Narresutters følgevirkninger på okklusionen vurderet på 5-årige. Hvad er der evidens for?

Narresutters følgevirkninger på okklusionen vurderet på 5-årige. Hvad er der evidens for? Projektdeltagere: Nadir Handhal, Sten Andreasson, Lone Heering Næstved Kommunale Tandpleje Vejleder: Lis Almer, lektor, Københavns Tandlægeskole DKTE 2008/2009

Indholdsfortegnelse: Indholdsfortegnelse:... 2 Introduktion:... 3 Litteraturgennemgang:... 3 Projektets formål:... 5 Materiale og metoder:... 6 Litteratursøgning:... 6 Spørgeskemaundersøgelse:... 6 Statistisk bearbejdning:... 7 Resultater:... 8 Suttefrekvenser:... 8 Hvor svært er det at lægge sutten?... 9 Horisontalt overbid (HOB):... 10 Åbent bid:... 11 Krydsbid:... 13 Diskussion:... 14 Konklusioner:... 16 Vores anbefalinger:... 17 Tak:... 17 Referenceliste... 17 2

Introduktion: Vi har valgt dette emne til vores DKTE-projekt, fordi vi i vores arbejde som børnetandlæger ofte taler med forældre til småbørn om sutter, fingersutning med videre. Vi har givet forskellige råd og vejledninger, men ville gerne undersøge, hvad der findes af videnskabelige undersøgelser om emnet, så vi kunne finde ud af, om der er evidens for disse råd. Litteraturgennemgang: Suttereflekser/amme reflekser, der er medfødte, er udviklede allerede i fosterstadiet, hvor scanningsbilleder af fostre viser, at de kan sutte på fingre. Reflekserne aftager i seks måneders alderen 35. Hos naturfolk, hvor mødrene bærer babyerne i en slynge, så der er adgang til at die, når behovet opstår, dies i gennemsnit hvert 13. minut døgnet rundt 14. Narresutter har været benyttet i årtusinder i et utal af materialer, blandt andet ler, sølv og elfenben 24. Man har kendskab til, at man i de sidste mange århundreder i Nord Europa har benyttet små tøjbylter viklet omkring fødeemner og holdt sammen af en lille snøre. De har indeholdt sukker, men også kød, fedt og brød, nogen gange dyppet i alkohol 38. Allerede i 1876 beskrev Campbell og Chandler at forlænget fingersutning medførte skadelige ændringer på okklusionen 32, men ellers er videnskabelige undersøgelser om sutnings indflydelse på okklusion og caries næsten udelukkende kommet fra Skandinavien, blandt andet fra Ravn 25, Ögaard 36 og Larsson 15. Først fra omkring årtusindeskiftet kom andre lande med videnskabelige undersøgelser, især fra Nordamerika med meget store veltilrettelagte og longitudinelle undersøgelser (Warren). Disse longitudinelle undersøgelser fortsætter og ventes at kunne bidrage med ny viden om, i hvor høj grad suttevaner influerer på det permanente tandsæt. Suttevaner er under indflydelse af socioøkonomiske, kulturelle, historiske og kommercielle forhold 10,11. Karen Duncan finder i en britisk undersøgelse, at børn der sutter i en højere alder, oftere er børn af ældre mødre, fædre med høj uddannelse og som ikke har ældre søskende. Larsson har peget på, at kvindernes (mødrenes) øgede tilgang til arbejdsmarkedet kan være en af årsagerne til stigende forbrug af sutter. At etnicitet tilsyneladende ikke er afgørende for suttevaner afspejles i et nordamerikansk studie 1, der fandt en nogenlunde ensartet suttefrekvens mellem European-Americans og African- Americans. Suttevaner afspejler tilsyneladende det nære omgivende samfunds adfærd. En undersøgelse af Nielsen og Esmark 22 angående brug af sutteflaske viser dog en højere frekvens af udenlandske børn, der benytter sutte-flaske eller bliver ammet længere end danske børn. Enkelte forskere har nævnt muligheden for en genetisk præ-disponering for sutte-malokklusioner 37,5. Ravn citerer suttefrekvenser (sut + finger) fra forskellige vestlige lande i årene 1948 til 1973 på mellem 61 % og 87 % 25. Ravn finder i 1959 76 % sut-suttere og 8 % finger-suttere i København blandt 3-årige 25. En undersøgelse fra 1978 fra Silkeborg finder tilsvarende 81 % sut-suttere og 6 % finger-suttere. 13 % sutter ikke 20. I Sverige finder Larsson i 1988 14,17,18 et markant fald i antallet 3

af finger-suttere og at frekvensen af børn, der benytter sut er stigende og at der er tegn på, at suttebørn bruger sutten i flere timer i døgnet end tidligere. Fingersuttere sutter længere end sut-suttere og har sværere ved at stoppe. Specielt piger har vanskeligere ved at stoppe fingersutning 14. Mange af de publicerede artikler, der beskæftiger sig med børns suttevaner (på engelsk: nonnutritive sucking) fokuserer på relationer mellem suttemønstre og okklusionsudviklinger i det primære tandsæt. Specielt har det vist sig, at suttevaner bl.a. kan medføre krydsbid, øget horisontalt overbid, åbent bid, evt. tungeuvane og kl.ii okklusion i det primære tandsæt. Generelt gælder, at risikoen for følgevirkninger af sutning nedsættes, jo færre timer der suttes pr. dag og jo yngre barnet er 1,2,10,32. Det åbne bid og det øgede horisontale overbid som resultat af finger- eller sutsutning er for længst slået fast af bl.a. Larsson og Warren 14,32, der viser, at det åbne bid er proportionalt med hvor meget og hvor længe sutten benyttes, samt at der er en betydelig selvkorrektion ved sutteophør. Det åbne bid hos suttebrugere skyldes formentlige reduktion af den vertikale vækst af processus alveolaris anteriore segment 14. Larsson 14 fandt endvidere i hans lange studier (1972,1975 og 1985) ved hjælp af lateral cephalometrisk røntgen, at der var en reduktion i anterior ansigtshøjde og en ændring af hældningen af mandibularplanet hos suttebrugere i forhold til ikke brugere. Dette indikerer en anterior rotation af mandibel og maxil. Ifølge litteraturen er forekomsten af krydsbid hos suttere varierende mellem 13 % og 42 % 3,6,10,11, og mange forfattere har påvist en tydelig sammenhæng mellem brug af sut og krydsbid, ofte som følge af en smallere og højere gane og bredere mandibel 1,3,32,35,37. At krydsbid i det primære tandsæt er et problem, skyldes at der ofte er tvangsføring og midtlinieforskydning, som kan føre til asymmetri af tandbuer og ansigt. Der er frygt for, at dette kan overføres til det permanente tandsæt, hvis det ikke behandles og det kan så føre til ortodontisk behandlingsbehov 26. Hvis man skal vurdere suttens betydning i et længere perspektiv, har Larsson 14 fundet, at behovet for ortodontisk behandling var minimal hos tidligere suttebrugere i forhold til hos ikke brugere. Dette skyldes sandsynligvis, at suttebrugernes tandbuer var veludviklede og trangstilling var sjælden. Tandbuernes veludvikling skyldes muskel aktivitet pga. sutten. Suttens påvirkning m.h.t. åbent bid og forøget HOB viser sig ikke at få betydning på lang sigt, fordi de forsvinder igen efter sutophør. Tandlæger bør dog være opmærksomme på relationerne i hjørnetandsområdet især i 2-3-årsalderen, for at vejlede forældrene i at mindske omfanget af sutningen eller bedst, helt at stoppe. Dette for at undgå udvikling af krydsbid, som nemt opstår, hvis der er ustabile cusp til cusp relationer på hjørnetænderne. Larsson 14 har forklaret dannelsen af krydsbid hos suttere ved at sutteniplen fylder i den øverste del af den anteriore og midterste del af mundhulen, hvorved tungen tvinges ned i en lavere position. I overkæben vil hjørnetænderne komme til at mangle palatinal støtte fra tungen under sutningen. Dette vil reducere bredden af tandbuen i hjørnetandsområdet og ligeledes vil den lave position af tungen medføre at underkæbetandbuen bliver bredere. Der er dermed større risiko for at 4

hjørnetænderne mødes i en ustabil cusp-til-cusp relation, som kan føre til at underkæben tvangsføres ud til en af siderne og at krydsbid opstår. Larsson 15 finder, at forekomsten af krydsbid er 13 % blandt 4-årige sutbrugere i forhold til 3 % blandt ikke suttere, mens Adair 3 finder krydsbid hos 15 % af sutbrugerne mod 5 % i kontrolgruppen og Zardetto 35 fandt kun krydsbid hos suttere. En tysk undersøgelse finder, at suttypen NUPPI, der minder om en lille anatomisk sut, giver signifikant mindre forekomst af krydsbid 11 og i Italien er der blevet lavet biomekaniske undersøgelser med forskellige sutformer, som tyder på, at den anatomiske sut giver den påvirkning af præmaxillen, som bedst kan opretholde bredden og dermed undgå krydsbid 19. Warren 33 anbefaler sutteophør allerede fra 2-årsalder for at få færrest følgevirkninger, men mener at anbefalinger om sutte-ophør før 2 års alderen er urealistiske fordi det fysiologiske suttebehov stadigt er stort, og konstaterer at suttebrug op til 3 år kun medfører relativ lille skade. The American Academy of Pediatric s vejledning er, at for de fleste børns vedkommende er der ingen grund til bekymring for suttevaner, før de permanente incisiver er parat til at eruptere 33. Larsson 17 har fundet, at frekvensen af krydsbid hos 16-årige er den samme eller endda mindre hos tidligere suttebrugere end hos ikke suttere. Som tidligere nævnt er Warren i gang med store longitudinelle undersøgelser, der forventes at kaste mere lys over spørgsmålet om, hvorvidt suttevaner har indflydelse på det permanente tandsæt. Ud fra et ortodontisk synspunkt kan narresutter accepteres, primært for at undgå fingersutning, da behovet for ortobehandling blandt suttebrugere er lille, i forhold til hos fingersuttere, og sandsynligheden for at et barn bliver fingersutter er stor, hvis det ikke sutter på sut 14. Når fingersuttere har større behov for tandregulering, skyldes det overvejende, at fingersuttere fortsætter deres vane i mange flere år end sut-suttere og derfor får langt mere udtalte følgevirkninger på okklusionen. Ifølge Proffit (citeret af Larsson) skal der pres på tænderne i mindst 6 timer i døgnet for at flytte dem 16. Projektets formål: Vores erfaring viser, at næsten alle børn bruger sut i de første leveår. Vi vil undersøge, hvilke parametre der har betydning for, om der kommer senfølger (ved 5 års alder) i form af okklusionsafvigelser (forøget horisontalt overbid, åbent bid, krydsbid). Desuden vil vi undersøge, om der er etniske forskelle i brug af sut, samt prøve at lave en vurdering af, om forældre opfatter sutafvænning som noget problematisk. Dette vil vi gøre, dels gennem et litteraturstudie, og dels ved en spørgeskemaundersøgelse i Næstved Kommunale Tandpleje. 5

Vi vil undersøge betydningen af sutteophørstidspunkt og type af sutteobjekt (suttype/finger), set i relation til okklusionsafvigelser hos 5 årige. Som afslutning på projektet vil vi udarbejde en lille vejledning Værd at vide om sutter (Bilag 3), der kan udleveres til småbørnsforældrene. Materiale og metoder: Litteratursøgning: Vi har søgt i medicinske databaser som PubMed, Cochrane, SveMed. Søgekriterier er Vesteuropæiske og Nord Amerikanske artikler Fra 1960 og frem efter Artikler på dansk, norsk, svensk og engelsk Søgeordene, der blev brugt, var: pacifier, dummy, crossbite, open bite, anterior open bite, posterior crossbite, functional exerciser, digitsucking, non nutritive sucking, overjet, sucking behavior og kombinationer som pacifier and occlusion og sucking and malocclusion. Vi har også søgt i ikke-fagdatabaser, som Google og Wikipedia for at få et indtryk af, hvad vores patienter/forældre vil kunne støde ind i. Enkelte lærebøger har også været set igennem (Pediatric Dentistry, Udvalgte emner i pædodonti og Pedodontics A Clinical Approach). Vi har i vores søgning fraveget ovennævnte kriterier, hvis særligt interessante artikler er dukket op og har således også vurderet artikler fra Brasilien og en artikel på tysk. I alt 37 videnskabelige artikler er blevet bestilt hjem fra biblioteket, hvoraf 2 er reviews og 1 er en metanalyse. Der findes endnu ingen Cochrane reviews om dette emne. Spørgeskemaundersøgelse: Vi startede med at udarbejde et spørgeskema (Bilag 1), som skulle udfyldes af alle tandlæger og tandplejere (15 personer) i Næstved Kommunale Tandpleje ved det almindelige eftersyn af 5 årige i en 4 måneders periode fra 1/12-08 til 31/3-09. Da børnene ikke er selekterede, mener vi, at de udgør en repræsentativ og randomiseret gruppe. Vi nåede op på i alt 217 børn. Inden undersøgelsen gik i gang, blev spørgeskemaet præsenteret for kollegerne ved et møde og uklarheder blev diskuteret, så skemaerne blev udfyldt så ensartet som muligt. Hver undersøger fik udleveret 3 forskellige suttyper, en rund (nr 1), en anatomisk (nr 2) og en flad type (nr 3), (Fig.1). De var nummererede, således at forældrene, kunne udpege, hvilken type sut deres barn havde brugt. 6

Spørgeskemaet bestod af en interviewdel og en registreringsdel. Interviewdelen omhandlede barnets køn (dreng/pige), om barnet havde brugt sut eller finger og i hvor lang tid målt i år og måneder. Derudover blev der spurgt til typen af sut (nr. 1, 2 og 3) og om hvor vanskeligt forældrene opfattede sutafvænningen. Dette skulle vurderes på en skala fra 1 til 5, hvor 1 var meget nemt og 5 var meget svært. Endelig blev der spurgt om etnisk baggrund. Her var det moderens etniske oprindelse, der skulle registreres, da mor (i blandede ægteskaber), når det drejer sig om småbarnspleje, vurderes at være den primære kulturbærer. Til slut lavede tandlægen en registrering af okklusionen. Her blev der spurgt om der var 1) Åbent bid: defineret som manglende vertikal overlapning af 1 eller flere incisiver. 2) Tungepres: defineret som tungens aflukning af det åbne bid ved synkebevægelse. 3) Krydsbid: defineret som uni- eller bilateralt, hvor mindst en underkæbe 03 er okkluderer buccalt for overkæbe 03 eren. 4) Horisontalt overbid: defineret som afstanden målt i mm mellem facialfladerne af den mest prominerende overkæbeincisiv og tilsvarende underkæbeincisiv. Den 1/4-09 blev alle skemaer samlet ind og talt op. Alle klinikker afleverede svar. Der blev rykket skriftligt én gang. Fig.1 Suttetyper Baggrunden for skemaets endelige udformning var, at det skulle være nemt, hurtigt og brugbart i en travl arbejdshverdag. Det blev også forelagt og diskuteret med vores reguleringstandlæger og vejleder før start. Statistisk bearbejdning: Vores data er blevet statistisk bearbejdet af Trine Stig Elmer fra Næstved Kommunes Afdeling for Strategi og Udvikling. Der er benyttet er en chi-i-anden test med signifikansniveau på 95 %. De 217 skemaer blev tastet ind via defgo.net. Tre spørgeskemaer måtte helt udelukkes fra undersøgelsen på grund af fejlagtige/uforståelige svar. Resultaterne fik vi tilbage i form af et tabelsæt (Bilag 2), med Elmers kommentarer om signifikansniveauet. Spørgsmålet om etnicitet kan opfattes som værende følsomt, men vi har vurderet, at det ikke var nødvendigt at kontakte datatilsynet, da skemaerne er anonymiserede, dvs. de kan hverken spores tilbage til barnet eller til undersøgeren. 7

Tallene i tabellerne skal læses således: Først kommer antal (frequency) = n, derefter antallet omregnet til procent (percent), men pga. at nogle svar mangler på nogle af spørgeskemaerne, bliver procentdelen også udregnet i forhold til det faktiske antal svar i netop denne gruppe (valid percent) og til sidst lægges resultaterne sammen fortløbende (cumulative percent). Årsagen til de manglende (missing) i kolonnen der viser antal, kan variere. De 32 manglende i tabel 1, er først og fremmest de børn der ikke sutter + nogle få ikke registrerede. Herimod er årsagen til de lidt færre registrerede i tabel 2.10, der omhandler åbent bid, at enkelte børn havde tabt de primære incisiver, og at de permanente endnu ikke var erupteret, hvorved registrering ikke var mulig. Resultater: Suttefrekvenser: I vores opgørelse er der 84,7 % af de femårige børn, som sutter eller har suttet på sut (Bil.2, Tab.2.2). 2,3 % af børnene sutter eller har suttet på finger. 13 % har aldrig suttet. Vi skelnede ikke imellem tommel-finger eller andre fingre for finger-sutternes vedkommende. Der er ikke statistisk signifikante forskelle på kønnene m.h.t. suttevaner (Bil.2, Tab.2.14). I vores undersøgelse er 28,6 % af børnene holdt op med at sutte, før de fylder 3 år. 81,6 % af børnene er holdt op med at sutte, inden de fylder 4 år. Kun 6,5 % sutter efter de er fyldt 5 år (Tab.1). Alder Valid Missing Ikke fyldt 3 år Fyldt 3 men ikke 4 år Fyldt 4 men ikke 5 år Fyldt 5 år System Cumulative Valid Percent 53 24,4 28,6 28,6 98 45,2 53,0 81,6 22 10,1 11,9 93,5 12 185 5,5 85,3 6,5 100,0 100,0 32 217 14,7 100,0 Frequency Percent Percent Tabel 1 Sutophørstidspunkt Af sutte-brugerne brugte 28,2 % den traditionelle runde sutte-type, 35,4 % brugte den anatomiske sutte-type, mens 26,0 % brugte den flade sutte-type. 10,5 % at sutte-brugerne brugte flere forskellige typer sut. Dvs. at der er en jævn fordeling mellem brugere af de forskellige suttyper (Bil. 2, Tab.2.6). Der var 24 børn, svarende til 10,7 %, med anden etnisk baggrund end dansk. Det svarer nogenlunde til landsgennemsnittet. De 24 børns mødre kom fra vidt forskellige geografiske områder, og var således ikke en homogen gruppe, så statistisk bearbejdning giver ingen mening. I øvrigt var der ikke forskel mellem danske børn (85,4 %) og gruppen af børn med anden etnisk baggrund (83,3 %) med hensyn til frekvensen af brug af sut (Tab.2). 8

Har dit barn brugt? * Etnisk baggrund Crosstabulation Har dit barn brugt? Narres ut Finger Aldrig suttet på finger/sut % within Etnisk baggrund % within Etnisk baggrund % within Etnisk baggrund % within Etnisk baggrund Etnisk baggrund Anden baggrund Dansk end dansk 164 20 184 85,4% 83,3% 85,2% 4 0 4 2,1%,0% 1,9% 24 4 28 12,5% 16,7% 13,0% 192 24 216 100,0% 100,0% 100,0% Tabel 2 Etnicitet Hvor svært er det at lægge sutten? I vores opgørelse var det kun 2,8 %, der fandt deres barns sutte-ophør så vanskeligt, at de kategoriserede det som 5, på en skala fra 1 til 5, hvor 5 var det sværeste. Derimod mente 72,8 % af de adspurgte voksne, at sutte-afvænningen havde forløbet relativt let, svarkategori 1 og 2 (Tab.3). Va r de t svært, at få dit ba rn til a t holde op med at sutte? Valid Missing 1 2 3 4 5 System Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 88 40,6 48,9 48,9 43 19,8 23,9 72,8 28 12,9 15,6 88,3 16 7,4 8,9 97,2 5 2,3 2,8 100,0 180 82,9 100,0 37 17,1 217 100,0 Tabel 3 Hvor svært var det at stoppe? Vores tal viser ingen statistisk signifikant kønsforskel m.h.t. hvor svært det er at holde op med at sutte (Bil.2, tab.2.8). Tabel 4 viser, at blandt de, der stoppede tidligt med sutten, syntes 66,7 % af forældrene, at det var meget let at stoppe, mens kun 22,4 % af de der var over 4 år, syntes, det var let at stoppe. 9

Alder * Var det svært, at få dit barn til at holde op med a t sutte? Crossta bulation Alder ved suttestop Ikke fyldt 3 år Fyldt 3 men ikke 4 år Fyldt 4 men ikke 5 år Fyldt 5 år Var det svært, at få dit barn til at holde op med at sutte? 1 2 3 4 5 36 11 3 3 1 54 66,7% 20,4% 5,6% 5,6% 1,9% 100,0% 44 29 19 5 1 98 44,9% 29,6% 19,4% 5,1% 1,0% 100,0% 5 2 6 8 1 22 22,7% 9,1% 27,3% 36,4% 4,5% 100,0% 0 1 0 0 3 4,0% 25,0%,0%,0% 75,0% 100,0% 85 43 28 16 6 178 47,8% 24,2% 15,7% 9,0% 3,4% 100,0% Tabel 4 Hvor svært var det at stoppe i relation til alder Horisontalt overbid (HOB): Vores undersøgelse viste (Bil.2, Tab.2.19), at børn med HOB over 4mm udgjorde 9.5 % af sutsuttere og 25 % af fingersuttere. Til gengæld udgjorde børn med HOB over 4mm kun 4,3 % af de børn, der aldrig har suttet på finger eller sut. Tallene for fingersuttere er dog ikke statistisk signifikante. Hvis man lægger sut-sutterne og finger-sutterne sammen, kan der ses en signifikant højere forekomst af forøget HOB hos suttere (finger + sut) end hos de børn, der ikke har suttet (Tab.5). 24,7 % har HOB mellem 2 og 4mm og 9,9% har HOB over 4mm, mod 4,3 % blandt ikke suttere. Crosstab Suttevane Har suttet på sut eller finger Har hverken suttet på sut eller finger % within Suttevane % within Suttevane HOB 2 mm eller Mellem 2 mindre og 4 mm Over 4 mm 106 40 16 162 65,4% 24,7% 9,9% 100,0% 21 1 1 23 91,3% 4,3% 4,3% 100,0% Tabel 5 HOB i relation til sut/ fingersutning % within Suttevane 127 41 17 185 68,6% 22,2% 9,2% 100,0% Hvis man relaterer HOB til suttetype, ses følgende resultater i tabel 6. HOB over 2mm blev målt hos 39,0 % af runde suttebrugere, hos 26,8 % af anatomiske suttebrugere, hos 35,7 % af flade suttebrugere og hos 29,4 % af de der brugte flere typer sut. 10

Crosstab Hvilken type sut bruger/brugte dit barn? Rund Anatomisk Flad Flere typer HOB 2 mm eller mindre Over 2 mm 25 16 41 61,0% 39,0% 100,0% 41 15 56 73,2% 26,8% 100,0% 27 15 42 64,3% 35,7% 100,0% 12 5 17 70,6% 29,4% 100,0% 105 51 156 67,3% 32,7% 100,0% Tabel 6 HOB i relation til sut-type Hvis man sammenligner HOB med alder for suttestop (Tab.7) ser man, at størrelsen af HOB øges, jo senere barnet stopper med at bruge sut. F.eks. har kun 17,4 % af de, der er stoppet med at bruge sut før 3-årsalder HOB over 2mm, mens 42,1 % af de 4-årige og 80,0 % af de 5-årige har HOB over 2mm. Crosstab Alder ved suttestop Ikke fyldt 3 år Fyldt 3 men ikke 4 år Fyldt 4 men ikke 5 år Fyldt 5 år HOB 2 mm eller mindre Over 2 mm 38 8 46 82,6% 17,4% 100,0% 53 32 85 62,4% 37,6% 100,0% 11 8 19 57,9% 42,1% 100,0% 2 8 10 20,0% 80,0% 100,0% 104 56 160 65,0% 35,0% 100,0% Tabel 7 HOB i relation til alder Åbent bid: Åbent bid blev registreret hos 7,1 % af alle børn (Bil.2, Tab.2.10). Blandt de børn, der har brugt sut, har 7.3 % åbent bid som 5-årige (Tab.8). Der er for få fingersuttere til at tallene herfor er signifikante, men tendensen er, at langt flere fingersuttere end sut-suttere har åbent bid som 5-årige. 11

Crosstab Har dit barn brugt? Narres ut Finger Aldrig suttet på finger/sut % within Har dit barn brugt? % within Har dit barn brugt? % within Har dit barn brugt? % within Har dit barn brugt? Åbent bid Ja Nej 13 165 178 7,3% 92,7% 100,0% 2 3 5 40,0% 60,0% 100,0% 0 28 28,0% 100,0% 100,0% 15 196 211 7,1% 92,9% 100,0% Tabel 8 Åbent bid i relation til brug af sut/finger Ved sammenlægning af svarkategorierne, når der testes for sammenhæng mellem åbent bid eller ej og hvorvidt barnet har suttet (finger/sut) eller ej (Bil.2, Tab.2.16), kan der ikke konstateres væsentlig forskel på andel 5-årige børn med åbent bid afhængigt af om de har suttet eller ej. Det kan dog konstateres, at ingen af de børn, der aldrig har suttet på finger/sut har åbent bid eller omvendt at alle de børn, der har åbent bid har suttet på enten sut eller finger. Relateres åbent bid til suttype, ses det af tabel 9, at 12,2 % af de børn, der har brugt runde sutter, har åbent bid. Forekomsten af åbent bid er lavere i de andre grupper (for anatomisk 4,8 %, flad 6,5 % og flere typer 5,3 %), men tallene er ikke statistisk signifikante. Crosstab Hvilken type sut bruger/brugte dit barn? Rund Anatomisk Flad Flere typer Åbent bid Ja Nej 6 43 49 12,2% 87,8% 100,0% 3 59 62 4,8% 95,2% 100,0% 3 43 46 6,5% 93,5% 100,0% 1 18 19 5,3% 94,7% 100,0% 13 163 176 7,4% 92,6% 100,0% Tabel 9 Åbent bid i relation til sut-type Tabel 10 viser relationen mellem åbent bid og alder. 1,9 % af de suttebrugere, der har stoppet suttevanen før 3 års alderen, har åbent bid. Forekomsten af åbent bid stiger i takt med suttestop alder. Åbent bid frekvensen for de suttebrugere, der har stoppet deres vane mellem 3 og 4 år er således 6,5 % og for dem, der er stoppet mellem 4 og 5 år, er frekvensen 9,1 %, og den er 50 % for de suttebrugere, der er stoppet eller fortsat sutter ved 5 års alderen. 12

Crosstab Alder ved suttestop Ikke fyldt 3 år Fyldt 3 men ikke 4 år Fyldt 4 men ikke 5 år Fyldt 5 år Åbent bid Ja Nej 1 52 53 1,9% 98,1% 100,0% 6 87 93 6,5% 93,5% 100,0% 2 20 22 9,1% 90,9% 100,0% 6 6 12 50,0% 50,0% 100,0% 15 165 180 8,3% 91,7% 100,0% Tabel 10 Åbent bid i relation til alder Disse tal er dog ikke statistisk signifikante. Men ved en sammenlægning af kategorierne (Bil.2, Tab.2.27) bliver tallene signifikante. Heraf fremgår, at forekomsten af åbent bid er 5,4 % for de suttebrugere, der har stoppet deres vane før 5 års alder og 50 % for dem, der er stoppet eller stadig sutter efter 5-årsalderen. Krydsbid: Med hensyn til krydsbid viser vores undersøgelse at 12,5 % af Næstveds 5-årige børn har unilateralt krydsbid, mens 1,0 % har bilateralt krydsbid (Bil.2, Tab.2.12). Når man sammenholder krydsbid med de forskellige suttemåder har 14,6 % af dem, der har suttet på sut, unilateralt krydsbid, mens ingen af dem som har suttet på finger eller aldrig har suttet har krydsbid (Tab.11). Crosstab Har dit barn brugt? Narres ut Finger Aldrig suttet på finger/sut % within Har dit barn brugt? % within Har dit barn brugt? % within Har dit barn brugt? % within Har dit barn brugt? Krydsbid Ja unilateralt Ja bilateralt (enkelt) (dobbelt) Nej 26 2 150 178 14,6% 1,1% 84,3% 100,0% 0 0 4 4,0%,0% 100,0% 100,0% 0 0 26 26,0%,0% 100,0% 100,0% 26 2 180 208 12,5% 1,0% 86,5% 100,0% Tabel 11 Krydsbid i relation til suttemåde Tallene er dog ikke statistisk signifikante. Hvis man sammenlægger grupperne kan man se, at 15,4 % af alle suttere (sut + finger) har krydsbid (unilateralt + bilateralt), mens ingen af dem der aldrig har suttet har krydsbid) (Bil.2, Tab.2.18). 13

Ifølge tabel 12 kan der ikke konstateres nogen statistisk signifikant sammenhæng mellem suttype og forekomst af krydsbid. Crosstab Hvilken type sut bruger/brugte dit barn? Rund Anatomisk Flad Flere typer Krydsbid Ja - enkelt eller dobbelt Nej 7 41 48 14,6% 85,4% 100,0% 11 52 63 17,5% 82,5% 100,0% 7 39 46 15,2% 84,8% 100,0% 3 16 19 15,8% 84,2% 100,0% 28 148 176 15,9% 84,1% 100,0% Tabel 12 Krydsbid i relation til sut-type Sammenholdes vores tal for krydsbid med alder, er der en lille tendens til, at der bliver flere krydsbid jo ældre barnet er, men tallene er ikke signifikante (Tab.13). Crosstab Alder ved suttestop Ikke fyldt 3 år Fyldt 3 men ikke 4 år Fyldt 4 men ikke 5 år Fyldt 5 år Krydsbid Ja unilateralt Ja bilateralt (enkelt) (dobbelt) Nej 7 0 46 53 13,2%,0% 86,8% 100,0% 15 2 77 94 16,0% 2,1% 81,9% 100,0% 4 0 18 22 18,2%,0% 81,8% 100,0% 0 0 10 10,0%,0% 100,0% 100,0% 26 2 151 179 14,5% 1,1% 84,4% 100,0% Tabel 13 Krydsbid i relation til alder ved suttestop Diskussion: Vi må konstatere, at det nogle gange har været problematisk at opnå signifikante resultater i vores undersøgelse, fordi undersøgelsespopulationen ikke har været tilstrækkelig stor. Dette gælder 14

f.eks. for antallet af fingersuttere. Da antallet af disse i vores population er lille, kræver det en meget stor undersøgelsespopulation, for at få gode, valide resultater. Årsagen til at vi har valgt at se på de 5-årige, er at vi ønskede at se også på børn, der havde suttet længe. Samtidigt ønskede vi ikke at få børnene, når de gik i 0. klasse, da nogle klinikker indkalder hele klassen uden forældre, hvorved vi ikke ville kunne spørge til sutteafvænning. Ligeledes ønskede vi også at undgå problematikken om, hvorledes man skal registrere i blandingstandsættet. Det var nødvendigt at få undersøgelsen i gang hurtigst muligt, for at få flest mulige 5-årige med af hensyn til den statistiske pålidelighed og vi skulle jo også nå at bearbejde data inden deadline for opgaven. Dette betød, at vi fik udformet spørgeskemaerne, før vi var nået særligt langt i vores litteraturstudie. Spørgsmålet om tungepres var ikke velovervejet/ gennemarbejdet, og usikkerhed om definition/registrering gjorde, at vi har valgt at se bort fra denne del af undersøgelsen. Selvom vi syntes, vi har gjort os umage med at lave et enkelt og letforståeligt spørgeskema, må vi alligevel konstatere, at der var nogle skemaer, som ikke var udfyldt fuldt korrekt. Derfor er enkelte af skemaerne taget fra i nogle af opgørelserne. Den højere frekvens af sut-suttere og lavere frekvens af finger-suttere, målt over tid, som Larsson tidligere har beskrevet i Sverige, genfindes i vores undersøgelse. Hvis vi kan sammenligne København (1959), Silkeborg (1978) og Næstved (2009), så er finger-sutter frekvensen faldet fra ca. 8 % til ca. 2 % over en 50 års periode. Ögaard finder i 1987 i norske opgørelser kun 37 % sutsuttere og hele 30 % finger-suttere 36, så sammenlignet med andre lande iberegnet de øvrige nordiske lande, har Danmark (Næstved), en relativt høj sutfrekvens (ca. 85 %) og relativ lav fingersutfrekvens (ca. 2 %). Baggrunden for at undersøge, hvor vanskeligt forældre opfatter sutte-afvænning, er vores formodning om, at forældre, der finder det svært, eller tror det bliver svært, vil have en tendens til at udskyde sutte-afvænningen. Vores resultater bekræfter denne formodning. I klinikken møder vi ofte især første-gangs-forældre, der med bekymring ser frem til sutte-afvænningen. Hvis man søger på nettet på populære hjemmesider, der henvender sig til småbørnsforældre, eksempelvis Netsundhedsplejersken.dk, er der overraskende mange bekymrede e-mails angående suttens eventuelle skadelige virkninger. Spørgsmålet Var det svært at få dit barn til at holde op med at sutte? er subjektivt rettet mod den/de voksne, der var med barnet på undersøgelsestidspunktet. Det er altså ikke barnets egen vurdering! Janne Soxman 29 mener, at sutteophør er en større overvindelse for forældrene end for barnet. Dette er dog en u-underbygget kommentar. Der er generel enighed blandt forskere om, at fingersuttere har vanskeligere ved at vænne sig fra deres suttevaner. Dette skulle afspejles ved, at fingersuttere sutter signifikant længere end sut-suttere. Larsson har fundet en signifikant længere sutte-periode blandt piger, men han mener den muligvis i højere grad skyldes forældrenes hensyntagen overfor pigerne, end en reel fysiologisk forskel kønnene imellem 37. En sut kan smides væk og fysisk adskilles fra barnet, når det skal afvænnes, - det kan en finger af gode grunde ikke 8. Svarene i spørgeskemaerne er som sagt subjektive og bygger på oplevelser, der kan ligge flere år tilbage. Hvad ét forældrepar oplever som vanskeligt, opleves måske som nemmere af et andet par. Alligevel mener vi, at tendensen i opgørelsen er troværdig, nemlig at sutte-afvænning kun er et 15

problem for relativt få familier (svarkategori 4 og 5, ca. 11 %). Samt at tendensen var, at jo yngre barnet var, jo lettere gik fravænningen. Vi er i vores litteraturgennemgang ikke stødt på tilsvarende undersøgelser. Dette er det bedste der indtil videre findes! Vi har fundet en sammenhæng mellem malokklusion og alderen. Dette gælder både for forøget HOB og åbent bid, og der er også en lille tendens m.h.t. krydsbid. Jo længere barnet sutter, jo højere er forekomsten af HOB, åbent bid og krydsbid. Vores fund er i overensstemmelse med Larsson 15 der, som tidligere nævnt finder en forekomst af krydsbid på 13 % blandt 4-årige sutbrugere i forhold til 3 % blandt ikke suttere, mens Adair 3 finder krydsbid hos 15 % af sutbrugerne mod 5 % i kontrolgruppen og Zardetto 35 fandt kun krydsbid hos suttere. Warrens 32 resultater viser ligeledes øget forekomst af krydsbid jo længere tid der suttes på sut. I vores undersøgelse har vi ikke kunnet finde nogen signifikant sammenhæng mellem størrelsen af okklusionsafvigelserne set i relation til hvilken type sut, der er blevet brugt. Dette er i modsætning til Adair 1 som har fundet, at HOB- værdien hos anatomiske suttebrugere er relativt højere i forhold til runde suttebrugere, mens Zardetto 35 har fundet størst HOB hos de runde suttebrugere. Der er brug for mere forskning på dette område, da forskellige forskere har fundet modstridende resultater. I øvrigt eksisterer der kun ganske få undersøgelser, der omhandler suttyper. Den lille forskel i vores opgørelse af forekomsten af åbent bid mellem hele undersøgelsespopulationen (7,1 %) og de der har brugt sut (7,3 %), kan forklares ved, at når børn stopper med at bruge sut, så lukker det åbne bid ret hurtigt derefter og bliver derfor ikke registreret i vores undersøgelse af 5-årige. Derfor er det også vanskeligt at finde sammenlignelige tal i litteraturen, da det er vigtigt, at data er fra samme aldersgruppe. I undersøgelser med anden aldersklassifikation angives frekvensen af åbent bid f.eks. af Adair 1,3 til 17 % og Ravn til 41 %. Vores fund er, hvad angår krydsbidsfrekvens, helt sammenfaldende med, hvad andre studier har fundet. F.eks. angiver Duncan 10 forekomsten af unilateralt krydsbid til 12 % og bilateralt krydsbid til 1 %, hvilket indikerer, at britiske børn har samme suttemønstre som danske børn. Dette er også blevet fundet af Adair 1 og Zardetto 35. I Danmark har Sundhedsstyrelsen skærpet kravene til hvornår der skal tilbydes tandregulering på det offentliges regning. Betyder det så, at okklusionsafvigelser pga. suttevaner ikke skal tages helt så alvorligt? Konklusioner: Der er ikke kønsforskelle eller etniske forskelle i frekvensen af brug af sut blandt børn i Næstved. Frekvensen af fingersuttere er relativ lav. Vi må sammenfattende konkludere, at der er evidens for at narresutter og fingersutning har indflydelse på okklusionen vurderet på 5-årige, med hensyn til øget horisontalt overbid, åbent bid og krydsbid. Typen af sut har ingen signifikant indflydelse på okklusionen, hverken med hensyn til åbent bid, krydsbid eller størrelsen af HOB. Der er dog tegn på, at runde sutter øger tendensen til åbent bid. 16

Alder har betydning for udvikling af både krydsbid, åbent bid og forøget HOB, således at størrelsen af det åbne bid og HOB øges signifikant, jo senere barnet stopper med sutning og der bliver også lidt flere krydsbid. Eventuel sutte-vejledning bør foregå på individuel basis og ikke være afhængig af etnicitet. Der er kun få familier, som finder sutafvænningen problematisk. Blandt de, der finder det svært, er der flere børn, der sutter længere, og dermed er i risikogruppe for udvikling af malokklusion i det primære tandsæt. Vores anbefalinger: Det er en god ide at børn får en sut, så snart amningen er godt i gang, for at undgå fingersutning. Vi anbefaler ingen bestemt suttype. Suttestop eller nedtrapning af hensyn til okklusionsudviklingen anbefales ved tendens til krydsbid og ved forøget HOB. Vores generelle anbefaling til forældrene vil fortsat være, at afvænne senest i 3 års alderen, da afvænningen da forløber lettere. Sutteophørstidspunktet er således bestemt ud fra både psykologiske og dentale overvejelser. Tak: Til slut vil vi gerne takke vores kolleger for deres bistand ved udfyldning af spørgeskemaer, desuden en stor tak til Trine Stig Elmer for god hjælp til den statistiske bearbejdning af spørgeskemaerne og også stor tak til vores vejleder, Lis Almer. Referenceliste 1. Adair SM, Milano M, Dushku JC. Evaluation of the effects of orthodontic pacifiers on the primary dentitions of 24- to 59- month-old children: preliminary study. Pediatr Dent. Jan-feb; 14 (1): 13-8. 2. Adair S. Pacifier Use in Children: A Review of Recent Literature. Pediatr Dent. 2003; 25: 449-58. 3. Adair S, Milano M, Lorenzo I, Russell C. Effects of current and former pacifier use on the dentition of 24- to 59-month-old children. Pediatr Dent. 1995Nov-Dec;17(7):437-44. 4. Baer PN, Lester M. The thump, the pacifier, the erupting tooth and a beautiful smile. J Pedod. 1987 Winter; 11(2): 113-9. 5. Bishara E, Larsson E. Finger Habits: Their effects and Their Treatments (Part 2). Dent Assist. 2007; Mar-Apr: 16-22. 6. Bishara SE, Warren JJ, Broffitt B, Levy SM. Changes in the prevalence of nonnutritive sucking patterns in the first 8 years of life. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Jul; 130: 31-6. 7. Chevitarese ABA, Valle DD, Moreira TC. Prevalence of malocclusion in 4-6 year old Brazilian children. J Clin Pediatr dent. 2002; 27(1): 81-86. 8. Cinar D. The advantages and disadvantages of pacifier use. Contemp Nurse. 2004 Jul-Aug; 17(1-2):109-12. 17

9. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Mucedero M, Polimeni A. Transverse features of subjects with sucking habits and facial hyperdivergency in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132:226-9. 10. Duncan K, McNamara C, Ireland AJ, Sandy JR. Sucking habits in childhood and the effects on the primary dentition: findings of the Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Int J Paediatr Dent. 2008 May; 18(3): 178-88. 11. Eismann D, Mender G. The development of the milk dentition influenced by differently shaped pacifiers. Fortschr Kieferorthop. 1992; 53(6): 349-53. 12. Hebling SRF, Cortellazzi KL, Tagliaferro EPdS, Hebling E, Ambrosano GMB, Meneghim MdC, m.fl.. Relationship between malocclusion and behavioral, demographic and socioeconomic variables: a cross-sectional study of 5-year-olds. J Clin Pediatr Dent. 2008; 33(1): 75-80. 13. Katz C, Rosenblatt A. Nonnutritive Sucking Habits and Anterior Open Bite in Brazilian Children: A Longitudinal Study. Pediatr Dent. 2005; 27: 369-73. 14. Larsson E. Artificial Sucking Habits: Etiologi, Prevalence and Effect on Occlusion. Int J Orofacial Myology. 1994 Nov; 20: 10-21. 15. Larsson E. Prevalence of crossbite among children with prolonged dummy- and finger-sucking habit. Swed Dent J. 1983; 7(3): 115-9. 16. Larsson E. Sucking, Chewing, and Feeding Habits and the Development of Crossbite: A Longitudinal Study of Girls From Birth to 3 Years of Age. Angle Orthod. 2001 Apr; 71(2): 116-9. 17. Larsson E. The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. Eur J Orthod. 1986 May; 8(2): 127-30. 18. Larsson E. Treatment of children with a prolonged dummy or finger-sucking habit. Eur J Orthod. 1988 Aug; 10(3): 244-8. 19. Levrini L, Merlo P, Paracchino L. Different geometric patterns of pacifiers compared on the basis of finite element analysis. Eur J Paediatr Dent. 2007; 4: 173-178. 20. Melsen B, Stensgaard K, Pedersersen J. Sucking habits and their influence on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. Eur J Orthod. 1979; 1(4): 271-80. 21. Ngan P, Fields H. Orthodontic diagnosis and treatment planning in the primary dention. ASDC J Dent Child. 1995 Jan-Feb; 62(1): 25-33. 22. Nielsen LA, Esmark L. Caries hos 2-3 årige børn relateret til suttevaner og nationalitet. Tandlaegernes Tidsskr. 1992; 2: 44-49. 23. Ovsenik M, Farcnik F, Korpar M, Verdenik I. Follow-up study of functional and morphological malocclusion trait changes from 3 to 12 years of age. Eur J Orthod. 2007; 29: 523-29. 24. Poyak J. Effects of Pacifiers on Early Oral Development. Int J Orthod Milwaukee. 2006 Winter; 17(4): 13-6. 25. Ravn JJ. The prevalence of dummy and finger sucking habits in Copenhagen children until the age of 3 years. Community Dent Oral Epidemiol. 1974; 2(6): 316-22. 26. Ravn JJ, Nielsen LA. Krydsbidsbehandling i det primære tandsæt. Tandlaegebladet. 1972 Mar; 76(3): 219-29. 27. Ravn JJ, Nielsen LA. Krydsbid I det primære tandsæt. Tandlaegebladet. 1971 Apr; 75 (4): 268-75. 28. Scavone H Jr, Ferreira RI, Mendes TE, Ferreira FV. Prevalence of posterior crossbite among pacifier users: a study in the deciduous dentition. Braz Oral Res. 2007 Apr-Jun; 21(2): 153-8. 29. Soxman J. Non-nutritive sucking with a pacifier: Pros and cons. Gen Dent. 2007; jan-feb: 59-62. 30. Turgeon-O Brian H, Lachapelle D, Gagnon P F, Larocque I, Maheu-Robert L F. Nutritive and nonnutritive sucking habits: A review. ASDC J Dent Child. 1996 Sep-Oct; 63(5): 321-27. 31. Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottlefeeding, and nonnutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child. 2004; 89: 1121-23. 18

32. Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive and nonnutritive sucking behaviors and their effects on the dental arches in the primary dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 121: 347-56. 33. Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, JNowak AJ. Effects of oral habits duration on dental characteristics in the primary dentition. J Am Dent Assoc. 2001; 132: 1685-93. 34. Warren J, Slayton R, Bishara S, Levy S, Yonezu T, Kanellis M. Effects of Nonnutritive Sucking Habits on Occlusal Characteristics in the Mixed Dentition. Pediatr Dent. 2005 Nov-dec; 27(6): 445-50. 35. Zardetto C, Rodriques C, Stefani F. Effects of different pacifiers on primary dentition and oral myofunctional structures of preschool children. Pediatr Dent. 2002Nov-Dec;24(6):552-60. 36. Ögaard B. Smokk- og fingersugingsvaner hos 5-åringer. Nor Tannlaegeforen Tid.1989; 99: 206-12. 37. Ögaard B, Larsson E, Lindsten R. The effect of sucking habits, cohort, sex, intercanine arch withs, and breast or bottle feeding on posterior crossbite in Norwegian and Swedish 3-year-old children. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994 Aug; 106(2): 161-6. Internetadresser: 38. en.wikipedia.org/wiki/pacifier Lærebøger: 39. Nielsen LA. Udvalgte emner i pædodonti. København: Odontologisk Boghandels Forlag, 2005. 40. Koch G, Poulsen S..Pediatric Dentistry. Copenhagen: Munksgaard, 2001. 41. Koch G, Modéer T, Poulsen S, Rasmussen P. Pedodontics A Clinical Approach. København: Munksgaard, 1994. 19