6. 6.1. Geriatrisk Team - Distriktsgeriatrisk Team - Følge- Hjem Team ved MVA - Følge- Hjem Team ved andre medicinske afdelinger - Følge- Hjem Team ved geriatrisk ortopædisk funktion - Apopleksi Team 6.2. Palliativt Team 6.3. Diabetessygeplejerske og Den Diabetiske Fod 6.4. Den mobile laboratorietjeneste 6.5. Ilt-sygeplejerske 1
DISTRIKTSGERIATISK TEAM - Patienterne besøges i hjemmet - Der foretages udredning af medicinske sygdomme, genoptræningsbehov og behov for socialmedicinsk intervention vurderes - Der iværksættes profylaktiske tiltag overfor sygdomme som f.eks. osteoporose - Profylaksen er specielt rettet imod at forhindre indlæggelse, hvis det ikke er helt nødvendig - Henvisninger modtages direkte fra praktiserende læger - Patienterne besøges som minimum af læge og sygeplejerske, og terapeut deltager alt efter problemstilling - Patienterne henvises til relevante undersøgelser ambulant, hvor undersøgelser planlægges så hensigtsmæssigt som muligt og aftale med røntgen afd. om kort ventetiden, så patienterne ikke af den grund indlægges - Hvis en patient alligevel har måttet indlægges kan Distriktsgeriatrisk Team følge op på patienten ved udskrivelsen og færdiggøre forløbet ambulant Henvisninger kan sendes elektronisk, pr. fax og alm. mail. Henvisningerne behandles indenfor det første døgn, patienten sendes besked eller kontaktes tlf. med en tid for første besøg. Ventetiden er p.t. max. 10 hverdage. Hvis der er behov for akut besøg kan teamet kontaktes tlf. og såfremt det overhovedet er muligt, vil det blive arrrangeret efter aftale. Geriatrisk Team Tage Hansens Gade 1 Telefontræffetid: hverdage 8-15.30 Telefon: 7846 1925 Mobiltelefon: 3038 7152 FAX: 7846 1970 2
GERIATISK TEAM Følge-hjem team fra akut medicinsk visitationsafsnit (MVA) Teamets målgrupper, funktion og Målgruppe: 1) indlagt det foregående døgn og stadig tilstede på MVA og som skønnes at have en geriatrisk problemstilling. Teamet: - Til stede i Medicinsk Visitationsafsnit på Tage-Hansens Gade alle hverdage - Deltager i morgenkonference, hvor teamet får tildelt målgruppepatienter - Foretager et tværfagligt tilsyn, hvor patienten ses og vurderes af geriatrisk læge og sygeplejerske/terapeut - Iværksætter/følger op på udredningsprogram og behandling - Kontakter familie, hjemmepleje og praktiserende læge - Kan visitere til at følge patienten hjem samme dag, kan forblive et døgn yderligere i MVA (hvis plads)/indlægges på Geriatrisk Afdeling/anden afdeling alt efter problemstilling og sengekapacitet - MVA kan, når en patient meldes til indlæggelse, omvisitere patienten til at ses af Geriatrisk Team den følgende dag - Anvendes bl.a. ved blodtransfusion, men også i andre situationer - Kontakt til familie og hjemmepleje og praktiserende læge før og omkring udskrivelsen mhp. iværksættelse af hjælp, evt. træning og hjælpemidler - Patienterne følges fysisk hjem og installeres i hjemmet - Teamet foretager udredning og behandling efter udskrivelsen, telefonisk opfølgning, besøg i patientens hjem. Vejledning og støtte af primærsektor efter udskrivelsen. Alt i samarbejde med praktiserende læge Opfølgning efter udskrivelse foregår i et tæt samarbejde med den praktiserende læge og hjemmeplejen. Geriatrisk Team Tage Hansens Gade 1 Telefontræffetid: kl. 8-15.30 Telefon: 7846 1925 Mobiltelefon: 3038 7151 FAX: 7846 1970 3
GERIATISK TEAM Følge-hjem team fra andre medicinske afdelinger - Straks ved indlæggelsesforløbet ser teamet patienten, tager kontakt til pårørende og hjemmepleje med henblik på at afdække eventuelle problematikker ang. udskrivelse og fortsatte ophold i hjemmet - Tidligt i forløbet handler teamet på disse problematikker, så de ikke er blokerende for udskrivelsen, når medicinsk udredning og behandling er overstået Teamet deltager ugentligt i konferencer på de medicinske sengeafsnit A (kardiologisk) og C (endokrinologisk) på Tage-Hansens Gade. Konfererer dagligt og samarbejder tæt med plejepersonalet i disse afsnit. Der skrives ikke henvisninger. Teamet kontaktes pr. telefon eller ved personlig henvendelse. Ingen Teamet tager kontakt til hjemmepleje med henblik på at arrangere, hvad der måtte være af behov for hjælp, træning, hjælpemidler el. andet. Teamet følger fysisk patienten hjem og installerer patienten i hjemmet samt sikrer en god overlevering til hjemmeplejen. Efterfølgende kontaktes/besøges patienten i hjemmet efter udskrivelsen mhp. at afdække, om der skal justeres i hjælp eller andet således, at patienten kan undgå genindlæggelse. - Forløbet efter udskrivelsen sker i samarbejde med den praktiserende læge, som har det lægelige ansvar efter udskrivelsen - Teamet stoppede primo 2006 pga. budgetproblemer. Genoptaget 1. juni 2007 som midlertidig løsning i forbindelse med lukning af genoptræningsafsnit G4 Geriatrisk team Tage-Hansens Gade 1 Telefontræffetid: 7.30 15.00 Telefon: 7846 1925 Mobiltelefon: 3092 2450 Mobiltelefon i vagttid: FAX: 7846 1970 4
GO-TEAM geriatrisk team på ortopædkirurgisk afdeling Teamet: - er alle hverdage tilstede på det akutte ortopædkirurgiske afsnit E4, Nørrebrogade - foretager tilsyn på alle +65-årige patienter med lårbensbrud samt øvrige akutte ortopædkirurgiske patienter med geriatriske problemstillinger - indhenter data fra tidligere indlæggelser og sygdom, fra familie og hjemmepleje, evt. praktiserende læge På baggrund af indsamlede oplysninger iværksætter teamet relevant medicinsk udredning og behandling, profylaktiske tiltag eks. osteoporoseudredning og behandling, justerer medicin samt iværksætter genoptræningstiltag og relevante sociale tiltag. Teamet kan enten følge patienterne hjem og træne videre i hjemmet i samarbejde med kommunen, afslutte patienten til udskrivelse eller overflytte til geriatrisk afdeling til videre rehabilitering. Ingen - Før udskrivelse tager teamet kontakt til hjemmeplejen og laver diverse aftaler, subsidiært sikrer, at ortopædkirurgisk afsnits personale gør det - Alle plejehjemsbeboere med brud på lårbenshalsen aflægges 2-3 opfølgende besøg med henblik på ernæring, smerter, behov for transfusion eller anden medicinsk behandling samt træning. Alt sammen en støtte til personalet på plejehjemmet - Andre patienter fra eget hjem kan også følges hjem, såfremt de er blevet meget delirøse på grund af indlæggelsen, eller de er meget friske og det skønnes, at indlæggelse udover få dage i ortopædkirurgisk regi ikke er påkrævet, men videre træning kan foregå hjemme Ingen P.P. Ørumsgade 11, bygn. 7 Telefontræffetid: kl. 8-15 Telefon: Fysioterapeut: 3056 9506 Læge: 2053 5950 Sygeplejerske: 2924 4940 FAX: 7846 7668 5
APOPLEKSITEAM Teamet: - tager alle hverdage på Neurologisk afd.s akutte apopleksiafsnit F2 - deltager i afdelingens konference sammen med neurologerne, hvor alle apopleksipatienter gennemgås - ser på alle patienter med en geriatrisk problemstilling, som ikke umiddelbart kan udskrives fra Neurologisk Afdeling samme dag Efter tilsyn og konference kan teamet: 1. følge patienterne hjem til fortsat træning i hjemmet i samarbejde med primærkommunen hos patienter med: - let til moderate fysiske skader - kognitive problemer, hvor det er mest relevant, at rehabiliteringen foregår i eget hjem - meget svær apopleksi, hvor der ikke så tidligt i forløbet er genoptræningsmulighed, men hvor ro og vante omgivelser vil stresse patienten mindst og med plejemiljø svarende til plejebolig 2. overflytte patienten til apopleksiafsnittet i Geriatrisk Afdeling. Teamet kan rekvireres af praktiserende læger og af andre afdelinger end neurologisk afdeling til: - patienter med problemer efter apopleksi eller patienter, hvor videre indlæggelse skal vurderes - apopleksipatient, som allerede bor på plejehjem mhp. vurdering af ny apopleksi eller anden komplicerende sygdom, som bedst behandles i patientens vante omgivelser Teamet kontakter hjemmepleje, familie og evt. praktiserende læge efter at have foretaget en vurdering af patienten mhp. at aftale hjælp, hjælpemidler, videre træning. Teamet følger fysisk patienterne hjem og installerer patienten godt i hjemmet. Følger op med tlf. kontakter og besøg, herunder vurderes behov for medicinjustering, ernæring (evt. ernæringssonde) videre træning. Ingen Geriatrisk afsnit G2 PP Ørumsgade 11, bygning 6-7 Telefontræffetid: 8-15 Telefon: 7846 1953 Mobiltelefon: Fysioterapeut: 4035 4531 Ergoterapeut: 4035 4490 Læge: 3038 7158 FAX: 7846 1950 6
PALLIATIVT TEAM - Samsø særlige oplysninger af betydning for - Deltager i, og koordinerer den palliative indsats til patienter med komplicerede palliative problemstillinger -> løses i et tæt koordineret samarbejde med primærsektoren og patientens stamafdeling - Rådgivning til andre professionelle Varetager: - Undervisning og uddannelse - Udvikling, kvalitetssikring af den palliative indsats Til teamet er knyttet en mindre udviklingsenhed - Der tilstræbes planlagte indlæggelser på patientens stamafd. så diverse undersøgelser er bestilt og evt. blodprøver taget, så indlæggelsestiden bruges effektivt og målrettet - Patienten sikres en åben indlæggelse mhp at skabe kontinuitet og tryghed for patienten ved at patienten indlægges på samme afd - Kontakt til egen læge og hjemmeplejen etableres - Aftale om opfølgende kontakt fra teamet enten telefonisk/ved hjemmebesøg Det palliative Team i Århus dækker Århus Sygehus optageområde, Odder kommune og den tidligere Hinnerup kommune. Det palliative Team, Bygn. 12 Onkologisk afdeling,, Nørrebrogade Telefontræffetid: kl. 8.00 15.00 Telefon: 7846 4670 Kl. 15-8.00: afd. D2, onkologisk afd. kan kontaktes på: 7846 2482 Mobiltelefon i vagttid: 7846 2482 FAX: 7846 4523 Kontakt E-mail: anebon@rm.dk 7
UDGÅENDE DIABETESSYGEPLEJERSKE Teamets funktion/ Etableret december 2002. Udadgående funktion med udvidede kompetencer: Hjemmebesøg, telefonkonsultation til hjemmesygeplejerske, praktiserende læger, konsultationssygeplejerske, undervisning i diabetes i primærsektor. Målgruppe: den største pt. kategori mennesker som har fået cancer, og dermed diabetes, som led i sygdom eller behandling. - ser patienten under indlæggelse i kirugisk eller onkologisk afd. - efterfølgende tæt telefonkontakt, ca. 15 telefonrådgivninger/uge i denne funktion. Der er altid en læge i baggrunden Målet er at pt. får bedst mulige behandling, men færrest ambulante besøg. Nogle ønsker at komme ambulant i dagklinikken, og det imødekommes. - underviser personale i primær sektor efter ønske og behov: 2004: 6 x 2 timer. 2005: 6x 2 timer. 2006: 6x2 timer. Desuden afholdes 4 kursusdage/år i diabetes, for primærsygeplejersker og SOSU assistenter hvor jeg er kursusleder og underviser som en del af diabetesteamet. Kan evt. forebygge indlæggelse ved tæt samarbejde mellem afdeling m (diabetessygepl) og hjemmesygeplerske og praktiserende læge. Kan følge komplicerede patienter hjem for at sikre opfølgning og etablere kontakt til primær. Ingen Tove Amby, Medicinsk Ambulatorium, M Arhus Universitetshospital, Nørrebrogade, Telefontræffetid: 08.00-09.00 Telefon: 7846 2181 Mobil: FAX: Kontakt E- mail: toveamby@rm.dk 8
TELEMEDICIN I FORBINDELSE MED SÅRBEHANDLING HOS PATIENTER MED DIABETISKE FODSÅR - Telemedicinske konsultationer hos mennesker med diabetiske fodsår - Primærsygeplejerske tager billeder med mobiltelefon -> sender dem til elektroniske sårjournal -> ringer op til teamet, som vurderer og anbefaler fortsat pleje og behandling - Telemedicinske konsultationer ca. x 1 pr. uge - En telefon er placeret på Samsø, hvor der endnu ikke har været egnet patient Også telemedicinske konsultationer med Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, her ca. x 1 hver 14. dag. Tæt telemedicinsk kontakt (f.eks. x 1 pr. uge) kan afværge indlæggelse. Besked og opfølgning via elektroniske sårjournal incl. billededokumetation. Endnu henvises patienter ikke direkte til telemedicin, men telemedicinske konsultationer overvejes og iværksættes hos enkelte patienter, hvor involverede parter ser en fordel. Oftest patienter som transporteres med liggende eller siddende patienttransport. Endvidere kræver konsultationerne, at primærsygeplejersken er med på ideen, har fået en mobiltelefon, er oplært i brugen af denne og er koblet op på systemet, hvilket hun kan blive med få dages varsel. Første konsultation foregår altid i Center for Den Diabetiske Fod, hvor journaloptagelse og diverse undersøgelser pågår. Center for Den Diabetiske Fod, Medicinsk ambulatorium M, Nørrebrogade 44. Telefontræffetid: 08.15-15.00 (fredage 8.15 14.00) Telefon: 7846 2193 FAX: 7846 2040 Kontakt E- mail: jeanbrae@rm.dk 9
DEN MOBILE LABORATORIETJENESTE Målgruppe: - primært til svært konfuse eller svært smertepåvirkede patienter, hvor transport til sygehuset vil være belastende. Alternativ til tilbuddet vil ofte være liggende eller siddende transport med Falck til prøvetagning på hospital eller egen læge, evt. med krav om rask ledsager. Varetager blodprøvetagning og EKG-tagning i patientens hjem indenfor: - Århus og Odder Kommune - de tidligere Hørning og Hinnerup kommuner. Kan rekvireres af praktiserende læger samt afdelinger ved Århus Sygehus. Blodprøvetagning og EKG-tagning som led i diagnostik og behandling forud for indlæggelse Anvendes i.f.m. kontrol og opfølgning efter udskrivelse (blodprøver og EKG) Mobiltjenestens kapacitet er begrænset (er finansieret med en rammebevilling sv. til 6.350 besøg årligt). Pga. begrænset kapacitet er det i perioder med stor efterspørgsel nødvendigt at aflyse besøg. Besøg bør prioriteres til patienter, som har vanskeligt ved at møde op til blodprøvetagning i ambulatoriet eller egen læge selv ved brug af Falck eller taxa. Se nærmere på www.kba.aarhussygehus.dk. Den mobile laboratorietjeneste, Klinisk Biokemisk afdeling,, Tage Hansens Gade 2, Telefontræffetid: hverdage kl. 7.30-08.15 og 13.45 14.45 Telefon: 7846 7311 Mobil: FAX: 7846 7303 Kontakt E- mail: 10
ILT - SYGEPLEJERSKE Iltsygeplejerskens målgruppe, funktion og Iltsygeplejerskens udadgående funktioner Iltsygeplejerskens udadgående funktioner Iltsygeplejerskens adresse: - Udføre kompetent sygepleje overfor kroniske lungepatienter, der behandles med ilt i hjemmet i Århus Sygehus optageområde. - ud fra observationer vurdere og analysere patientens individuelle behov og tilrettelægge patientplejen omkring iltterapien i hjemmet. - Sikre de lægelige ordinationer i afdeling B udføres i hjemmet. - Observere, registrere og videregive relevante observationer foretaget ved hjemmebesøg. - Udvikling af relevant informations- og undervisningsmateriale. - Sikre overholdelse af de sikkerhedsmæssige foreskrifter ved iltbehandling. - Vejlede og informere personale og patient omkring iltbehandling og udstyr. - Kontrol af nyhenviste iltpatienter fra hhv. praktiserende læge/sygehuse. - Hvis patienten ikke har ilt i hjemmet, er der ingen funktion før indlæggelse. - Følge op på rekvirering af diverse utensilier, udstyr og apparatur. - Sørge for et tæt samarbejde med iltleverandør. - Vejlede, informere samt demonstrere iltudstyr for patienten i afdeling B før Udskrivelse i samarbejde med afdelingens personale. - Vejlede afdelingens personale. Iltsygeplejerske skal være en erfaren lungesygeplejerske, der kan arbejde selvstændigt, have pædagogiske evner, overblik samt en ajourført efteruddannelse. Afdeling B6, Nørrebrogade 44, Telefontræffetid: hverdage ml. kl. 8 og 8.30 Telefon: 7846 2138 Mobiltelefon: mandag torsdag kl. 8-15, fredag kl. 8-13 på 2029 2139 FAX: 7846 2120 Kontakt E- mail: linfer@rm.dk lindperr@rm.dk 11