Sundhedsafdelingen September 2009

Sundhedsafdelingen September 2009 Projektbeskrivelse for udvikling af delindsatser i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer i Norddjurs Kommune 2010-2012

Indholdsfortegnelse 1. Baggrund...3 2. Formål...6 3. Initiativer/aktiviteter...6 3.1 Henvisning og måltal:...6 3.2 Evaluering og dokumentation af effekt kompetenceudvikling...7 3.3 Fastholdelse og brobygning til kommunens tilbud...8 4. Målgruppe...8 5. Mål...9 5.1 Procesmål...9 5.2 Effektmål...9 6. Evaluering...10 7. Organisering...10 8. Interessenter...11 9. Tids- og handleplan...11 10. Økonomi...12 11. Perspektivering...13 2

1. Baggrund I Norddjurs Kommune er forekomsten af kroniske sygdomme høj. Det gennemsnitlige antal kroniske sygdomme pr. indbygger i alderen 25-79 år er 1,08. 16 % har forhøjet blodtryk, 5 % har diabetes, 4 % har KOL, 3 % har osteoporose, 1,9 % har kræft og 0,8 har haft blodprop i hjertet 1. Norddjurs Kommunes sundhedspolitiske mål er bl.a., at der skal foretages særlige sundhedsindsatser over for borgere med kroniske sygdomme, samt at kommunens sundhedstilbud skal være tilgængelige for alle borgere 2. Det er en stor udfordring, da kommunen er geografisk langstrakt med forholdsvis store landområder med relativt lav befolkningstæthed. Grenå, som ligger i den østlige del af kommunen, er hovedby. Siden 2007 har der foregået en række forskellige kronikerindsatser inden for pleje- og omsorgsområdet og på Sundheds- og Patientskolen i Grenaa og i Auning Idrætscenter. Sundheds- og Patientskolen er et center for patientuddannelse og en del af sundhedsaftalen mellem Norddjurs Kommune og Region Midtjylland. Patientuddannelse er for voksne over 18 år, som har sukkersyge, hjertesygdom, lungesygdom, astma, muskelog skeletlidelser eller kræft. Der tilbydes forskellige kurser om livsstil, specifikke sygdomme, træning og rehabilitering samt selvhjælps-kurser. Formålet med patientuddannelse er at styrke mulighederne for at forbedre sin sundhedstilstand og livskvalitet. I 2008 igangsatte Region Midtjylland i samarbejde med kommunerne i Region Midtjylland udvikling af forløbsprogrammer for borgere med KOL, hjertesygdom og diabetes. Forløbsprogrammerne er godkendt i Regionsrådet den 29.4 2009. Efterfølgende har Norddjurs Kommune meddelt Region Midt, at de er positive overfor implementering af forløbsprogrammer. Formålet med forløbsprogrammerne er at opnå høj kvalitet i indsatsen i hele patientforløbet og en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Indsatsen skal være systematisk, proaktiv og indeholde en indsats for tidlig opsporing, så progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer forebygges 3. 1 Breinholt Larsen, Nordvig & Søe. (2006). Hvordan har du det? Sundhedsprofil for region og kommuner. Århus: Region Midtjylland Center for Folkesundhed 2 www.norddjurs.dk 3 Sundhedsstyrelsen (2008). Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. København. 3

Trepartssamarbejdet mellem Norddjurs Kommune, hospitaler og praktiserende læger er afgørende for en vellykket implementering af forløbsprogrammer. Der vil blive taget initiativ til organisering af dette samarbejde i klyngen 4. Sammenholdt med anbefalingerne i forløbsprogrammerne er der behov for videreudvikling af eksisterende indsatser på Sundheds- og Patientskolen, herunder at optimere koordination af henvisninger internt i kommunen og på tværs af sektorer samt evaluering og dokumentation af en langvarig effekt. I det følgende beskrives tre udvalgte områder til videreudvikling. Henvisninger og måltal I forbindelse med opstart af projektet på Sundheds- og Patientskolen august 2007 blev der fastsat et årligt måltal på minimum 320 patienter. Midtvejsevalueringen, der er foretaget i september 2009, viser, at der er henvist 117 patienter fra september - december 2007, 250 patienter i 2008 5 og 141 patienter indtil september 2009. Med udgangspunkt i tallene fra 2008 henvises i alt 250 pr. år. Fordelingen af henvisningsprofilen i 2008 (tabel 1) viser, at 66 % henvises af egen læge, 12 % af hospitalet og 19 % henvises af kommunen. Det vurderes, at den fremtidige henvisningsfordeling vil være nogenlunde den samme. Antal henvisninger 2007 2008 2009 Praktiserende læge 92 164 75 Hospital 17 30 28 Kommuner 8 48 33 Ukendt 8 5 I alt 117 250 141 Tabel 1. Henvisningsprofil Fra 2007 har en række aktører haft mulighed for at henvise til Sundheds- og Patientskolen for at gøre tilbuddet let tilgængeligt. I tabel 2 vises fordelingen af henvisninger internt kommunen Henvisning fra kommuner 2007 2008 2009 Terapeut 9 12 Forebyg. Sygeplejerske 19 6 4 Betegnelsen dækker over et samarbejde mellem fire kommuner, regionen og praktiserende læger. 5 Antallet af henvisninger i 2008 har været lavere pga. strejke i Sundhedskartellet. 4

Visitator og hjemmesygeplejerske Sagsbehandler 20 15 Andre Tabel 1. Henvisningsprofil fra kommuner Det fremgår, at visitatorer og hjemmesygeplejersker ikke har henvist nogle til Sundheds- og Patientskolen. Det skyldes bl.a., at de har begrænset kontakt til målgruppen. Evaluering af et kræftrehabiliteringsprojekt i Norddjurs kommune viser også, at flere patienter har oplevet henvisning via egen læge som en besværlig proces. Der kan være læger, som selv vejleder i forhold til livsstilsomlægninger. Sidst men ikke mindst kan der være patienter, som ikke er motiveret for at deltage i kurser, og/eller som ikke identificerer sig som kronisk syge og derfor ikke opfatter sig som en del af målgruppen. Målgruppen for Sundheds- og Patientskolens kurser er imidlertid langt større end antallet af henvisninger. Derfor er der behov for en massiv indsats for både at udvikle og styrke den nuværende koordination af henvisninger for at øge det samlede antal henvisninger. Evaluering og dokumentation af effekt samt kompetenceudvikling I forhold til de nuværende indsatser på Sundheds- og Patientskolen udføres der primært procesevaluering med bl.a. tilfredshedsundersøgelse. Derudover anvendes et monitoreringsværktøj udviklet af Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Det omhandler en række helbreds- og trivselsforhold / SF-12 men ikke indledende test fysiske parametre, som det anbefales i forløbsprogrammerne. Indførelse af disse test vil gøre det nødvendigt at lave kompetenceudvikling i underviserteamet. Der er flere væsentlige begrundelser for at indføre tests. Målet med den kommunale rehabiliteringsindsats på Sundheds- og Patientskolen er, at patienterne opnår størst mulig livskvalitet og handlekompetence i forhold til at mestre hverdagslivet med en kronisk sygdom. For nogle patienter indbefatter det livsstilsforandringer med henblik på en sundhedsmæssig gevinst, som også kan have en positiv indvirkning på deres psykiske velbefindende og omvendt. Evaluering af livsstilsændringer kan dels tilvejebringe dokumentation af effekt af indsatser, og dels fremme patienternes oplevelse af fremgang. Dokumentation kan også være motiverende i sig selv. Det ses ofte, at folk ændrer adfærd, når de ved, at de bliver målt. Der kan således 5

være tale om en win-win effekt, hvor deres motivation for og tro på, at de vil være i stand til at fastholde en ændret livsstil også styrkes. Ud fra ovennævnte er der behov for at indføre tests og dokumentere effekt af indsatser. Fastholdelse og brobygning til kommunens øvrige tilbud Det er velkendt, at det for patienter med en kronisk sygdom kan være vanskeligt at ændre livsstil og/eller højne livskvaliteten. Det forudsætter motivation, lige så vel som motivation spiller en afgørende rolle for fastholdelse af en ændret livsstil på lang sigt. Der ligger således en stor sundhedspædagogisk udfordring i at nå patienterne, der hvor de er, og som nævnt at få dem til at deltage i rehabilitering samt fastholde en ændret livsstil og/eller bevare en god livskvalitet. På Sundheds- og Patientskolen anvendes elementer fra den motiverende samtale både i den indledende samtale og på de enkelte kurser. En undersøgelse viser dog, at mange patienter, som har opnået forbedringer i forhold til flere fysiske parametre i forløbet ikke har været i stand til at fastholde den positive udvikling på lang sigt, eksempelvis seks måneder efter Denne tendens er set i de fleste indsatser med en tidsbegrænset livsstilsintervention 6. På baggrund af ovennævnte er det helt afgørende at udvikle særlige indsatser med henblik på fastholdelse og brobygning til kommunens øvrige tilbud. 2. Formål Det overordnede formål med initiativerne i dette projekt er at fremme koordination af henvisninger og sammenhæng i patientforløb. Derudover er det formålet at sikre dokumentation og en langvarig effekt af rehabiliteringsindsatser. 3. Initiativer/aktiviteter I det følgende beskrives initiativer i forhold til de tre indsatsområder i projektet: 3.1 Henvisning og måltal: Der udvikles en ny kommunal henvisningsfunktion i samarbejde med Regionshospitalet Randers og Grenaa for at øge antallet af henvisninger til Sundheds- og Patientskolen. Der udpeges en kommunal kontaktperson til at vareta- 6 Rapport fra Sundhedscenter Århus. (2009). http://www.aarhuskommune.dk/portal/borger/sundhed_sygdom/sundhedscenter 6

ge denne funktion i tre timer om ugen. En kontaktperson defineres som: En kommunalt ansat sundhedsprofessionel, som fungerer som patientens indgangsvinkel til de sundhedstilbud som tilbydes i den kommunale sektor 7. Hensigten er, at den kommunale kontaktperson tager ind på hospitalet to gange om ugen med henblik på opsporing og henvisning af patienter med kroniske sygdomme. Kontaktpersonen sender derefter en henvisning til Sundhedsog Patientskolen. Derefter kan patienten deltage i rehabilitering enten i Grenaa i den østlige del eller i Auning i den vestlige del. Dette initiativ vil også være brugervenligt, da patienterne kan møde kontaktpersonen direkte og få svar på spørgsmål vedrørende rehabilitering og kommunens øvrige tilbud. Det formodes, at et personligt møde også kan have afgørende betydning for motivation til at arbejde med egen sundhed. Sundhedsafdelingen i Norddjurs Kommune har tilknyttet en praksiskonsulent for at sikre samarbejdet med kommunens praktiserende læger. Det vurderes muligt at øge antallet af henvisninger og fremme tidlig opsporing ved at styrke praksiskonsulentens fortløbende information om tilbuddet på Sundheds- og Patientskolen til praktiserende læger. Derudover skal der samarbejdes tæt om implementering af forløbsprogrammer og vedvarende koordination med almen praksis. Det nye initiativ med en kontaktperson til at øge antallet af henvisninger på tværs af sektorer vil kunne bidrage til en effektiv anvendelse af de samlede økonomiske og personalemæssige ressourcer. Derudover vil begge ovennævnte initiativer fremme koordination, sammenhæng og effektive forløb for patienter med kroniske sygdomme. 3.2 Evaluering og dokumentation af effekt kompetenceudvikling Patienter med kroniske sygdomme, herunder KOL, AKS og T2DM skal have udført indledende test og efter seks måneder. Disse test består af blodtryk, vægt, taljemål, kondition og udholdenhed. Derudover skal der laves BMI ved AKS, T2DM og lungefunktionsmåling ved KOL 8. En forudsætning for udførelse af konditionstest er, at der foretages kompetenceudvikling af fysioterapeuter. Alle seks fysioterapeuter, der underviser på motionsmodulet på Sund- 7 Notat udarbejdet af Region Midtjylland. (2009). Forløbskoordinator, konsulent, case og care manager afklaring og udforskning af funktionerne. 8 Det forventes, at praktiserende læger vil kunne udføre lungefunktionsmåling 7

heds- og Patientskolen, skal undervises i at udføre og vurdere resultater fra en konditionstest. Personaleressourceforbruget forventes at udgøre otte timer for henholdsvis to undervisere og seks fysioterapeuter. Kompetenceudviklingsforløbet strækker sig over en kursusdag. Der undervises i baggrunden for at udføre konditionstest, den praktiske udførelse af konditionstest og vurdering af resultater. Alle fysioterapeuter vejledes i at udføre konditionstest. Ovennævnte initiativer tilvejebringer dokumentation for eventuel effekt af rehabiliteringsindsatser og bidrager til kompetenceudvikling af sundhedspersoner. 3.3 Fastholdelse og brobygning til kommunens tilbud Motivationssamtalen skal fortsat være integreret i kurser på Sundheds- og Patientskolen. Derudover skal fastholdelse styrkes ved at optimere information om og brobygning til kommunens tilbud, når patienterne afslutter et forløb på Sundheds- og Patientskolen. Konkret tilkobles kontaktpersonen, som et bindeled mellem Sundheds- og Patientskolen og kommunen. Kontaktpersonen er den samme, som nogle af patienterne allerede har mødt, da de blev henvist til Sundheds- og Patientskolen. Derved minimeres antallet af nye kontaktpersoner for nogle af patienterne. Kontaktpersonen skal i samarbejde med den enkelte patient agere udadtil i kommunen og sikre, at patienten er bekendt med hvilke tilbud, der findes i nærmiljøet. Kontaktpersonen kan også guide eller hjælpe patienten videre til andre og mere relevante tilbud i kommunen. Det er derfor væsentligt fortsat at arbejde med at styrke og udvikle samarbejdet med andre tilbud og aktører i offentligt, frivilligt og privat regi. Derudover skal kontaktpersonen være opsøgende afhængig af den enkeltes behov eksempelvis ved at tage telefonkontakt til patienten inden for den seks måneders opfølgningsperiode. Endelig skal kontaktpersonen bidrage til etablering af netværksgrupper, da det er velkendt, at socialt samvær og fællesskab har en stor betydning for fastholdelse. Samlet vil alle tre initiativer i dette projekt: henvisning, evaluering og dokumentation, fastholdelse og brobygning understøtte kommunens samlede indsats omkring implementering af forløbeprogrammer inden udgangen af 2012. 4. Målgruppe Projektets primære målgrupper er: 8

Voksne med kronisk obstruktiv lungesygdom KOL. Det samlede antal i kommunen udgør 1000. Patienter med moderat KOL kan inkluderes Voksne med diabetes mellitus sukkersyge. Det samlede antal med sukkersyge i kommunen udgør 1200. Det estimeres, at 90 % af disse har type 2 diabetes 9, dvs. 1080 patienter. Patienter med prædiabetes og patienter, som har deltaget i diabetesskole kan inkluderes Voksne med akut koronart syndrom blodprop i hjertet og/eller svær hjertekrampe. Det samlede antal i kommunen udgør 180. Patienter i fase III inkluderes. Udover ovennævnte målgrupper indgår patienter med kræft, muskel- og skeletlidelser, da der har eksisteret tilbud til disse siden henholdsvis 2007 og starten af 2009. En bred målgruppe er en forudsætning for, at en lille kommune som Norddjurs kan opnå `stordriftsfordele og synergigevinster. 5. Mål Målene er opdelt i proces- og effektmål: 5.1 Procesmål Henvisning - At der etableres et samarbejde mellem hospital og kommune om udvikling, beskrivelse og implementering af en kommunal henvisningsfunktion - At der udpeges en kommunal kontaktperson til at varetage henvisningsfunktionen - At der i samarbejde med praksiskonsulenten udarbejdes en informationsstrategi til praktiserende læger vedrørende Sundheds- og Patientskolens tilbud Dokumentation af effekt og kompetenceudvikling - At der indkøbes konditionscykel, vægt til måling af BMI mv., blodtryksapparat - At der planlægges og foretages kompetenceudvikling af seks fysioterapeuter Fastholdelse og brobygning til kommunens tilbud - At den kommunale fastholdelses- og brobygningsfunktion på Sundheds- og Patientskolen udvikles, beskrives og implementeres. 5.2 Effektmål Henvisning 9 Breinholt Larsen, Nordvig & Søe. (2006) 9

- At antallet af henvisninger skal øges med minimum 28 % (70 patienter), for at leve op til måltallet på 320 pr. år Dokumentation af effekt - At der udføres indledende test af kondition og udholdenhed, BT, BMI og taljemål og seks måneder efter endt forløb Fastholdelse - At patienter med forbedret livsstil har fastholdt denne ved seks måneders opfølgning 6. Evaluering Der udarbejdes en midtvejs- og en slutevaluering. Midtvejsevalueringen udføres primært for at følge projektets fremdrift og vurdere behovet for justeringer. I slutevalueringen vil der blive evalueret på alle proces- og effektmål. Det gøres på følgende måde: Procesmål: - Samarbejdsformer, informationsstrategi og kompetenceudviklingsforløb beskrives. - Nøglefunktion og opgaver i forbindelse med henvisning, fastholdelse og brobygning beskrives på baggrund af fortløbende registreringer i projektperioden Effektmål: - Antal henvisninger og hvem der har henvist opgøres ud fra den fortløbende indtastning på Sundheds- og Patientskolen - Antal udførte test ved start og efter seks måneder registreres og sammenholdes - Antal patienter der har fastholdt/ikke fastholdt en forbedret livsstil efter seks måneder. 7. Organisering Norddjurs Kommunes samlede indsats omkring implementering af forløbsprogrammer inden udgangen af 2012 organiseres som et projekt, hvori denne projektbeskrivelse indgår som et delprojekt. Styregruppen består af repræsentanter fra pleje- og omsorgsområdet, herunder to repræsentanter fra træningsområdet, to fra hjemmeplejen og to fra sundhedsafdelingen. Formandskabet for styregruppen varetages af sundhedschefen. Sundhedsafdelingen varetager projektledelse af delprojektet. Styregruppen har det overordnede ansvar for at sikre formål med, planlægning, konkretisering og gennemførelse af delprojektet. 10

Blandt styregruppemedlemmer udpeges én fra henholdsvis pleje- og omsorgsområdet og sundhedsafdelingen, der er primære kontaktpersoner for arbejdsgrupperne. Kontaktpersonerne skal være rådgivende i forhold til arbejdsgrupperne, sikre gensidig information samt orientering mellem styregruppe og arbejdsgrupper, sikre sammenhæng og helhed mellem arbejdet i styregruppen og i arbejdsgrupperne. Der nedsættes to arbejdsgrupper, som består af repræsentanter fra pleje- og omsorgsområdet og sundhedsafdelingen. Medlemmerne af arbejdsgrupperne er ansvarlige for at indgå i arbejdet omkring udvikling, beskrivelse og implementering af projektets indsatser, at samarbejde med og videreformidle gruppens arbejde til kontaktpersoner Andre personer kan inddrages ad hoc i forbindelse med gennemførelse af projektet. Styregruppe 1. Arbejdsgruppe SOPS 2. Arbejdsgruppe Pleje- og omsorg Figur 1. Projektorganisering I forhold til samarbejdet med sygehuse og almen praksis om forløbsprogrammer håndteres det inden for klyngeorganiseringen. 8. Interessenter Projektets interessenter er Norddjurs Kommune, herunder pleje- og omsorgsområdet, træningsområdet, visitationsområdet, arbejdsmarkedsområdet, praksiskonsulenten, praktiserende læger, Regionshospitalet Randers og Grenaa, patientforeninger både lokale og centrale, idrætsforeninger, frivillige m.fl. 9. Tids- og handleplan Projektets tidsplan er opdelt i tre faser: I udviklingsfasen fra 1.1 2010 30.4 2010 udvikles og konkretiseres projektet: 11

Ansættelse af projektleder Præsentation og diskussion af projektet i styregruppe og fordeling af opgaver, herunder i de relevante arbejdsgrupper Udpegning af kommunal kontaktperson til varetagelse af henvisningsfunktion, fastholdelse og brobygning Planlægning og udvikling af aktiviteter, herunder indkøb af testudstyr, planlægning og gennemførelse af kompetenceudvikling, udarbejdelse af informationsstrategi til praktiserende læger, udvikling og beskrivelse af funktionen som kommunal kontaktperson, registreringsark mv. Konkretisering af det specifikke evalueringsdesign Evt. uddybelse af den samlede projektbeskrivelse. I implementeringsfasen fra 1.5. 2010 30.9 2012 gennemføres projektet, dvs. projektets initiativer implementeres Der udføres midtvejsevaluering 1.5 2011 31.5 2011 I evalueringsfasen fra 1.10 2012 31.12 2012 evalueres det samlede projekt. 10. Økonomi Budget 2010 2011 2012 I alt Løn projektleder 125.000 125.000125.000 375.000 Løn fysioterapeuter 231 kr. pr. time Udførelse af konditionstest 1,5 time x 320 kronikere pr år = 480 timer x 231 kr.. Løn praksiskonsulent 832,81 kr. pr. time x 4 timer pr. måned 111.000 111.000111.000 333.000 40.000 40.000 40.000 120.000 Løn kontaktperson 230 kr. pr. time Henvisningsfunktion: 3 timer pr. uge = 690 kr. x 40 uger = 27.600 kr. Fastholdelse: 5 timer pr. uge = 1150 x 40 uger = 46.000 kr. 27.600 46.200 27.600 46.200 27.600 46.200 221.400 12

Kompetenceudvikling af 6 fysioterapeuter 10 231 x 8 timer Udstyr til test - Konditionscykel: 9472 kr. - Vægt: 11.200 kr. - Blodtryksapparat: 700 kr. 11.100 11.100 21.372 21.372 Befordringsgodtgørelse 19.459 31.073 19.408 69.940 Administration, revision 10.000 10.000 5.000 25.000 Evaluering 20.858 5.000 25.858 Ansøgt beløb i alt 411.731411.731379.2071.202.669 11. Perspektivering Projektets organisering herunder kompetenceudvikling af nogle af kommunens egne medarbejdere skal bidrage til at projektet efter endt projektperiode i 2012 kan driftsforankres inden for den kontekst, hvori projektet er foregået. 10 Sundhedskonsulenter i sundhedsafdelingen vil kunne udføre kompetenceudvikling af fysioterapeuter. Nogle poster er muligvis underestimerede, eksempelvis evaluering, men det vil blive håndteret. 13