Af Sonja Vinkler, afdelingsterapeut for distriktsterapien på Frederiksberg Sundhedscenter, og Lene Lauesen, leder af Geriatrisk Team, Herlev Hospital Demens og er en fornuftig cocktail Er Assessment of Motor and Process skills () overhovedet en færdighedsundersøgelse, som er anvendelig på demente patienter, som måske ikke kan huske eller forstå, hvad ergoterapeuten har gang i? Svaret er ja som testmetode er uafhængig af alder, køn, nationalitet, kultur, diagnose, handicap og kan altså pr. definition også benyttes ved testning af demente mennesker. Demente mennesker har daglige gøremål, som kan observeres, så ergoterapeuten kan vurdere blandt andet graden af selvhjulpenhed og graden af brug for støtte til den demente patient og de pårørende. Mennesker med Alzheimers demens har i de tidlige faser af sygdommen først og fremmest problemer med hukommelsen og med at indlære nye ting (2), men de bevarer evnen til at være sociale længe (3). Man kan for eksempel se en dame være værtinde med hud og hår og byde på kaffe og kage, selvom hun ikke længere er i stand til at kende sin egen datter. Alligevel vil det netop i de daglige gøremål afsløres, at ting begynder at knibe. Der er hyppige historier om, at konen laver hakkebøf med løg, men hun glemmer at sætte kartofler over. Eller at middagsret-repertoiret efterhånden bliver kogt ned til de samme tre retter måned efter måned. Eller manden, der køber dåsesuppe med hjem, hver gang han er i byen, og nu har 96 dåser suppe i sit skab uden at kunne reflektere over, om han har suppe nok. Det er således rigtig relevant at fokusere på de daglige gøremål, når man som ergoterapeut ønsker at afdække problemer hos mennesker med begyndende demens. I forbindelse med en begyndende demens ses der ofte tab eller svækkelse af færdigheder (3) som for eksempel vanskeligheder med at kunne foretage indkøb, tilberede et måltid, skrive et sammenhængende brev eller at finde vej. Tab af færdigheder vil ofte være mere fremskredne, jo mere demenstilstanden udvikler sig. i demensudredning Hos personer med demens falder det procesmæssige ekstra hurtigt i forhold til de normative data. I et studie foretaget af Hartman et al (4) undersøges de motoriske og procesmæssige færdigheder for tre grupper af ældre personer med henblik på at undersøge sensitiviteten af i demensudredningen. Undersøgelsen omfatter 329 selvhjulpne ældre, 167 ældre med Alzheimers demens i mild grad og 292 med Alzheimers demens i moderat grad. Resultatet af undersøgelsen bekræftede, at personer med Alzheimers demens, som havde behov for mere støtte for at være i eget hjem, også havde faldende færdigheder i forhold til at udføre daglige færdigheder. Undersøgelsen viste, at jo mere de motoriske- og procesmæssige færdigheder faldt, jo større blev behovet for hjælp i hjemmet. Den procesmæssige skala har vist sig at være bedre og mere sensitiv til at differentiere mellem de tre grupper (selvhjulpen, mild Alzheimers demens og moderat Alzheimers demens) end den motoriske skala. Et brækket ben er ikke nær så tabubelagt som at have en sygdom i hjernen. Derfor kæmper mennesker med Alzheimers demens i tidlig fase som regel med at bevare facaden. Andre har slet ikke indsigt i egen sygdom. Adspurgt har disse mennesker slet ingen problemer. Det kan være svært eller umuligt at placere disse mennesker ved et skrivebord og teste dem med en Mini Mental State Examination (MMSE) (5) eller en anden skrivebordstest, uden at patienten føler det som et ergoterapeuten l april 2007 l 19
overgreb. Her kan det være mere spiseligt for patienten at vise, hvordan man plejer at vaske et badeværelse af, eller hvordan man plejer at støvsuge sin bil. Idet patienten selv vælger en for ham eller hende meningsfuld aktivitet, som han/hun plejer at lave, ligger der heri en motivation for at udføre aktiviteten, som ikke altid findes i at udføre en skrivebordstest. (6). Tidlig opsporing via Det er faktisk muligt at spore tidlig Alzheimers demens hurtigere ved hjælp af en -test end ved hjælp af en CAMCOG (7,8). Denne tidlige opsporing bliver særlig vigtig, når og hvis vaccine imod Alzheimers demens vinder indpas. Man mener, at vaccinen vil stoppe udbruddet af Alzheimers demens i den fase, patienten er, således, at demensen ikke fortsætter (9). Dette vil medføre, at det bliver vigtigere end nogensinde at opspore Alzheimers demens så tidligt som muligt. Og hvis rent faktisk afdækker demensen tidligere end en skrivebordstest ville gøre, er der mere end nogensinde indikation for at inddrage som redskab i demensudredningen. Undersøgelse af demente Hvad gør velegnet til undersøgelse af demente personer? I et studie foretaget af Robinson og Fisher (8) sammenligner de 19 personer med en demensdiagnose og 10 personer uden en demensdiagnose. Begge grupper undersøges med tre tests for hukommelsesproblemer (MMSE) kognitive problemer (CAMCOG) og for Hvad er demens? Ifølge overlæge, Ph.d. Peter Johannsen, Rigshospitalets Hukommelsesklinik, skal følgende punkter være opfyldt: Svækket hukommelse Mindst én af følgende Svækket evne til at tænke abstrakt Svækket dømmekraft Svækkelse af en anden af hjernens højere funktioner, f.eks. sproget Personlighedsændring Ingen konfusion (= delirium) Påvirket eller ændret social adfærd Én af følgende Tegn på mindst én organisk (fysisk) årsag til tilstanden (f.eks. en blodprop i hjernen) Ingen psykiatrisk sygdom, f.eks. depression For at der kan være tale om demens, skal hukommelsen være betydeligt svækket i forhold til tidligere. Mindst en anden kognitiv (intellektuel) funktion skal være ramt. Det kan f.eks. være: Sproget Retningssansen Eksekutivfunktion eller evnen til at udføre motoriske handlinger Symptomerne skal være så udtalte, at det påvirker dagligdagen. Hvad er? (Assessment of Motor and Process Skills) er en ergoterapeutisk undersøgelse, der foretages ved observation af udførelse af betydningsfulde ADL-aktiviteter inden for såvel personlige dagligdags aktiviteter som huslige dagligdags aktiviteter (1). Der undersøges indenfor to områder for aktivitetsudførelsen, nemlig ADL-motoriske færdigheder og ADL-procesmæssige færdigheder. Kvaliteten i aktivitetsudførelsen bedømmes i forhold til effektiviteten, sikkerheden, selvstændigheden og anstrengelsen ved udførelsen af de målrettede handlinger, personen foretager for at gennemføre aktiviteten. -testen indledes med et interview, hvor patienten vælger to velkendte opgaver ud af 83 standardiserede opgavemuligheder af forskellig sværhedsgrad. Ergoterapeuten gennemgår detaljerne omkring opgaven inden observationen. Efter observationen scorer ergoterapeuten de 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder i forhold til kvaliteten. er standardiseret internationalt med hensyn til validitet og reliabilitet efter Rasch Analysis-metoden. De motoriske færdigheder er de observerbare målrettede handlinger, som personen foretager under udførelse af ADL-aktiviteter for at bevæge sig selv eller aktivitetens genstande. De procesmæssige færdigheder er observerbare målrettede handlinger, som personen foretager under udførelse af ADLaktiviteter for at tilrettelægge handlinger i aktivitetsudførelsen i logisk rækkefølge over tid, vælge og anvende passende redskaber og materialer samt tilpasse sig de problemer, han/hun støder på undervejs. 20 l ergoterapeuten l april 2007
motoriske og procesmæssige færdigheder (). Undersøgelsen konkluderer: at personer med en demensdiagnose scorer lavere i alle tre undersøgelser. På den procesmæssige skala var der tydeligt forskel på de to grupper, hvor personer med demensdiagnosen klart scorede lavere. -undersøgelsen viser sig at være mere sensitiv overfor forandringer på de procesmæssige færdigheder end CAMCOG, hvilket betyder, at vil kunne bruges i den tidlige udredning for demens. Hvor svær kan demens være, før må opgives som redskab? For at kunne udføre en -undersøgelse skal det være muligt at have et lokale, redskaber og materialer til udførelse af aktiviteten (6). kan udføres i eget hjem eller i ergoterapiafdelingen. Der skal være mulighed for, at personen har adgang til redskaber og materialer, og at personen kan hente/bringe redskaber og materialer. Ifølge Anne Fisher professor i Ergoterapi ved Umeå Universitet, er en person for dårlig til at udføre en, når han ikke kan føre hånden op til munden med en ske. Det skal endvidere være muligt at lave aftaler med personen samt få et indtryk af sædvanlig måde at udføre aktiviteten på. Disse oplysninger kan indhentes ved interviews af pårørende eller hjælpepersonale omkring personen, såfremt denne ikke selv er i stand til at beskrive dette. Et andet spørgsmål rejser sig ligeledes: er det bedre at teste det demente menneske hjemme i sit eget køkken snarere end i ergoterapiens træningskøkken? Svaret er oplagt: jo, selvfølgelig, da demente mennesker netop kendetegnes ved at have svært ved at indlære nye ting, og dermed nemt fremmedgøres i et ukendt køkken. Tidligere studier har sammenlignet aktivitetsudførelse i hjemmet og på hospitalet (10, 11, 12,). Skal -testen foregå i eget hjem eller på hospital? *Nygård et al. (10) har undersøgt 19 personer ved mistanke om demens først på hospitalet og efterfølgende i hjemmet, hvor de forventede en bedre aktivitetsudførelse i hjemmet. Undersøgelsens resultat viste, at der ikke var forskel i de motoriske og procesmæssige færdigheder. Dog havde 6 personer motoriske færdigheder, og 5 personer havde procesmæssige færdigheder, hvor forskellen var signifikant mellem de to undersøgelser. Forfatterne anbefaler dog, at såfremt man ønsker at undersøge, hvorledes en person ved mistanke om demens fungerer i eget hjem og vurdering af eventuelle behov for hjælpeforanstaltninger, bør undersøgelsen foregå i det kendte miljø. Der er dog behov for større studier af omgivelsernes indflydelse på aktivitetsudførelsen. *Park et al. (11) har undersøgt 20 ældre personer, hvoraf halvdelen først er undersøgt på hospitalet og efterfølgende i hjemmet, og den anden halvdel først er undersøgt i hjemmet og efterfølgende på hospitalet. Undersøgelsens resultat viste, at der ikke var forskel på de motoriske færdigheder uanset, hvor undersøgelsen skete. For 10 personer var der signifikant forskel på de procesmæssige færdigheder, hvor aktivitetsudførelsen var bedre i eget hjem. Forfatterne konkluderer ud fra dette lille studie, at der er stor sandsynlighed for, at de procesmæssige færdigheder vil være ens eller måske endda bedre, hvis undersøgelsen foregår i eget hjem. De anbefaler derfor, at undersøgelser bør foregå i de omgivelser, hvori personen skal fungere. *Johansson et al. (12) har undersøgt tre personer med apopleksi først på hospitalet og bagefter i eget hjem samt har efterfølgende interviewet personer for at få oplysninger om deres oplevelser af undersøgelsen. De når frem til, at der er små forskelle på de motoriske og procesmæssige færdigheder. To af personerne gav udtryk for, at aktiviteterne var lettere at udføre på hospitalet, da lokalet var hensigtsmæssigt indrettet. En person gav udtryk for, at aktiviteterne var lettere at udføre i hjemmet, da han præcis vidste, hvor han skulle lede efter og finde materialer og redskaber. Forfatterne af de tre rapporter anbefaler, at undersøgelser foregår i det miljø, hvor personerne skal fungere fremover. Udredning i ambulant regi Nu hører demente mennesker ikke hjemme på sygehuse og bør slet ikke ligge der, og demensudredning foregår nu mere end nogensinde i ambulant regi. Netop derfor er det oplagt at foretage -testen i folks egne hjem. Vores erfaring er, at når der er sammenbrud i aktivitetsudførelsen i ergoterapiens træningskøkken begrunder de demente personer dette med, at aktiviteten foregår i et fremmed køkken. Hvad er det så, man ser hos mennesker med demens, når man som ergoterapeut tester dem ved hjælp af? Man ser, at den procesmæssige kapacitet falder hurtigt i forhold til de normative data. (4). Demente har tidligt problemer med bemærker og reagerer, vælger, tager ved lære, at være målrettet, fortsætter og spørger ergoterapeuten l april 2007 l 21
Cooke et al (13) foretog et studie, hvor de undersøgte 341 personer med Alzheimers demens og 287 ældre personer uden Alzheimers demens. Formålet med studiet var at undersøge, om der var specifikke procesmæssige færdigheder, som havde indflydelse på aktivitetsudførelsen, når personer havde en demens af Alzheimers type. Undersøgelsen viste, at personer med Alzheimers demens har hukommelsen i behold for at vide, hvordan en aktivitet udføres, men har ikke hukommelsen i behold for at vide, hvad de skal gøre, for eksempel. hvilke redskaber de skal vælge for at udføre aktiviteten, og hvor redskaberne er placeret i rummet. Personer med Alzheimers demens har vanskeligheder med at være målrettet i aktivitetsudførelsen, at vælge de rigtige redskaber og materialer, at spørge efter nødvendig information, at tage ved lære og at forhindre, at problemer resterer eller opstår igen. Med denne viden bliver det nemmere at skelne, om det drejer sig om en Alzheimers demens, eller om det er noget andet. Denne viden er nødvendig i forhold til at planlægge interventionsprogrammer for personer med Alzheimers demens for at bibeholde deres aktivitetsudførelse i forhold til daglige aktiviteter især ved personlig hygiejne og det at kunne bevare et selvstændigt liv i egen bolig. Således kan ergoterapeuten påvise at patienten har brug for kompensatoriske strategier: at gøre aktiviteten overskuelig for den demente ved: at redskaber bliver valgt af hjælperen at der er færre genstande at vælge imellem at man fjerner redskaber og materialer, der sjældent eller aldrig bliver brugt varig støtte i hjemmet plejehjem hjælpemidler eller træning: at patienten har brug for træning i ADL-færdigheder Forbedret ADL-funktion Der er evidens for, at indlærende ADLtræning forbedrer demente menneskers ADL-funktion, og dette kan måles med. Staffan Josephsson et al. (2) har iværksat et træningsprogram for 4 demente (3 med Alzheimers demens og 1 med multiinfarkt demens) fra et geriatrisk daghospital i Stockholm. Hver person blev observeret i en daglig aktivitet, som vedkommende var motiveret for at udføre, var vant til at udføre i sin dagligdag og var begyndt at få problemer med udførelsen. Der blev etableret et træningsprogram med tegn og skiltning på skabe og låger med informationer om, hvor redskaber og materialer kunne findes. Desuden blev der ydet verbal assistance og fysisk assistance efter behov. Personerne trænede aktiviteten igennem 9 gange, hvorefter de blev retestet med. Resultatet af undersøgelse før træningen og efter træningen viste, at det var muligt for demente mennesker at forbedre deres aktivitetsudførelse ved hjælp af træning af nye strategier i forhold til selve aktiviteten. Og da er valideret og har høj reliabilitet og udføres med kalibrerede ergoterapeuter, kan den demente person retestes på et senere tidspunkt, endda af en anden ergoterapeut. Denne retestning kan udspringe af et ønske om at påvise: at der har været resultat af træning at der har været resultat af kompensatoriske tiltag at der er behov for yderligere kompensatoriske tiltag Mere end 80 artikler bekræfter testens validitet. Ifølge Robinson og Fisher (8) er der publiceret mere end firs artikler, som påviser validiteten og reliabiliteten af kulturelt (cross-culturally), køn (across genders), aldersgrupper (across age-groups), multimorbiditet (a variety of diagnoses), mellem hospital og eget hjem (between clinic and home environments) og som et sensitivt måleredskab (as a sensitive outcome measure). I den 6. udgave af er der internationalt 102.366 personer, der danner grundlag for (14). Udbytte af Bekymringen hos både ergoterapeuter og andre faggrupper er ofte, at tager lang tid. En ergoterapeut med erfaring i kan gøre det indledende interview på cirka 15 minutter. Selve testens varighed er afhængig af patientens valg af aktiviteter. Det siger sig selv, at det tager længere tid at støvsuge en bil end at brygge en kande the. Rent fagligt er en oplagt måde at få ergoterapeuter på banen, når det drejer sig om demensudredning. Desværre er det i manges øjne nok, at en sygeplejerske eller læge vurderer patientens evne til at få overtøjet af og på ved de ambulante besøg i udredningsenheden, eller at ægtefællen beskriver, at han selv har måttet overtage madlavningen. Andre steder benytter læger og sygeplejersker sig af ikke-ergoterapeutiske ADL-screeningstests til at vurdere 22 l ergoterapeuten l april 2007
Resume Det er vigtigt at fokusere på de daglige gøremål, når man som ergoterapeut ønsker at afdække problemer hos mennesker med begyndende demens, hvor der ofte ses tab eller svækkelse af daglige færdigheder. For eksempel vanskeligheder med at kunne foretage indkøb eller tilberede et måltid. Tab af færdigheder vil ofte være mere fremskredne, jo mere demenstilstanden udvikler sig. Det er faktisk muligt at spore tidlig Alzheimers demens hurtigere ved hjælp af en -undersøgelse end ved hjælp af en skrivebordstest. patientens evne til daglige gøremål. På Psykiatrihospitalet i Nykøbing Sjælland har ergoterapeuterne undersøgt, hvordan de øvrige personalegrupper har brugt informationerne fra undersøgelserne (15). Personalet oplyser, at de på baggrund af den nye viden, de har fået gennem, er blevet mere sikre på, hvordan de skal handle i forhold til patienten. Resultaterne har endvidere givet dem en vished for, at deres egne observationer er gået i den rigtige retning og har givet dem øget sikkerhed i mødet med patienten. Personalet mente, at de i deres daglige arbejde over en længere periode måske ville have afdækket en del af de samme problemstillinger. Uundværlig diagnosticering Ergoterapeuter er bestemt en relevant faggruppe i arbejdet med udredningen af demens, hvor ergoterapeuter bidrager med viden om udførelse af daglige gøremål. Demens kan ikke ses på en CT-scanning eller spores i en blodprøve, og derfor må der flere undersøgelser til. er i den forbindelse et uundværligt redskab til undersøgelse af daglige færdigheder, idet vi kan observere og beskrive menneskers måde at mestre deres daglige gøremål på. Dette er uundværligt i forbindelse med diagnosticering af demens, som er et syndrom, der i højeste grad afdækkes ved det kliniske billede. For yderligere information: Lene Lauesen, leblla01@heh.regionh.dk, Sonja Vinkler: sonja_vm@mail.dk Referencer +1. Basisbog i ergoterapi, kap 11. Undersøgelsesmetoder og redskaber med aktivitet og deltagelse i fokus. Munksgaard. 0 02. Josephsson S, Bäckman L, Borell L, Bernspång B, Nygård L og Rönnberg L: Supporting Everydag Activities in Dementia: An Intervention Study. International journal of Geriatric Psychiatry, vol. 8: 395-400, 1993. 03. Demens den fremtidige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling. Redegørelse fra Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende demens. 2001. 04. Hartman M, Fisher AG and Duran L: Assessment of Functional Ability of People with Alzheimer s Disease. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 1999; 6: 111-118. 05. Folstein, MF, Folstein SE and Mc- Hugh PR. Mini-mental state. A practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for Clinician. Journal of Psych Res. 1975; 12: 189-98. 06. Fisher AG: Assessment of Motor and Process Skills, Fifth Edition; Three Star Press, Inc. Fort Collins, Colorado, USA, 2003. 07. Roth M, Huppert FA, Tym E, Mountjoy CQ: CAMDEX. The Cambridge Examination for Mental disorders of the Elderly. Cambridge. Cambridge University Press. 1988 08. Robinson SE and Fisher AG: Functional and Cognitive Differences between Cognitively-Well people and People with Dementia. British Journal of Occupational Therapy, October 1999, 62(10): 466-71. 0 9. Beskrivelse af demensområdet i Region Hovedstaden. Udarbejdet af arbejdsgruppe på tværs af specialerne geriatri, neurologi og psykiatri. 2006. 10. Nygård L, Bernspång B, Fisher AG, Winblad B: Comparing Motor and Process Ability of Persons with Suspected Dementia in Home and Clinic Settings. The American Journal of Occupational Therapy, August 1994, Volume 48, Number 8, pp. 689-696. 11. Park S, Fisher AG, Velozo CA: Using the Assessment of Motor and Process Skills to Compare Occupational Performance between Clinic and Home Settings. The American Journal of Occupational Therapy, August 1994, Volume 48, Number 8; pp. 697-709. 12. Johansson M og Lindqvist J: Jämförelse av aktivitetsufförandet mellean klinik- och hemmiljö. Kandidatuppsats, april 2004. 13. Cooke KZ, Fisher AG, Mayberry W, Oakley F: Differences in Activities of Daily Living Process skills of Persons With and Without Alzheimer s Disease. The Occupational Therapy Journal of Research, Spring 2000, Volume 20, Number 2, pp.87-105. 14. www.ampsintl.com 15. Op på cyklen igen. Ole Hansen og Rita Hansen: Øget faglig sikkerhed og målrettet samarbejde. Ergoterapeutforeningen 2003, s.86-88. ergoterapeuten l april 2007 l 23