Den Lægelige Videreuddannelse, Region Syd Professor, med.dr. Knut Aspegren 2004-11-03 Vejledningens A-B-C Hvad er vejledning? I en professionsuddannelse, som den til turnus- og speciallæge, er udvikling af professionel kompetence som er det centrale. Vejledning er at understøtte denne proces. Kompetence i medicinsk sammenhang har man defineret som: The habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individual and community being served (ref.1). Det er således erhvervelse af evner til at varetage de daglige arbejdsopgaver samt den personlige og professionelle udvikling som er i centrum. Dette til forskel fra undervisning, hvor faget og lærerne er i centrum. Vejlederens rolle er således at være a guide on the side og ikke a sage on the stage. Hvorfor er vejledning vigtig i de postgraduate uddannelser? Hele den formaliserede postgraduate lægeuddannelse er opbygget på metoden vejledning i udførelsen af lægelige arbejdsopgaver, learning by doing. Som støtte i denne proces har man teoretisk viden fra grunduddannelsen til læge og deltagelse i de så kaldte obligatoriske kurser, men det er vejledning i det daglige arbejde som er det helt centrale, ikke undervisning! Derfor er det vigtigt at vejledning til den enkelte er effektiv, dvs. fører til målet. Udvikling til ekspert Vejledning foregår under lang tid og skal følge den uddannelsessøgendes udvikling. Det er derfor nyttigt at have en tænkningsmodel for hvordan udvikling fra uerfaren turnuslæge til fuldt kompetent speciallæge kan foregå. Dreyfus & Dreyfus generelle femtrins skala for læring af kompetencer kan bruges hertil: 1. Man er novice, dvs. har opfattelsen af at arbejdsopgaverne er noget nyt. 2. Man er en avanceret nybegynder, en som kan begynde at gøre tingene rigtigt. 3. Man er en kompetent aktør, en som kan udføre tingene systematisk og målrettet og som kan sammenføje forskellige aspekter i situationen til en helhed. 1
4. Man er inde i området og har opnået et niveau af dygtighed, som ligger tæt på mesterskabet. 5. Man har opnået en grundig forståelse af hele situationen, har en intuitiv opfattelse af flere samtidige overvejelser og bedømmelser og kan handle på dem: Man fremstår som en ekspert. En af vejlederens opgaver er at bedømme hvor den uddannelsessøgende læge er på denne skala i henhold til den enkelte kompetence, og stimulere ham/hende til at begynde at fungere på et højere trin. Man skal være opmærksom på, at om end den uddannelsessøgende læge har opnået dygtighed på mange områder, er han/hun dog novice når der skal tilføjes nye arbejdsopgaver, men novice på et højere niveau. Eksempel: Grundlæggende operative færdigheder som at dissekere og ligere læres ved simplere operationer som herniotomi og føres med til mere avancerede indgreb som hemikolektomi. Hvordan foregår vejledning? Vejledning foregår ved samtale mellem den uddannelsessøgende læge og vejlederen. Områder som disse samtaler drejer sig om kan være: 1. Gennemgang af logbogen med henblik på den hidtidige og fortsatte opnåelse af målbeskrivelsens kompetencer. Hvilke, hvornår, hvordan? 2. Planlægning af det fortsatte uddannelsesforløb i henhold til uddannelsesprogrammet og den individuelle uddannelsesplan. 3. Gennemgang af den læring der sker i arbejdet, herunder at oprette læringskontrakter, og samtale om hvornår den behøver suppleres med kurser, selvstudier, opgaver ved konferencer, og lignende. 4. Gennemgang af situationer med patienter som kræver refleksion og fordybelse ( significant events ), herunder feedback. 5. Samtale om aktuelle spørgsmål til arbejdspladsen som organisation, relationer, samarbejde, fremtidsplaner, og lignende. 2
Vejledning er forskellig afhængig af type af kompetence 1. Demonstrerende vejledning. Den anvendes ved læring af manuelle og motoriske færdigheder, fx udførelse af undersøgelser af forskellige slags som undersøgelser med ultralyd, håndtering af apparater ved røntgenundersøgelser og ved anæstesi, og operative færdigheder. Vejlederen viser færdigheden, lader den uddannelsessøgende gentage den, iagttager hvordan den bliver udført og korrigerer ved behov. Vise, forklare, øve siger militæret. Men det er ikke nok. Der skal også til feedback på udførelse af færdigheden i den virkelige situation. Vigtigt er, at den demonstrerende vejledning (som har den uddannelsessøgende i centrum) ikke går over i undervisning (som har vejlederens kyndighed og færdigheder i centrum). En mere sofistikeret form for demonstrerende vejledning er: 1. Vejlederen udfører færdigheden uden at kommentere den. 2. Vejlederen udfører færdigheden for anden gang og kommenterer den. 3. Vejlederen udfører færdigheden for tredje gang og den uddannelsessøgende kommenterer den. 4. Den uddannelsessøgende udfører færdigheden og kommenterer den selv. Reference: Mackway-Jones K, Walker M (Eds.): Pocket Guide to Teaching for Medical Instructors. BMJ Books, London 1998. ISBN 0-7279-1380-8. 2. Strukturerende vejledning som er rettet mod forståelse af sammenhænge. Eksempel på sådan er gennemgang af udredningsplaner og patientforløb. Her er vejlederens opgave at lytte sig frem til den uddannelsessøgende læges måde at tænke på og ved sokratiske spørgsmål gøre ham/hende bevidst om hvordan tingene fungerer, hvis der er mangel på kundskaber, etc. Man har i dette sammenhang nytte af at anvende følgende skema for heuristisk problemløsning: Hvad ser du som problematisk? Hvilke fakta er der? Hvilke sandsynlige forklaringer er der til at problemet er opkommet? Hvad sker der, hvis du intet gør? Hvad bør du gøre, grundet den viden og den erfaring du har? Hvilke effekter forventer du af det? Hvad behøver du fordybe dig i for at komme videre? 3
Vigtigt er, at vejlederen ikke giver efter for fristelsen at fortælle hvordan det er og hvad der skal blive gjort, dvs. at undervise. I sådant tilfælde bliver effekten af vejledningen ringe! 3. Reflekterende vejledning. Her drejer det sig om et udbytte af tænkning ved en åben dialog og på et kollegialt niveau. Ifølge med den postmoderne opfattelse er der ingen for altid givne regler for hvordan en opgave skal løses, fordi i komplekse og unikke situationer kan man ikke tillempe videnskabelige fakta lige frem. Videnskabernes teorier og modeller er gyldige for generelle sammenhænge og er udtrykket som middelværdier og spredning. De kan derfor som oftest ikke anvendes direkte i enkelte og måske specielle situationer. Der skal også være plads til refleksion over etiske og moralske værdier. Det er her den lange erfaring med patienter og situationer, lægekunsten, kommer ind. I denne slag samtaler føres fagets tradition videre. Der er et udbytte af erfaringer, værdier og holdninger. Igen er der en fare for at den ældre kollega dominerer samtalen med sin store fond af lægelige erfaringer. Dette kan undgås, hvis vejlederen stimulerer til refleksion ved at anvende spørgsmål som: Hvad tænker du om det? Hvad ville du selv have gjort i den situation?. Feedback ved vejledning Feedback er ikke det samme som kritik! Ordet feedback brugtes først indenfor reglerteknologien. En effekt, fx en temperatur i et system, registreres af en sensor der sender en signal tilbage til varmekilden der formindsker sin intensitet således at temperaturen falder. Fra biologien kender vi feedbacksystemer fra regulering af åndedræt, legemets temperatur, hjertets aktivitet og fra de endokrine regulersystemer. Feedback drejer sig således om at overføre og modtage information. Kunsten er at gøre det på en måde, der optimerer modtagelsen, og leder til en positiv forandring af den uddannelsessøgende læges adfærd. Feedback er en naturlig del af demonstrerende og strukturerende vejledning og et vigtigt redskab i den. Hensigten er at den uddannelsessøgende læge gennem at reflektere skal få synspunkter fra sig selv, men også fra andre hvilket kan lede til at man udvikler sin kompetence. 4
Hvornår bør feedback gives? Så tæt som mulig på det der skete, fordi man glemmer hurtigt! Men den uddannelsessøgende skal kunne forberede sig mentalt på den. Det sker simplest ved at man i forvejen gør en overenskomst om et tidspunkt. Feedback skal således ikke gives uforberedt! Hvordan feedbacken gives er afhængig af vejledningens natur. De følgende grundregler for feedback har vist sig at være hensigtsmæssige: 1. Feedback skal være målrelateret. Før man giver feedback skal man være overens om hvad for et mål for læringen der er opsat. Spørgsmålene bliver: Opnåede du dette mål eller ikke? Helt eller til dels? Hvis ikke, hvorfor? Den er altså ikke rettet mod personen men mod hvad den lægen gør og mod noget lægen kan gøre noget ved. 2. Feedback skal være konkret og specifik. Den skal udgå fra i forvejen opstillede kriterier, f.eks. rating scales, instrukser og lignende. Spørgsmålene til lægen bliver da, hvor tæt op mod idealet man kom, hvad der befordrede, og hvad der forhindrede. 3. Feedback skal være faktuel og ikke vurderende. Det drejer sig om præcision (med hensyn til formålet) og effektivitet (med hensyn til tid). Fakta er bedre end almindelige indryk. Det modsatte, vurderinger som fx at kritisere, gør at den der modtager feed back går i forsvarsposition. 4. Feedback skal begynde med de stærke sider af adfærden. Det gør at lægen længere frem bliver mere åben for sine svagere punkter. Vigtig er at man får at se og høre at man kan noget for godt. At begynde med de svage sider bevirker at man går i forsvarsposition, hvilket blokerer læring. Metoden SWOT analyse (se nedenfor) anbefales til feedback, dersom den minimalt truer den uddannelsessøgendes selvbillede. Vejlederen bør være opmærksom på den indvirkning feedbacken har på den uddannelsessøgende læge. Hvordan reagerer han/hun? Kan han/hun tage imod den? Det kan eksploreres ved spørgsmål som: Synes du der er et rigtigt synspunkt? Hvad tænker du om det?, og lignende. 5
SWOT-analyse En hensigtsmæssig måde at give feed back på er at følge den så kaldte SWOT-model. Den indebærer at man konstaterer hvilke stærke og svage sider der er hos en selv, hvilke muligheder for udvikling der er, og hvilke trusler eller forhindringer der er for fortsat udvikling. SWOT står for: Strengths Weaknesses Opportunities Threats Feedback-sessionen begynder med at vejlederen beder den uddannelsessøgende læge om at identificere sine stærke sider i relation til en kompetence. Det er næsten ufejlbart at den pågældende begynder at tale om sine svage sider! Vejlederen skal derved trække tilbage til opgaven, som er først at definere de stærke sider. Vejlederen skal derefter også supplere med sine synspunkter på hvad som fungerer godt. Derefter beder vejlederen at den pågældende definerer sine svage sider. Dersom de stærke sider forud er blevet nævnt, bliver det lettere at indrømme det der behøver forbedres. Vejlederen kan også her supplere med sine iagttagelser. Man gennemgår i fællesskab de muligheder der var til at lære og de forhindringer eller trusler man kan se mod fortsat læring i afdelingen. Sessionen afsluttes ved at vejlederen sikrer sig den uddannelsessøgendes forståelse af sessionen. Simplest sker det ved at man beder den uddannelsessøgende om at opsummere hvad som er blevet sagt og give sin vurdering af det. Reference 1. Epstein RM, Hundert EM. Defining and Assessing Competence. JAMA 2002; 287: 226-235 Litteratur til fordybelse Egidius C, Egidius H, Erwander B. Vägen till specialist. Studentlitteratur, Lund 2002. ISBN 91-44-02739-7. Denne svenske bog er skrevet af en erfaren kliniker og 2 pædagoger med erfaring fra præ- og postgraduat lægeuddannelse. Den svenske speciallægeuddannelse er næsten identisk med den nye danske, hvorfor det som afhandles i bogen direkte kan anvendes i dansk miljø. 6