Traumemodtagelse Hvorfor og hvordan Carsten Fladmose Madsen Traumesektoren Ortopædkirurgisk afdeling Odense Universitetshospital September 2013
Traumemodtagelse Hvad er traumemodtagelse? Traumeteam Traumemanual Traumeteam-aktivering
Traumemodtagelse - kun en del af et samlet traumesystem præhospitalt forløb transport modtagelse transport internt undersøgelse billeddiagnostik akut behandling operation interventionsradiologi observation/behandling intensiv afdeling sengeafdeling udskrivelse rehabilitering ambulant forløb
Fundament Fagligt ABC; ATLS Traumemodtagelse Organisatorisk makro: region, hospital mikro: traumestuen, teamet» samarbejde» kommunikation» ledelse
Traumemodtagelse Unacceptable delay before treatment Most initial care by junior doctors Brit.Med.J. 1992;305:737-40 undgåelige dødsfald O 2 og cirkulation
Traumemodtagelse The golden hour
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient!
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient! patienterne er ikke ens forskellige personer alder køn (herunder graviditet) komorbiditet (herunder fedme) medicinforbrug
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient! patienterne er ikke ens forskellige traumemekanismer skarp, ofte lokaliseret til kun én region stump, ofte lokaliseret til flere regioner hypotermi/drukning forurening (kemisk, biologisk, nuklear) m. fl.
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient! patienterne er ikke ens forskellige læsioner brækket ben leverkontusion rygfraktur osv. osv.
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient! prioriteringen hvad skal man behandle først hvad ser - diagnosticerer - man først undersøgelse / behandling - rækkefølge symptombehandling før undersøgelse
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient! altid tilstede tidspres dynamik
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient! erfaring og rutine relativt få konfrontationer for hver enkelt
Traumemodtagelse Det er vanskeligt at håndtere en tilskadekommen patient! U-ha - det er noget værre noget U-vished U-overskuelighed U-forudsigelighed U-sikkerhed U-beslutsomhed U-klarhed
Traumemodtagelse Fejl i traumesystemer Fejl* i 2,5 % af døde ved traumemodtagelser (Gruen et al. Ann Surg 2006;244:371 380) Fejl* i 9,9 % af døde ved traumemodtagelser (Ivatury et al. J Trauma. 2008;64:265 272) *): fejl målt ved maximal impact = død. En endnu større del udgør non-maximal impact
Traumemodtagelse Major Patterns of Errors Contributing to Trauma Mortality (Gruen et al. Ann Surg 2006;244: 371 380) Hemorrhage control Delayed control of intrathoracic/abdominal/pelvic hemorrhage Failure to rewarm and/or correct coagulopathy Airway management Unsuccessful intubation and delayed surgical airway Failure to secure or protect airway Management of unstable patients Unduly long initial operative procedure in unstable patient Inappropriate interhospital transfer of unstable patient Unstable patient sent to CT scanner Missed or delayed diagnoses Intracranial hemorrhage Intraabdominal injury Pericardial tamponade
Traumemodtagelse Occurrence of Errors by Phase of Trauma Management (Gruen et al. Ann Surg 2006;244: 371 380) 34% of errors occurred in the ED (20% during initial assessment and resuscitation, 14% during the secondary survey and initial diagnostic tests) 8% during stabilization and interhospital transport 11% during initial interventions (surgery and/or angiography) 37% during the intensive care unit stay 9% during the general or rehabilitation ward
Traumemodtagelse Dårlige traumemodtagelser Manglende eller uklart lederskab
Traumemodtagelse Hvordan optimeres den tidlige indsats? kendt viden kendte (simple) håndgreb struktureret og ensartet tilgang lederskab træning evaluering
Traumemodtagelse Håndtering af traumepatienten forud-fastlagte retningslinier for modtagelsen forud-fastlagte opgaver for personalet Traumemanual behandle alle ens i den primære fase
Traumemodtagelse Håndtering af traumepatienten primær gennemgang primær behandling af manifeste eller potentielt livstruende tilstande vekslen mellem gennemgang og behandling sekundær gennemgang plan for videre undersøgelse/behandling
Traumepatienten Den klassiske opfattelse Seneste 20 30 år (siden midt-firserne) Definition Hvem er / hvor er traumepatienten? Triage En anden (nyere) opfattelse? Højst små justeringer Triage
Traumepatienten Triagekriterierne Mekanisme tiltagende mindre betydning Anatomi Fysiologi
Traumepatienten Traumemekanisme - højenergi stor energi (herunder acceleration eller deceleration) påvirker kroppen indikatorer for stor energi er (bl. a.) stor masse eller stor hastighed
Traumepatienten Traumemekanisme - højenergi- eksempler person i samme (eller modkørende) bil er dræbt person fastklemt bil er svært deformeret person kastet ud af bil bil er kastet rundt fodgænger er kastet gennem luften fodgænger er påkørt med mere end 30 km/t person er faldet mere end 5 meter
Traumepatienten Anatomisk lokalisation - eksempler gælder synlig skade store luftveje hals, thorax respiratorisk væv thorax store blodkar hals, thorax, abdomen, lyske, axil mange blodkar bækken, skalp, ansigt centralnervesystem kranie, nakke
Traumepatienten Fysiologisk status påvirket luftvej? påvirket oxygenering? påvirket cirkulation? påvirket centralnervesystem?
Traumepatienten Fysiologisk status - tegn på dårlig patient dyspnø fugtig hud cyanose bleg bevidstløs
Traumepatienten Fysiologisk status - tegn på dårlig patient respirationsfrekvens < 10 eller > 30 hjertefrekvens < 50 eller > 120 Normal fysiologi?
Traumepatienten Prætraumatisk status komorbiditet - medicinforbrug alder børn unge atlet-typer ældre graviditet overvægt Skærpet opmærksomhed!
Traumepatienten Diagnostisere Alt / mest muligt som patienten fejler»undgå undertriage Udelukke Det vigtige, det farlige»undgå undertriage Det som patienten alligevel ikke fejler»undgå overtriage
Traumepatienten Redskaber Klinisk undersøgelse (se-føl-lyt) Dårlig Ufarlig Kræver få ressourcer (og dog: rutine og erfaring er en ressource!)
Traumepatienten Redskaber Paraklinisk undersøgelse Invassiv God eller ikke-god Komplikationer/bivirkninger Ressourcekrævende Non-invassiv God eller ikke-god Komplikationer/bivirkninger Ressourcekrævende Røntgenundersøgelse er en strålebelastning! Man skal ikke være tilbageholdende og defensiv, men man skal tænke sig (godt) om!
Traumepatienten Billeddiagnostik Rtg. thorax UL abdomen Rtg. bækken Rtg. / CT columna cervicalis CT cerebrum CT thorax-abdomen Angiografi (CT-angio) Knogle rtg. / CT / CT-scout
Traumeteam Ortopædkirurg teamleder? Anæstesiolog Anæstesisygeplejerske x 2 Skadestuesygeplejerske x 2 Radiolog Radiograf Bioanalytiker Sekretær Serviceassistent Bestemt af lokale forhold. Abdominalkirurg Neurokirurg Plastikkirurg Thoraxkirurg Urolog Kæbekirurg Gynækolog Pædiater
Traumeteam Patientens ankomst Tilstand (ABC)? Vitalparametre? Skal der handles straks? - så handl! Dokumentér fra begyndelsen!
Traumeteam Overlevering af patient ambulance-behandler præhospital-læge helikopter-læge læge fra overflyttende sygehus (pårørende/vidner) The MIST handover Mechanism of injury Injuries observed (erkendt eller mistænkt) Vital Signs Therapy instituted (og effekt heraf) traume-team
Traumeteam Primær og sekundær gennemgang
Traumeteam Primær gennemgang ABCDE Sikre en luftvej. Sikre en ventilation. Sikre en cirkulation. Vurdere dysfungerende nervesystem. Afdække patienten i erkendelse af det miljø patienten kom fra og under hensyntagen til det miljø patienten nu er i.
Traumeteam Sekundær gennemgang Systematisk anamnese undersøgelse observation Sekundær billeddiagnostik
Traumeteam Afslutning Plan for videre undersøgelse og behandling. Aflevering af patienten.