SIKS Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Norsk sykehus- og helsetjenesteforening Carsten Hendriksen Oslo 29. maj 2009 Overlæge, lektor, dr. med. Bispebjerg Hospital og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet E mail: C.Hendriksen@pubhealth.ku.dk
Disposition - Danske sundhedsvæsen sen - Kronisk sygdom - Rehabilitering - Sammenhængende ngende patientforløb - SIKS konkret eksempel
2007: Fra 275 til 98 Kommuner Ældreplejen Børnepasning Folkeskolen Sociale område Sundhed herunder sundhedsfremme og forebyggelse Beskæftigelse og integration Specialundervisning Erhvervsservice Kollektiv trafik og veje Natur, miljø og planlægning Kultur Tværg rgående borgerbetjening
Kommunernes indsats - sundhedsområdet det Sundhedsfremme Forebyggelse Genoptræning ning (Rehabilitering?) herunder af kronisk sygdom Hjemmesygeplejen - plejeboliger Alkohol- og stofmisbrug Kommunal tandpleje Socialpsykiatri
5 Regioner Sygehusvæsenet senet somatik, psykiatri Praktiserende læger l og praktiserende speciallæger Regional udvikling natur, miljø,, erhverv, turisme, beskæftigelse, uddannelse og kultur m.m. Jordforurening Drift af en række r institutioner social- og specialundervisning Oprettelse af trafikselskaber
Genoptræningslove ningslove Loven om Social Service: Kommunerne skal sørge s for tilbud om genoptræning ning og vedligeholdelsestræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse ttelse forårsaget rsaget af sygdom, som ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. ggelse.
Ny Sundhedslov Om genoptræning: ning: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning ning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt l begrundet behov for genoptræning. ning. Kommunen skal medfinansiere genoptræningen ningen under indlæggelse efter en nøjere n fastlagt takst.
Opgave- og finansieringsansvar Kommuner Myndighedsansvar og finansieringsansvar Varetager den almene ambulante genoptræning ning Regioner Hospitalerne udarbejder genoptræningsplaner ningsplaner Hospitalerne varetager den specialiserede ambulante genoptræning ning kommunerne betaler
Tværsektorielt samarbejde Samarbejde hvordan hjælper vi hinanden? Almen praksis Kommunalt system Borger Hospital
Fælles værktv rktøj? Diagnosekodning: Hospital: ICD-10 Almen praksis: ICPC (International Classification of Primary Care) Kommunerne ICF (International Classification of Functioning) Funktionsevnevurderinger rejse-sætte tte-sig test, Up and Go, etc.
Kroniske sygdomme Mere end hver tredje voksne dansker lever med en langvarig lidelse (Sund hele livet de nationale mål l og strategier for folkesundheden 2002-10. Regeringen, 2002). Udviklingen forventes at fortsætte tte trods faldende antal nye tilfælde, lde, idet dette fald modsvares af et endnu større fald i dødeligheden d deligheden for en række r livsstilssygdomme.
Kroniske sygdomme Eksempler Kronisk obstruktiv lungesygdom ca. 200.000 Iskæmisk hjertesygdom ca. 150.000 Hjertesvigt 70-100.000 Diabetes ca. 200.000 Usikkerheder?
Innovative Care for Patients with Chronic Conditions WHO 2001 The disease burden has changed - health systems have not Effective prevention and treatment is possible - patients do not receive this Health systems are designed to provide episodic, acute care - chronic conditions are lengthy and require continuity of care
Ref: Sunol R et al. Med Clin (Barc) 1999;112:97-105 105 og Svend Juul Jørgensen J MODEL FOR UDVIKLING OG FORLØB AF KRONISK SYGDOM Rask befolkning Risikoafdærd Tobak, miljø Sygdomsudvikling Sygehusbehandling Genindlæggelser Terminal sygdom Palliativ indsats Behandling og sekundær forebyggelse Individorienteret, primærsektor Primær forebyggelse Orienteret mod målgruppe Primær forebyggelse Befolkningsorienteret Behandling og rehabilitering
Model for behandling af kronisk syge 1. Samfund Ressourcer og politikker 2. Sundhedsvæ sen O rganisation af sundhedsvæ senet 3. Støtte til patientens egenom sorg 4. O rganisering af sundhedsydelserne 5. Beslutningsstøtte 6. Kliniske inform ationssystem er Informeret aktiv patient Udbytterigt sam arbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater
Sammenhængende ngende indsats? Muligheder/barrierer Organisation Fx Love, Sundhedsaftaler Sundhedspersonale Fx Kommunikation, Arbejdstilrettelæggelse Patient/borger Opleves sammenhæng? ng? Integrated health care
Hvordan måle m sammenhængende ngende indsats? Fra fuld segretion til fuld integration fx Patient referrals Clinical guidelines Chains of care Network managers Pooled resources Ref: Ahgren B. Creating Integrated Care. Journal of Integrated Care 2007;15:14-21 21
Kronisk sygdom Hvordan opnå et sammenhængende ngende sundhedsvæsen, sen, - hvor traditionelle faggrænser nedbrydes, - hvor kommunikationen forbedres og - hvor borgerne inddrages i og oplever en fagligt kompetent indsats baseret påp en menneskelig nærværende rende kommunikation?
SIKS - Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge Udvikling af samarbejdet påp tværs af faggrænser mellem fem hospitalsafdelinger, fysioterapien, praktiserende læger l og kommunale sundhedsfovaltning/sundhedscenter - kroniske sygdomme - tværsektorielt samarbejde - sammenhængende ngende forløb - rehabilitering non-farmakologisk
Samarbejdspartnere Københavns Kommune: Sundhedscenter Østerbro, Hjemmeplejen herunder Træningscenter Bispebjerg hospital Afdeling L: Kronisk obstruktiv lungesygdom Afdeling I: Diabetes Afdeling Geriatri/reumatologi: Fald Afdeling Y: Iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt Fysioterapien Praktiserende lægerl
SIKS Samarbejde og sammenhæng ng påp tværs: Egen læge l tidlig diagnostik og behandling Kommunal rehabilitering Sundhedscenter for kronisk sygdom, Østerbro m.m. Sygehus specialiseret udredning og behandling og kortvarig rehabilitering
SIKS Indsatsområder der i første f omgang Kronisk obstruktiv lungesygdom Kronisk hjertesygdom iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt Diabetes mellitus, type 2 og metabolisk syndrom Fald og balanceproblemer blandt ældre
Arbejdsgrupper Hver af de fire arbejdsgrupper består r af: - to praktiserende lægerl - repræsentanter fra kommunens lokalområder - repræsentanter fra specialet i hospitalet - administrationen i Sundhedsforvaltningen - projektledelsen
SIKS Opgaver i begge sektorer udarbejdet fælles: Forløbsbeskrivelser/ bsbeskrivelser/-programmer Vejledninger til praktiserende lægerl Kliniske retningslinjer sygeplejersker, fysioterapeuter, diætister Undervisningsmateriale Informationsmateriale til borger/patient Kvalitetsudvikling - indikatorer
Kommunal Patientforløbet rehabilitering
SIKS Kompetenceudvikling personale i kommune, hospital og almen praksis Videndelingsmøder der Audit opgørelser tværsektorielt Kvalitetssikring databaser men ikke fællesf Forskning Evaluering afrapportering maj 2008
SIKS - resultater Plan og udvikling i overensstemmelse med Sundhedslov Arbejdsgrupper fungerer fx fælles f forløbsbeskrivelser Forståelse for konceptet i tværsektorielle samarbejde Oprettelse af første f Sundhedscenter for kronisk sygdom og andet i juli 2007 og tredje 2008 Praktiserende læger l benytter Sundhedscenter
SIKS - resultater - fortsat Videndeling mellem personale i begge sektorer Rehabilitering fungerer i begge sektorer Påbegyndt udvikling af tværsektorielle evalueringsmetoder Patienter har gavn af indsatsen også på længere sigt? Konceptet indgår r i Sundhedsaftaler, Region Hovedstaden
Udfordringer - videreudvikling Fra fragmenteret til integreret indsats Sammenhængende ngende patientforløb Det rigtige tilbud til den rigtige borger påp det rigtige tidspunkt stratificering Fælles værktv rktøj j til monitorering skal implementeres og videreudvikles i driften med fælles f databaser Via sundhedsaftaler sikre sammenhæng ng for den enkelte borger/patient herunder kommunikation tværfagligt og tværsektorielt
Forløbsprogrammer i alle regioner Beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats for en given kronisk sygdom Skal sikre - anvendelsen af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats - præcis beskrivelse af opgavefordelingen - koordinering og kommunikation mellem de involverede parter
Forskningsprojekter som en del af SIKS 1) Diabetes RCT indsats påp BBH over for Sundhedscenter 2) TORKOL Tidlig opsporing af Rehabilitering af KOL organiseringen og effekten af den sundhedsfaglige indsats 3) Bedre balance forebyggelse af fald 1) RCT coaching 2) RCT hjemmesygeplejerske 3) Skadestueopgørelse
Henvisninger www.siks-kbh.dk kbh.dk www.sco.kk.dk