Væskebalancens betydning for det akutte nyresvigt Rasmus Berthelsen, læge, ph.d. stud 21/10-2015
Disposition Rationalet bag væskebehandling af AKI Positiv væskebalance og dens konsekvenser Patofysiologi Intervention/behandling?
Rationale bag væske til AKI Prærenalt nyresvigt Hypovolæmi Lav CO Lav RBF Renal iskæmi Nedsat GFR AKI Væske Genopretter CO Øger RBF Øget ilttilbud Øger GFR Øger diureser Fortynder nefrotoksiner
Forudsætninger Direkte sammenhæng mellem i.v. væske, CO og RBF Direkte sammenhæng mellem RBF, renal iskæmi og GFR Global renal iskæmi som årsag til AKI Direkte sammenhæng mellem væske ind og diurese ud
Væske, CO og RBF Væske behandler hypovolæmi Ikke vasodilatation og øget karpermeabillitet Effekten er afhængig af: Kardiel funktion, vaskulær tonus, venøs resevoir, regional blodgennemstrømning, karpermeabillitet og medicin Effekten er kortvarig Vil i mange tilfælde medføre ophobning af væske grundet gentagne væskeboli
Effekt af intravenøs væske
Effekt af intravenøs væske
Renal gennemblødning og AKI Op til 80 % okklusion af nyrearterier medfører IKKE vedvarende nyresvigt I eksperimentel hyperdynamisk septisk shock: Renal vasodilatation og øget RBF Øget cortical og medullær gennemblødning AKI med fald i GFR og urinproduktion behandling af renal vasodilatation medføre ikke bedring - GFR uafhængig af RBF Ved spontan recovery normaliseres fald i RBF
Renal iskæmi Corticomedullær iltforbrug falder ved AKI Øget renal oxygenering under AKI Ingen histopatologiske tegn på iskæmisk vævskade ved AKI
Urinproduktion ved kritisk sygdom Oliguri skyldes bl.a. neurohormonelt respons Hypotension, smerter, vævsskade, inflamation etc. Aktivering af sympatiske nervesystem Renin-angiotensin systemet ADH Retention af Na og Vand
Opsummering Effekten af væskebehandling er varierende og kortvarig, men medføre meget tit ophobning af væske Sammenhængen mellem væske, cardiac output, renalt blodflow, renal iskæmi, GFR og AKI er multifaktoriel og indirekte
Er væske harmløst? Nej
Outcome
Zhang et al Systematisk review og metaanalyse 5095 patienter I 12 studier fra 2008-2014 6 studier (3243 patienter) rapporterede OR og indgik i metaanalysen
Zhang et al
Sensitivitetsanalyse
AKI definition AKIN Renal SOFA score > 3 Kreatinin stigning > 44 µmol/l - ved baseline < 133 µmol/l > 88 µmol/l - ved baseline > 133 µmol/l og < 442 µmol/l Kreatinin stigning > 44 µmol/l eller abnormal baseline Dialysekrævende
Væskebalance Væskeskema Vægt Væskeskema korrigeret for vægt Sammenhæng mellem død og overhydrering er rapporteret for: FO ved ITA indlæggelse FO på RRT dage FO 3 dage inden AKI Vægtøgning ved start af RRT Kumulativ væskebalance fra ITA indlæggelse til RRT start.
Egne data Kohorte af 864 patienter med akut nyresvigt Indlagt på rigshospitalet eller Nordsjællandshospital i 2012 og 2013 Indlæggelse > 24 timer Alder > 18 Ikke kronisk, dialysekrævende nyresvigt
Egne data 864 med akut nyresvigt (2148 inkluderede) 248 med overhydrering indenfor de første 5 dage 33 med missing data Median VB på dag 1: 5501 ml Median VB ved død, udskrivelse eller dag 5: 9799 ml Mortalitet (90d) 57 % v 39 %, OR 1,67 Justeret for alder, indlæggelsestype, SAPS II, kreatinin ved indlæggelse og dialyse
Cox regression
Patofysiologi Interstitielt ødem Destruktion af organers arkitektur Øget diffusionsafstand Øget interstitielt tryk renalt compartment
Påvirkninger af organer
Den normale glomerulus
Nyrepåvirkning
Nyreødem - Raske forsøgspersoner - 2L NaCl vs 2L Plasmalyte - Nyrevolumen, nyrearterier flow og cortex perfusion bestemt ved MR
Renalt compartment
Renalt compartment
Interstitielt tryk og GFR, samt Na-ekskretion - Dyreforsøg - Konstant tryk i nyrearterier - Interstitielt tryk øget ved ændret venetryk Stone et al. Ann Surg. 1977;186(3):343 55.
Dekapsulering - Dyreforsøg - Iskæmisk AKI ved clamping af nyrearterie - Eksperimentel ensidig dekapsulering - Nyrefunktion målt ved skintigrafi
Væsketræk ved AKI - Invasiv monitorering - Protokolleret væsketræk med vurdering 1x/time - MAP, CI, CVP, SvO2, laktat, BE, fyldningstryk og perifer cirkulation - Store væsketræk over 3d (3-20L)
Konklusion Stærk og vedvarende sammenhæng mellem overhydrering og død hos ITA-patienter med AKI Forskellige populationer Forskellige definitioner af AKI og overhydrering Patofysiologisk plausibel forklaring Hurtig fjernelse af overskydende væske ved ultrafiltration er muligt Op til 20L Ingen kausale sammenhæng påvist
FFAKI Forced fluid removal vs. usual care in intensive care patients with high-risk acute kidney injury and severe fluid overload (FFAKI) A randomized clinical trial Fremskyndet behandling af væskeophobning hos intensivpatienter med akut nyresvigt.
FFAKI Randomiseret, kontrolleret pilot-studie 50 patienter 2 centre 4131 og NOH Outcome: Gennemsnitlig væskebalance efter 5 dage Power til at vise en forskel på 5,9 L mellem de to grupper
Inklusion Alder > 18 år Akut nyresvigt Positiv væskebalance 10 % af kropsvægt ved indlæggelse Kan inkluderes inden for 12 timer
Forsøgsbehandling Forceret væsketræk Terapeutisk mål: -1 ml/kg/t Vurderes 3 gange i døgnet Furix Infusion: 40 mg/t Min 8 timer CRRT Væsketræk Pause ved ustabilt kredsløb: Laktat > 4, marmorering eller MAP < 50
Kontrol behandling Vanlig praksis CRRT ved Hyperkaliæmi - K > 6,0 mmol/l Metabolisk acidose - ph < 7,25 Svær respiratorisk svigt grundet overhydrering - PaO2/FiO2 < 13 kpa - Bilaterale infiltrater/ødemer på rtg af thorax Progredierende azotæmi - Karbamid > 25
Tak for jeres opmærksomhed!
Litteratur Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, et al. An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. Crit Care Med. 2012 Jun;40(6):1753 60. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2009 Aug;76(4):422 7. Burnett, J. C. J, Knox FG. Renal interstitial pressure and sodium excretion during renal vein constriction. Am J Physiol Ren Physiol. 1980 Apr 1;238(4):F279 82. Chawla LS, Kellum J a, Ronco C. Permissive hypofiltration. Crit Care. 2012 Jul 26;16(4):317. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A Randomized, Controlled, Double-Blind Crossover Study on the Effects of 2-L Infusions of 0.9% Saline and Plasma-Lyte 148 on Renal Blood Flow Velocity and Renal Cortical Tissue Perfusion in Healthy Volunteers. Ann Surg. 2012;256(1):18 24. Cruces P, Salas C, Lillo P, Salomon T, Lillo F, Hurtado DE. The renal compartment: a hydraulic view. Intensive Care Med Exp. 2014;2(1):26. Fülöp T, Pathak MB, Schmidt DW, Lengvárszky Z, Juncos JP, Lebrun CJ, et al. Volume-related weight gain and subsequent mortality in acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapy. ASAIO J. 2010;56(4):333 7. Glassford NJ, Eastwood GM, Bellomo R. Physiological changes after fluid bolus therapy in sepsis: a systematic review of contemporary data. Crit Care. 2014;18:696. Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 May;6(5):966 73. Herrler T, Tischer A, Meyer A, Feiler S, Guba M, Nowak S, et al. The intrinsic renal compartment syndrome: new perspectives in kidney transplantation. Transplantation. 2010;89(1):40 6.
Litteratur Heung M, Wolfgram DF, Kommareddi M, Hu Y, Song PX, Ojo AO. Fluid overload at initiation of renal replacement therapy is associated with lack of renal recovery in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2012 Mar;27(3):956 61. Kellum J a. Impaired renal blood flow and the spicy food hypothesis of acute kidney injury. Crit Care Med. 2011;39(4):901 3. Langenberg C, Wan L, Egi M, May CN, Bellomo R. Renal blood flow in experimental septic acute renal failure. Kidney Int. 2006;69:1996 2002. Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care. 2008 Jan;12(3):R74. Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care. 2013 Aug;19(4):308 14. Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R. Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. Nature Publishing Group; 2010 Feb;6(2):107 15. Prowle JR, Kirwan CJ, Bellomo R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. Nature Publishing Group; 2014 Jan;10(1):37 47. Saotome T, Ishikawa K, May CN, Birchall IE, Bellomo R. The impact of experimental hypoperfusion on subsequent kidney function. Intensive Care Med. 2010;36:533 40. Stone HH, Fulenwider JT. Renal decapsulation in the prevention of post-ischemic oliguria. Ann Surg. 1977;186(3):343 55. Teixeira C, Garzotto F, Piccinni P, Brienza N, Iannuzzi M, Gramaticopolo S, et al. Fluid balance and urine volume are independent predictors of mortality in acute kidney injury. Crit Care. BioMed Central Ltd; 2013 Jan 24;17(1):R14.
Litteratur Vaara ST, Korhonen A-M, Kaukonen K-M, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care. BioMed Central Ltd; 2012 Oct 17;16(5):R197. Wan L, Bellomo R, May CN. A comparison of 4% succinylated gelatin solution versus normal saline in stable normovolaemic sheep: global haemodynamic, regional blood flow and oxygen delivery effects. Anaesth Intensive Care. 2007;35(6):924 31. Zhang L, Chen Z, Diao Y, Yang Y, Fu P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. Elsevier B.V.; 2015;30:860.e7 860.e13.