Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Middelfart kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54646 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) kronikerprojektet Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sundhedschef Lis Huge, lis.huge@middelfart.dk På kommunens hjemmeside www.middelfart.dk og www.visinfosyd.dk er tilbuddene til borgerne løbende blevet opdateret, men selve projektet bagved er ikke beskrevet her. Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg x Dato for udfyldelse af slutrapportering 15/2-2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1
Projektet er afsluttet x Dato for afslutning 31/12-2012 Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom I sundhedsaftalen med Region Syd har kommunen forpligtet sig til en indsats i forhold til borgere med kroniske sygdomme, KOL, diabetes, hjerte/kar og ryg er specifikt nævnt. Kommunen har derfor startet tilbud til disse patientgrupper. Kommunen er ligeledes indgået i projekt med Region Syd omkring diabetes sammen med Fredericia sygehus og Fredericia kommune. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det har været vores mål at opbygge og udvikle tilbud til borgere med kroniske sygdomme, at udbygge kendskabet til disse borgergrupper til hele den kommunale forvaltning og at styrke samarbejdet med praktiserende læger og sygehuset. - Forbedre overgangen fra sygehus til eget hjem - Forbedre samspillet mellem de kommunale aktører hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, genoptræning, forebyggelse, jobcenter, borgerservice m fl - Forbedre samspillet mellem kommune og egen læge - Forbedre indsatsen generelt i form af bedre ressourceudnyttelse for de tre sygdomsgrupper - Forbedre den forebyggende indsats gennem at højne uddannelsesniveauet hos basispersonalet i ældreplejen dette er nu udvidet til alle medarbejdere i social- og sundhedsforvaltningen Projektforløbet 2
3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet startede med en kortlægning af eksisterende tilbud og samarbejdspartnere. Herunder blev der aflagt besøg i alle lægepraksis i kommunen. Der er etableret kursusforløb - Lær at leve med kronisk sygdom - Lær at takle kroniske smerter Begge efter sundhedsstyrelsens Stanford koncept - Der er etableret kursusforløb til borgere med KOL kombineret med træningsforløb - Omkring diabetes er aftalt med Fredericia sygehus og de praktiserende læger, at alle henvisninger sendes til kommunal koordinator, teorioplæg foregår på sygehuset, mestring, kost og motionstilbud er etableret i kommunen - På hjerte området ligger kursforløb på sygehuset og træningsforløb i kommunen - Der er etableret tværgående motionshold med træning 2 x ugentligt i motionscenter i 3 måneder. Tilbuddet gives som udslusning fra kursusforløbene for at få de gode motionsvaner forankret. - Der er udarbejdet pjecer, og de praktiserende læger er løbende informeret om tilbuddene (vi har to årlige møder med lægerne) - I projektets sidste fase havde vi ansat en kommunikationsmedarbejder, som har udviklet formidlingsplan og materialet både til hjemmesiden og i pjeceform. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Der er etableret tilbud til de grupper, som var målet. Tilbuddene er tilpasset og udviklet. Væsentligt flere borgere deltager i de forebyggende kurser nu, dvs at kendskabet til tilbuddene er nået længere ud. Sammen med center for kvalitet gennemføres en virkningsevaluering omkring diabetes-tilbuddet med fokus på lægernes henvisningspraksis og på, hvem de ikke henviser. Evalueringen kigger også på brugernes tilfredshed med tilbuddet. Evalueringen forventes færdig i april. Vi er i gang med et større uddannelses sats i forhold til KRAM og kroniske sygdomme i form af en temadag til alle social- og sundhedsforvaltningens medarbejdere, det foregår i 2012 og 2013. Der er i høj grad kommet fokus på indsatsen overfor borgere med kroniske sygdomme på tværs af forvaltningerne. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3
Så ja, projektet har i høj grad levet op til formålet. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet har bidraget til, at vi har fået en mere tværgående vinkel på indsatserne til borgere med kroniske lidelser. Det har været en udfordring at få jobcentret til at have fokus på disse lidelser, men en proces er i gang. Samarbejdet mellem den forebyggende og den behandlende indsats internt i kommunen var ikke eksisterende inden projektet. Det et blevet bedre, men er fortsat et indsatsområde. Der er i samordningsforum Lillebælt aftalt en ændret arbejdsdeling på området, således at hele indsatsen omkring kronikerkurser for borgere med KOL og diabetes fremover kommer til at foregå i kommunen dette er en forenkling, og det er vores klare forventning, at det vil give flere henvisninger til de kommunale tilbud. Sættes i værk ¼ - 2013. De praktiserende læger har en nøgleposition i forhold til at sikre henvisning af borgere til de forebyggende kurser, her er også plads til forbedring, men vi har som kommune desværre ikke den store indflydelse. Vi sætter vores lid til de igangværende overenskomstforhandlinger. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektets erfaringer har dannet grundlag for en nu fast forankret sundhedsindsats til denne målgruppe. Kommunen har fået midler til det nære sundhedsvæsen, og 950.000 kr er fremover afsat til indsatsen årligt. Det arbejdes videre med uddannelse af alle medarbejdere. Den nye pensionsreform lægger op til mere tværgående samarbejde mellem jobcenter, sundhed og psykiatri, og vi arbejder målrettet på at opspore kroniske lidelser tidligere og øge sundhedsindsatsen til denne målgruppe. Vi afventer virkningsevalueringen af vores diabetestilbud, men samarbejde med de praktiserende læger er fortsat et fokusområde. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 4
I regi af samordningsforum Lillebælt er nedsat en arbejdsgruppe omkring sundhedsfremme og forebyggelse, og vi har fortløbende på tværs af sygehuset og de fire kommuner udvekslet erfaringer. Der afholdes fremover en årlig temadag om KOL og diabetes, og der er etableret erfanetværk på tværs af det enkelte sygehus og samarbejdende kommuner. Region Syd har igangsat erfaringsopsamling på området. 5