Evaluering af KOL rehabiliterings indsatsen i Vordingborg kommune 2008 2010

Evaluering af KOL rehabiliterings indsatsen i Vordingborg kommune 2008 2010 Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 1 30 09 2010

Evaluering af KOL rehabiliterings indsatsen i Vordingborg kommune Indholdsfortegnelse: Resume 3 Baggrund 3 KOL rehabiliteringskursernes opbygning: 3 Evalueringsparametre 4 Generelt om KOL rehabilitering 5 Effekt af rehabilitering, generelt 5 Hvem bør tilbydes rehabilitering? 6 Konklusion, generel rehabilitering 7 Resultater, Vordingborg Kommune 2008 til 2010. 7 Rekruttering 7 Beskrivelse af patienterne 7 Resultater på udvalgte parametre efter endt KOL rehabilitering. 8 Rygestop: 8 BMI, FFM: 8 Endurance Shuttel walk tid: 9 MRC (Medical Research Council) Åndenødsskala: 9 Patienttilfredshed: 10 Økonomi: 111 Konklusion 122 Litteratur 13 Bilag 1 Succes med forebyggelse 15 Bilag 2 KOALA data 16 Data i KOALA 16 Beskrivende statistik for 1. besøg 17 Resultat af KOL rehabilitering på udvalgte parametre 25 Bilag 3 Litteraturgraduering 31 Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 2 30 09 2010

Resume Evaluering af 96 KOL patienters rehabiliteringsforløb på Vordingborg Kommunes KOLskole i perioden medio 2008 til medio 2010 viser, at det er lykkedes at etablere et rehabiliteringstilbud af høj sundhedsfaglig kvalitet i kommunalt regi, som borgerne er meget tilfredse med. Tilbuddets sundhedseffekt er på højde med resultater opnået i hospitalsregi og ligger i mange tilfælde over landsgennemsnittet for kommunale indsatser. Patienterne har opnået markante forbedringer på parametre som rygestop, udholdenhed og livskvalitet, og det er lykkedes at etablere stigende efterspørgsel og en effektiv henvisningsstruktur fra almen praksis og lungeafdeling. Indsatsen formodes på længere sigt at have en effekt i forhold til kommunens træk på sygehusvæsenet, men lokal dokumentation af omkostningseffektiviteten foreligger endnu ikke. Baggrund Kronisk obstruktiv Lungesygdom er en folkesygdom. Det skønnes at 300 400.000 danskere har KOL, og de nyeste prævalensundersøgelser tyder på, at ca. 150.000 har klinisk betydende sygdom og 60.000 har svær eller meget svær KOL. Der er hvert år ca. 23.000 indlæggelser med KOL på danske sygehuse, og årligt dør 3.600 af sygdommen. Dødeligheden under indlæggelse med forværring i sygdommen er meget høj; således dør ca. 10 % under indlæggelse og 1/3 af patienterne dør inden for 1 år efter en indlæggelse. Behandlingen af KOL har tidligere været præget at nihilisme, idet der ikke kunne påvises nogen effekt af behandling på sygdommens forløb, fraset for rygeophør, hvor det excessive fald i lungefunktion, der er karakteristisk for sygdommen, reduceres. En omfattende forskning indenfor KOL i specielt det sidste årti har imidlertid vist, at en lang række behandlingsmodaliteter ud over rygeophør har effekt på sygdommens forløb, og der er således i dag dokumentation for at såvel mortalitet, morbiditet, funktionsniveau, livskvalitet og symptomer kan modificeres af behandling. Dette er baggrunden for, at Vordingborg kommunes sundhedsudvalg i august 2007 besluttede at prioritere KOL rehabiliteringen. Rehabiliteringsindsatsen startede i praksis medio 2008. KOL rehabiliteringskursernes opbygning: Kursusmetode er i Metodebeskrivelse, vedlagt som selvstændigt dokument. Design tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for rehabilitering. Formål: At give den enkelte KOL patient mulighed for at opnå den højest mulige funktionsgrad og livskvalitet i sin dagligdag. At forebygge eksacerbationer og yderligere progression af sygdommen At styrke patientens egenomsorg At mindske forbruget af sundhedsydelser At øge patienternes kompetence, således at mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 3 30 09 2010

Design: Rehabiliteringsforløbene består af 5 elementer: 1. En indledende samtale hvor patientens behov vurderes ud fra den fysiske og psykiske funktionsevne, målsætning (ca. 1 time) 2. Rehabiliteringsprogrammet: Fysisk træning, foregår i hold på 10 12 personer. Træningsprogrammet er tilpasset den enkelte borger på baggrund af de funktionstests, der er lavet ved den indledende samtale og består bl.a. af opvarmning, konditionstræning og styrketræning. Undervisning, herunder fysiologi og de fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle konsekvenser af sygdom, samt hvad der er hensigtsmæssig levestil ved den pågældende sygdom. Psykosocial støtte; for at medvirke til at patienten bryder ud af den onde cirkel af social isolation, angst og depression som er kendetegnende ved en kronisk sygdom. Træningen er 2 gange 1,5 time ugentligt. Patienten opfordres til supplerende hjemmetræning. Undervisning 1 time ugentligt. Psykosocial støtte ½ time ugentligt (opfordres til mere uden for vores regi) 3. Afsluttende samtale. 4. Opfølgning efter 6 og 12 måneder 5. Tilbud om deltagelse på opfølgnings/vedligeholdelseshold Evalueringsparametre Vi har i Vordingborg kommune valgt at evaluere på de indikatorer, som bedst afspejler kvaliteten i den samlede behandlingsindsats for KOL i det danske sundhedsvæsen. Indikatorerne er hentet i NIP (Nationale Indikator Projekt). Det er således et krav at indikatorerne er evidensbaserede, fagligt accepterede, validerede, målbare, entydige og modificerbare. Data er indsamlet og tastet i KOALA databasen (se nedenfor). For at styrke indsatsen og medvirke til at skabe evidens i forhold til KOL rehabilitering, har foreløbigt 33 kommuner og sundhedscentre indgået et samarbejde med medicinalfirmaerne Pfizer Danmark og Boehringer Ingelheim Danmark A/S. Erfaringer fra tidligere kvalitetssikringsprojekter har vist, at de kan bidrage til at optimere såvel diagnostik som behandling af KOL. Dette skønnes derfor væsentligt at undersøge, hvilken betydning kvalitetssikring har for borgeren med KOL i sundhedscentrene og på sygehusafdelingerne. Formålet med projektet er, i tæt samarbejde med sundhedscentre/sygehuse og de praktiserende læger i kommunalt regi, at gennemføre en målrettet indsats overfor borgere med KOL. Dette indebærer fokus på diagnostik (KOL sværhedsgrader), rygestop, behandling og rehabilitering. Intentionen er, at kunne tilbyde en optimeret behandling og at etablere et sammenhængende forløb. Denne indsats skal medvirke til, at borgerne med KOL bliver bevidste om deres sygdom og derved øger egenomsorgen. Til projektet er knyttet en webbaseret database, KOALA, hvor data fra den enkelte kommune kan sammenlignes med øvrige kommuner i landet. I Region Sjælland deltager udover Vordingborg Kommune 4 andre: Faxe (28 borgere), Guldborgsund (0 borgere), Næstved(1 Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 4 30 09 2010

borger) og Køge(51 borgere), hvorimod landets øvrige kommuner er rigt repræsenteret, se bilag 2 Denne evaluering tager udgangspunkt i udtræk fra KOALA databasen. Generelt om KOL rehabilitering KOL rehabilitering er en veldokumenteret og effektiv behandling af KOL. Ved søgning på PubMed med søgetermerne rehabilitation og COPD fremkommer der 1.761 artikler, og effekten af rehabilitering er vel belyst i forskellige patientpopulationer, med forskellige rehabiliteringsprogrammer og med vurdering af en række forskellige effektmål. I de fælles europæiske og amerikanske retningslinier for pulmonal rehabilitering defineres denne behandling som en evidensbaseret, multidisciplinær og omfattende intervention, for patienter som har symptomer og ofte reduceret dagligt aktivitetsniveau. Pulmonal rehabilitering er en integreret del af den individualiserede behandling af patienten og har til formål at reducere symptomer, optimere funktionsniveau, øge patientens indflydelse på egen situation og reducere sundhedsudgifter ved at stabilisere eller mindske systemiske manifestationer af sygdommen. Det fremgår således også implicit af denne definition, at rehabilitering ikke forventes at påvirke patientens lungemæssige tilstand. Ifølge de danske anbefalinger for KOL rehabilitering skal et rehabiliteringsprogram som minimum indeholder elementerne rygeafvænning, fysisk træning, medicinsk behandling, ernæringsindsats, undervisning og psykosocial støtte.. Effekt af rehabilitering, generelt Effekten af KOL rehabilitering er bedst undersøgt, når det gælder effekt målene helbredsstatus og udholdenhed/maksimal arbejdskapacitet. I et Cochrane review, hvor der indgik 23 randomiserede undersøgelser, fandtes positiv effekt af rehabilitering på de 3 domæner dyspnø, træthed og evnen til at mestre sygdom. For alle domæner var effekten såvel signifikant som klinisk betydningsfuld. Der var også signifikant effekt på maksimal arbejdskapacitet/udholdenhed, men her lå effekten på grænsen til det klinisk betydningsfulde, f.eks. med en gennemsnitlig forbedring i 6 minutters gangtest på 49 meter, hvor den forbedring der skønnes at være mærkbar for patienten, er på 54 meter. I en dansk opgørelse af effekten af et 7 ugers rehabiliterings program hos 100 patienter, fandt man en gennemsnitlig forbedring i St. Georges Respiratory Questionnarie (SGRQ) på 3,1 point, hvilket var signifikant, men under den estimerede minimale, klinisk relevante effekt på 4 point. Effekten på udholdenhed bedømt ved Shuttle Walk Test (SWT) var en 65 % forbedring fra 2,9 minutter før rehabilitering til 4,8 minutter efter rehabilitering. Der foreligger ikke nogen publiceret vurdering af hvilken forbedring, der er klinisk betydningsfuld ved SWT, men der kan næppe herske tvivl om at en 65 % forbedring er klinisk betydningsfuld for patienterne. Der blev i øvrigt konstateret en heterogenitet i effekten, idet kvinderne havde den største effekt på helbredsstatus bedømt ved SGRQ, mens mændene havde størst effekt på udholdenhed bedømt ved SWT. Rehabiliteringsprogrammet, som er anvendt i Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 5 30 09 2010

ovenstående undersøgelse, er siden officielt anbefalet af Dansk Lungemedicinsk Selskab, og er efterfølgende implementeret mange steder i Danmark. Herunder altså også i Vordingborg Kommune. Der er nogen dokumentation for, at rehabilitering reducerer forbrug af sundhedsydelser. I en engelsk, randomiseret undersøgelse fandt man at en gruppe, som deltog i et 6 ugers rehabiliteringsprogram i det følgende år, forbrugte færre sengedage (10,4 versus 21 dage), men havde et tilsvarende antal indlæggelser som kontrolgruppen. Rehabiliteringsgruppen havde flere besøg hos egen læge sammenlignet med kontrolgruppen, men havde til gengæld behov for færre hjemmebesøg. I en canadisk undersøgelse havde en gruppe som modtog rehabilitering, sammenlignet med en historisk kontrol, en reduktion i direkte sundhedsudgifter svarende til 344 canadiske dollars per person per år. I en metaanalyse af 6 randomiserede undersøgelser af rehabilitering versus sædvanlig behandling efter en exacerbation i KOL, fandt man at rehabiliteringsgruppen havde signifikant færre hospitalsindlæggelser og mindre dødelighed end kontrolgruppen. Der var også i denne metaanalyse signifikant og klinisk betydende effekt på helbredsstatus og udholdenhed. Hvem bør tilbydes rehabilitering? Ifølge de europæisk/amerikanske retningslinier for KOL rehabilitering bør denne intervention tilbydes alle som har vedvarende symptomer eller aktivitetsindskrænkning på trods af optimal medicinsk behandling. Der er ikke data, der klarlægger en nedre grænse for symptomer og aktivitetsindskrænkning, og rent arbitrært har man valgt at sætte grænsen ved MRC grad 3 (Evidens D). Der er ikke fastlagt nogen øvre grænse, men enkelte studier tyder på, at patienter med dyspnø svarende til MRC grad 5 har mindre udbytte af rehabiliteringen. Såvel de danske som de engelske retningslinier anbefaler, at det er patientens egen opfattelse af funktionsbegrænsning, der lægges til grund for vurdering af behovet for rehabilitering, men som udgangspunkt vil der være tale om patienter med MRC grad 3 eller derover, der har brug for denne behandling. Der er ikke evidens for, at rygere har mindre effekt af rehabilitering end ikke rygere, men de bør på baggrund af de positive effekter ved rygestop sideløbende deltage i en rygestopintervention. Kontraindikationerne mod rehabilitering er relativt få. Patienter med ustabil, iskæmisk hjertesygdom, og patienter som ikke kan gå bør ikke deltage i rehabilitering. Patienter, som i højere grad er funktionsbegrænset på grund af sygdom i bevægeapparatet end på grund af lungesygdom, vil forventeligt heller ikke have gavn af rehabilitering. Kvalitative standarder Muligheden for at henvise relevante patienter til rehabilitering er ikke til stede i hele Danmark og der findes aktuelt ikke noget samlet overblik over hvilke sygehuse og hvilke kommuner der har et tilbud om rehabilitering. Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 6 30 09 2010

For de tilbud, der eksisterer, er der aktuelt heller ingen kvalitetskontrol og således ikke nogen sikring af at de enkelte programmer lever op til den standard, der er defineret i Sundhedsstyrelsens retningslinier. Det er forventeligt at flere programmer vil være insufficiente med hensyn til specielt hyppighed, varighed og intensitet af træningsindsatsen, men denne påstand kan vanskeligt dokumenteres uden et samlet overblik over de udbudte rehabiliteringsprogrammer. Konklusion, generel rehabilitering Rehabilitering er en effektiv behandlingsindsats for KOL patienter med vedvarende symptomer eller funktionsbegrænsning (Evidens A). Rehabilitering mindsker symptomer, øger helbredsstatus og forbedrer arbejdskapacitet og udholdenhed (Evidens A) Rehabilitering reducerer forbruget af sundhedsydelser såvel i sekundær som i primærsektoren (Evidens B). Rehabilitering efter en exacerbation i KOL reducerer mortalitet og hospitalsindlæggelser (Evidens A). Patienter med ustabil hjertesygdom, manglende gangfunktion, eller en dominerende funktionsbegrænsning på grund af bevægeapparatsygdom bør ikke deltage i rehabilitering (Evidens D). Om evidensgrader, se bilag 3 Resultater, Vordingborg kommune 2008 til 2010. I Vordingborg kommune har vi et standardiseret og metodebeskrevet tilbud der bygger på gældende anbefalinger, og retningslinier, og vi registrer vores data i KOALA projektet. Rekruttering Ved tilbuddets start i 2008 kom henvendelserne primært fra borgere, der reflekterede på avisannoncer. Dette billede har ændret sig væsentligt, efter at de praktiserende læger i kommunen har set og oplevet effekten af rehabiliteringen på deres patienter. Lægerne har anerkendt tilbuddet og anbefaler nu i stort omfang deres KOL patienter et rehabiliteringsforløb. Der ses samtidig et stigende antal henvisninger fra lungemedicinsk afdeling på Næstved Sygehus. De sidste to KOL kurser har ikke været annonceret, da der har været venteliste. I KOALA databasen er der på landsplan inkluderet 1720 borger (bilag 2). I Vordingborg kommune har vi i perioden medio 2008 til medio 2010 inkluderet 96 borgere i KOALA databasen. I bilag 2 ses Vordingborg kommunes data i forhold til landets øvrige kommuners data. Beskrivelse af patienterne Patienterne i vores rehabiliterings tilbud ligner i beskrivende statistik landets øvrige KOL borgere: Lidt flere kvinder (60 %) end mænd. Alder gennemsnitlig 68 år med variation til begge sider. Yngste borger var 43 år og ældste 90 år. Gruppen bærer præg af deres kroniske sygdom og der er lidt flere undervægtige end overvægtige. 94 % ryger eller er ex ryger med gennemsnitlig 45 pakkeår bag sig. Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 7 30 09 2010

Vordingborg kommune har lidt flere svære og meget svære patienter inkluderet end landsgennemsnittet 48,9 % mod 34 %. MRC graden er den samme som landsgennemsnittet (her bør man have in mente at MRC graden er selvrapporteret og der er en vis unøjagtighed knyttet til denne). KOL Ingen Mild Moderat Svær Meget Uoplyst Landsplan 12 (0.7 %) 98 (5.8 %) 693 (41.2 %) 442 (26.2 %) 131 (7.8 %) 308 (18.3 %) Vordingborg 2 (2.1 %) 10 (10.4 %) 27 (28.1 %) 37 (38.5 %) 10 (10.4 %) 10 (10.4 %) Livskvalitetsmæssigt vurderer vores borgere deres samlede helbredstilstand og livskvalitet lidt dårligere end landsgennemsnitligt. Co mobidite er der registreret færre ca. det halve ag landsgennemsnittet med Diabetes, osteoporose, og hjertesygdom. Der er lidt flere deprimerede, ca. 1 % i Vordingborg kommune. Vordingborg Kommune skiller sig ud med dobbelt så mange i peroral steroridbehandling, hvilket nok skyldes at graden af deres KOL er sværere. Vordingborg kommunes KOL borgere er hyppigere vaccineret mod lungebetændelse (11 % flere) og influenza (21 % flere). Alt i alt er Vordingborg Kommunes borgere med KOL relativt syge sammenlignet med landsgennemsnittet. Resultater på udvalgte parametre efter endt KOL rehabilitering. Rygestop: 25 % af borgerne holdt op med at ryge, på landsplan er der kun 11 % der stopper. Der er ikke plads til at notere rygereduktion i databasen, dem har vi rigtig mange af. Dette er et meget vigtigt og flot resultat, da: Rygning er den dominerende risikofaktor for KOL og for progressionen i sygdommen (Evidens A). Rygestoppet reducerer det excessive fald i lungefunktion og reducerer mortaliteten som følge af KOL og co morbiteter (Evidens A) Rygestop reducerer KOL relaterede symptomer og medfører markant forbedring i helbredsrelateret livskvalitet (Evidens A) BMI, FFM: Patienterne i Vordingborg kommune stiger i BMI og muskelmasse. Mere end på landsgennemsnit: 2,67 %(Vordingborg) mod 0,68 i fedtfrimasse (landsplan). Vægttab og tab af muskelmasse er hyppigt ved KOL og er et udtryk for den negative energibalance og negative proteinbalance, der er en væsentlig faktor i den systemiske komponent af KOL. Vægttab og fald i BMI afspejler en af de vigtigste systemiske komponenter af KOL, og klinisk betydende undervægt fremkommer hos 25 50 % af patienter med moderat til svær KOL (Evidens A) BMI er en prognostisk faktor for overlevelse, uafhænigt af FEV1 og MRC graden. Vægtøgning er associeret til en forbedret overlevelse (Evidens A) Ernæringsterapi har ingen effekt på BMI med mindre det kombineres med et anabolt stimulus, f.eks. rehabilitering (Evidens B) Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 8 30 09 2010

Endurance Shuttel walk tid: EndSWT vurderer udholdenhed. Testegenskaberne reproducerbarhed (reliabilitet) og forskellige former for validitet er belyst i flere studier og er generelt fundet acceptabel. EndSWT ser ud til at være et bedre måleredskab til at vise ændringer efter rehabilitering af patienter med respiratoriske problemer end Incremental Shuttle Walk Test. Vi ser en gennemsnitlig stigning på 49 %, hvilket betyder at patienten kan gå dobbelt så lang tid uden at opleve åndenød. Dette har overordentlig klinisk betydning, da det kan betyde at patienten igen vover at gå på gaden, svarende til landsgennemsnittet. MRC graden: Af data kan vi aflæse et gennemsnitligt fald i MRC graden, hvilket er et udtryk for at patienterne oplever mindre åndenød. Åndenød ved anstrengelse er kardinalsymptomet på KOL og er det symptom, der er mest invaliderende for patienterne. Internationale og nationale guidelines anbefaler at anvende MRC skalaen for at objektivisere patienternes oplevede åndenød (Evidens D) MRC er i et enkelt studie fundet at prædiktere overlevelse bedre end FEV1 (Evidens A) MRC korrelerer til gangdistance, helbredsstatus, aktivitetsscore og depressionsscore (Evidens B) Enkelte studier viser, at initial MRC score prædikterer effekten af rehabiliteringen (Evidens B) Der er generel konsensus om, at MRC grad 3 og derover giver indikation for rehabilitering (Evidens D) MRC (Medical Research Council) Åndenødsskala: 1. Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget 2. Jeg får åndenød, når jeg skynder mig eller går op ad en lille bakke 3. Jeg går langsommere end andre på min alder på grund af min åndenød, eller jeg er nødt til at stoppe for at få vejret, når jeg i jævnt terræn 4. Jeg stopper for at få vejret efter ca. 100 meter eller få minutters gang 5. Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på eller af Livskvalitet 15D og VAS score (de negative spiraler): KOL er kendetegnet ved åndenød. Forværring af åndenøden kan udløses af mange forskellige faktorer, men udløses typisk af fysisk aktivitet og psykisk ubalance. Åndenød er forbundet med svært ubehag og angst. Man vil derfor forsøge at undgå at gøre det, der kan medføre åndenød. Frygten for åndenød kan derfor betyde, at man ikke har lyst til at dyrke motion og bevæge sig. Mangel på fysisk aktivitet giver dårlig kondition og mere åndenød, som igen gør, at man bevæger sig endnu mindre. På den måde kan der opstå en ond spiral, som bevirker, at man kan klare mindre og mindre og ikke kommer ud blandt Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 9 30 09 2010

andre eller får besøg. Det kan give en følelse af ensomhed og føre til tristhed og depressionslignende symptomer. Som ventet da MRC og livskvalitet, angst og depression korrelerer, ser vi en stigning i livskvalitet. Patienterne har ved inklusion scoret sig selv på en VAS skala og udfyldt et valideret livskvalitetsspørgeskema, 15 D. Ved analyse af 15 D ses en stigende fra 0,78 til 0,85, hvilket er meget da en stigning på 0,03 er af klinisk betydning. Patienttilfredshed: Der har generelt været et stort og stabilt fremmøde på holdene og der har været en god og hyggelig stemning samt høj deltageraktivitet under træningen og undervisningen. Vi har efter hvert rehabiliteringsforløb spurgt til oplevelsen af kurset på en lineær analog skala fra 1 10. Hvor godt har det været at deltage på Kol kurset? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 At deltage på Kol kurset har hjulpet mig i hverdagen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Måden Kol kurset blev tilrettelagt på passer til mig? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alle patienter har svaret over 8, primært 10 på alle 3 ovenstående spørgsmål. Vi har bedt deltagerne komme med forslag til forbedring af kurset, hovedparten har svaret at de ønsker en længere varighed af kurset. Dette har været medvirkende til, at vi har oprettet et hold mhp. vedligeholdstræning samt socialt netværk (1,5 time pr. uge). Tilbuddet er i tråd med undersøgelser der viser, at denne gruppe af kronisk syge har svært ved selv at opretholde de genvundne færdigheder og fysiske form. Fastholdelse over tid: I denne evaluering ses der kun på data fra besøg 1 og besøg 2, før og efter rehabiliteringen. Data fra opfølgningsbesøgene vil komme i en senere rapport, når der er et fornuftigt antal patienter, der har været til hel og halvårligt besøg. Langtidseffekten er meget interessant da de fleste studier viser at effekten af rehabilitering aftager efter nogle måneder, således at den fysiske form forringes med nedsættelse af livskvalitet til følge. Rent præliminært har vi kigget i kortene og det tyder på at vores patienter beholder den opnåede fysiske form, om det skyldes vores tilbud om vedligeholdelsestræning i Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 10 30 09 2010

kommunalt regi eller bare det at vi kontakter dem og inviterer til test og samtale efter et halvt og et helt år, eller en kombination kan vi på nuværende tidspunkt ikke konkludere på. Økonomi: Prisen for et KOL rehabiliteringsforløb for patienter med KOL i Sundhedscenteret i Vordingborg kommune fremgår af nedenstående: KOL forløb Antal mødegange Timer/mødegang Personale Borger Timer/ Borger forbrug/ borger Visitation 1 1 1 1 1 1 Træning(hold) 14 1,5 2 10 21 4,2 Undervisning(hold) 7 1 2 20 7 0,7 Afsluttende 1 1 1 1 1 1 Opfølgning 2 1 1 1 1 1 I alt pr deltager 7,9 7,9 timer á 300 kr. pr borger 2.370,00 Ekstern underviser (2*læge+1*diætist) 3 timer/ 20 borger 155,00 Forplejning (proteinholdig ernæring til efter træningen) 150.00 Planlægning og opfølgning 26 timer á 250 kr./20 325,00 I alt pr. borger pr. rehabiliteringsforløb 3000,00 Heri er ikke medregnet ressourceforbrug til udvikling, regionalt samarbejde, kvalitetssikring, lokaler, redskaber og evaluering. Det er ikke i Danmark undersøgt, om kommunale rehabiliteringsforløb til patienter med KOL medfører en reduktion i forbruget af regionale ydelser. Da den kommunale medfinansiering til sygehusvæsenet ikke er opgjort på cpr. numre, er det vanskeligt at få indblik i, hvilke omkostninger den enkelte patient påfører kommunen. I Aalborg kommune har man imidlertid kunnet registrere et fald på 550 indlæggelser på 2 år (både hjerte og KOL patienter). Aalborg kommunes udgifter til behandling på sygehusene til denne patientgruppe (hjerte/kol) er ifølge forvaltningen for sundhed og bæredygtig udvikling faldet 1,7 million kroner fra 2007 2009, se bilag 1. På baggrund af den positive effekt af rehabiliteringen i Vordingborg kommune må det formodes, at tilbuddet også her medfører et reduceret forbrug af sygehusydelser, dels ved at medføre færre ydelser hos den praktiserende læge, dels ved på længere sigt at forebygge progression af sygdommen og dermed hospitalsindlæggelser samt færre rehabiliteringsforløb i hospitalsregi med tilhørende udgifter herunder kørselsudgifter. Der kan være både økonomiske og pædagogiske fordele ved at placere KOL rehabilitering i primærsektoren. Set ud fra borgerens synspunkt kan det være ønskeligt at blive i nærmiljøet og bevare den tætte kontakt til egen læge. KOL patienter bliver ofte socialt isolerede. Det er derfor vigtigt, at rehabiliteringen kan foregå i nærmiljøet, idet sociale kontakter, der oprettes under rehabiliteringsforløbet, lettere vil kunne vedligeholdes efterfølgende. For mange, særligt de mest syge, er det afgørende for deltagelsen, at slippe for lang transport til og fra tilbuddet. Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 11 30 09 2010

Konklusion Evalueringen viser, at det er muligt at tilbyde et effektivt rehabiliteringstilbud i kommunal regi. På baggrund af den positive effekt af rehabiliteringen i Vordingborg kommune må det formodes, at tilbuddet også her medfører et reduceret forbrug af regionale sundhedsydelser, dels ved at medføre andre ydelser hos den praktiserende læge, dels ved på længere sigt at forebygge progression af sygdommen. Der er et stadig uopfyldt potentiale for at dokumentere rehabiliteringens omkostningseffektivitet. Dette forventes at kunne lykkes i takt med udviklingen af et mere gennemsigtigt medfinansieringssystem og et stadig større datagrundlag. Forud for implementeringen af forløbsprogram for KOL patienter i Region Sjælland er vi godt klædt på til at kunne løfte den kommunale del af opgaven. Den fortsatte udfordring vil være samarbejdet mellem kommune, sygehus og praktiserende læge, så patienten ikke oplever at blive tabt eller bliver præsenteret for enslydende tilbud. Der vil være behov for et større og mere formaliseret samarbejde mellem de tre aktører for at løfte den sammenhængende indsats for KOL patienten. Status er dog, at der allerede fra lægelig side visiteres til Vordingborg kommunens KOL rehabilitering i en grad så der nu er venteliste. Det vurderes, at tilbuddet om KOL skole og rehabilitering på andre diagnoseområder er nøgleaktiviteter i kommunens stadig bedre samarbejde, om borgeren, med almen praksis. Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 12 30 09 2010

Litteratur Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004 February;59 Suppl 1:1 232. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004 June;23(6):932 46. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2005 update. NHL/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2005. KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL. København: Sundhedsstyrelsen. Version 1.0; December 2006. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW. Randomized controlled trial of pul monary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998 August;12(2):363 9. Garrod R, Marshall J, Barley E, Jones PW. Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J 2006 April;27(4):788 94. Nici L, Donner C, Wouters E, ZuWallack R, Ambrosino N, Bourbeau J et al. American Thoracic Soci ety/european Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006 June 15;173(12):1390 413. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003793. Lange P, Brondum E, Bolton S, Martinez G. [Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmo nary disease]. Ugeskr Laeger 2005 January 17;167(3):274 9. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis Jenkins V, Mullins J, Shiels K et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000 January 29;355(9201):362 8. Golmohammadi K, Jacobs P, Sin DD. Economic evaluation of a communitybased pulmonary rehabilitation program for chronic obstructive pulmonary disease. Lung 2004;182(3):187 96. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality a systematic review. Respir Res 2005;6:54. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 13 30 09 2010

obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004104. Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 14 30 09 2010

Bilag 1 Succes med forebyggelse Succes med forebyggelse Lungemedicin/rygestop Nordjyske Stiftstidende 6. maj 2010, 3. sektion, side 3 Af AALBORG: Forebyggelse virker. Det konstaterer Aalborg Kommune efter at have gransket resultaterne fra Sundhedscenter Aalborgs hjerte og KOL rehabilitering altså den indsats, som centeret gør for at give en bedre livskvalitet til patienter med hjerteproblemer og rygerlunger. Kommunen begyndte i 2006 at tilbyde rehabilitering til borgere, der lever med en hjertesygdom, og i 2007 blev det også en mulighed for KOL patienter. Tilbuddene er tilrettelagt efter faglige standarder, så personalet kan dokumentere effekten Færre indlæggelser Effekten af forebyggelse skal følges over tid, og det har kommunen nu gjort ved at sammenligne tallene fra perioden 2007 til 2009. Tallene viser, at hvad de to diagnoser angår, er antallet af indlæggelser og kontakt til de regionale sygehuse fra borgerne i Aalborg Kommune faldet med 556. Aalborg Kommunes rådmand for sundhed og bæredygtig udvikling, Thomas Kastrup Larsen (S), er særdeles glad for udviklingen: Det er glædeligt, at tallene nu kan dokumentere, at kronisk syge borgere i Aalborg Kommune får et bedre liv med færre indlæggelser. Samtidig viser tallene, at byrådets prioritering af forebyggelse også medvirker til, at Aalborg Kommunes træk på sygehusene falder. Det er den helt optimale løsning: At give borgerne en bedre livskvalitet og samtidig sikre færre indlæggelser, påpeger han. Kommunerne medfinansierer sygehusvæsenet gennem betaling for indlæggelse og ambulante besøg. Disse udgifter falder, når borgernes kontakt mindskes og stiger, når den øges. Aalborg Kommunes udgifter til behandling på sygehusene til denne patientgruppe er faldet 1,7 million kroner fra 2007 til 2009, oplyser forvaltningen for sundhed og bæredygtig udvikling. Den kommunale medfinansiering er samlet set steget i samme periode fra 292 til 333 millioner kroner. Sundhedscentrets hjerte og KOL rehabiliteringstilbud er gratis. De består blandt andet af rygestopkursus, ernæringsvejledning, fysisk træning, ergoterapi og undervisning i at leve med en kronisk lidelse Aalborg Kommunes Sundhedscenter tilbyder også rehabiliteringsforløb til borgere med diabetes type 2, kræft samt en generel patientskole til borgere, der lever med en kronisk sygdom. Denne artikel er bragt i: Nordjyske Stiftstidende Aalborg Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 15 30 09 2010

Bilag 2 KOALA data Antal inkluderede borgere Esbjerg Kommune 163 Faaborg Midtfyn Kommune 30 Faxe Kommune 28 Frederikssund Kommune Træningsenheden 13 Gentofte Kommune 23 Guldborgsund Rehabilitering 0 Hillerød Kommune 53 Køge Kommune 51 Lyngby Taarbæk Kommune 0 Projekt Vesthimmerland/Mariagerfjord 114 Roskilde Kommune 2 Rudersdal Kommunes Genoptræningscenter 0 Sundhedscenter Aabenraa 98 Sundhedscenter Aalborg 103 Sundhedscenter Brønderslev 90 Sundhedscenter Fredericia 87 Sundhedscenter Frederikshavn 35 Sundhedscenter Grib Skov 59 Sundhedscenter Guldborgsund 0 Sundhedscenter Hedensted 47 Sundhedscenter Herning 66 Sundhedscenter Hjørring 71 Sundhedscenter Horsens 121 Sundhedscenter Kolding 0 Sundhedscenter Næstved 7 Sundhedscenter Nørrebro 3 Sundhedscenter Randers 133 Sundhedscenter Stege 96 Sundhedscenter Struer 40 Sundhedscenter Vejle 17 Sundhedscenter Viborg 24 Sundhedscenter Østerbro 132 Sundhedshuset, Jammerbugt Kommune 28 KOALA centerraport Data fra 1. besøg i perioden 01 01 2006 til og med 06 09 2010. Data i KOALA Der er i alt indtastet 4113 tværsnit. Fordeling af borgerbesøg på besøg 1 2 3 4 5 1684 1346 679 396 8 Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 16 30 09 2010

Beskrivende statistik for 1. besøg Beskrivende data på borgere ved 1. besøg. I alt indgår der 96 borgere med data fra 1. besøg for Sundhedscenter Stege og 1684 borgere med data fra 1. besøg på landsplan. Køn Kvinde Mand Uoplyst Landsplan 994 (59%) 686 (40.7%) 4 (0.2%) Sundhedscenter Stege 58 (60.4%) 37 (38.5%) 1 (1%) På landsbasis er 46 borgere uoplyste mht Alder, for Sundhedscenter Stege er det 0. For de henholdsvis 1638 og 96 borgere er fordelingen: Alder Min Mean Max Landsplan 30 68.04 90 Sundhedscenter Stege 43 68.59 86 På landsbasis er 75 borgere uoplyste mht Vægt, for Sundhedscenter Stege er det 5. For de henholdsvis 1609 og 91 borgere er fordelingen: Vægt Min Mean Max Landsplan 30 74.39 156.7 Sundhedscenter Stege 40 70.87 124 På landsbasis er 64 borgere uoplyste mht Højde, for Sundhedscenter Stege er det 0. For de henholdsvis 1620 og 96 borgere er fordelingen: Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 17 30 09 2010

Højde Min Mean Max Landsplan 138 167.53 203 Sundhedscenter Stege 147 167.77 192 På landsbasis er 72 borgere uoplyste mht BMI, for Sundhedscenter Stege er det 4. For de henholdsvis 1612 og 92 borgere er fordelingen: BMI Min Mean Max Landsplan 0 26.14 48.69 Sundhedscenter Stege 0 24.69 38.27 På landsbasis er 1176 borgere uoplyste mht Fedtfri masse, for Sundhedscenter Stege er det 50. For de henholdsvis 508 og 46 borgere er fordelingen: Fedtfri masse Min Mean Max Landsplan 10.5 48.22 80 Sundhedscenter Stege 21.8 48.92 72.6 På landsbasis er 1150 borgere uoplyste mht Fedtprocent, for Sundhedscenter Stege er det 49. For de henholdsvis 534 og 47 borgere er fordelingen: Fedtprocent Min Mean Max Landsplan 10 31.76 55.4 Sundhedscenter Stege 15.1 31.33 46.4 MRC grad 1 2 3 4 5 Uoplyst Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 18 30 09 2010

MRC grad 1 2 3 4 5 Uoplyst Landsplan 90 (5.3%) 465 (27.6%) 695 (41.3%) 242 (14.4%) 50 (3%) 142 (8.4%) Sundhedscenter Stege 2 (2.1%) 26 (27.1%) 30 (31.3%) 13 (13.5%) 3 (3.1%) 22 (22.9%) Rygestatus Aldrig ryger Ex ryger Ryger Uoplyst Landsplan 71 (4.2%) 1124 (66.7%) 468 (27.8%) 21 (1.2%) Sundhedscenter Stege 5 (5.2%) 60 (62.5%) 30 (31.3%) 1 (1%) På landsbasis er 414 borgere uoplyste mht Pakkeår, for Sundhedscenter Stege er det 43. For de henholdsvis 1270 og 53 borgere er fordelingen: Pakkeår Min Mean Max Landsplan 0.25 41.1 200 Sundhedscenter Stege 6 45.52 114 På landsbasis er 883 borgere uoplyste mht 6 minutters gangtest (meter), for Sundhedscenter Stege er det 96. For de henholdsvis 801 og 0 borgere er fordelingen: 6 minutters gangtest (meter) Min Mean Max Landsplan 22 383.36 663 Sundhedscenter Stege På landsbasis er 1164 borgere uoplyste mht Endurance Shuttle Walk tid, for Sundhedscenter Stege er det 3. For de henholdsvis 520 og 93 borgere er fordelingen: Endurance Shuttle Walk tid (min:sek) Min Mean Max Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 19 30 09 2010

Endurance Shuttle Walk tid (min:sek) Min Mean Max Landsplan 0:35 4:07 20:00 Sundhedscenter Stege 0:55 2:42 9:00 På landsbasis er 648 borgere uoplyste mht 15D score (0 1), for Sundhedscenter Stege er det 61. For de henholdsvis 1036 og 35 borgere er fordelingen: 15D score (0 1) Min Mean Max Landsplan 0.43 0.81 1 Sundhedscenter Stege 0.57 0.78 0.96 På landsbasis er 1192 borgere uoplyste mht VAS score (0 100), for Sundhedscenter Stege er det 76. For de henholdsvis 492 og 20 borgere er fordelingen: VAS score (0 100) Min Mean Max Landsplan 5 59.89 100 Sundhedscenter Stege 20 57.5 90 På landsbasis er 1674 borgere uoplyste mht SGRQ Total score, for Sundhedscenter Stege er det 96. For de henholdsvis 10 og 0 borgere er fordelingen: SGRQ Total score Min Mean Max Landsplan 34.1 55.21 76.9 Sundhedscenter Stege På landsbasis er 533 borgere uoplyste mht FEV 1 (liter), for Sundhedscenter Stege er det 14. For de henholdsvis 1151 og 82 borgere er fordelingen: Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 20 30 09 2010

FEV 1 (liter) Min Mean Max Landsplan 0.1 1.33 5 Sundhedscenter Stege 0.1 1.35 3.1 På landsbasis er 0 borgere uoplyste mht FEV 1 % af forventet, for Sundhedscenter Stege er det 0. For de henholdsvis 1684 og 96 borgere er fordelingen: FEV 1 % af forventet Min Mean Max Landsplan 0 40.32 148.05 Sundhedscenter Stege 0 46.96 103.72 KOL sværhedsgrad Ingen Mild Moderat Svær Meget svær Uoplyst Landsplan 12 (0.7%) 98 (5.8%) 693 (41.2%) 442 (26.2%) 131 (7.8%) 308 (18.3%) Sundhedscenter Stege 2 (2.1%) 10 (10.4%) 27 (28.1%) 37 (38.5%) 10 (10.4%) 10 (10.4%) For Sundhedscenter Stege har 34 borgere ikke oplysninger om eksacerbationer. 21 borgere har ikke haft eksacerbationer, mens 41 har haft en eller flere eksacerbationer. Uden eksacerbationer det sidste år Landsplan 350 ud af 1684 Landsplan % 20.78% Sundhedscenter Stege 21 ud af 96 Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 21 30 09 2010

Uden eksacerbationer det sidste år Sundhedscenter Stege % 21.88% For Sundhedscenter Stege har 42 borgere ikke oplysninger om indlæggelse på sygehus. 36 borgere har ikke har ikke været indlagt på sygehus, mens 18 har haft en eller flere indlæggelser på sygehus. Uden indlæggelser det sidste år Landsplan 524 ud af 1684 Landsplan % 31.12% Sundhedscenter Stege 36 ud af 96 Sundhedscenter Stege % 37.5% Diagnosticeret osteoporose Ja Nej Uoplyst Landsplan 115 (6.8%) 584 (34.7%) 985 (58.5%) Sundhedscenter Stege 2 (2.1%) 48 (50%) 46 (47.9%) Ud af de 115 rapporterede tilfælde er 64.35% verificeret ved DEXA scanning. Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 22 30 09 2010

Hjertesygdom Ja Nej Uoplyst Landsplan 301 (17.9%) 400 (23.8%) 983 (58.4%) Sundhedscenter Stege 7 (7.3%) 41 (42.7%) 48 (50%) Depression Ja Nej Uoplyst Landsplan 211 (12.5%) 1095 (65%) 378 (22.4%) Sundhedscenter Stege 13 (13.5%) 81 (84.4%) 2 (2.1%) Ud af de 211 rapporterede tilfælde er 9.95% verificeret ved GDS 2. Diabetes Ja Nej Uoplyst Landsplan 144 (8.6%) 1215 (72.1%) 325 (19.3%) Sundhedscenter Stege 7 (7.3%) 87 (90.6%) 2 (2.1%) Korttidsvirkende bronkodilatator Ja Nej Uoplyst Landsplan 883 (52.4%) 393 (23.3%) 408 (24.2%) Sundhedscenter Stege 37 (38.5%) 56 (58.3%) 3 (3.1%) Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 23 30 09 2010

Langtidsvirkende bronkodilatator Ja Nej Uoplyst Landsplan 893 (53%) 395 (23.5%) 396 (23.5%) Sundhedscenter Stege 54 (56.3%) 40 (41.7%) 2 (2.1%) Inhalationssteroid Ja Nej Uoplyst Landsplan 310 (18.4%) 872 (51.8%) 502 (29.8%) Sundhedscenter Stege 9 (9.4%) 85 (88.5%) 2 (2.1%) Langtidsvirkende bronkodilatator og inhalationssteriod i kombination Ja Nej Uoplyst Landsplan 368 (21.9%) 293 (17.4%) 1023 (60.7%) Sundhedscenter Stege 25 (26%) 26 (27.1%) 45 (46.9%) Peroral bronkodilatator Ja Nej Uoplyst Landsplan 15 (0.9%) 1113 (66.1%) 556 (33%) Sundhedscenter Stege 1 (1%) 92 (95.8%) 3 (3.1%) Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 24 30 09 2010

Peroral steroid dagligt Ja Nej Uoplyst Landsplan 57 (3.4%) 1080 (64.1%) 547 (32.5%) Sundhedscenter Stege 8 (8.3%) 85 (88.5%) 3 (3.1%) Mucolytica Ja Nej Uoplyst Landsplan 55 (3.3%) 1049 (62.3%) 580 (34.4%) Sundhedscenter Stege 5 (5.2%) 87 (90.6%) 4 (4.2%) Årlig influenzavaccination Ja Nej Uoplyst Landsplan 787 (46.7%) 356 (21.1%) 541 (32.1%) Sundhedscenter Stege 65 (67.7%) 22 (22.9%) 9 (9.4%) Pneumokokvaccination Ja Nej Uoplyst Landsplan 134 (8%) 286 (17%) 1264 (75.1%) Sundhedscenter Stege 18 (18.8%) 26 (27.1%) 52 (54.2%) Resultat af KOL rehabilitering på udvalgte parametre Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 25 30 09 2010

For følgende opgørelser gælder at udviklingen fra 1. besøg til 2. besøg er baseret på de borgere, som har data for både 1. besøg og 2. besøg. Dvs. at 3. besøg og 4. besøg ikke kan relateres direkte til de tidligere data, idet antallet af borgere typisk er mindre ved de sidste besøg. Der medtages ikke landsdata fra 3. besøg og 4. besøg på grund af centrene forskelligheder for tiden imellem disse. Aktive rygere 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Landsplan 468 ud af 1663 281 ud af 1197 Landsplan % ændring 11.15% (1189) Sundhedscenter Stege 30 ud af 95 19 ud af 79 0 ud af 12 3 ud af 13 Sundhedscenter Stege % ændring 25% (78) 100% (12) 25% (13) BMI 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Gennemsnitlig landsplan 26.14 (1612) 26.09 (1176) Landsplan % ændring 0.72% (1160) Sundhedscenter Stege 24.69 (92) 25.13 (84) 25.38 (12) 23.28 (13) Sundhedscenter Stege % ændring 0.52% (80) 1.68% (12) 0.19% (13) Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 26 30 09 2010

Fedtfri masse 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Gennemsnitlig landsplan 48.22 (508) 49.02 (384) Landsplan % ændring 0.68% (361) Sundhedscenter Stege 48.92 (46) 50.04 (27) 52.72 (9) 47.43 (6) Sundhedscenter Stege % ændring 2.67% (27) Fedtprocent 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Gennemsnitlig landsplan 31.76 (534) 31.87 (390) Landsplan % ændring 0.63% (372) Sundhedscenter Stege 31.33 (47) 31.56 (28) 30.03 (9) 27.3 (7) Sundhedscenter Stege % ændring 0.06% (28) MRC grad 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Median landsplan 2 (1542) 2 (806) Gennemsnit landsplan 2.8 (1542) 2.44 (806) Median Sundhedscenter Stege 2 (74) 2 (54) 2 (11) 1 (10) Gennemsnit Sundhedscenter Stege 2.85 (74) 2.54 (54) 2.45 (11) 3.1 (10) Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 27 30 09 2010

6 minutters gangtest (meter) 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Gennemsnitlig landsplan 383.36 (801) 434.06 (605) Landsplan % ændring 10.37% (581) Sundhedscenter Stege Sundhedscenter Stege % ændring Endurance Shuttle Walk tid 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Gennemsnitlig landsplan 1:49 (1187) 2:51 (965) Landsplan % ændring 51.92% (893) Sundhedscenter Stege 2:41 (94) 4:00 (84) 4:13 (12) 3:40 (8) Sundhedscenter Stege % ændring 48.78% (83) 34.8% (12) 12.05% (8) Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 28 30 09 2010

15D score (0 1) 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Gennemsnitlig landsplan 0.81 (1036) 0.84 (654) Landsplan % ændring 3.35% (557) Sundhedscenter Stege 0.78 (35) 0.85 (23) Sundhedscenter Stege % ændring 8.11% (20) VAS score (0 100) 1. besøg 2. besøg 3. besøg 4. besøg Gennemsnitlig landsplan 59.89 (492) 66.99 (345) Landsplan % ændring 10.03% (299) Sundhedscenter Stege 57.5 (20) 68.73 (15) Sundhedscenter Stege % ændring 19.61% (15) Antal borger uden eksacerbationer det sidste år(1. besøg) og efter et år(4. besøg). Der tages forbehold for tiden imellem 1. og 4. besøg. Uden eksacerbationer 1. besøg 4. besøg Antal borgere landsplan 350 ud af 1684 57 ud af 396 Sundhedscenter Stege 21 ud af 96 0 ud af 14 Antal borger uden sygehusindlæggelser det sidste år(1. besøg) og efter et år(4. besøg). Der tages forbehold for tiden imellem 1. og 4. besøg. Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 29 30 09 2010

Uden sygehusindlæggelser 1. besøg 4. besøg Antal borgere landsplan 524 ud af 1684 74 ud af 396 Sundhedscenter Stege 36 ud af 96 0 ud af 14 Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 30 30 09 2010

Bilag 3 Litteraturgraduering Litteraturgraduering: Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt Ia A Randomiseret, kontrolleret studie Ib A Kontrolleret, ikke randomiseret studie IIa B Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) Casekontrolundersøgelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) BeslutningsanalyseDeskriptiv undersøgelse Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel IIb B III IV C D Oprettet af Ulla Hemmingsen Side 31 30 09 2010