Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH Organisering af arbejdet med UTH Resultater Fordelt på alvorlighed 5 Fordelt på lokation 5 6 Fordelt på WHO klassifikation 6 Indsatser 201 7 2
Indledning Vordingborg Kommune har ifølge Sundhedsloven været forpligtiget til siden 1. september 2010, at rapportere, analysere og drage læring af de utilsigtede hændelser (UTH), der relaterer sig til sundfaglige ydelser efter Sundhedsloven. De første 2 år var en indkøringsperiode, og systemet må nu betragtes som fuldt implementeret. Det har været nyt at tænke patientsikkerhed/borgersikkerhed på denne måde og det er ligeledes en proces der skal til for at skabe den kultur, hvor det er ok at rapportere fejl, så vi kan undgå at gentage dem. Som det vil fremgå af rapporten er der nu dannet en moden sikkerhedskultur for borgerne/patienterne. Dette skal ses i forhold til der fortsat rapporteres en del utilsigtede hændelser, men at der også ses et fald i de utilsigtede hændelser, specielt omkring medicinering, hvor der har været en særlig indsats. Formålet med rapporteringen af UTH Formålet med rapporteringen af UTH er at forebygge at der sker fejl og skader /utilsigtede hændelser, når borgeren/patienten behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsnet. Det viser sig at 1 ud af 10, der er i forbindelse med sundhedsvæsnet bliver påført en skade/utilsigtet hændelse. De utilsigtede hændelser har økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsnet, men også for den enkelte borger/patient. Derfor er det vigtigt, at der sker læring af de hændelser der rapporteres for at højne sikkerheden. Det er derfor ikke nok blot at rapportere, men også at opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger hændelsen før den sker. Organisering af arbejdet med UTH I forhold til organiseringen af arbejdet med de UTH der bliver rapporteret, er der sket en udvikling efterhånden som rapporteringen er blevet implementeret i de forskellige sekretariater. Det er besluttet at ældreområdet har en risikomanager, som modtager alle rapporterede UTH. Risikomanageren vurderer den indberettede sag og afhængig af alvorlighed sagsbehandles sagen enten af Risikomanageren eller de lokale sagsbehandlere fra de respektive områder. Ofte sendes sagerne direkte til det sekretariat eller virksomhed, hvor hændelsen er sket for at sikre fælles læring der. Sagsbehandleren følger Patientombuddets vejledning for sagsbehandling af UTH. Lederen af virksomhed/ sekretariat er ansvarlig for læring i samarbejde med den lokale sagsbehandler. Risikomanager og sagsbehandlere holder møder ad hoc afhængig af den enkelte sagsbehandlers behov. I 201 har der været specielt fokus på glemt medicin til borgerne/patienterne på ældreområdet, da en stor procentdel af de utilsigtede hændelser i 2012, var glemt medicin. Alle plejecentre har i samarbejde med risikomanager udarbejdet individuelle plejeplaner, hvor de har beskrevet en nøje arbejdsgang for medicinadministration. Glemt medicin er fortsat den utilsigtede hændelse som der sker hyppigst i kommunen, men der ses et fald i alle distrikter i specielt og kvartal. Der er rapporteret 2 utilsigtede hændelser i 201 fra patienter/pårørende i Vordingborg Kommune. Den ene vedrørte vagtlægeordningen. Disse sager videresendes til sagsbehandling i regionen. Den anden vedrørte et plejecenter i Vordingborg kommune. Denne sag er der udarbejdet hændelsesanalyse på af risikomanager i samarbejde med ledelse og involverede medarbejdere på implicerede plejecenter. Denne hændelsesanalyse bevirkede en opstramning af dokumentation i omsorgssystemet.
I løbet af 201 har psykiatri- og handicap området, fået stort fokus på rapportering af utilsigtede hændelser på specielt medicineringsområdet. De arbejder intenst med området og er ved at opnå den samme kultur som ældreområdet. Dette ses i den stigning i indberettede utilsigtede hændelser, som er kommet fra 2012 til 201. Derudover er også træning og sundhedsplejen begyndt at have mere fokus på, hvornår de har utilsigtede hændelser. I 201 er der gennemført hændelsesanalyser af risikomanageren. Analyserne er blevet gennemført i samarbejde med respektive ledelser og involverede medarbejdere. Det har givet gode drøftelser om, hvad er god pleje og omsorg og hvad etiske korrekt, når du som medarbejder har med svært syge borgere/patienter at gøre. Særligt hvornår har medarbejderen gjort et godt arbejde, selvom borgeren/patienten ikke overlever sin sygdom? Resultater Der er samlet set, fra alle kommuner i Danmark, rapporteret 110.05 utilsigtede hændelser i 201. Der er rapporteret 921 rapporter i Vordingborg kommune. De 25 er blevet afvist eller slettet, da det enten ikke har været en utilsigtet hændelse eller den har været mangelfuld oplyst, så det ikke har været muligt at drage læring af det. Fordelt på alvorlighed Der har været hændelser der er kategoriseret under dødelig. Disse dødsfald skyldes at borgerne/patienterne var svært syge. Efter hændelsesanalyser var der ikke tegn på fejl i pleje eller behandling af borger. Størsteparten er sager, hvor der ingen skade er sket er i forbindelse med medicingivning, hvor medicinen ikke er givet på rette tid, eller slet ikke givet. Det kan ligeledes være, hvor borgeren er faldet uden der er sket noget. Mild skade er defineret som en forbigående skade der ikke kræver behandling eller øget plejeindsats. Det kan være der, hvor der er glemt at give f.eks. sovemedicin og borgeren har været vågen hele natten eller der, hvor der har været fald med lette smerter. Den moderate skade er defineret som skade der kræver indlæggelse eller behandling hos egen læge eller øget plejeindsats. Dette kan f.eks. være fald, hvor der er kommet brud, eller der er givet forkert insulintype til borgeren.
Den alvorlige skade er permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos læge eller øget plejeindsats. Fald med lårbensbrud, og fejl i medicineringen, som har medført læge behandling eller indlæggelse kan være i denne kategori. Fordelt på lokation Som det fremgår af figuren rapporteres der flest hændelser fra hjemmeplejen og plejeboliger. Dette er naturligt, da det er dette område, der leverer de fleste ydelser til borgerne efter Sundhedsloven. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at udarbejde statistikker på institutionsniveau, da kommunens organisationsdiagram ikke er indarbejdet i rapporteringssystemet DPSD2. Det er noget der arbejdes med fra patientombuddets side til alle landets kommuner. Der er en svag faldende indrapportering, hvilket viser en øget bevidsthed om læring af de indrapporterede utilsigtede hændelser. Fordelt på WHOklassifikation 5
Alle sager om UTH skal tildeles en WHO klassifikation inden de afsluttes og indsendes til patientombuddet. En UTH kan tildeles flere WHO klassifikationer Definitionerne på klassifikationerne er: Administrative processer: Den administrative proces foregår typisk uden patientens tilstedeværelse og vil ofte være relateret til patientens ophold eller forløb i sundhedsvæsnet. Kliniske processer: Her vil sundhedspersonen have direkte kontakt med borgeren/patienten. Dette omfatter hændelser i forbindelse med sundhedsydelse, fx sygdomsopsporing, udredning, behandling, genoptræning og terapi. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation: Dette omfatter mange forskellige patientspecifikke dokumenter og håndtering af disse, herunder brist i kommunikationen. En række hændelser fra 2012 er endnu ikke afsluttet og indgår derfor ikke i oversigten Medicinering: Dette omhandler alle faser i medicinhåndteringen fra ordinationen er givet til patienten/borgeren har indtaget medicinen. Infektion: Denne klassifikation anvendes, hvis infektionen opstår i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsnet herunder f.eks. blodforgiftning, mave tarminfektion og lungebetændelse. Medicinsk udstyr: Herunder klassificeres de hændelser, der opstår ved anvendelse af medicinsk udstyr til behandling og diagnostik. Det kan være ved svigt i selve udstyret samt fejlanvendelse. Patientuheld: Dette omhandler, hvis patienten/borgeren kommer ud for f.eks. et fald eller en brandskade. Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord: Omfatter hændelser hvor patienten/borgeren påfører sig selv en skade, og hvor der fremadrettet kan ske en forebyggende indsats, Anden utilsigtet hændelse: Er de hændelses som ikke kan kategoriseres andre steder. I Vordingborg Kommune er det sagsbehandlerne der kategoriserer hændelserne ud fra den beskrivelse der er i hændelsesforløbet. Indsatser 201 Patientombuddets indsatser i 201 vil være: Medicin Kommunale hændelser Tværsektorielle hændelser 6
Vordingborg Kommunes indsatser vil blive tilpasset ovenstående. Derudover vil ældreområdet implementere tryksårspakken fra Dansk selskab for patientsikkerhed. Se under kommunale hændelser. Medicin I 201 har der være fokus på medicineringsproblematikken. Der er bl.a. blevet udarbejdet individuelle handleplaner for medicinering i samtlige distrikter i ældreområdet i marts, som blev evalueret i maj og juni måned. Der har været et tydeligt fald i antal af borgere/patienter, som ikke har fået deres medicin i. og kvartal 201. Der vil i 201 være et fortsat fokus på at få knækket kurven omkring medicineringsfejl, da det er her, der er størst procentvis indberetning af utilsigtede hændelser. Risikomanageren vil observere den udvikling af øget indrapportering fra Psykiatri- og handicapområdet, omkring medicin, for at vurdere om det blot er fordi der er kommet fokus på indberetning af medicineringsfejl i området eller om der også på Psykiatri- og handicapområdet, vil være behov for en målrettet indsats for at få fokus på, at borgerne skal have deres medicin som ordineret. Det er vigtigt, at det som rapporteres, bliver brugt til læring for at bevare den gode kultur, som er blevet etableret i forbindelse med at der rapporteres. Kommunale hændelser Der ses en lille stigning i fald og udvikling af tryksår. Der vil i 201 blive implementeret tryksårspakken i ældreområdet, samt ernæringsindsat, som er en vigtigt parameter for at undgå tryksår. Der vil fra risikomanagers side blive holdt øje med udviklingen i fald, for at se om der skal sættes en mere målrettet indsats ind, end den faldforebyggelse som allerede foregår. Dette med baggrund i en svag stigning af fald i. kvartal 201. Alle hændelser i kommunalt regi behandles efter Patientombuddets vejledning og der er fokus på en fortsat kvalificering af arbejdet med UTH. Tværsektorielle hændelser Vordingborg Kommune er med i en underarbejdsgruppe, der er arbejder med utilsigtede hændelser i sektorovergange. I gruppen er repræsentanter for alle kommuner i region Sjælland, samt sygehuse, psykiatrien og præhospitalbehandlingen. Her drøftes de hændelser, der sker i sektorovergange og der sker en vidensdeling på tværs af sektorer og kommuner. I 201 vil fokusområdet være behandlings- og helbredsopfølgning på den psykiatriske patient, som bor på tilbud. 7