Lægens kerneopgaver Diagnosticere og behandle sygdom - absolutte indikationer Asymetri: mød eksperten Indsatsen mod kroniske sygdomme og lidelser sund aldring Rådgiver og fortolker af oplevelser og symptomer Alle har symptomer hver dag betyder det noget doktor Den nye verden med stress, angst, depression osv normalisere eller sygeliggøre? Håndtere lidelsen de relative indikationer (fx hovedpine, arthrose, hedeture) Mødet mellem eksperter den forhandlede indikation Forsikringstanken dialog og undersøgelse af (den oplevede) risiko Screening Undersøgelse for risikofaktorer Myndighedsperson attester, sygemeldinger mv. Profylakse gravide & børn mv.
Fremtidens praksis på to lige vigtige ben Den skarpe diagnostiker, visitator og behandler Hyppige sygdomme Sjældne sygdomme lavprævalensdiagnostik Kroniske tilstande Mødestedet for dialog om symptomer, sygdomsrisko, normalitet og håndtering af lidelse Dagligdagens lidelser Dagligdagens angst for sygdom Normalitetshåndtering
Profylakse Primær - at undgå sygdom opstår - sundhedsfremme Individuelt ingen konsultation er afsluttet inden den næste er forebygget. Patienten skal lære noget i hver konsultation Massestrategi Tidlig diagnostik - SCREENING. For sygdom For risikofaktor Tertiær - at afbøde virkning af sygdom
Primær profylakse - melanom
Tertiær profylakse - at afbøde virkning af erkendt lidelse Eks indsatsen for kroniske pt.: livskvalitet afhænger af varig indsats fra SUV og SOC væsen 8 Funktionsniveau Kronikerindsatsen Danmark Levetid
Screening og diagnostik Screening TEST FØR KLINIK!!! Styret af sundhedsvæsnet Uden symptomer eller fund Veldefineret gruppe Eksplicit tilbud til alle i gruppen Opportunistisk screening Styret af sundhedsvæsnet og den enkelte læge Usystematisk tilbud Tilbud ofte betinget af henvendelse med anden sygdom eller med ønske Diagnostik - case finding KLINIK FØR TEST Styret af patient Baseret på symptomer og fund
Screening og diagnostik Screening TEST FØR KLINIK!!! Styret af sundhedsvæsnet Uden symptomer eller fund Veldefineret gruppe Eksplicit tilbud til alle i gruppen Opportunistisk screening Styret af sundhedsvæsnet og den enkelte læge Usystematisk tilbud Tilbud ofte betinget af henvendelse med anden sygdom eller med ønske Diagnostik - case finding KLINIK FØR TEST Styret af patient Baseret på symptomer og fund
Observeret dødelighed Dødeligheden var lavere end forventet Dødelighed uanset årsag (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 År efter screening Det Danske Diabetesregister; køns og alders matched Screening ADDITION rutine behandling Danmarks befolkning; køns og alder matched Carstensen et al. Diabetologia 2008;51:2187-2196 www.addition.au.dk slide udlånt af Torsten Lauritzen
Odds ratio 1 1.7 (1.0-3.1) 3.1 (1.6-6.0) 2.6 (1.3-5.2) Intervention: 1 2.5 (1.2-5.6) 2.9 (1.2-7.0) 2.0 (0.8-5.6) Control: 1 0.5 (0.2-1.4) 3.9 (1.5-10.1) 3.0 (1.2-7.6) % i behandling med kolesterolsænkende medicin per praksis inden for de første 2år Risiko for et kardiovaskulært tilfælde Justeret for alder, køn, hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening 11 intensive 15 rutine Praksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Intensive praksis Rutine praksis www.addition.au.dk slide udlånt af Torsten Lauritzen RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med. 2014 Sep 3. doi: 10.1111/dme.12574.
Risk for all-cause mortality Risiko Odds for død Ratio uanset årsag Adjusted for age, gender, prevalent IHD, stroke and cancer diagnosed before screening, lipid lowering drugs before screening, smoking, HbA1c, cholesterol, SBP, DBP, BMI and Justeret for alder, køn, hjertekarrisiko ved screening samt hjertekarsygdom, cancer og kolesterolsænkende medicin inden screening follow-up time Odds ratio: 1 1.4 (0.6-3.3) 1.6 (0.7-3.8) 2.9 (1.1-7.8) Intervention: 1 3.5 (1.2-9.7) 4.5 (1.2-15.9) 1.8 (0.5-7.0) Control: 1 1.3 (0.3-4.8) 3.2 (1.0-9.9) 7.3 (2.0-26.7) % i behandling med kolesterolsænkende medicin per praksis inden for de første 2år 11 intensive 15 rutine Praksis uden patienter med kolesterolsænkende medicin Intensive praksis Rutine praksis www.addition.au.dk slide udlånt af Torsten Lauritzen RK Simmons, AH Carlsen, S Griffin et al. Diabet Med. 2014 Sep 3. doi: 10.1111/dme.12574.
Et af tidens store diskussionsemner Kan man gøre det opportunistiske tilbud i praksis ensartet og universelt ( systematisk opportunistisk )? Kan man på passende ensartet måde udvælge kandidater til opportunistisk screening? Fx en a priori score Der kommer så en gråzoneovergang mellem opp. og syst. screening Danske mænd i laveste soc. gr. dør 10 år før højeste (kvinder 8 år) Er en opp. helbredsundersøgelse et muligt middel? Eller skal man lave syst. screening på selekteret a priori gruppe?
Systematiseret screening Klassisk prof. us i praksis (børn, grav. mm.) Motor- og livsfors. attester BT og andre cardiovasc. risikofaktorer Diverse neonathale screeninger (TSH, høretest, PKU mv) Cancerscreeninger cancer colli uteri Cancer mamma Cancer coli
Skal vi? Skal vi ikke?
Medicinsk teknologivurdering Klinisk biomedicinsk Patientevaluering Organisatorisk Økonomisk Eller tripple aim: -Biomedicinsk effekt -Det oplevede patienttilfredshed -Økonomi cost/effect Brug af MTV Man bør Her er et teknokratiinput til politiske værdivalg
Det helt centrale i skal/skal ikke Et politisk værdivalg Konkurrerende hensyn og rationaler Tilbud i det offentlige Lighed Liv/livskvalitet/alternativomkostninger Forholdet mellem teknokrati og politik Samfundets råd/pligten i konsultationen To helt forskellige situationer
Screening og lavprævalensdiagnostik
Deltagerprocent/compliance - to behandlings-/forebyggelsesmuligheder Tænkt eksempel: Acetylsalicylsyre efter TIA reducerer relativ risiko (RR) for tilbagefald med 23%. Profylaktisk behandling af 100.000 stroketilbagefald ville have givet 23.000 færre stroke 58% tager medicin (compliance): 13.400 færre Gevinst ved at øge deltagelse til 100%: +9.600 færre Krav til gevinst ved i stedet at opfinde/bruge mere effektivt medikament. RR reduktion 41%. Eller et medikament, der er ca. 75% bedre end ACA (41.000 * 0,58 ~= 23.000) OBS: absolut risiko og relativ risiko styrer begge indikationen, men oplevet risiko og praksis er medstyrende på deltagerpct.
*Sammenhæng ml. praktiserende læges holdning og patienternes deltagelse i screening for brystkræft Lægens holdning Ujusteret justeret* Positiv 1 1 Negativ 1.24 (1.06-1.47) 1.17 (1.02.1.34) Neutral 1.23 (0.99-1.53) 1.10 (0.96-1.26) *Justeret for kvindens karakteristika (alder, civilstatus, indkomst) og afstand til screeningsenhed Line Flytkjær & al BMC cancer 2012 12:254
Succeskriterier i et MTV perspektiv Overlevelse med færrest mulige senfølger Patienten skal give god evaluering ikke simpel tilfredshed, men flerdimensionelt Økonomien skal være forsvarlig et minut brugt her kan ikke bruges der en person brugt her kan ikke bruges der en krone brugt her kan ikke bruges der Er der en grænse for prisen for et vundet år? Organisationen skal være bæredygtig lige adgang for lige behov gøgeunger skal søges undgået Tripple aim -Biomedicin -Patient -Cost/effektiv
Cancerscreening - max 8-10 % af al cancerdiagnostik Tre dokumenterede CCU Mamma Colon En måske med dilemmaer PSA Forsøg Lunge, ovarie, melanomer m.fl
Naturhistorien Ikke diagmosticerbar Præklinisk Klinisk Kun et fåtal af de diagnosticerbare prækliniske bliver til invasiv cancer Skal findes så sent som muligt, men medens indgrebet er så simpelt som muligt.
Diagnostik og screening fx m. PSA - lead time bias Diagnosetidspunkt Død Lægmand Diagnostik Screening Fremskridt
Time 2
Prædiktive værdier af test 10.000 patienter undersøges Højprævalens 20% Lavprævalens 2% Test Syg Rask Syg Rask Pos Neg 1700 300 2000 800 7200 8000 170 30 200 980 8820 9800 PV-pos PV-neg 1700/2500=68% 170/1150=15% 7200/7500=96% 8820/8850=99,5%
Trinvis diagnostik at finde sygdom - at finde 1000 sandt syge Test Pos Neg Syg 800 200 1000 Rask Test Pos Neg Syg 160 40 200 Er sensitivitet 80 (800/1000) eller 99,2 (992/1000)? Eksponentiel marginal gevinst. Rask Test Pos Neg Syg 32 8 40 Rask
Trinvis diagnostik at udelukke sygdom - at finde 1000 sandt syge blandt 10000 personer Test Pos Neg Syg 800 200 1000 Rask ca 500 Test Pos Neg Er specificitet 95 eller 85? Additive bivirkninger falsk pos Syg 160 40 200 Rask ca 500 Test Pos Neg Syg 32 8 40 Rask ca 500
Pointer Sekvensscreening (og sekvensdiagnostik): Sensitivitet følger eksponentialkurve med vigende marginalgevinst Specificitet følger additiv kurve
Time 3
CCU
Virker screening for livmoderhalskræft Danmark 1943-2001 35 30 Aldersstandardiseret rate per 100.000* Forekomst Dødelighed** 35 30 Aldersstandardiseret rate per 100.000* Danmark Norge Sverige Finland 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 *World Standard Population. ** Dødsfald pga. livmoderhalskræft og dødsfald pga. uspecificeret kræft i livmoderen. 0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 *World Standard Population
Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU
Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU
Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU
Prisen for succes Kilde Sundhedsstyrelsens betænkning 2011 om screening for CCU
Cervical cancer in Eastern Europe a real challenge Vaccarella S for IARC. Se Olesen F, MAP 2014
Age effect/100.000 Age stand. Rate/100.000 Birth cohort relative Period relative Be aware of birth cohort
Grøn. aldersstd. rate Periode rate Vaccarella S for IARC. Se Olesen F, MAP 2014
CCU trods screeningsprogram Årsager til at screeningsprogrammer fejler Kvinderne er ikke blevet screenet (ca. 55 %) Alder uden for screeningsintervallet Kvinderne vælger ikke at deltage Undersøgelsen er falsk negativ (ca. 35 %) Prøvematerialet er ikke repræsentativ Diagnosen er falsk negativ Der følges ikke op på et abnormt screeningssvar (ca. 10 %) Kvinden tilbydes ikke opfølgning Kvinden fravælger selv opfølgning
To CCU audit Screeningshistorie hos kvinder som dør af livmoderhalskræft i Fyns Amt Ejersbo D. (Kilde DSPAC s årsmøde 2007) 69 % var 60 år eller mere 50 % havde aldrig deltaget i screening Ikke screenede havde oftere avanceret sygdom Cancer cervicis uteri i Århus efter indførelse af screening Hansen OI et al. (Kilde DSPAC s årsmøde 2006) 26 % var over 60 år 38 % var underscreenet Ikke screenede havde oftere avanceret sygdom
Opfølgning af pos fund - cave Årsrapporten 2015 om cyt screening
Hjemmeopsamlede prøver
C mam
Antal kræfttilfælde 2009, Kvinder 0-85 år Anden kræftform 32,2% Endetarm og anus 3,5% Hjerne og centralnervesystem 3,7% Livmoder 4,1% Bryst 31,9% Hud- og modemærker 5,3% Tyktarm 7,9% Lunge (inkl. Luftrør) 11,4% Antal kræfttilfælde, kvinder, i alt: 18.124 Kilde: Nordcan 2011
Dødelighed af kræftformer pr. 100.000 kvinder, aldersstandardiseret til DK-2000, hele landet 2000-2007 Kilde: Sundhedsstyrelsen 2009 Kræftprofil Livmoderhalskræft 2000-2007
Oslo febr. 2013 konsensusmøde - Europa brystkræftdødelighed (BMC)
God engelsk informationsstrategi http://www.cancerresearchuk.org/cancerinfo/spotcancerearly/screening/breastcancersc reening/breast-cancer-screening-infographic/
17/59 = 28 pct. er overdiagnosticerede For hvert reddet liv (5 i alt) overdiagnosticeres 3 (17 i alt)
For hvert reddet liv overdiagnosticeres 142/27 = 5 Roar Johnsen et al. 2015
Norsk evaluering 2015-1 - det norske forskningsråd (form. Roar Johnsen) 10.000 kvinder inviteres til 10 screeninger fra 50-69 år 2.400 (24% deltager ikke) 7.600 deltager 5.576-73% af de deltagende har i.a. x 10 1.520 20% af de deltagende genindkaldt mindst x 1 1210 80% af de 1520 afkræftes ved ny mammografi+ultralyd 310 20% får foretaget biopsi og/eller cytologi - negativ 504 ( 377 scr.pos.+127 intervalcancer) dvs 7% får i perioden sygd. Kilde: rapport norske forskningsråd 2015
Norsk evaluering 2015-2 - det norske forskningsråd (form. Roar Johnsen) 10.000 kvinder inviteres til 10 screeninger fra 50-69 år 7.600 deltager 504 dvs. 7% får i perioden påvist sygdom 377 5% af dem, der deltager får påvist sygdom ved screening 208 behandles fundet før klinisk penetrans 27 undgår for tidlig død 142 får påvist sygdom, som aldrig ville nå klin. penetrans dvs. 142/377 (38%) af de positive eller 5 overdiag. per undgået død 127 får intervalcancer (1/3 i år 1 og ved revision var 1/3 falsk negativ screening.) Kilde: rapport norske forskningsråd 2015
Mammografi Cancer mamma: 25% før 50 og 25% efter 70. 50 69 år hvert 2. år. IARC 2002: 25% red. i population. 35% hos deltagere 40 49: tvivlsom 16% i pop. 24% hos deltager (diskussion vil være evig..) Danmark evalueringsestimat: 25% 10 screeninger i USA ~ 1 fask pos. DK =? Livsrisiko for FP i USA 45%. I Norden 10 20% 1 tabt leveår af stråle for hver 43 reddede år En vis overdiagnostik diskussion Gøtzche & co.: hver 3 Interevalcancer: 35 50% i aldersgruppen Elsebeth Lynge MPL 2007 Karsten Juhl Jørgensen og Peter Gøtzche, BMJ 2009
Colorectal
Cancer coli Stigende hyppighed Nu ca 4400 ca 50% mortalitet Screening med ifobt Forventet effekt 15 33% red. mortalitet. 50 74 år hvert andet år Kvalitetsdatabaser mv
Slide udlånt af Peter Vedsted
Screening Sust. Betænk 2010
Sust. Betænk 2010
Coloskopi: 40% over 22 år Årlig FOBT: 32% over 30 år Hver 2. år: 22 %
5% positive fordeles: 5% udebliver 9% cancer 41% svære forstad. 25% lette forstadier 20% raske Sust. Betænk 201
Foreløbige data colorektal-screening
C prostata
C. prostata 1100 døde i DK/år >3000 diagnosticerede/år fordoblet på 15 år Næsthyppigste efter hudcancer 1/3 de mest agressivt forløbende ingen prodromer LUTS ikke et præd. symptom
Screening med PSA 182.000 mænd > 60 i 7 europæiske lande: 16,2% unormal (for 60+: PSA > 4, for 70+: PSA > 5). prædiktive værdi er 24,1% ~ 4%. Men: behandle 48 for at redde 1 fra død 47 med alvorlige bivirkninger Screene 1440 for at redde 1 fra død (mamma: ca 1:1200 colon ca samme) (Ref: Schröder FH et al: Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study New England Jorunal of Medicine 360:1320-1328, 2009 March 26
Mukai et al. UFL 201
Antal PSA test fra praksis Mukai et al,2011
Google: PSA region Midtjyllandf
Absolut risiko, RR og NNT (de engelske mammatal) Eksempel Risiko for død af CM: 2,15% Risiko blandt screenede 1,72% Absolut risikoreduktion 0,43% Relativ risiko 1,72/2,15 = 0,8 Relativ risikoreduktion 1,0 0,8 = 20%. Ved sjældne sygd. =~ OR NNT 1/0,43 x100 = 232