KOL og Pulmonal hypertension -en update Charlotte Andersen Farmakologisk Institut, Aarhus Universitet DSKF 8.4. 2011
Klassifikation af pulmonal hypertension 2009 1. Pulmonal arterial hypertension (PAH) 2. PH ved venstresidig hjertesygdom 3. PH relateret til hypoxi eller lungesygdom 4. Kronisk ET-1 antagonister thromboembolisk PDE-5 inhibitorer PH Sildenafil 5. Andre Bosentan Peinado, V. I. et al. Chest 2008; 134:808-814 PGI-analoger Iloprost
KOL 400.000 danskere Definition: FEV1/FVC < 70 % Behandling Mild KOL Moderat KOL Svær KOL Meget Svær FEV 1 > 80% af forventet FEV 1 50-80% af forventet FEV 1 30-50% af forventet FEV 1 < 30% af forventet Korttidsvirkende bronkodilatatorer + langtidsvirkende bronkodilatatorer + inhaleret corticosteriod PDE4 inhibitors + (theophyllin?) Oxygen? DSKF 8.4. 2011
Pulmonal Hypertension (PH) ved KOL Definition (1) Middel pulmonalt arterielt tryk (MPAP) Postkapillært tryk(pcwp) >25 mmhg <15 mmhg PAP = PCWP + CO x PVR (normal øvre grænse for MPAP = 20 mmhg) (1) N.Galiè, M.Palazzini, A.Manes.. Eur Resp Journ 2010:36 (5): 986-990. DSKF 8.4. 2011
PH ved KOL Patofysiologi Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 4, 351-363. DSKF 8.4. 2011
Nærsynkoper, brystsmerter, dyspnø Halsvenestase PH ved KOL Diagnose Klinik? Biomarkører? NT-proBNP? (1-2) Accentueret P2 ødemer (1) Leuchte HH, et al. 2. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(7):744-750 (2) Goetze et al. J Heart Lung Transplant 2004; 23(1):80-87 DSKF 8.4. 2011
Sensitivity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 NT-proBNP og PH på ekkokardiografi Cut-off = 140 ng/l Sensitivity: 93 % Specificity: 45 % PPV: 20 % NPV: 98 % 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8116 Andersen et Al unpublished data 2011
TI > 40 mmhg Systolisk PAP (Tendens til overestimering) (1) TAPSE < 1.8 cm (2) eller RV/septum abnormiteter (1) Arcasoy SM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(5):735-740. (2) Forfia et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(9):1034-1041.
PH ved KOL Diagnose: Højresidig hjertekateterisation Pulmonary arterial pressure (PAP): PAP = PCWP + CO x PVR Respir. Crit Care Med. 2009 30, 458-470. DSKF 8.4. 2011
PH ved KOL Prævalens? 20 % - 91 % (1--4) Lungetransplantations kandidater 20-30 år gamle studier (1) Cuttica MJ, et al.. Respir Med 2010; (2) Thabut G et al.. Chest 2005; 127(5):1531-1536. (3) Keller CA, et al.. Chest 1986; 90(2):185-192. (4) Oswald-Mammosser M et al. Respiration 1991; 58(5-6):304-310.
KOL pt er - Århus Sygehus KOL Klasse Alle (n=119) Andel (%) FEV (% of forventet) Behandling (%) β- agonist Tiotro pium Inh. Steriod Syst. steroid 100 42 ± 17 86 67 91 11 7 Mild 2 86 ± 5 50 0 50 0 0 Moderat 30 60 ± 8 75 66 86 3 0 Svær 42 37 ± 5 90 64 95 5 9 meget svær 25 23 ± 4 91 77 93 30 15 0 2 Andersen et Al unpublished data 2011
PH ved KOL Århus Sygehus N=119 Ekko - PH (n=92) PH (n=15) RHC (n=6) - RHC (n=9) - PH (n=2) Mpap = 16/22mmHg MPAP > 25 mmhg (n=4) KOL-PH (n=2) Mpap = 25/26mmHg venøs PH (n=2) Mpap = 32/28mmHg PCWP = 21/16mmHg Andersen et Al unpublished data 2011
PH ved KOL MPAP 25-35 mmhg (1-5 % > 40 mmhg) MPAP ved anstrengelse, søvn, forværring af KOL Prognose (1) Funktionskapacitet (2-4) (1) Oswald-Mammosser M, et al. Chest 1995; 107(5):1193-1198. (2) Cuttica MJ, et al.. Respir Med 2010. (3) Pynnaert C, et al Respir Med 2010; 104(1):121-126. (4) Sims et al.. Chest 2009; 136(2):412-419.
0 6mwt (m) 200 400 600 6 minutters gangtest Århus Sygehus 40 50 60 70 80 90 Age (years)
PH ved KOL Specifik behandling? ET-1 antagonister Bosentan PDE-5 inhibitorer Sildenafil PGI-analoger Iloprost Non-selektiv lunge-selektiv Non-selektiv Obs systemisk hypotension Obs V/Q mismatch
PH ved KOL Specifik behandling? Inhaleret NO? Forfatter Patienter Lægemiddel Design Varighed Effekt Vonbank et Al. 2003 N=40 COPD MPAP > 25 mmhg Pulset inhaleret NO + Oxygen Randomiseret Placebo kontrolleret 3 months MPAP CO Ulemper: pris, upraktisk, NO 2 dannelse Thorax. 2003 Apr;58(4):289-93.
(Stolz et al., 2008) (Rietema et al., 2008) PH ved KOL Specifik behandling? N=30 Svær KOL PH ikke kriterium PH in COPD N=15 KOL PH I hvile i 5 Bosentan. P.O Sildenafil P.O Randomiseret Placebo Kontrolleret Ikke til uselekterede KOL-patienter 3 months 6 MWT PaO2 Livskvalitet BNP Ingen placebo 3 months Slag volumen Max arb. belastning PaO2 Rietema,H. et Al (2008). Eur. Respir. J. 31, 759-764. Stolz,D.,et AL (2008). Eur. Respir. J. 32, 619-628.
Blanco,I.,et AL. (2010). Am. J. Respir. Crit Care Med. 181, 270-278. Dernaika et Al. (2010). Respiration 79, 377-382.. PH ved KOL Specifik behandling? (Blanco et al 2010) N=20 KOL MPAP > 20 mmhg Sildenafil P.O. Akut effekt 20 vs 40 mg Ingen placebo Timer MPAP + PVR 20 % u. arbejde MPAP I hvile PaO2 I hvile (Dernaika et al., 2010) N =10 KOL TI > 35 mmhg Inhaleret Iloprost Akut effekt Ingen placebo 2 timer Gas exchange 6MWT (49 m)
PH ved KOL Antiinflammatorisk behandling? Forfatter Patienter Lægemiddel Design Varighed Effekt (Lee et al., 2009) N=53 COPD TI > 35 mmhg Pravastatin Randomisret Placebo kontrolleret 6 mdr Exercise time (52%) Borg dyspnø score (SPAP ) Lee et Al (2009). Clin Sci. (Lond) 116, 497-505
PH ved KOL Konklusion Prævalens < 10 % i dansk pt gruppe Forværrer klinisk forløb Måske specifik behandling: Rette præparat Rette administrationsform Rigtige patienter
TAK