Frede Olesen, Praktiserende læge, professor, dr. med Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet.

Transkript

1 Frede Olesen, Praktiserende læge, professor, dr. med Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet

2 Del 1: Stigende interesse for dynamikken over grænser i sundhedsvæsnet

3 Patientantal og omkostninger Sygehus Omkostninger Praksis Lokalsamf. Antal patienter

4 Symptomer er normale og sjældent udtryk for sygdom Sandsynligheden for, at et symptom hos en kvinde i alderen år fører til lægekontakt Symptom Træthed Hovedpine Fordøjelsesbesvær Rygsmerter Smerter i benene Psykiske problemer Mavesmerter Menstruationsforstyrrelser Ondt i halsen Brystsmerter Andel der fører til lægekontakt 1:456 1:184 1:109 1:52 1:49 1:46 1:29 1:20 1:18 1:14 (Kilde: Almen medicin, lærebog)

5 Cancer fra symptom til diagnose Brian R. McAvoy. MJA.2007;187:

6 Sundhedsvæsnets frontlinie Den diagnostiske tragt Primærsektor Sekundærsektor Afklarende diagnostik (90-99% raske) Endelig diagnostik og behandlingsvalg Behandling x i almen praksis 200 rtg. lunger 4 med mistanke 1 med kræft Lungedata fra Torben Palshof

7 Lægeforbrug i en række lande van Doorslaer, E. et al. CMAJ 2006;174: ( Copyright 2006 CMA Media Inc. or its licensors

8 Lægesøgning 1000 personer i en måned 750 har symptomer 500 tager medicin 250 søger læge 10 sendes t. hosp. 1 på uni-hosp. Kamper Jørgensen, SIF, N Engl J. Med

9 Borgere i væsnet i et år Tærskel for lægekontakt Uden om almen praksis 2% Gatekeeper 14% SYGEHUS BEFOLKNING % ALMEN PRAKSIS % 78% AMBULATORIUM % 38% 17% SPECIALLÆGE ?%?%?% KOMMUNALE SUNDHEDSVÆSEN Sundhedsstyrelsen 2007 og Peter Vedsted

10 En læges venteværelse 50% er kronikere - ofte flere lidelser 30% er nye sygdomme > 20% er MUS Er der støtte til alle blokke MUS: medicinsk uforklarede symptomer

11 Gastroskopifund i en uselekteret dyspepsipopulation i almen praksis Normal Ulcus ventriculi Hernia diagphragmatica Ulcus duodeni Esophagitis C. esophagus Hans Chr. Kjeldsen 2003

12 MUS i statistikken Udvikling i forbrug i DDD til H-2-antagonister og PPI'er i Århus Amt DDD H-2-antagonister PPI'er Sum af H-2 og PPI Losec Data Pia Ehlers Århus amt, 2003

13 Grænser og aktivitetsvariation 1 Sygehus 0,81 10 Almen praksis 9 90 Egenomsorg 91

14 Praksisvariationen i konsultationer i dagtiden pr. 100 patienter i 268 praksis i Århus Amt i Praksis er rangstillet ud ad x-aksen. 90%-variation: 1, Kilde: Vedsted et al. Almen lægepraksis i Danmark, 2005

15 Variation i indl. og amb. forbrug i danske amter for børn med astma Moth G &al. UFL 2006;168:56-61

16 Almen praksis og arbejdsbelastning belastningsrøret

17 God primær sundhedstjeneste - 4 akser skal maksimeres Dårlig God Fragmenterede delelementer i primærsektor Integreret Ikke populationsorienteret Alle med sygdommen i regionen Dårlig kvalitet i ydelser Kvalitet i ydelser Ikke centralt placeret del af sundhedsvæsen Central i planlægning

18 Integration: -to opgaver for almen praksis Vertikal op mod sygehuset Horisontal - primærteamet Sygehus almen praksis Familie mv. Social mv. Fig 5: Krav til praksis som koordinator - balance i det omvendte T

19 Del 2: Kronikeren

20 Definition af kroniske lidelser - varig, flere invalideår, kortere liv - kan helt eller delvist afbødes af kontinuerlig indsats i SUV Funktionsniveau Kronikerindsatsen Levetid

21 Kronikerne - de 8 store Aldersdiabetes Kræftsygdomme Hjerte- og karsygdomme Osteoporose/knogleskørhed Muskel- skeletlidelser Astma og allergiske lidelser Rygerlunger Psykiske lidelser I alt ca 1 1,5 mill. i DK de fleste over 65 Halvdelen har 2 eller flere kron. sygdomme

22 Halvdelen af Kaiser Permanentes omkostninger kommer fra 5 % af medlemmerne. Samme i DK? 100% 95% Cumulative % of total costs 80% 60% 40% 20% 53% 66% 80% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Deciles (Members ordered from most to least costly) Personal comm

23 Kroniske folkesygdomme - de store tal De 8 folkesygdomme udgør vigtigste henvendelsesårsag i mere end 50% af alle konsultationer i almen praksis. 58% af mænd og 51% af kvinder. 68% hos 65+ årige 50% mere end en lidelse! % af omkostninger i SUV

24 Hvorfor interesse nu? Primærsektor essentiel Flere gamle Flere aldersstandiserede livsstilssygdomme 70 80% af samtlige udgifter Dokumenteret effekt af proaktiv, planlagt indsats. From evidence based to structured care Shared care og integrated care har effekt Stigende dokumentation for effekt af tertiær profylakse Patientinvolvering/empowerment Stigende interesse for populationsmedicin : det vi kan gøre skal tilbydes alle fra reaktiv til proaktiv Medicinalindustri og omkostningsbevidsthed har fundet fælles sag

25 Sammenhæng mellem socioøkonomisk status og kontakter til almen praksis i lægen og den tunge ende Arbejdsløse Lønmodtagere grundniveau Lønmodtagere mellemniveau Lønmodtagere højeste niveau Selvstændige Topledere (Kilde: Danmarks Statistik)

26 De otte folkesygdommes forhold til otte risikofaktorer - eller hvorfor kan interventionen være fælles og enkel? KRAMs (Kilde: Regeringen,»Sund hele livet«)

27 Kronikermodel Kommune Sundhedsvæsen Støtte til System Beslutnings- Informations- egenomsorg design støtte systemer Den velinformerede patient Interaktioner Primær-teamet Forbedret outcome Wagner, Seatle,

28 Ledelse af kronikeromsorg En vision Få 3 parter i spil IT Implementering

29 Databaser over alle i regionen

30 Informatik verdens bedste praksissystem. Er der tilstrækkelig udviklingsenergi? Almen Praksis Patient/ Borger WEB - info til pt - journaluddrag - info til prof. Hospital Kommune

31 Sygehusplanlægning ser muligheder i risikostratifikation Sundhedsstyrelsen 2005 efter Kaiser P. m. fl.

32 Incitamenter virker - men for tiden skubber de den gale vej Aligned incentives are a must. fo@alm.au.dk

33 Incitamenter har vi ramt rigtigt? Indikationer er elastiske. Grænser for lægesøgning er elastiske Hvilken vej skubber vi i pyramiden? Hvordan afskaffer vi ventetider på serviceafdelinger? billeddiagnostik endoskopier patologi

34 Incitamenter virker - penge eller andre incitamenter Kultur eller Penge Penge skal understøtte, men ikke styre. fo@alm.au.dk

35 Pr. læger vil gerne have hjælp - arrangeres hvordan? Er kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis tilstrækkelig? Lægernes vurdering af kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis. Søjlerne angiver hvor stor andel af lægerne der vurderede kapaciteten som utilstrækkelig, tilstrækkelig henholdsvis for stor, n= % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Diætvejledning Genoptræning efter sygdom/operation Motion på recept Misbrugsrådgivning - medicin ekskl. narko Motion og fysisk aktivitet Rådgivning af familier/børn og unge Alkoholrådgivning Misbrugsrådgiving - narko Rådgivning vedrørende arbejdsmiljø Rygeophør Udredning og forebyggelse af astma og allergi Utilstrækkelig Tilstrækkelig For stor APO 2005

36 Den fremtidige model praksis - kommuner har interesse Kommunen evt. i samarbejde med region Region og sygehuse Almen praksis

37 Sundhedscentre i kommuner Praksis Sundhedscenter evt uden mursten Det generelle Det specielle Det specielle Det specielle Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3 Sygehuse

38 Kulturen er central Culture eats strategy for breakfast and structure for lunch Sundhedstjenesteforskers tommelfingerregel

39 Del 3: Hyggebrokkeren eller: hvor er udfordringerne?

40 Vertikal Akutte FSS/ MUS Kroniske lidelser Horisontal Svigter en dimension er der dårlig lægegerning! - vertikal svigt: farlig diagnostik/behandling/kontrol - horisontal svigt: dårlig kronikerprognose

41 Sygehusvæsnets opgaver - lever man op til regionens diagnostiske behov? Efterbehandling Behandling Præterapeutisk diagnostik Filterdiagnostik på sygehus Syg/ikke syg/hvilken sygdom? Service til primærsektoren Diagnostik i primærsektor Hvilken service og støtte giver sundhedsvæsnet som organisation til primærsektoren?

42 Væk med siloerne. Sygehusenes udfordring Få et planlægningsgrundlag med fokus på et problem i en region etc En incitamentstruktur der dur Ny driftskultur bekæmp etnocentricitet lighed i planlægning en indlæggelse en fiasko Alle sidder i deres siloer uden vinduer og til sidst tror man verden er inde i siloen praksis er helt fraværende i deres tænkning intet kendskab til regionens behov

43 Cave: AP og bistrosyndromet!

44 Har vi lov til at trænge os på.? Sygeliggør vi.? Al behandling er bygget op om en forventningen om, at lægen trænger sig på, reagerer, rådgiver og behandler (Lægen ansat til at forandre.) Al forebyggelse hviler grundlæggende på samme antagelse: lægen skal råde om forandring til det bedre Primær: rådgive om god livsstil Sekundær: rådgive om identifikation af risikofaktorer og tidlige sygdomstegn Tertiær: en forventning om råd og vejledning Har vi lov til ikke at trænge os på????

45 En læges venteværelse 50% er kronikere - ofte flere lidelser 30% er nye sygdomme > 20% er MUS

46 Akut og kronisk sygdom De fleste dødsfald (>60%) kan relateres til kroniske lidelser, men. Mange dør af akutte sygdomme og af akutte forværringer af kronisk sygdom. Et sundhedsvæsen skal tage hensyn hertil Barbara Starfield, Bellagio, 2008 Derfor skal den vertikale integration være god!

47 Almen praksis kerneopgaver? Forebyg. Screene Diag. Behandl. Kontrol Støtte Børn og gravide Forebygg. helbreds. us. Kronikere - proaktiv Tovholder/care koordinator? Fig 6: Hvilke opgaver kan, skal og vil almen praksis varetage?

48 Kritisk beslutning Skal opgaven defineres reaktivt traditionelle lægerolle evt. plus lidt historisk betinget ekstra? Eller rettet mod nyere sygdomsmønster? proaktiv struktureret omsorg Skal vi også være proaktive forebyggere? fx forebyggende samtaler og helbredsundersøg.

49 Kritisk beslutning II Før: opgaven givet. Den læge, der ikke reagerer adækvat afsættes. Nu: skal stadig reagere. Men det nye er, at der skal vælges om man vil deltage i opfyldelsen af befolkningens nye krav Er en beslutning om deltagelse i en ny rolle fx den proaktive rolle - op til samfundet, P.L.O. eller den enkelte læge, når der er evidens for effekt? Eller: i hvilket omfang må patientens risiko for at blive blind eller få stroke afhænge af, hvilken læge han valgte, da han var rask?

50 Kritisk beslutning III Ingen beslutning er også en beslutning men det kan betyde ulighed er ensbetydende med ulige adgang til sundhed uacceptabelt Der kan laves rigtig god men meget forskellig almen praksis under alle scenarier. Der skal foretages et klart valg på systemniveau ikke på enkeltlægeniveau!

51 Sek. su. væs. AP efter Kaiser Pyramiden Spec. læ. Hjspl. Pt.foren. I.T. Patient/ Borger Alm. Praksis Sund. center Arbejde Soc. Almen praksis i det samarbejdende sundhedsvæsen. Hvilke opgaver vil vi dække blandt mange mulige i primærsektoren.

52 Sek. su. væs. Spec. læ. Hjspl. Pt.foren. I.T. Patient/ Borger Alm. Praksis? Sund. center Arbejde Soc. Hvor meget vil AP fylde i primærsektoren?

53 Reel praksis (= kvalitet eller ej) IMPLEMENTERING Sundhedstjenesteforskning om implementering og om kvalitetsvurdering - databaser Evidensbaseret ledelsesudvikling Ideel praksis TRANSLATIONEL FORSKNING - fra viden til klinisk mulighed Ny viden/basalforskning

54 Sci-KA-P gap Science Knowledge/Attitude - Performance

55 At skabe forandring Fælles mål At forstå komplekse adaptive systemer Kende metoder til at forstå spredening af innovation Forandringsværktøjer Udvikle nye værktøjer 55

56 En god praksis- og primær sundhedstjeneste Ledelse og mål Infrastruktur, der understøtter mål IT, beslutningsstøtte, guidelines, databaser, personale Data sundhedsvæsnets valuta standardiserede målinger noget at styre efter Incitamenter og benchmarking monetære og ikke monetære Populationsorienteret alle i regionen/praksis Balance mellem vertikal og horisontal det omvendte T. Proaktiv indsats- og aktivitetsplanlægning Samarbejde mellem involverede prof. netværk int. udsyn Passende mulighed for relation mellem behandler og patient Understøtter egenomsorg/patientinvolvering og dialog En passende produktudviklingsmaskine - sundhedstjenesteforskning

57 At forbedre vælg rette fokus - risikoen for at smide barnet ud med badevandet Klar vision og klare mål en ledelse, der viser retning netværksledelse ledelse af højt uddannede forandringsledelse Hjælpe-værktøjer til at nå defineret mål i eksisterende overordnede struktur IT og databaser Guidelines og beslutningsstøtte Hjælpersonale etc Behov for total omstrukturering system re-engineering do not work harder work smarter etc. Cave: vi har et problem nu laver vi en ny struktur, så forsvinder det nok! - hvis bare vi havde mere tid og/eller personale!

58 Tør vi gøre op med den danske udviklingsmodel? Et problem betyder 3 automatreaktioner.. 1: Send flere penge. 2: Send flere mennesker. Mere af mig selv 3: Byg en institution. Glem, at der er andre i feltet Forskning: tvivlsom sammenhæng mellem penge personaleantal og kvalitet. Variationen mellem aktører påfaldende stor Do not work harder, work smarter. Hvordan kan vi arrangere det i praksis og i kommuner Kan vi styre det politiske ønske om at klippe røde snore?

59 Forfra. Almen praksis Hvis ikke man formår at udvikle en lokal hurtigt mobiliserbar, pålidelig og forpligtigende aftalepartner er det umuligt! Der må laves incitamenter, der passer til mål herunder samarbejdsincitamenter Samarbejdskulturen skal markant bedres lad andre om hyggehadet.. En lokalemæssig og personalemæssig strukturreform nødvendig men kulturen vigtigere end strukturen

60 Og det var så et kik på en stor verden.

61 En ny incitamentpakke I Kultur og ledelse af kultur et fælles sundhedsvæsen i hver tanke og beslutning afdelinger skal lede et problem i en region pyramiden skal indtænkes hver dag Data skal forefindes og bruges data om fordeling i pyramiden benchmarke Ventetidsregistreringer fra symptom til kniv/behandling. måle patientevalueringer og brug dem Et care management institut, der også implementerer bravo for et særligt kronikerkontor har vi implementeringsværktøjer på plads?

62 En ny incitamentpakke II Almen praksis gode takter forebyggelsesydelse, forløbshonorar. kvalitetspræmie? Præmie for patienttilfredshedsmål? flytter ny aktivitet sundhed øjendråbeeksemplet og pyramidetænkning skal fremmes og understøttes. 100 frie foredragstimer betalt af sygesikring per år

63 En ny incitamentpakke III Sygehuse DRG-neutralisering på afdelingsniveau Præmiering af forløb registrerede patienter Præmier gode forløb videreudvikling af NIP Kan man præmiere opgaveglidninger? Forsøg med at produktudvikle serviceafdelinger Billeddiagnostik, endoskopi, lab. mv Eksemplet åbne for sammedagsundersøgelse Ventetidsforsøg præmiere lave ventetider Velplanlagte forsøg Oparbejde en forsøgs- og forskningskultur om organisation.

64 Den gode læge. Faglighed en læge i rummet Relation jeg kunne mærke han interesserede sig for mig som menneske Tillid han vær åben, interesseret, vidende og virkede tillidsvækkende Jeg stoler på hans råd.. Jeg beder om hans råd Jeg er skuffet over, at han ikke havde forklaret det bedre

65 Den gode læge og sygeliggørelse Faglighed en læge i rummet Relation jeg kunne mærke han interesserede sig for mig som menneske Tillid han vær åben, interesseret, vidende og virkede tillidsvækkende Jeg stoler på hans råd.. Jeg beder om hans råd Hvis den respektfulde dialog magtes, er snakken om sygeliggørelse vildt overdrevet og vidtgående uden empirisk evidens Wright EB, Holcombe C, Salmon P. Doctors' communication of trust, care, and respect in breast cancer: qualitative study. BMJ 2004;328:864.

66 Læger og medikalisering Eks: medicinsk uforklarede symptomer Eks: nederste del af pyramiden tænk fx på strep. testen Eks: screening naturligvis bange, hvis positiv taler lægen før eller efter testen om hvad positiv er hvad vil den velinformerede patient foretrække? lægen der ikke kender forskel på sin samfunds- og individuelle rolle Kronikerindsatsen dialogcentreret medicin

67 Systematik og opportunistisk tilgang Systematik: alle får et tilbud om råd og vejledning. Forventning om at lægen kan sit fag herunder kommunikationsevne Opportunistisk: dem der kommer noget der relaterer sig til det, man vil undersøge noget der ikke relaterer sig

68 Kaiser permanente hvad lærte vi mere Kulturen fortærer strukturforbedringer til morgenmad og strategiændringer til frokost Fælles forløbsprogrammer. Den der ikke vil hele vort væsen hører ikke til her Implementer det nye du vil anvende Budgetter med det Har du et problem: ansæt en analytiker. The care management institut Incitamenter skal understøtte mål Mål! Og mål! Og mål tilfredshed rette patient på rette sted omkostninger det lægefaglige Egenomsorg forebyggelse sund livsstil Ikke forskrækket over medicinomkostninger

69 Lægen som koordinator Forløbsledelse og klinisk ledelse Care management (forløbsledelse) Rette patient på rette sted Er organisationsform type a bedre end type b? Drivkraft: massiv satsning på sundhedstjenesteforskning Alliance djøf, lægelige ledere og STF forskere Betaling: driftsherren Clinical management (klinisk ledelse) Rette pille i rette mund Er behandling a bedre end behandling b? Drivkraft: klinisk forskning især det klinisk kontrollerede forsøg Alliance industri, medikoteknik og læger Betaling: industri

70 Opfølgende hjemmebesøg gamle - genindlæggelser 23% reduktion Hvis det havde været et medikament Lars Rytter m. fl. in press