venteværelset, hvis ventetiden forlænges Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Tage hensyn til i planlægningen, om traumesygeplejerskerne har brug for lidt tid sammen Ansvarlig for evt. defusing efter aftale med traumeteamlederen Side 30
Actioncard 5: Radiograf I: 15177 Før patientens ankomst: Modtage melding (hele døgnet) via tlf.: 15177 Gå til traumestue i FAM Klargøre til røntgen af thorax og bækken på skadeleje Køre apparatet frem Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Orientere sig om patienten Orientere sig om patientens tilstand I samarbejde med radiograf II tage røntgen af thorax og bækken Køre røntgenapparatet til side Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre at røntgenbilleder følger vedtagne aftaler Side 31
Actioncard 6: Radiograf II: 15177 Før patientens ankomst: Modtage melding (hele døgnet) via tlf.: 15177 Gå til traumestue i FAM Placere røntgen-kassetter til thorax og bækken i skadelejets dobbeltbund Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Orientere sig om patienten Orientere sig om patientens tilstand I samarbejde med radiograf I klargøre til røntgen af thorax og bækken på skadeleje Side 32
Actioncard 7: Radiolog: 13735 Før patientens ankomst: Modtage besked (hele døgnet) via tlf. 13735 (vagthavende radiolog) om radiologisk undersøgelse Gå til traumestue i FAM Tage handsker på Når patienten er ankommet: Orienterer sig om patienten Orienterer sig om patientens tilstand Beskrive røntgen af thorax og bækken Undersøgelsesresultat meddeles til ansvarlige læge, og positive radiologiske fund dikteres i RIS Konferere prioriteringen af evt. flere multitraumepatienter og evt. yderligere undersøgelser med rekvirerende ansvarlige læge og anæstesiologisk bagvagt i forbindelse med den sekundære gennemgang Aftale evt. tid i CT-scanneren Side 33
Actioncard 8: FAM-sekretær på traumestuen: tlf. 5164 4426 Før patientens ankomst: Du kontaktes fra kaldebordet som nr. 4 på listen og går straks til traumestuen Røntgenforklæde tages på Find røde charteks med traumepapirer Klargøre laboratoriehenvisninger, blodrekvisition, røntgenpapiret, udskrive labels og etiketter Klargør traumejournal etc. Undersøge tidligere indlæggelser Hvis alle ikke er mødt op, hjælpe med at rykke efter dem, som mangler Udlevere labels med teamfunktioner Når patienten er ankommet: Registrere pt. i C-PAS Sende røntgenhenvisninger Multitraumepatienter almindelig røntgen bestilles: 1. Røntgen af thorax 2. Røntgen af bækken Multitraumepatienter fuld traumeskanning bestilles: 1. CT af cerebrum 2. CT af ansigt 3. CT af columna cervicalis 4. CT af columna thoracalis 5. CT af columna lumbalis 6. CT af thorax 7. CT af abdomen 8. CT af ossøse bækken Udfylde traumeskema 1 med første målte blodtryk på stuen samt første målte tal for respirationsfrekvens (spørg højt!) Tilkalde læger fra relevante specialer efter ordination via 6541 2222 Svare telefon Kontakte blodbanken ved bestilling af blod på13577 eller via vagt13571 efter ordination Klargøre papirer inden pt. køres fra skadestuen Hvis patienten går direkte hjem fra traumemodtagelsen, og patienten skal møde til ambulant kontrol eller operation, sikres at patienten enten har fået tiden eller der er truffet aftale om, hvor patienten træffes. Hvis patienten bliver indlagt, sørge for at sende relevante papirer med patienten på afdelingen. Side 34
Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre sig, at registreringen til Traumeregisteret er korrekt Multitraumepatienter færdiggøres Procedurekoden BWST1f påføres (altid når traumeteam er tilstede) Aktionsdiagnose påføres Den FAM-stamafdeling, der herefter overtager behandlingsansvaret, anføres en af følgende afdelinger: OUH FAM Karkirurgi (Odense) 420243T OUH FAM Organkirurgi (Odense) 420243A OUH FAM Ortopædkirurgi (Odense) 420243O Al kodning gøres færdig I det røde omslag til UAG lægges: Udfyldt Traumeskema 1 (både for- og bagside) Den originale gule ambulancejournal Den originale lægeambulance/helikopterjournal Meldeskemaet Evt. anæstesiskemaet, hvis pt. ikke er indlagt Den sidste, der forlader traumestuen, skal tage alle papirerne med i Skadestuen Papirerne lægges i kassen til UAG i Receptionen og sendes x 1 dagligt på hverdage, før kl. 07.30 af nattevagten, til UAG med rørpost E1 med sedlen: Traumejournal, Ulykkes Analyse Gruppen Har der ingen traumer været i det foregående døgn, sendes i rødt omslag arket Ingen traumer i dette døgn DATO (husk dato) Side 35
Actioncard 9: Serviceassistent: tlf.: 11020 Før patientens ankomst: Evt. sætte skamler frem Tage røntgenforklæde og handsker på Afvikle andre opgaver Gå i ambulanceområdet og følge ambulancemandskab og patient ind til rette stue (også overflytter-patienter og ved akut landing med helikopter på Kløvervænget) Ved akut landing af helikopter: Nærm dig ikke helikopteren når rotorbladene kører bliv i ambulancevindfanget indtil de står stille. Gå roligt ud til helikopteren. Rød = Fareområde Når patienten er ankommet: Udføre hjertemassage Behjælpelig ved afklipning af tøj Med ved log-roll Bringe blodprøver til blodbank + KKA + lokale ABL er Evt. hente blod Hente varme tæpper og lægge dem på patienten (brystkassen, maveregion, ben) Ved mors, hente båre i kælderen, og køre patienten i morguen Slå egen telefon fra og blive på stuen Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre sig, at der er nok serviceassistenter til at køre lejet + grej Indstille traumelejet til egen kørehøjde Køre patienten til CT-scan/Op./sengeafsnit/intensiv Sørge for at leje, trauma transfer og spineboard er rengjort til næste patient + løsdele er monteret på lejet og er klar til næste patient Sørge for at materiale til stræk, linkskinner etc. er fyldt op Rengøring af stuen + røntgenforklæder Hjælpe ved forflytning ved scanner og operation Side 36
Actioncard 10: Akutsygeplejerske I Traumesygeplejerske I er koordinerende sygeplejerske for sygeplejen på traumestuen. Du har dermed det overordnede ansvar og overblik for sygeplejeopgaver på stuen ved modtagelse undersøgelse og behandling. Du arbejder tæt sammen med teamleder og anæstesisygeplejerske. Før patientens ankomst: Orientere sig om patienten Skriver patientoplysninger på whiteboard på traumestuen Klargøre 2 liter varm Ringeracetat Stille frem til TAT, Di Te og antibiotika Gøre halskrave klar Tage røntgenforklæde og handsker på Aftale med akutsygeplejerske II hvem der gør hvad, og hvem der går, når der kun er brug for to Når patienten er ankommet: Patientens tilstand vurderes hurtigt Sikrer immobilisation af columna cervicalis Anlægge IV-adgang venstre side Ansvarlig for transfusionspakker/blodprodukter efter ordination af anæstesiolog Give TAT og DiTe Sikre sig varme væsker og tæpper Give antibiotika/medicin efter ordination Assistere ved diverse procedurer, fx: pleuradræn i venstre side Anlægge stabiliserende bandager i venstre side Melde patienten på afdeling Kontakte politi vedr. identifikation Sikre sig pårørendeomsorg Sikre sig dokumentation af udførte opgaver og pleje Akutsygeplejerske I s initialer gives til ambulancerapport Når patienten forlader traumemodtagelsen: Sikre sig at patientens papirer (skrevet skadekort, journal, røntgenbilleder) følger patienten Skriver afgangstidspunkt på Traumejournal 1 Melder patienten til stamafdeling Rydde på plads Fylde brugte bakker op Pårørende Side 37
Actioncard 11: Akutsygeplejerske II Efter aftale med traumesygeplejerske I klargøre til diverse procedurer (pleuradræn, kateter, suturering, væskevarme ) Før patientens ankomst: Orientere sig om patienten Stille leje frem og sikre det er klargjort Stille kurv frem til tøj Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Patientens tilstand vurderes hurtigt Informere/kommunikere med patienten Klippe patientens tøj af og fjerne det, der er muligt, fra lejet Anlægge IV-adgang i højre side Temperaturkontrol Sårvask Stille frem og assistere ved diverse sår-sutureringer Klargøre og assistere ved diverse procedurer, fx: kateter, pleuradreæn i højre side (i samarbejde med akutsygeplejerske I) Mærke tøj Optælle værdier (2 personer) Anlægge stabiliserende skinne på højre side Påsætning af identifikationsarmbånd Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Rydde på plads Fylde brugte bakker op Pårørende Ved afblæst traume, følge med i røntgen, hvis dette er påkrævet Sørge for at traumelejet er klar til brug til næste patient Side 38
Actioncard 12: Ortopædkirurg TEAMLEDER: tlf: 12611 eller mobiltelefon Ansvar for den totale, primære vurdering og behandling af patienten i samarbejde med anæstesiolog. Før patientens ankomst: Primært indbragte patienter. Modtager oplysninger fra kaldebordet og går til traumestuen Énstrenget modtagelse: Modtager oplysninger fra relevant bagvagt/det respektive sygehus Ved tvivl: Afgør aktivering af traumehold. Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Stå stille og lyt til melding Foretage skadegradering (GCS og Revised Trauma Score RTS) Optage anamnese fra patient, ambulancelæge/ambulancepersonale, andre skadede og evt. pårørende Vurdere thorax, dvs. de indre og ydre thoracale forhold, røntgen af thorax, samt effekten af evt. udført drænage af pleura og pericardium. Vurdere behovet for akut thoraxkirurgisk intervention Neurokirurgisk vurdering: Vurdering af columna og CNS skade (focal neurologi, indikation for CT-scanning) (notere GCS på skadested), vurdere om der er behov for neurokirurg Vurdere abdomen vurdere om der er behov for kirurgisk læge (fra A/L eller D) Vurdere bækken og ekstremiteter for frakturer og andre skader Vurdere ansigts- og kranieskelet Vurdere forbrændingers udbredelse og gradering Fremlægge vene ved behov Ordinere antibiotika Ansvarlig for stabilisering og evt. grovreposition af frakturer, inden skadestuen forlades Ansvarlig for behandling af overfladiske læsioner Ansvarlig for tilkald af assistance fra andre afdelinger og visitation Ansvarlig for orientering af pårørende. Denne funktion kan uddelegeres Ansvarlig for identifikation og kontakt med politi og presse. Denne funktion kan uddelegeres Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Føre journal, inkl. foreløbig behandlingsplan Følge patienten indtil udredning/behandling er afsluttet. Denne funktion kan uddelegeres Side 39
Actioncard 13: Actioncard for en sygeplejerske lll Traumesygeplejerske III er en observerende rolle på traumestuen Observerende og reflekterende rolle i forhold til teamledelse og kommunikation samt nedenstående 2 er opgaver. Før patientens ankomst: Dette gør du også: Orientere sig om patienten Stille leje frem og sikre det er klargjort Stille kurv frem til tøj Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Observer! Patientens tilstand vurderes hurtigt Klippe patientens tøj af og fjerne det der er muligt fra lejet Anlægge IV-adgang i højre side Anlæggelse af evt. kateter + temperaturkontrol Sårvask Stille frem og assistere ved diverse sår-sutureringer Klargøre og assisterer ved diverse procedurer, fx: kateterm pleuradræn (i samarbejde med sygeplejerske I) Mærke tøj Optælle værdier (2 personer) Anlæggelse af stabiliserende skinne Når patienten forlader traumemodtagelsen: Rydde på plads Fylde brugte bakker op Pårørende Ved afblæst traume, følge med i røntgen, hvis dette er påkrævet Sørge for at traumelejet er klar til brug til næste patient Dokumentation Reflekter sammen med din mentor! Side 40
Enstrenget modtagelse af traumer meldt til afd. O Traumepatienter overflyttet fra andre sygehuse indenfor 24 timer skal modtages på traumestuerne i FAM og primær behandles af traumeholdet. Aftale om overflytning indgås primært mellem O s bagvagt og det pågældende sygehus. Hvis patienten er meldt til andet speciale, er det fortsat O-bagvagt som skal melde patienten til anæstesilæge, koordinator i ATC, radiologisk bagvagt og intensiv bagvagt. Såfremt patienten meldes fra andet speciale, indgår meldende læge i traumeholdet. Når en multitraumatiseret patient modtages på traumestuerne i FAM, vurderer den visiterende læge (O-bagvagt) behovet for assistance fra andre kirurgiske afdelinger, som tilkaldes efter behov. Ved overflytning få oplysninger om: Patientens tilstand Forventet ankomsttidspunkt Transport: ambulance eller HEMS? Om patienten er intuberet eller ej Telefonnummer på meldende læge O-bagvagt ringer og melder patienten til: Anæstesilæge (1-4952) Koordinator i ATC (1-2271) Radiologisk bagvagt (1-3735) Intensiv bagvagt (1-6309) Såfremt der ikke er plads i intensivafsnittene, vil man bede det afsendende sygehus forholde sig afventende, indtil der er fundet et traumecenter med tilstrækkelig intensiv kapacitet. Opgaven med at finde en intensivplads påhviler intensivlægen fra det relevante afsnit. Denne skal, inden der gives besked til afsendende sygehus, konferere med O- bagvagt for at sikre, at der på kommende modtage-traumecenter udover intensivplads også findes de relevante behandlingstilbud. Side 41
Enstrenget modtagelse af traumer meldt til anden afdeling end afd. O Traumepatienter overflyttet fra andre sygehuse indenfor 24 timer skal modtages på traumestuerne i FAM og primær behandles af traumeholdet. En læge fra den meldende afdeling indgår i traumeholdet. Ved overflytning få oplysninger om: Patientens tilstand Forventet ankomsttidspunkt Transportform: ambulance eller HEMS? Om patienten er intuberet eller ej Telefonnummer på meldende læge Modtagende speciales bagvagt ringer og melder pt til: O-bagvagt (1-2611) O-bagvagt melder efterfølgende patienten til anæstesilæge, koordinator i ATC, radiologisk bagvagt og intensiv bagvagt. Såfremt der ikke er plads i intensivafsnittene, vil man bede det afsendende sygehus forholde sig afventende, indtil der er fundet et traumecenter med tilstrækkelig intensiv kapacitet. Opgaven med at finde en intensivplads påhviler intensivlægen fra det relevante afsnit. Denne skal, inden der gives besked til afsendende sygehus, konferere med O- bagvagt for at sikre, at der på kommende modtage-traumecenter udover intensivplads også findes de relevante behandlingstilbud. Side 42
Melding af traumepatient (herunder hypotermi- og forbrændingspatienter) Skadestuen ved Initialer: Dato: Kl. Patientens køn: mand kvinde Alder (ca.): år Navn (evt.): CPR: - Hvem ringer: Falck Vogn nr.: Ambulancelæge. Vogn nr.: Andre Forventet ankomst: : Hvorfra: Ulykkestype: Trafik Andet Fodgænger Cyklist/knallert Motorcyklist Bilist/passager Anatomiske Penetrerende traume (stik, skud) i hoved, nakke eller proksimalt for albue og knæ Tydelig massiv blødning Massivt stumpt traume Bækkenfraktur med fejlstilling eller instabilitet To eller flere større frakturer Ustabil brystkasse (flail chest) Børn, ældre og patienter med kroniske sygdomme tolerer mindre og der eren lavere tærskel for at tilkalde traumeteam Fysiologiske Ændret respiration (dyspnø, tachypnø, bradypnø) Hypotension 100 Tydeligt ændret bevidsthedsniveau (GCS < 13) Traumeteam tilkaldes hvis en stabil patient bliver ustabil Mekaniske Medpassager død Fastklemt > 30 min. Betydelig deformering af køretøj Kastet ud af køretøj Fodgænger kastet op på køretøj eller gennem luften Barn ramt af køretøj > 30 km/t Fald > 6 m Hvis tidsrummet fra ulykken til bedømmelse er lang og patienten fremtræder upåvirket skal traumeteam ikke kaldes Supplerende oplysninger: (fx: RF, SAT, BT, Puls, GCS, andet relevant for teamet) Side 43
Rettelseslog I 2018-udgaven er der generelt foretaget tekstændringer mhp at opdatere Traumemanualen til gældende forhold. I 2017-udgaven er der ændring i følgende: Traumemanualen er delt i del 1: Almene del incl. actioncards og rettelseslog del 2: Specielle del incl. rettelseslog del 3: Børnetraumer del 4: Kvalitetssikring og uddannelse incl. rettelseslog Oktober 2016: Telefonnumre opdateret efter indførelse af IP-telefoni Side 4: Vejledning i afkrydsning i meldeskema Side 10: Cirkulation, procedure vedr. venflons Juli 2017: Generel gennemgang af og omskrivning af tekst i Del 1 Almene del samt i Del 2 Specielle del Alt vedrørende børnetraumer flyttet til del 3 Børnetraumer Alt vedrørende uddannelse og kvalitetssikring flyttet til del 4 Uddannelse og kvalitetssikring Nyt: Vejledning om enstrenget modtagelse, s. 40 og 41 Marts 2018: Actioncard 10 og 11 ajourført Actioncard 13 tilføjet Indholdsfortegnelse ajourført Side 44