PROJEKTKOMMISSORIUM A. Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom KMD sags nr. 32876 Udarbejdet af: MS Udarbejdet d. 28.09.09 1
B. Projektbeskrivelse Flere og flere danskere lever et liv med en kronisk sygdom. Hver tredje dansker er i dag kronisk syg og tallet er stigende. Kroniske sygdomme lægger derfor beslag på en væsentlig del af ressourcerne i det kommunale og regionale sundhedsvæsen, selvom mange med kroniske sygdomme endnu ikke er diagnosticeret. At antallet af kroniske syge er stigende skyldes primært en kombination af usund livsstil og en større andel af ældre borgere i befolkningen. Kronisk syge er en blandet gruppe med hensyn til sygdommenes kompleksitet og patienternes evne til at håndtere deres sygdom. Fælles for alle kronisk syge er dog, at de skal leve med deres sygdom resten af livet, og at de ofte har brug for et livslangt behandlingsforløb. Udgangspunktet og rammen for arbejdet med indsatsen for patienter med kronisk sygdom i Billund Kommune er sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og Billund Kommune. Strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er en del af sundhedsaftalen. Strategien er udarbejdet i et tværsektorielt regi og skal medvirke til at styrke sammenhæng i forløbene på tværs af sektorerne. Målsætningen med strategien er, at kronisk syge borgere gennem forebyggelse, bedre behandling, rehabilitering, pleje mv. opnår større livskvalitet samt koordinering på tværs af sektorerne med henblik på at bidrage til sammenhængende og effektive forløb. På baggrund af den kommunale/ regionale strategi er der 4 forløbsprogrammer under udarbejdelse, herunder KOL, Hjerte/Kar, Type 2- Diabetes og Muskel/skelet. Forløbene er endnu ikke godkendte, men forventes at blive det ultimo 2009. Initiativerne vil blive igangsat på baggrund af disse forløbsbeskrivelser. Dimensionering af rehabiliteringstilbud til borgere i Billund Kommune med Type 2-Diabetes estimeres ud fra følgende parametre: Befolkningsundersøgelser antager, at der i en kommune af Billund Kommunes størrelse er ca. 1.150 borgere med Type 2-Diabetes. Desuden er der ca. 100 nyopdagede borgere med diabetes hvert år. Med denne ansøgning søges om midler til implementering og modning af alle 4 forløbsprogrammer, med type 2-Diabetes som første prioritet. I forbindelse med type 2-Diabetes mener vi der er følgende presserende behov. Øget klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersonalet med henblik på at fremme effektive forløb og kvalitetssikring. Struktureret koordinering mellem de forskellige aktører, herunder på tværs af sektorer samt internt i kommunen Kompetenceudvikling af alle medarbejder via E-Learning til sikring af, at den sidste nye viden bliver anvendt ud i yderste led. Udarbejdelse af sygeplejefaglige standarder ud fra den Danske Kvalitetsmodel For så vidt angår disse forløb søges der alene midler til en projektleder, frikøb af medarbejdere til kompetenceudvikling, udvikling af E-Learningsprogram samt udarbejdelse af sygeplejefaglige standarder. Ansøgning i forhold ovenstående: 2010 - kr. 282.649 2011 - kr. 282.649 2012 - kr. 260.322 2
C. Formål Formålet med ansøgningen er at sikre effektive og kvalitetssikrede sammenhængende patientforløb for at imødekomme behandlingen af det stigende antal kronisk syge. Dette sikres ved udarbejdelse, videre udvikling samt implementering af forløbsprogrammer for de 4 kroniske sygdomme: KOL, Hjerte-karsygdomme, Type 2-Diabetes, Muskel- og skeletlidelser. Formål i henhold til Billund Kommune: At alle medarbejdere i ældreområdet har det nødvendige kompetencegrundlag til at kunne implementere forløbsprogrammer inden udgangen af 2012 for følgende sygdomme: KOL, Hjertekar-sygdomme, Type 2-Diabetes, Muskel- og skeletlidelser (sygeplejefaglige og tværfaglige standarder) Fremme klinisk kompetenceudvikling hos det sundhedsfaglige personale i kommunen, til også at fremtidssikre effektiv og kvalitetssikret behandling og varetagen af kronisk sygdom Løbende kompetenceudvikling i form af E-Learning af medarbejdere ud i det yderste led, der skal være med til at sikre, at vi til enhver tid anvender best pratice samt opsamler og spreder viden i organisationen At der arbejdes med evidensbaseret viden ud fra nationale forskningsresultater og ud fra den danske kvalitetsmodel At sikre en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet på en sådan måde, at ressourcer i sundhedsvæsenet anvendes på den mest hensigtsmæssige og effektive måde At støtte op omkring borgernes mestring af eget liv trods en kronisk sygdom. Jo mere borgeren selv kan gøre, jo mindre er afhængigheden af ydelser fra sundhedsvæsenet og jo større er livskvaliteten At reducere uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter At sikre, at arbejdsgangene understøttes af effektive IT værktøjer, så der ved implementering er grundlag for såvel løbende opfølgning som monitorering 3
D. Mål Målet er at udarbejde og implementere forløbsprogrammer for følgende kroniske sygdomme i Region Sydanmark: KOL, Hjerte-kar-sygdomme, Type 2-Diabetes og Muskel- og skeletlidelser. Der vil blive arbejdet med forløbsprogrammerne i 3 forskellige spor: Implementering Modne Udvikle Diabetes, KOL, Hjerte, Muskel/Skelet KOL, Hjerte, Diabetes, Muskel/Skelet Målet med forløbsprogrammerne er at sikre klar opgavefordeling mellem alle involverede parter, effektive behandlingsforløb og kvalitetssikring, både på tværs og i egen organisation i relation til det sammenhængende patientforløb (sygeplejefaglige og tværfaglige standarder) At der udarbejdes et E-Learningsprogram til kompetenceudvikling af personalet og kvalitetssikring af personalets faglige viden At alle medarbejdere i ældreområdet har et kompetenceniveau der gør, at de er i stand til at vejlede eller henvise borgere til relevant behandling. Dette skal være med til at den enkelte borger lærer at meste egen situation og hindre eller sinke udvikling af senkomplikationer At kunne fastholde et kompetent sundhedsfagligt personale i kommunen, med viden om at de yder en professionel og kompetent pleje, og at der er muligheder for kompetenceudvikling Kompetenceudvikling deltage i regionens projekt i henhold til regionens tilbud. At implementere kronikerstrategien fra Sundhedsstyrelsen At anvende personalemæssige ressourcer til fremme af pleje og behandling i henhold til Share Care E. Succeskriterier (incl. målemetoder) Opgradering af det sundhedsfaglige personales kompetencer og uddannelse. Oprettelse og anvendelse af E-Learning program medio 2011 Forløbsbeskrivelse for type 2-Diabetes er implementeret ultimo 1. kvartal 2011 Forløbsbeskrivelser for KOL og Hjerte er implementeret ultimo 4. kvartal 2011 Forløbsbeskrivelse for muskel/skelet er bearbejdet og klar til implementering ultimo 3. kvartal 2011 Færre indlæggelser og sygehuskontakter F. Nødvendige forudsætninger For at sikrer en effektiv og fremtidssikret proces er det vigtigt, at projektet bliver understøttet at IT værktøjer G. Tidsplan 2010 2011 2012 Implementering, afprøvning og evaluering af forløbsprogrammer med for diabetes type 2. Planlægning af forløbsprogrammer og uddannelsen i forbindelse med diabetes type 2. Drift og slutevaluering af forløbsprogrammerne for diabetes type 2. 4
Uddannelse vedr. fysiske aktiviteter, træning, rehabilitering af diabetes type 2. kursus for terapeuter og socialog sundhedsassistenter.. Diplomuddannelse vedr. diabetes type 2 for sygeplejersker Udarbejdelse af forløbsprogrammer for KOL, hjertekarsygdomme, muskel- og skeletlidelser. Implementering af og uddannelse i E- Learningprogram Implementering af og uddannelse i E- Learningprogram Implementering af KOL, hjertekarsygdomme, muskelog skeletlidelser Uddannelse vedr. diabetes type 2 for social- og sundhedshjælpere Drift og slutevaluering på brugen af E- Learningprogrammet Drift og slutevaluering på brugen af E- Learningprogrammet Videreudvikling af forløbsprogrammer for KOL, hjertekarsygdomme, muskel- og skeletlidelser. Implementering af og uddannelse i E- Learningprogram (med drift og slutevaluering i 2013.) H. Organisering (hvordan er projektet organiseret) Projektejer: Lisbeth Lange I. Interessenter/Kommunikationsstrategi Personale i Ældreområdet i Billund Kommune, Borgere, Sygehus og praktiserende læger J. Risikoanalyse Større stigning i antallet af kronisk syge end forventet Driftsomkostninger i forbindelse med nye tiltag overstiger godkendte budgetter Investeringer til implementering overskrider godkendte budgetter K. Proces/metode Projektprogrammet omfatter Diabetes type 2. Der arbejdes med 4 forskellige spor afhængig af nuværende viden/erfaring/materiale om den pågældende kroniske sygdom (sygeplejefaglige og tværfaglige standarder) Det 4. spor omhandler udarbejdelse af E-Learningprogram. Processen varetages af projektlederen. L. Ressourcer Frikøb af medarbejdere Udarbejdelse af forløbsprogramme r, samt undervisning af øvrig personale Projektleder KOL Hjerte Diabetes 265.298 140.322 300.000 120.000 Muskel/Skelet IT I ALT (kr.) 265.298 140.322 300.000 120.000 M. Evaluering Midtvejsevaluering: 2. kvt. 2011 Slutevaluering: 1. kvt. 2013 5
Projekt kommissorium for Billund Kommune Bilag 1. Økonomi Dato: 29. september 2009 1. år 2. år 3 år Projektleder: 100.000 Projektleder: 100.000 Projektleder: 100.000 Kursus for 3 personer (fysik aktivitet og Træning i rehabilitering af Diabetes type 2): Kursus afgift: 2.100 Kørsel: 1.715 Løn: 4.514 I alt: 8.329 Kursus for terapeuter (sundheds profilering) Kursusafgift: 9.000 Kørsel inc. Broafgift 2.570 Overnatning 3.600 Løn: 9.324 I alt: 24.494 E-learningsprogram: 100.000 Personaletimer af SSH 500 timer: 82.649 Vedligehold af E- leaningsprogram: 20.000 Arbejdsgruppe til udarbejdelse af sygeplejefaglige standarder i forhold til DM: 1 Terapeut 25 T: 5250 1 Sygeplejerske 25 T: 5250 1 SSA 25 T: 4750 I alt: 15250 Undervisning af personale i sygeplejefaglige standarder Frikøb af personale: 125.072 Undervisning af SSA i 530 timer: 100.100 Diplomuddannelse af sygeplejerske i Diabetes Mellitus: 49.726
2010 2011 2012 Planlægning af forløbsprogrammer og uddannelsen i forbindelse med diabetes type 2. Uddannelse vedr. fysiske aktiviteter, træning, rehabilitering af diabetes type 2. kursus for terapeuter og social- og sundhedsassistenter.. Diplomuddannelse vedr. diabetes type 2 for sygeplejersker Udarbejdelse af forløbsprogrammer for KOL, hjertekarsygdomme, muskel- og skeletlidelser. Implementering, afprøvning og evaluering af forløbsprogrammer med for diabetes type 2. Implementering af og uddannelse i elearningsprogram Implementering af og uddannelse i elearningsprogram Implementering af KOL, hjertekarsygdomme, muskel- og skeletlidelser Uddannelse vedr. diabetes type 2 for social- og sundhedshjælpere Drift og slutevaluering af forløbsprogrammerne for diabetes type 2. Drift og slutevaluering på brugen af elearningsprogrammet Drift og slutevaluering på brugen af elearningsprogrammet Videreudvikling af forløbsprogrammer for KOL, hjertekarsygdomme, muskel- og skeletlidelser. Implementering af og uddannelse i elearningsprogram (med drift og slutevaluering i 2013.) Side 2/2