Frede Olesen. Kronikere: Udfordringer for almen praksis. Fo@alm.au.dk
Definition af kroniske lidelser - varig, flere invalideår, kortere liv - kan helt eller delvist afbødes af kontinuerlig indsats i SUV Funktionsniveau Kronikerindsatsen Levetid
Kronikerne - de 8 store Aldersdiabetes Kræftsygdomme Hjerte- og karsygdomme Osteoporose/knogleskørhed Muskel- skeletlidelser Astma og allergiske lidelser Rygerlunger Pyskiske lidelser I alt ca 1 1,5 mill. i DK de fleste over 65 Halvdelen har 2 eller flere kron. sygdomme
Kroniske folkesygdomme - de store tal De 8 folkesygdomme udgør vigtigste henvendelsesårsag i mere end 50% af alle konsultationer i almen praksis. 58% af mænd og 51% af kvinder. 68% hos 65+ årige 50% mere end en lidelse! 60 80 % af omkostninger i SUV
Halvdelen af Kaiser Permanentes omkostninger kommer fra 5 % af medlemmerne. Samme i DK? 100% 95% Cumulative % of total costs 80% 60% 40% 20% 53% 66% 80% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Deciles (Members ordered from most to least costly) Personal comm
Hvorfor interesse nu? Primærsektor essentiel Flere gamle Flere aldersstandiserede livsstilssygdomme 70 80% af samtlige udgifter Dokumenteret effekt af proaktiv, planlagt indsats. From evidence based to structured care Shared care og integrated care har effekt Stigende dokumentation for effekt af tertiær profylakse Patientinvolvering/empowerment Stigende interesse for populationsmedicin : det vi kan gøre skal tilbydes alle fra reaktiv til proaktiv Medicinalindustri og omkostningsbevidsthed har fundet fælles sag
Sammenhæng mellem socioøkonomisk status og kontakter til almen praksis i 2003 - lægen og den tunge ende Arbejdsløse Lønmodtagere grundniveau Lønmodtagere mellemniveau Lønmodtagere højeste niveau Selvstændige Topledere 0 1 2 3 4 5 6 (Kilde: Danmarks Statistik)
De otte folkesygdommes forhold til otte risikofaktorer - eller hvorfor kan interventionen være fælles og enkel? (Kilde: Regeringen,»Sund hele livet«)
Rehabilitering især fase 3 nytter!! Fase 1 Primær kontakt Fase 2 Tidlig opfølgning Fase 3 Vedligehold tid Sygehus Almen praksis Kommune Efter hjerterehab.prg.
Afdelinger og behandlingsforløb - øget interesse for struktureret medicin Forløb og sundhedstjenesteforskning Afdelinger og klinisk forskning
Sandsynligheden for, at et symptom hos en kvinde i alderen 20-44 år fører til lægekontakt Symptom Træthed Hovedpine Fordøjelsesbesvær Rygsmerter Smerter i benene Psykiske problemer Mavesmerter Menstruationsforstyrrelser Ondt i halsen Brystsmerter Andel der fører til lægekontakt 1:456 1:184 1:109 1:52 1:49 1:46 1:29 1:20 1:18 1:14 (Kilde: Almen medicin, lærebog)
Grænser og aktivitetsvariation 1 Sygehus 0,81 10 Almen praksis 9 90 Egenomsorg 91
Kronikermodel cost effektiv systematisk, struktureret, proaktiv Kommune Sundhedsvæsen Støtte til System Beslutnings- Informations- egenomsorg design støtte systemer Den velinformerede patient Interaktioner Primær-teamet Forbedret outcome Wagner, Seatle, 2003 http://www.onlinevideoservice.com/clients/icic/trainer.ram
Ledelse af kronikeromsorg En vision Få 3 parter i spil IT Implementering
Databaser over alle i regionen
Informatik verdens bedste praksissystem. Er der tilstrækkelig udviklingsenergi? Almen Praksis Patient/ Borger WEB - info til pt - journaluddrag - info til prof. Hospital Kommune
Sygehusplanlægning ser muligheder i risikostratifikation Sundhedsstyrelsen 2005 efter Kaiser P. m. fl.
Den fremtidige model praksis - kommuner har interesse Kommunen evt. i samarbejde med region Region og sygehuse Almen praksis
Pr. læger vil gerne have hjælp - arrangeres hvordan? Er kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis tilstrækkelig? Lægernes vurdering af kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis. Søjlerne angiver hvor stor andel af lægerne der vurderede kapaciteten som utilstrækkelig, tilstrækkelig henholdsvis for stor, n=365-381. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Diætvejledning Genoptræning efter sygdom/operation Motion på recept Misbrugsrådgivning - medicin ekskl. narko Motion og fysisk aktivitet Rådgivning af familier/børn og unge Alkoholrådgivning Misbrugsrådgiving - narko Rådgivning vedrørende arbejdsmiljø Rygeophør Udredning og forebyggelse af astma og allergi Utilstrækkelig Tilstrækkelig For stor APO 2005
Sundhedscentre i kommuner Praksis Sundhedscenter evt uden mursten Det generelle Det specielle Det specielle Det specielle Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3 Sygehuse
Sygeliggør vi? Vi giver et valg Cave: Truth dumping Cave: Paternalisme du bør/du bør ikke Deler patienten lægevisionen om lykkelig uvidenhed? Nutid versus fremtid Deler patienten vore risikoestmater Absolut risiko Number Needed to Treat Relativ risiko Oplevet risiko/tryghed
Den gode læge. Faglighed en læge i rummet Relation jeg kunne mærke han interesserede sig for mig som menneske Tillid han vær åben, interesseret, vidende og virkede tillidsvækkende Jeg stoler på hans råd.. Jeg beder om hans råd Jeg er skuffet over, at han ikke havde forklaret det bedre
Læger og medikalisering Eks: medicinsk uforklarede symptomer
Gastroskopifund i en uselekteret dyspepsipopulation i almen praksis Normal Ulcus ventriculi Hernia diagphragmatica Ulcus duodeni Esophagitis C. esophagus Hans Chr. Kjeldsen 2003
MUS i statistikken Udvikling i forbrug i DDD til H-2-antagonister og PPI'er i Århus Amt DDD 4.500.000 4.000.000 3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 H-2-antagonister PPI'er Sum af H-2 og PPI Losec Data Pia Ehlers Århus amt, 2003
Læger og medikalisering Eks: medicinsk uforklarede symptomer Eks: nederste del af pyramiden tænk fx på strep. testen
Læger og medikalisering Eks: medicinsk uforklarede symptomer Eks: nederste del af pyramiden tænk fx på strep. testen Eks: screening naturligvis bange, hvis positiv taler lægen før eller efter testen om, hvad positiv er hvad vil den velinformerede patient foretrække? lægen der ikke kender forskel på sin samfunds- og individuelle rolle
Læger og medikalisering Eks: medicinsk uforklarede symptomer Eks: nederste del af pyramiden tænk fx på strep. testen Eks: screening naturligvis bange, hvis positiv taler lægen før eller efter testen om hvad positiv er hvad vil den velinformerede patient foretrække? lægen der ikke kender forskel på sin samfunds- og individuelle rolle Kronikerindsatsen dialogcentreret medicin
Har vi lov til at trænge os på.? Al behandling er bygget op om en forventningen om, at lægen trænger sig på, reagerer, rådgiver og behandler (Lægen ansat til at forandre.) Al forebyggelse hviler grundlæggende på samme antagelse: lægen skal råde om forandring til det bedre Primær: rådgive om god livsstil Sekundær: rådgive om identifikation af risikofaktorer og tidlige sygdomstegn Tertiær: en forventning om råd og vejledning Har vi lov til ikke at trænge os på????
Systematik og opportunistisk tilgang Systematik: alle får et tilbud om råd og vejledning. Forventning om at lægen kan sit fag herunder kommunikationsevne Opportunistisk: dem der kommer noget der relaterer sig til det, man vil undersøge noget der ikke relaterer sig
Kaiser permanente hvad lærte vi mere Kulturen fortærer strukturforbedringer til morgenmad og strategiændringer til frokost Fælles forløbsprogrammer. Den der ikke vil hele vort væsen hører ikke til her Har du et problem: ansæt en analytiker. The care management institut Incitamenter skal understøtte mål Mål! Og mål! Og mål tilfredshed rette patient på rette sted omkostninger det lægefaglige Egenomsorg forebyggelse sund livsstil Ikke forskrækket over medicinomkostninger
Incitamenter virker - men for tiden skubber de den gale vej Aligned incentives are a must. fo@alm.au.dk
Incitamenter virker - penge eller andre incitamenter Kultur eller Penge Penge skal understøtte, men ikke styre. fo@alm.au.dk
Incitamenter har vi ramt rigtigt? Indikationer er elastiske. Grænser for lægesøgning er elastiske Hvilken vej skubber vi i pyramiden? Hvordan afskaffer vi ventetider på serviceafdelinger? billeddiagnostik endoskopier patologi
Variation i indl. og amb. forbrug i danske amter for børn med astma Moth G &al. UFL 2006;168:56-61
Eksempel - leddegigt Ambulant kontrol af leddegigt Sædvanlig: faste kontroller i sygehus. Intervention: åben indlæggelse til amb. kontrol 6 års follow up Biomedicin ingen forskel måske lidt i favør af åbne Tilfredshed signifikant større i åbne gruppe 38% færre amb. besøg Specialisten bruges til det specielle Hewlet S et al. BMJ 2005;330: 171-75
Praksisvariationen i konsultationer i dagtiden pr. 100 patienter i 268 praksis i Århus Amt i 2003. Praksis er rangstillet ud ad x-aksen. 90%-variation: 1,7 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Kilde: Vedsted et al. Almen lægepraksis i Danmark, 2005
Incitamenter har vi ramt rigtigt? Indikationer er elastiske. Grænser for lægesøgning er elastiske Hvilken vej skubber vi i pyramiden? Hvordan afskaffer vi ventetider på serviceafdelinger? billeddiagnostik endoskopier patologi
Lungekræft: total delay i sundhedsvæsnet Delay in days 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Delay within the health care system 25% 50% 75% 68 days 94 days 147 days 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Patients Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006. Delay in diagnosis and treatment of lung cancer
Delay i primærsektoren Delay in primary health care Delay in days 0 100 200 300 400 500 Delay in primary health care 25% 50% 75% Delay in days 0 100 200 300 400 500 25% 50% 75% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Patients 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Patients Falsk negativt røntgen Atypiske sympt. Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006. Delay in diagnosis and treatment of lung cancer
Almen medicinsk forskning: - mødet med patienten og dennes sygdom - mødet med sundhedsvæsnet og dets patienter er behandling a bedre end b? er organisationsform a bedre end b? Klinisk forsk.: Fokus er pt. og dennes beh. STF: Fokus er behov og organisation
Og det var så et kik på en stor verden. Fo@alm.au.dk