Slutevaluering. Svendborg Kommune 2. december 2012. Udarbejdet af Claus Holm Thomsen Hovedværkstedet

Slutevaluering Svendborg Kommune 2. december 2012 Udarbejdet af Claus Holm Thomsen Hovedværkstedet 1

Sammenfatning Rehabiliteringstilbuddet Mit liv tilbage til hverdagen blev etableret ultimo 2009 efter projektbevilling fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Rehabiliteringstilbuddet omfatter borgere med diagnoserne hjertekarsygdomme, kræft, KOL og diabetes. Tilbuddet er beskrevet i kvalitetsstandarder omfattende arbejdsgange, redskaber samt en tilbudsvifte hovedsageligt bestående af fysisk holdtræning, kursus i mestring af livet med kronisk sygdom, kostvejledning, rygestop og ekstrasamtaler (forløbskoordination). Personalemæssigt har projektet tilknyttet en rehabiliteringskonsulent, otte hjemmesygeplejersker med betegnelsen kontaktpersoner samt fem fysioterapeuter til at varetage fysisk træning. Rygestopkurser varetages i samarbejde med Svendborgs apoteker og kostvejledning efter aftale med en privat diætist. Mestringskurset varetages af en underviser. Der er endvidere tilknyttet en privat sexolog til projektet. Den ministerielle bevilling ophører ultimo 2012, hvorefter rehabiliteringstilbuddet fortsættes for kommunale midler. I nærværende evaluering finder evaluator, at Svendborg Kommune har iværksat projektets aktiviteter i fin overensstemmelse med projektbeskrivelsen/-ansøgningen til ministeriet. Projektets fire diagnosespecifikke kvalitetsstandarder beskriver en systematisk og yderst professionel tilgang til rehabilitering med klare retningslinjer for, hvorledes de forskellige aktiviteter skal gennemføres, effektmåles, dokumenteres, samt hvem der skal inddrages mv. Standardbaseringen af rehabiliteringstilbuddet og den konsekvente iværksættelse i overensstemmelse hermed gør projektet velegnet som model for indsatser på andre områder og for Svendborg Kommunes videreførelse af rehabiliteringstilbuddet evt. udvidet til at omfatte nye diagnoser. Deltagelsen i projektet har ikke kunnet leve op til det optimistisk forventede i projektbeskrivelsen og projektudvidelsesansøgningen. Det har taget længere tid end forventet at placere rehabiliteringstilbuddet centralt i borgeres og samarbejdspartneres bevidsthed. I de sidste år er tilgangen til projektet imidlertid accelereret på en måde, der fremadrettet lover godt for projektet. Projektet har haft god effekt, idet langt over halvdelen af de målte borgere har oplevet en positiv forandring i løbet af rehabiliteringsindsatsen. De gennemførte opfølgende samtaler tyder på, at op mod to tredjedele af borgerne fastholder deres mål (opgjort på meget få borgere). Projektet har opfyldt tre af sine fire mål. Utilstrækkelig dokumentation for efterlevelse af standarder medførte, at et mål ikke er opfyldt. Mere konsekvent gennemførelse af audits kan sikre bedre 2

efterlevelse af standarder. Dette bør rettes fremadrettet. På trods heraf, er det efter evaluators vurdering lykkedes for Svendborg Kommune at realisere projektets overordnede formål. Indhold Sammenfatning... 2 1. Indledning... 4 1.1. Projektansøgning, midtvejsevaluering og slutevaluering...4 1.2. Slutevalueringens fokus...4 1.3. Data...5 1.4. Evalueringsrapportens disponering...5 2. Projektets overordnede forløb til dato...6 2.1. Projektforløb: Iværksættelse af projektindsatsen...6 2.2. Projektforløb: Deltagelse...7 2.2.1. Deltagelse generelt...7 2.2.2. Deltagelse hjertekarsygdomme...9 2.2.3. Deltagelse kræftsygdomme...10 2.2.4. Deltagelse KOL...11 2.2.5. Deltagelse Diabetes...11 2.2.6. Projektforløb: Konklusion vedr. deltagelse...12 2.3. Projektforløb: Fordeling på rehabiliteringsaktiviteter...13 2.4. Projektforløb: Resultater GAS...14 2.5. Projektforløb: Opfølgende samtaler...16 2.6. Konklusion: Projektforløb...17 3. Opfyldelsen af projektets succeskriterier...17 3.1. Indledning: om formål, mål, leverancer og succeskriterier...17 3.2. Succeskriterium vedr. mål om Rehabiliteringstilbud, der matcher borgeres behov...18 3.2.1. Målet...18 3.2.2. Leverancerne...19 3.2.3. Opfyldelsen af succeskriteriet...20 3.3. Succeskriterium vedr. mål om klar opgavefordeling og effektive sammenhængende forløb med minimering af uhensigtsmæssige genindlæggelser mv...21 3.3.1. Målet...21 3.3.2. Leverancerne...21 3.3.3. Opfyldelsen af succeskriteriet...22 3.4. Succeskriterium vedr. at Den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg mobiliseres og understøttes...23 3.4.1. Målet...23 3.4.2. Leverancerne...23 3.4.3. Opfyldelsen af succeskriteriet...24 3.5. Succeskriterium vedr. mål Kvalitetssikring af arbejdsgangen...25 3.5.1. Målet...25 3.5.2. Leverancerne...25 3.5.3. Opfyldelsen af succeskriteriet...26 3.6. Konklusion vedr. leverancer og opfyldelse af projektets succeskriterier...27 4. Evaluators overordnede konklusion og afsluttende bemærkninger...28 3

1. Indledning 1.1. Projektansøgning, midtvejsevaluering og slutevaluering Projekt Mit liv tilbage til hverdagen blev etableret på baggrund af en projektansøgning/- beskrivelse af 30. september 2009 til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Projektbeskrivelsen lagde hovedlinjerne for projektindholdet, som det fremgik af projektets oprindelige navn Projekt vedrørende kvalitetssikret kronikerrehabilitering i Svendborg Kommune med fokus på sammenhængende borgerforløb. Projektbeskrivelsen var tænkt at omhandle diagnoserne hjertekarsygdomme, KOL og diabetes, men afslutningen af et andet projekt i kommunen Forløbspartner Koordinering og sammenhæng for borgere med kræft i Svendborg og Langeland Kommuner 2007-2009 førte allerede ved projektstarten til behov for at kunne tilbyde rehabilitering til kræftpatienter. Projektet blev derfor med ministeriets godkendelse udvidet til at omfatte denne patientgruppe. Projektet var fra begyndelsen opbygget indenfor rammerne af en kvalitetssikringsmodel, med arbejdsbeskrivelser i standarder, samt mål, succeskriterier og indbyggede evalueringsmetoder. Der var tillige beskrevet en monitoreringsmetode byggende på halvårlige audits, under hvilke der skulle tages stikprøver af patientforløb og vurderes, i hvilket omfang disse havde fulgt de beskrevne standarder. Nærværende slutevalueringsrapport vil beskrive, i hvilket omfang projektindsatsen har levet op til den i projektbeskrivelsen beskrevne indsats og har realiseret sine succeskriterier, mål og formål. I den forbindelse skal opmærksomheden henledes på, at den til ministeriet beskrevne projektindsats først afsluttes ultimo december 2012 og altså efter denne rapports færdiggørelse. Endvidere har Svendborg Kommune truffet beslutning om at fortsætte rehabiliteringsindsatserne for kommunale midler og at udvide indsatsen til flere diagnoser. Slutevalueringen er dermed ikke så afsluttende, som ordet lyder. 1.2. Slutevalueringens fokus Efter aftale mellem Svendborg Kommune og evaluator, skal slutevalueringen fortrinsvis indeholde følgende: 4

En overordnet beskrivelse af projektets forløb En redegørelse for projektets deltagerantal samt deltagernes profil En vurdering af i hvilket omfang projektet er på vej til at opfylde sine succeskriterier. 1.3. Data Rapportens analyser baserer sig efter aftale med Svendborg Kommune alene på data udleveret og opgjort af kommunen. Det har således ikke været en del af evaluators opdrag at indsamle data. Evaluator har ikke haft mulighed for at teste datas reliabilitet og validitet, men har taget data for pålydende. Rapportens datagrundlag består af: Projektbeskrivelsen/projektansøgningen med de af ministeriet godkendte tilføjelser. Diverse deltagerstatistik Opgjorte scores for Goal Attainment Scale (GAS) Referater mv. fra audits Referater/journalnotater fra opfølgende telefonsamtaler mv. Beskrivelser af rehabiliteringsforløb i standarder Div. pjecer mv. Evaluator har fået uddybende bemærkninger til brug for fortolkningen af ovenstående data på møde med rehabiliteringskonsulent Kathrine Rayce og sundhedskonsulent Mette Machon Balle den 14. september 2012. Mange forskellige personer har været involveret ved tilvejebringelsen af ovennævnte data, idet data som oftest er registreret i forbindelse med de forskellige fagpersoners gennemførelse af rehabiliteringsaktiviteterne. Data kan derfor være behæftet med et vist slør, og man kan ikke altid sammenligne data fra en sammenhæng til en anden data summerer ikke altid op til ens totaler. Det er dog evaluators vurdering, at slør i data ikke har et omfang, der har betydning for rapportens vurderinger og konklusioner. Ovenstående data er alle opgjort per 30. juni 2012, på nær auditreferater, hvoraf det seneste er fra audit i september 2012. 5

1.4. Evalueringsrapportens disponering Denne rapport vil indledningsvis give en beskrivelse af projektets overordnede forløb til dato, herunder en overordnet beskrivelse af projektets leverancer. I forløbsbeskrivelsen vil tillige indgå en vurdering af deltagelsen i projektet. Herefter vil en nærmere gennemgang af mål, leverancer og succeskriterier blive præsenteret, i hvilken forbindelse det vurderes, om projektet er på vej til at opfylde sine succeskriterier. Afslutningsvis konkluderer og kommenterer evaluator samlet på rapporten. 2. Projektets overordnede forløb til dato 2.1. Projektforløb: Iværksættelse af projektindsatsen Projektet modtog tilsagn om bevilling i slutningen af 2009, og iværksættelsen begyndte umiddelbart herefter med tilknytning af personale. Foruden rehabiliteringskonsulenten blev i alt otte hjemmesygeplejersker fra Svendborg Kommunes Ældreplejes to områder Øst og Vest tilknyttet projektet med betegnelsen ressourcepersoner - en titel, der senere blev ændret til kontaktpersoner. Endelig blev er fem fysioterapeuter tilknyttet til at varetage fysisk træning. Tidlig udskiftning af rehabiliteringskonsulent på grund af jobskifte førte til mindre forsinkelse af projektopstarten. Rehabiliteringskonsulenten, kontaktpersonerne og terapeuterne udarbejdede indledningsvis to kvalitetsstandarder for henholdsvis kræftrehabilitering og rehabilitering af borgere med hjertekarsygdomme på grundlag af projektbeskrivelsen. Senere fulgte kvalitetsstandarder for diabetes og KOL. Kvalitetsstandarderne beskriver detaljeret og systematisk arbejdsgangen i tilbuddet fra borger henvises/henvender sig, til borger afsluttes, og opfølgende samtaler er afholdt. Ud fra kvalitetsstandarderne kan kontaktpersonerne sammen med borgeren sammensætte en rehabiliteringsplan, der omfatter et eller flere af følgende elementer: Fysisk holdtræning Mestringskursus Kostvejledning Rygestop Ekstrasamtaler (forløbskoordination) Ovenstående aktiviteter gennemføres i overvejende grad af kommunens kontaktpersoner og fysioterapeuter. Dog varetages mestringskurset af en ergoterapeut. Rygestopkursus gennemføres af 6

apotekerne på grundlag af kommunal aftale herom, mens kostvejledning gennemføres af en privat diætist efter timehonorering. Endelig er der undervisning ved en privat sexolog. Projektet blev iværksat i forhold til diagnosen kræft d. 1. marts 2010 og diagnosen hjertekarsygdomme 1. maj 2010, hvilket stort set er i overensstemmelse med tidsplanen i projektbeskrivelsen (1. marts 2010). Rehabiliteringsindsatsen i forhold til KOL og diabetes var ifølge projektbeskrivelsen tiltænkt iværksættelse per 1. oktober 2010. Etablering af samarbejdsrelationer med hospital og praktiserende læger, samt iværksættelse af nye arbejdsgange, evalueringsmetoder og registreringsopgaver, var dog mere tidskrævende end forventet. For at sikre at de første indsatser var i fornuftig drift før udvidelsen af projektet, valgte styregruppen derfor at udsætte indsatserne for KOL og diabetes til 1. marts 2011. Projektet har her nær projektafslutningen i helt overvejende grad iværksat den lange række af aktiviteter (leverancer), der er beskrevet i projektansøgningens afsnit 2.2., og som der vil blive redegjort nærmere for i denne rapports afsnit 3. De vigtigste overordnede afvigelser omhandler en forsinkelse af dele af tidsplanen som nævnt ovenfor, færre deltagere (som det beskrives i afsnit 2.2.), samt færre kvalitetsaudits end planlagt (se afsnit 3.5.2). Disse afvigelser har først og fremmest drejet sig om projektets omfang. For så vidt angår indhold og projektstrategi har afvigelser fra projektbeskrivelsen været absolut minimale, idet der er leveret et rehabiliteringstilbud, hvor borgeres rehabiliteringsbehov afdækkes ved indledende samtale, på baggrund af hvilken der udarbejdes en rehabiliteringsplan med en eller flere aktiviteter fra projektets tilbudsvifte. der foretages effektmåling vha. Goal Attainment Scale (GAS). rehabiliteringsforløbet afsluttes med individuel samtale, hvorunder mål vurderes og aftaler for fremtiden træffes, suppleret med opfølgningssamtaler efter 6, 12 og 24 måneder 1 for så vidt angår deltagere i rygestop, kostvejledning, og fysisk træning. arbejdsgangen auditeres, og der meldes systematisk tilbage til kontaktpersoner om audits vurderinger og konklusioner. 1 Der var i projektbeskrivelsen planlagt opfølgningssamtaler 3, 6 og 12 måneder efter afslutning af projektet, men dette blev ændret udfra ønsket om at vurdere, om effekten af indsatsen holder to år efter afslutning. 7

2.2. Projektforløb: Deltagelse 2.2.1. Deltagelse generelt Ifølge projektansøgningen og Svendborg Kommunes supplerende ansøgning om udvidelse af projektet til at omfatte kræftområdet, forventedes der i alt at komme ca. 1.250 borgere 2 igennem rehabiliteringsforløbet, inden den ansøgningsbeskrevne projektafslutning i 2012. Når projektet var etableret, forventedes det således årligt at modtage: ca. 200 borgere med hjertekarsygdomme ca. 80 borgere med diabetes ca. 120 borgere med KOL Ifølge kommunens supplerende ansøgning om udvidelse af projektet til at omfatte kræftområdet skal der til ovenstående tal tillægges i alt 250 borgere med kræft, fordelt på 50 borgere i 2010 og 100 borgere i henholdsvis 2011 og 2012. Per 30. juni 2012 dvs. seks måneder før den officielle projektafslutning var der registreret i alt 321 borgere i projektet på samtlige fire diagnoser, se tabel 1. 3 Disse borgere har været til den indledende samtale og har derefter ønsket deltagelse i den videre rehabiliteringsindsats. Ca en tredjedel af deltagerne har hjertekarsygdomme (111 deltagere), mens de øvrige deltagere fordeler sig jævnt på de øvrige diagnoser med omkring 70 deltagere på hver. Totalt er der lige mange kvinder og mænd i projektet. Aldersmæssigt dominerer aldersgruppen over 60 år med to tredjedele af deltagerne. Tabel 1: Deltagelse i alt, alle diagnoser Hjertekar Kræft KOL Diabetes I alt Alder\køn Mænd Kvind. I alt Mænd Kvind. I alt Mænd Kvind. I alt Mænd Kvind. I alt Mænd Kvind. I alt <40 år 1 1 2 0 4 4 0 1 1 1 2 3 2 8 10 40-60 år 27 12 39 3 20 23 4 6 10 13 9 22 47 47 94 inkl. >60 år 47 23 70 22 26 48 21 36 57 21 21 42 111 106 217 I alt 75 36 111 25 50 75 25 43 68 35 32 67 160 161 321 Kilde: Beregnet på baggrund af udleveret fil fra Svendborg Kommune: borgere pr diagnose pr år.xlsx. Ifølge kommunens fremsendelsesmail er disse tal renset for gengangere. 2 Heraf ca. 1.000 borgere på projektets oprindelige tre diagnoser samt ca. 250 borgere med kræft. 3 Beregnet på baggrund af udleveret fil fra Svendborg Kommune borgere pr diagnose pr år.xlsx. Ifølge kommunens fremsendelsesmail er disse tal renset for gengangere. På baggrund af anden udleveret fil oversigt over borgere i alle indsatse.xlsx kan beregnes et lidt højere samlet deltagelsestal nemlig 390, men her formodes at kunne være gengangere i blandt. Hvad enten den ene eller anden fil anvendes, ændrer det ikke ved, at projektet er langt fra at realisere projektbeskrivelsens mål for deltagelse. 8

Udover de 321 deltagere ovenfor har 104 borgere fået tilbud om rehabilitering, men har ikke ønsket at deltage. I alt er 25 borgere døde, mens de har været tilmeldt rehabiliteringsforløb, og af disse havde 20 borgere kræft. 4 Den senere iværksættelse af indsatserne vedr. KOL og diabetes har naturligvis påvirket det samlede deltagertal i negativ retning, men dette kan langt fra alene forklare den store afvigelse mellem det faktiske antal deltagere og det forventede. I forbindelse med midtvejsevalueringen vurderede Svendborg Kommune, at man i projektbeskrivelsen havde haft urealistiske forventninger til deltagelsen i projektet, og at det forventede deltagerantal dermed er sat for højt. Kommunen fandt at have lavet en korrekt vurdering af, hvor mange borgere med de omhandlede diagnoser, som potentielt har behov for rehabilitering. Det har imidlertid vist sig vanskeligere end forventet at tiltrække disse borgere til rehabiliteringstilbuddet, ligesom projektet fra begyndelsen havde vanskeligt ved at få henvisningsprocedurer og oplysningsindsatsen vedr. projektet til at fungere optimalt. Endelig tager det tid at opbygge samarbejdet med hospital og læger, som skal sikre en stabil tilgang af deltagere. Som det vil fremgå nedenfor, accelererer deltagelsen i projektet imidlertid år for år for alle diagnoser på nær KOL. Opstartsvanskeligheders indflydelse på projektdeltagelsen synes dermed at have noget for på sig som bidrag til en forklaring på, hvorfor deltagerantallet er lavere end forventet. En nærmere redegørelse for deltagelsen fordelt på de enkelte diagnosegrupper, følger nedenfor. 2.2.2. Deltagelse hjertekarsygdomme Antallet af borgere, der har deltaget i rehabiliteringsindsatsen på hjertekarområdet, fordelt på alder og køn fremgår af tabel 2. Tabel 2: Diagnose: Hjertekarsygdom 2010 2011 2012 I alt Alder\køn Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt <40 år 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 2 4 Beregnet pba. udleveret fil: oversigt over borgere i alle indsatse.xlsx 9

40 år - 60 år inkl. 2 0 2 16 7 23 9 5 14 27 12 39 >60 år 4 2 6 19 13 32 24 8 32 47 23 70 I alt 6 2 8 35 20 55 34 14 48 75 36 111 Kilde: Beregnet på baggrund af udleveret fil fra Svendborg Kommune: borgere pr diagnose pr år.xlsx. Ifølge kommunens fremsendelsesmail er disse tal renset for gengangere. Det fremgår af tabel 2, at i alt 111 borgere har deltaget i rehabiliteringsforløb på baggrund af en hjertekarsygdom. Af disse er mere end to tredjedele mænd, ligesom det for begge køn navnlig er aldersgruppen over 60 år, der dominerer. Kun to borgere ud af de 111 er under 40 år, og indsatsen afspejler således en sammenhæng mellem alder og hjertekarsygdomme. Som det fremgår, er tilgangen til projektet steget fra år til år. Indsatsen for hjertekarsygdomme blev iværksat 1. maj 2010, og det følgende godt halve år lykkedes det at få otte deltagere med diagnosen ind i projektet. Til sammenligning er 48 borgere tilgået projektet i første halve år af 2012, hvilket er næsten lige så mange som i hele 2011. Selvom den samlede tilgang har været noget under, hvad der blev forventet i projektbeskrivelsen, kan det konstateres, at væksten i tilgangen er stærkt stigende. 2.2.3. Deltagelse kræftsygdomme Antallet af borgere, der har deltaget i rehabiliteringsindsatsen på kræftområdet, fordelt på alder og køn fremgår af tabel 3. Tabel 3: Diagnose Kræft 2010 2011 2012 I alt Alder\køn Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt <40 år 0 1 1 0 2 2 0 1 1 0 4 4 40 år - 60 år inkl. 2 3 5 0 9 9 1 8 9 3 20 23 >60 år 4 6 10 5 12 17 13 8 21 22 26 48 I alt 6 10 16 5 23 28 14 17 31 25 50 75 Kilde: Beregnet på baggrund af udleveret fil fra Svendborg Kommune: borgere pr diagnose pr år.xlsx. Ifølge kommunens fremsendelsesmail er disse tal renset for gengangere. Det fremgår af tabel 3, at i alt 75 borgere har deltaget i rehabiliteringsforløb på baggrund af en kræftsygdom. Af disse er nøjagtig to tredjedele kvinder, og for begge køn dominerer aldersgruppen over 60 år. Kun fire borgere ud af de 75 er under 40 år, og de er alle kvinder. I betragtning af at hyppigheden af kræft er stort set ens for mænd og kvinder 5, er der således en skævhed i indsatsen. Denne kan enten skyldes, at relativt flere kvinder end mænd ønsker rehabilitering, eller at de 5 Se eksempelvis: Kræft i Danmark. Et opdateret billede af forekomst, dødelighed og overlevelse, Sundhedsstyrelsen, juni 2005, p. 24. 10

kræftformer, som navnlig kvinder rammes af, i højere grad fører til rehabiliteringsbehov, end de kræftformer som navnlig mænd rammes af. Tilgangen til projektet med kræftdiagnoser er steget fra år til år. Indsatsen for kræft blev iværksat 1. marts 2010, og de følgende 10 måneder kom 16 deltagere med diagnosen ind i projektet. På 12 måneder i 2011 fik projektet tilgang af 28 borgere med kræft, og alene i de første seks måneder af 2012 er 31 borgere kommet med i projektet. 2.2.4. Deltagelse KOL Antallet af borgere, der har deltaget i rehabiliteringsindsatsen med diagnosen Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, KOL, fordelt på alder og køn fremgår af tabel 4. Tabel 4: Diagnose KOL 2010 2011 2012 I alt Alder\køn Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt <40 år 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 40 år - 60 år inkl. 0 0 0 3 2 5 1 4 5 4 6 10 >60 år 0 0 0 15 29 44 6 7 13 21 36 57 I alt 0 0 0 18 32 50 7 11 18 25 43 68 Kilde: Beregnet på baggrund af udleveret fil fra Svendborg Kommune: borgere pr diagnose pr år.xlsx. Ifølge kommunens fremsendelsesmail er disse tal renset for gengangere. Det fremgår af tabel 4, at i alt 68 borgere har deltaget i rehabiliteringsforløb på baggrund af en KOL-diagnose. Af disse er knap halvdelen kvinder, og aldersgruppen over 60 år udgør næsten 85 % af deltagerne. Kun en enkelt deltager er under 40 år, og indsatsen afspejler således en klar sammenhæng mellem alder og KOL. I modsætning til de andre diagnoseindsatser synes tilgangen til projektet af borgere med diagnosen KOL at være aftagende. Indsatsen vedr. KOL blev iværksat 1. marts 2011, og de resterende ti måneder af året kom 50 borgere med i projektet, hvilket gennemsnitligt er en tilgang på fem borgere om måneden. Til sammenligning er 18 borgere tilgået projektet i første halve år af 2012 svarende til gennemsnitligt tre borgere om måneden. Årsagen til tilbagegangen kendes ikke, men rehabiliteringskonsulenten oplyser, at tilgangen af borgere med KOL til projektet samvarierer med tilgangen af patienter med KOL på sygehuset, og at tilgangen til rehabiliteringstilbuddet af borgere med KOL aktuelt igen er stigende. 11

2.2.5. Deltagelse Diabetes Antallet af borgere, der har deltaget i rehabiliteringsindsatsen med diagnosen diabetes, fordelt på alder og køn, fremgår af tabel 5. Tabel 5: Diagnose diabetes 2010 2011 2012 I alt Alder\køn Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt Mænd Kvinder I alt <40 år 0 0 0 0 2 2 1 0 1 1 2 3 40 år - 60 år inkl. 0 0 0 6 4 10 7 5 12 13 9 22 >60 år 0 0 0 8 8 16 13 13 26 21 21 42 I alt 0 0 0 14 14 28 21 18 39 35 32 67 Kilde: Beregnet på baggrund af udleveret fil fra Svendborg Kommune: borgere pr diagnose pr år.xlsx. Ifølge kommunens fremsendelsesmail er disse tal renset for gengangere. Det fremgår af tabel 5, at i alt 67 borgere har deltaget i rehabiliteringsforløb på baggrund af diabetes. Deltagelsen fordeler sig jævnt mellem kvinder og mænd, mens navnlig den ældste aldersgruppe dominerer. Kun tre borgere ud af de 67 er under 40 år. Som det fremgår, er tilgangen til projektet med diagnosen stigende. Indsatsen til borgere med diabetes blev iværksat 1. marts 2011 og de efterfølgende 10 måneder kom 28 deltagere med i projektet, mens der alene i de første seks måneder af 2012 var tilgang af 39 borgere med diabetes, hvilket tyder på, at tilgangen med diagnosen er på vej mod at fordobles i 2012. 2.2.6. Projektforløb: Konklusion vedr. deltagelse Helt overordnet har der været langt færre borgere i projektet, end der var formodning ved udarbejdelsen af projektbeskrivelsen og projektudvidelsesansøgningen. Flest deltagere har der været med diagnosen hjertekarsygdomme (111), mens de øvrige tre diagnoser har bidraget med nogenlunde lige mange borgere (omkring 70). Mens tilgangen til de tre øvrige diagnoser er kraftigt, næsten eksponentielt, voksende, har tilgangen til projektet med diagnosen KOL indtil for nylig 12

været aftagende. Samlet set tyder udviklingen i projektdeltagelsen på, at det har taget lang tid at få projektet løbet i gang, men at det nu er lykkedes, og udviklingen i deltagelsen lover godt for projektet fremadrettet. Afslutningsvis skal opmærksomheden henledes på, at ovennævnte data er indsamlet et halvt år før projektafslutning. Hvis projektet fastholder samme rekruttering som i første halvår 2012 eller øger denne, som det hidtil har været tilfældet gennem projektforløbet, vil yderligere omkring 136 borgere tilgå projektet inden årets udgang. 2.3. Projektforløb: Fordeling på rehabiliteringsaktiviteter Efter en indledende samtale, hvor borgerens ønsker og behov afdækkes, visiteres borgeren til aktiviteterne i det videre forløb. Foruden koordinering af forløbene i form af samtaler er der fire hovedaktiviteter: Fysisk træning, mestringskursus, kostvejledning og rygestopkursus. Desuden kan borgeren tilbydes ekstrasamtaler ved særligt komplicerede sygdomsforløb, eller ved særlig sårbarhed. Fysisk træning er individuelt tilrettelagt, men foregår på hold efter diagnose med en terapeut som vejleder. Træningen medvirker til, at borgeren kommer i bedre form efter sit sygdomsforløb, hvilket i sig selv kan have positiv indflydelse på prognosen. Træningsforløbet varer seks uger med træning to gange om ugen. På mestringskurset hjælpes borgeren med rådgivning om, hvordan hverdagen med den givne diagnose kan håndteres, herunder hvordan stress, kriser, seksualitetsproblemer, identitetsproblemer og lign. kan mestres. Borgerne hjælpes vedr. ændring af livsstil og navigation i sundhedsvæsenet, ligesom borgerens støttes i relationerne til sit netværk. Kurset varer otte uger med én ugentlig mødegang á to timers varighed. Undervisningen er en blanding af teori og praksis, og deltagernes egne erfaringer og behov er til en vis grad styrende for forløbet. Kostvejledning er rettet mod henholdsvis over- og undervægt, sund kost mv. Der er mulighed for individuel vejledning eller gruppevejledning af klinisk diætist. 13

Rygestopforløbet afholdes på apotekerne i Svendborg Kommune efter konceptet Kom og kvit. Der er løbende optag, og alle rygestopforløb begynder med en individuel samtale med en rygestoprådgiver. Derefter kan borgeren vælge at komme til temamøder, få opmuntrende og støttende sms'er, e-mails eller rådgivning pr. telefon. Af nedenstående tabel 6 ses, i hvilket omfang borgere med de forskellige diagnoser har valgt de enkelte aktiviteter. Det skal bemærkes, at en borger kan have valgt flere aktiviteter, hvorfor det samlede antal aktiviteter for en diagnose overstiger antallet af borgere med den pågældende diagnose. Tilsvarende har nogle borgere af forskellige grunde helt fravalgt aktiviteter ud over den indledende samtale. Endelig er der for en del borgeres vedkommende ikke registreret nogen aktiviteter, hvilket formentlig skyldes manglende datadisciplin. Tabel 6 Antal deltagere i aktiviteter Diag.\Aktiv. træning mestring kost rygestop Fravalgt Uoplyst Hjertekar 106 59 58 7 6 10 KOL 65 40 13 3 5 5 Diabetes 58 40 49 2 3 3 Kræft 62 43 24 0 5 30 I alt 291 182 144 12 19 48 Kilde: Filen valg af aktiviteter.xlsx udleveret af Svendborg Kommune 6 Det fremgår, at træning er den hyppigst valgte aktivitetsform i alle diagnosegrupper. For så vidt angår hjertekarsygdomme, er træning valgt næsten dobbelt så hyppigt som de næsthyppigste aktiviteter: mestring og kost. Rygestop er kun valgt af i alt 12 deltagere, og ingen af disse havde kræft. Det vides ikke hvor mange af deltagerne, som var rygere. For så vidt angår kostvejledning, er denne aktivitet først og fremmest valgt af borgere med hjertekarsygdomme eller diabetes, dvs. sygdomme, hvor helbredet i særlig grad er afhængig af den rigtige kost. 2.4. Projektforløb: Resultater GAS Projektet har anvendt effektmålingsredskabet Goal Attainment Scale (GAS) til vurdering af effekten af de enkelte forløb. I den forbindelse med den indledende samtale opstiller borger og kontaktperson GAS-mål for indsatsen, dvs. at man på en skala med fem skalatrin fra -2 over 0 til + 2 beskriver 6 Data anvendt i tabellen synes i det hele taget behæftet med slør : Der synes at være mangelfuld datadisciplin, og data er ikke opgjort på samme måde som data vedr. den overordnede deltagelse ovenfor. Selvom der således kan være nogen unøjagtighed i data, vurderer evaluator, at dette ikke forstyrrer det generelle billede. 14

funktionsniveauet ved begyndelse og sætter skalerede mål for funktionsniveauet ved afslutning af rehabiliteringsforløbet. Nedenfor er de fem skalatrin anført med angivelse af forklarende tekst samt eksempel på mål angivet i parentes: + 2 = Meget bedre end forventet (Kan gå tur på mindst 3 km) + 1 = Bedre end forventet (Kan gå tur på mindst 2 km) 0 = Forventet resultat (Kan gå tur på mindst 1 km.) - 1 = Noget mindre end forventet (Indsatsstart: Kan lige gå omkring inde i huset) - 2 = Meget mindre end forventet (Kan ikke engang gå rundt i huset) Niveauet 1 beskriver initialsituationen ved begyndelsen af indsatsen. I løbet af indsatsen kan kontaktpersonen sammen med borgeren vurdere indsatsen ud fra angivelse af aktuel status på skalaen. Endelig vurderes målopfyldelsen ved, at kontaktpersonen sammen med borgeren angiver slutstatus på skalaen. Maksimal forbedring, som GAS kan måle i forhold til initialsituationen, er således et spring på 3 fra det initiale 1 til en slutstatus på + 2. Maksimal forringelse, der kan måles, er et fald på 1 til en slutstatus på 2. Skalaen er således mere nuanceret i forhold til at måle forbedringer, idet forbedringer har tre skalatrin 0 - + 2, end til at måle forværringer, som kun har et skalatrin, nemlig - 2. Af tabel 7 ses status vedr. målopfyldelse af rehabiliteringsforløb målt ved GAS. Tabel 7 Diagnose Antal borgere med startmåling Antal borgere med både start og slutmåling Gennemsnitlig ændring fra start til slutmåling Antal med positiv ændring Antal uden ændring Antal med negativ ændring Hjertekar 109 65 1,29 50 12 3 Kræft 67 31 1,55 22 4 5 KOL 49 25 1,16 17 6 2 Diabetes 65 32 1,13 26 3 3 I alt 290 153 115 25 13 Kilde: Beregnet pba filen: samlet oversigt GAS.xlsx udleveret af Svendborg Kommune Det fremgår indledningsvis, at i alt 290 borgere i projektet har fået fastsat en startmåling ved hjælp af GAS. Dette er noget under det samlede deltagerantal på 321 borgere 7. Dette kan der være flere årsager til: Kontaktpersoner kan have glemt at lade startmålingen indgå i den indledende samtale, borgere kan have nægtet at medvirke, registrering kan være undladt osv. Det fremgår, at diagnosegrupperne stort set har antal startmål svarende til deres deltagerantal, bortset fra at kun 49 7 Data vedr GAS er ifølge Svendborg Kommune behæftet med nogen usikkerhed. 15

borgere med KOL har fået fastsat startmåling i forhold til et deltagerantal på i alt 68. Hvorfor der navnlig er borgere med KOL, der mangler startmåling, vides ikke 8. Af tabellens anden kolonne fremgår, hvor mange borgere, der har fået registreret både en start- og en slutmåling. Dette er i alle diagnosegrupperne omkring halvdelen af borgerne. Grunde til, at klart færre deltagere har fået registreret slutmålinger, kan være, at nogle deltagere fortsat er under rehabilitering og således ikke har afsluttet deres forløb; andre deltagere er døde; nogle har måske nægtet at medvirke osv. Tabellens tredje kolonne angiver det gennemsnitlige antal skalatrin, som borgerne har flyttet sig imellem start og slutmålingen, dvs. effekten af indsatsen. 9 Kolonnen omfatter altså alene deltagere med både start og slutmåling. I fjerde, femte og sjette kolonne angives hvor mange borgere, der har oplevet henholdsvis positiv forandring, ingen forandring eller negativ forandring. For alle diagnoser gælder, at langt over halvdelen af borgere med både en start og slutmåling har oplevet en positiv forandring i løbet af rehabiliteringsindsatsen. Størst andel med positiv forandring ses ved diagnoserne hjertekarsygdomme (50/65) og diabetes (26/52), mens mindste andel med positiv forandring ses for diagnosen KOL (17/25). Den gennemsnitlige forbedring er imidlertid størst for borgere med kræft, idet disse gennemsnitligt har flyttet sig 1,55 skalatrin, mens diabetes gennemsnitligt har flyttet sig mindst med 1,13 skalatrin. Konkluderende synes to tredjedele af de deltagere (115/153), der har gennemført rehabiliteringsforløb at have oplevet fremgang i relation til deres rehabiliteringsmål i løbet af rehabiliteringsindsatsen, mens under 10 % (13/153) har oplevet tilbagegang 10. 2.5. Projektforløb: Opfølgende samtaler Alle deltagere, der har indgået i elementerne træning, kostvejledning og/eller rygestop, får ifølge kvalitetsstandarden tilbudt opfølgningssamtaler per telefon. Telefonsamtalerne finder sted henholdsvis 6, 12 og 24 måneder efter det egentlige rehabiliteringsforløb er afsluttet med henblik på at støtte deltagerne i fortsat at fastholde de mål, som de har sat sig og fastholde livstilsforandringer. 8 Det store frafald i forbindelse med GAS-data samt manglende registreringer kan overordnet hænge sammen med, at såvel kontaktpersoner som personale har haft vanskeligt ved at anvende GAS-metoden (kilde: Beslutningsreferat af audit på indsatsen Mit Liv tilbage til hverdagen 21/9-2012 udleveret af Svendborg Kommune). Se mere herom i afsnit 3.2.3 om opfyldelse af succeskriterium på baggrund af GAS. 9 Dvs. at kolonnen ikke er et gennemsnit af slutmålingens angivne skalatrin, men et gennemsnit af forandringen, eks fra - 1 til +2 = 3; - 1 til 0 = 1; - 1 til - 2 = - 1 osv. dvs. summen af forandringer = 3 + 1 + - 1 = 3 divideret med antallet 3, således at gennemsnittet i eksemplet er en forbedring på 1 skalatrin. Gennemsnittet skal dog ses i sammenhæng med de følgende tre kolonner der angiver det absolutte antal med positiv, ingen elelr negativ ændring, idet gennemsnittet er påvirket af, at skalaen er asymmetrisk. Sammen med de øvrige kolonner vurderer evaluator, at gennemsnittet bidrager til et indtryk. 10 Opmærksomheden henledes på, at forhold udenfor rehabiliteringsindsatsen kan have påvirket tallene i både positiv og negativ retning, eksempelvis ved almindelig forbedring/forværring af borgerens sygdomstilstand. Tilsvarende vil gennemsnit påvirkes forholdsvis meget af nogle få borgere, der eksempelvis har oplevet en forbedring på tre skalatrin, på grund af det relativt lille antal borgere i alt. 16

Registreringen af de opfølgende samtaler er ifølge kommunen selv meget mangelfuld. Nedenstående tabel er opstillet på baggrund af de data, som evaluator er nogenlunde sikker på. Tabel 8: Samtaler i alt Heraf: Heraf: Heraf: Uklart om Samtaletidspunkt\Målopf. Overholder mål Overholder ikke mål overholdes mål 6 måneders samtale 34 22 12 0 12 måneders samtale 8 4 2 2 24 måneders samtale 0 0 0 0 Kilde: Beregnet pba. filen: opfølgende samtaler i ft. GAS mål.xlsx udleveret af Svendborg Kommune. Det fremgår af tabellen, at i alt 34 borgere har haft dokumenteret opfølgende samtale efter seks måneder, og 22 af disse borgere fastholdt deres rehabiliteringsmål, mens 12 ikke gjorde. Af de 34 borgere har otte borgere tillige haft opfølgende samtale efter 12 måneder, og af disse fastholder fire deres rehabiliteringsmål, mens to ikke gør, og data for to borgeres vedkommende ikke gør det muligt at afgøre, om mål er fastholdt eller ej. Hvis tallene i tabellen er repræsentative for alle borgere i projektet, tyder det således på, at op mod to tredjedele af deltagerne fastholder deres rehabiliteringsmål/livsstils-ændringer. 2.6. Konklusion: Projektforløb Projekt Mit liv tilbage til hverdagen er med hensyn til indhold og aktiviteter/leverancer iværksat i meget fin overensstemmelse med projektbeskrivelsen. For så vidt angår deltagelsen, har der været langt færre borgere i projektet end forventet ved udarbejdelsen af projektbeskrivelsen og projektudvidelsesansøgningen. Flest deltagere har der været med diagnosen hjertekarsygdomme (111), mens de øvrige tre diagnoser har bidraget med nogenlunde lige mange borgere (omkring 70). Samlet set lover udviklingen i projektdeltagelsen med stigende deltagertal år for år dog godt for projektet fremadrettet. Blandt de fire hovedaktiviteter: Fysisk træning, mestringskursus, kostvejledning og rygestopkursus, er træning den hyppigst valgte aktivitetsform i alle diagnosegrupper. Rygestop vælges kun af meget få. Projektet synes at have god effekt, idet langt over halvdelen af borgere med både en start- og slutmåling med effektmålingsredskabet GAS har oplevet en positiv forandring i løbet af rehabiliteringsindsatsen. De opfølgende samtaler efter seks og 12 måneder, viser om end på mangelfuldt datagrundlag, at op mod to tredjedele af borgerne fastholder deres mål. 17

3. Opfyldelsen af projektets succeskriterier 3.1. Indledning: om formål, mål, leverancer og succeskriterier Projektets overordnede formål var ifølge projektansøgningen: at udvikle og implementere et kvalitetssikret rehabiliteringstilbud ift. kronisk syge, som opfylder borgernes behov - herunder behov hos borgere med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme gennem effektive, koordinerede og sammenhængende forløb og organisering af en klar opgavedeling og en smidig overgang mellem sektorer. Centralt er i den forbindelse at mobilisere og understøtte den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg, herunder gennemføre og fastholde livsstilsændringer og modvirke tilbagefald, herunder genindlæggelser. C.f. Projektansøgning afsnit 2.1. Formål Projektets formål, mål, succeskriterier og leverancer er i projektbeskrivelsen tænkt som en kæde. Projektets overordnede formål er opsplittet i en række mål for forskellige områder. Hvert mål tænkes opnået gennem en række leverancer, dvs. aktiviteter og/eller projektprodukter. Et eller flere succeskriterier under hvert mål angiver, hvornår målet kan betragtes som opfyldt, se figur 1. Figur 1 I det følgende vil der blive redegjort for, i hvilket omfang projektet gennem sine leverancer har opfyldt sine succeskriterier og derved har realiseret sine mål og dermed sit overordnede formål. 3.2. Succeskriterium vedr. mål om Rehabiliteringstilbud, der matcher borgeres behov 3.2.1. Målet I projektansøgningens afsnit 2.2.1. er der opstillet følgende mål: Borgeres individuelle rehabiliteringsbehov bliver styrende for deres rehabiliteringsforløb. Der afholdes individuelle indledende samtaler, under hvilke borgerens behov afdækkes og forløbsplan for deltagelse i tilbud udformes. Arbejdsgangen kvalitetssikres. Efter deltagelse i relevante rehabiliteringstilbud afsluttes rehabiliteringsforløbet med en samtale med en ressourceperson. 11 11 Titlen er nu ændret til kontaktperson. 18

Nedenstående leverancer skal bidrage til at sikre målets opfyldelse. c. f. projektansøgningens afsnit 2.2.1. 3.2.2. Leverancerne De leverancer, der skal bidrage til opfyldelsen af målet i 3.2.1. er Borgere i rehabiliteringsforløb får en individuel indledende samtale ved ressourceperson under hvilken rehabiliteringsbehov afdækkes. På baggrund af skabelon udarbejdes en tidsafgrænset, målrettet plan for borgerens rehabiliteringsforløb. Der tilbydes en bred vifte af kommunale tilbud, som kan indgå i planen, herunder holdtræning, erhvervsvejledning, kostvejledning, mestringskursus mv. Der indarbejdes i hvert forløb effektmåling under anvendelse af individuelle effektmålingsredskaber som Goal Attainment Scale (GAS) eller lignende, hvor borgerne selv er med til at opstille mål. Borgere i rehabiliteringsforløb får en individuel afsluttende samtale med en ressourceperson, hvor de opstillede mål vurderes og der laves aftaler for fremtiden. Arbejdsgangen i rehabiliteringstilbuddet beskrives og gøres til genstand for auditering C. f. projektansøgningens afsnit 2.2.1. Projektet har arbejdet således med leverancerne: Kvalitetsstandarderne dokumenterer, at borgeren får en indledende individuel samtale med en kontaktperson, hvor borgerens rehabiliteringsbehov afdækkes. I samme forbindelse aftaler borger og kontaktperson, hvilke tilbud fra projektets vifte af tilbud borgeren skal deltage i, og kontaktperson/rehabiliteringskonsulent booker plads på de enkelte tilbud. Endelig opstiller borger og kontaktperson GAS-mål for indsatsen. Indsatsen bliver derved tidsafgrænset og målrettet. Ved afslutning af rehabiliteringsforløbet får borgeren ifølge kvalitetsstandarden en individuel afsluttende samtale med kontaktpersonen, under hvilken bl.a. opfyldelsen af GAS-mål vurderes. Ved borgere, der har deltaget i rygestopkursus, kostvejledning eller træning, aftales 19

opfølgning i form af telefonsamtaler med kontaktperson henholdsvis 6, 12 og 24 måneder efter borgers afslutning i rehabiliteringstilbuddet. Overholdelsen af kvalitetsstandarden overvåges af kvalitetsaudit, og på baggrund af den seneste auditrapport finder evaluator det sandsynliggjort, at standarderne er grundlaget for indsatsen med de nævnte leverancer, selvom standardefterlevelsen kunne være bedre. 12 Evaluator vurderer på ovenstående baggrund, at projektet har iværksat samtlige leverancer beskrevet under ovennævnte mål, idet disse leverancer er beskrevet i kvalitetsstandarderne, hvis overholdelse auditeres. 3.2.3. Opfyldelsen af succeskriteriet I det omfang følgende succeskriterium er opfyldt betragtes målet i afsnit 3.2.1. som opfyldt: GAS (eller andet effektmålingsredskab) viser ved projektafslutning forbedring i relation til de af borgerne opstillede individuelle mål i 50 % af de gennemførte rehabiliteringsforløb (dvs. fra den indledende samtale til den afsluttende samtale). C. f. projektansøgningens afsnit 2.2.1. Det fremgik af afsnit 2.5. Projektforløb: Resultater GAS, at langt over halvdelen af borgerne med en GAS start- og slutmåling har oplevet forbedring i relation til rehabiliteringsmål. Imidlertid var der som nævnt et vist slør i data vedr. GAS, ligesom kun 153 borgere har både en start og slutmåling. I den forbindelse bør det nævnes, at referatet fra den seneste audit bl.a. konkluderer: GAS fungerer ikke som metode, hverken for kontaktpersonerne eller borgerne. Det giver ikke mening at graduere sit mål i 5 niveauer. Derudover er GAS ikke velfungerende i Care (elektronisk journalsystem CHT) - Der skal opstilles mål for borgerne i et rehabiliteringsforløb - det er grundtanken i rehabilitering. Derfor skal der findes et måleværktøj, der giver mening for borgeren og også for sygeplejerskerne, som skal arbejde med det. 13 12 Kilde: Rapport til audit: Audit - Mit liv - tilbage til hverdagen efterår 2012 udleveret af Svendborg Kommune. 13 kilde: Beslutningsreferat af audit på indsatsen Mit Liv tilbage til hverdagen 21/9-2012 udleveret af Svendborg Kommune. 20

Projektet oplever problemer vedr. anvendelsen af GAS og vil finde et andet måleredskab, som fremover kan bidrage til vurdering af om borgerens mål er opfyldt. Evaluator vurderer, at succeskriteriet og dermed målet er opfyldt, idet GAS som krævet anvendes, og over 50 % af de afsluttede (med både start- og slutmåling) forløb viser en forbedring i forhold til udgangspunktet. Evaluator noterer endvidere, at det er projektets oplevelse, at GAS ikke fungerer efter hensigten, og at et nyt redskab derfor bør findes/udvikles. 3.3. Succeskriterium vedr. mål om klar opgavefordeling og effektive sammenhængende forløb med minimering af uhensigtsmæssige genindlæggelser mv. 3.3.1. Målet I projektansøgningens afsnit 2.2.2. er der opstillet følgende mål: Der udvikles og aftales en klar opgave- og rollefordeling vedrørende kronisk syge mellem Svendborg Kommune, Odense Universitetshospital (OUH) i Odense, OUH Svendborg Sygehus, og Almen Praksis i Svendborg bl.a. med henblik på fremme af effektive forløb for patienterne/borgerne og minimering af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Der tages udgangspunkt i faserne 1, 2A, 2B og 3, jf. Sundhedsaftalerne. En rehabiliteringskonsulent er indgangsporten til det kommunale rehabiliteringstilbud og har koordinerende funktion ift. samarbejdet mellem sygehus, praktiserende læge og det kommunale rehabiliteringstilbud. C. f. projektansøgningens afsnit 2.2.2. Nedenstående leverancer skal bidrage til at sikre målets opfyldelse. 3.3.2. Leverancerne De leverancer, der skal bidrage til opfyldelsen af målet i 3.3.1., er Skriftlige aftaler og henvisningsprocedurer udarbejdes. Herunder også procedure for tilbagemeldinger på den enkelte borger til den praktiserende læge (jf. den praktiserende læges rolle som tovholder). Henvisningerne gøres elektroniske. En rehabiliteringskonsulent ansættes. 21

Rehabiliteringskonsulenten igangsætter og koordinerer alle elementer af det kommunale rehabiliteringstilbud. C. f. projektansøgningens afsnit 2.2.2. Projektet har arbejdet således med leverancerne: De ovennævnte skriftlige aftaler og procedurer er indarbejdet i projektets kvalitetsstandarder, herunder procedure for tilbagemelding til praktiserende læge, og disse forefindes i elektronisk form. Det skal dog i den forbindelse nævnes, at den seneste audit har vist, at netop punktet med orientering af egen læge er den foreskrevne handling, som oftest forsømmes udført/dokumenteret. En rehabiliteringskonsulent er ansat, og denne forestår koordineringen af rehabiliteringstilbuddet. Evaluator vurderer, at alle leverancer under det ovennævnte mål er iværksat. 3.3.3. Opfyldelsen af succeskriteriet I det omfang følgende succeskriterium er opfyldt, betragtes målet i afsnit 3.3.1. som opfyldt: Ved audit i juni 2012 vurderes 75 % af de indledte rehabiliteringsforløb at have fulgt aftaler og henvisningsprocedurer. C. f. projektansøgningen afsnit 2.2.2. Nærmeste audit på tidspunktet juni 2012 er den audit, der blev afholdt 21. september 2012, hvorfor det følgende er baseret på materiale fra denne audit. Audit foretog en stikprøve blandt såvel afsluttede som uafsluttede forløb. Blandt de afsluttede forløb (stikprøve = 30 forløb) havde 10 forløb (33 %) overholdt samtlige fem hovedpunkter i kvalitetsstandarderne. Ca. 40 % eller 12 forløb overholdt fire af fem hovedpunkter. Ca. 13 % eller fire forløb overholdt tre hovedpunkter. Endelig var 13 % eller fire forløb slet ikke relevante. For så vidt angår de uafsluttede forløb (stikprøve = 65), er tre af kvalitetsstandernes hovedpunkter relevante, og 61 % eller 40 ud af 65 forløb opfylder 3 ud af 3 punkter, mens 38 % eller 25 forløb opfylder 2 ud af 3 punkter. Sammenlagt har 50 ud af i alt 95 stikprøveforløb (53 %) overholdt alle relevante punkter i standarderne. Det er først og fremmest standardernes punkt om orientering af borgernes praktiserende læge, der ikke overholdes/dokumenteres. 22

Evaluator finder, at succeskriteriet ikke er dokumenteret opfyldt. Navnlig punktet om orientering af borgers læge er ikke dokumenteret. Omvendt viser stikprøverne, at det faktisk kan lade sig gøre at arbejde efter standarderne, hvorfor en øget overholdelse af standarderne kan tænkes sikret gennem bedre monitorering og opfølgning i form af mere regelmæssig afholdelse af audits. 3.4. Succeskriterium vedr. at Den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg mobiliseres og understøttes 3.4.1. Målet I projektansøgningens afsnit 2.2.3. er der opstillet følgende mål: Borgernes egenomsorg styrkes, og borgerne motiveres til at foretage livsstilsændringer og fastholde disse. C.f. projektansøgningens afsnit 2.2.3. Nedenstående leverancer skal bidrage til at sikre målets opfyldelse. 3.4.2. Leverancerne De leverancer, der skal bidrage til opfyldelsen af målet i 3.4.1., er Borgere modtager motiverende samtaler m. h. t. egenomsorg og livsstilsændringer, og der fastsættes mål for livsstilsændringer i GAS eller andet individuelt effektmålingsredskab. Med afsæt i relevant teori udarbejdes en standard for den indledende og den afsluttende samtale. 3, 6 og 12 måneder efter den afsluttende samtale kontaktes borgere, hvor livsstilsændring indgik i forløb, med henblik på at fastholde forandring. c. f. projektansøgningen afsnit 2.2.3. Projektet har arbejdet således med leverancerne: Borgerne modtager ifølge kvalitetsstandarderne indledende og afsluttende samtaler, til hvilke der findes samtaleguides i bilag til standarderne. Samtalerne skal resultere i opstilling af en rehabiliteringsplan i samarbejde med borgeren, af hvilken borgerens deltagelse i henholdsvis rygestop, mestringskursus, træning, kostvejledning 23

fremgår, ligesom der opstilles GAS-mål herfor. Der tages med andre ord stilling til livstilsforandringer og sættes mål herfor. I forbindelse med midtvejsevalueringen oplyste rehabiliteringskonsulenten, at alle kontaktpersoner har været på kursus i motiverende samtaleteknikker (motivational interviewing), inden de indgår i indsatsen. Der evalueres ifølge standarderne i forhold til GAS-mål ved den afsluttende samtale. Der forefindes samtaleguides som bilag til standarderne for såvel den indledende som den afsluttende samtale. Vedrørende opfølgningssamtaler er månedsintervallerne ændret til 6, 12 og 24 måneder efter afsluttende samtale. Som nævnt er registreringen af disse mangelfuld, men der er dokumentation for afholdelse af 34 samtaler 6 måneder efter afsluttende samtale, og 8 samtaler 12 måneder efter den afsluttende samtale. Endnu har ingen har haft samtaler 24 måneder efter afsluttende samtale, formentlig fordi der endnu ikke er gået to år siden, de første borgere afsluttede projektet. I alt er der altså afholdt 46 opfølgende samtaler per 30. juni 2012. Evaluator har ikke tal, der viser hvor mange, der potentielt skulle have haft opfølgende samtaler. Henset til at projektet havde 62 deltagere ved midtvejsevalueringen i foråret 2011, har de 46 afholdte samtaler formodentlig omfattet en pæn del af disse deltagere. Dette set i lyset af, at det ikke er alle deltagere, der skal tilbydes opfølgende samtaler, men alene borgere der indgår i træning, rygestopkurser eller kostvejledning. På den baggrund synes leverancen vedr. opfølgningssamtaler dokumenteret iværksat. Evaluator vurderer, at projektets leverancer under ovennævnte mål er iværksat. 3.4.3. Opfyldelsen af succeskriteriet I det omfang følgende succeskriterium er opfyldt, betragtes målet i afsnit 3.4.1. som opfyldt: Ved projektophør kan der under anvendelse af effektmålingsredskabet registreres, at 50 % af de borgere, der har gennemført livsstilsændringer i rehabiliteringsforløbet, har fastholdt disse efter 12 mdr. (dvs. fra den afsluttende samtale til 12 måneders samtalen). c. f. projektansøgningen afsnit 2.2.3. I nærværende rapports afsnit 2.4. Projektforløb: Resultater GAS fremgik, at langt over halvdelen af borgere med en start- og en slutmåling havde oplevet positiv forandring i løbet af 24