Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1
PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5 1.1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser... 6 1.2 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader... 7 1.3 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted.... 8 1.4 Eksempler på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange... 9 1.5 Analyser af øvrige utilsigtede hændelser i 2014.... 10 2. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED.... 11 2.1 Afholdte aktiviteter i 2014.... 11 2.2 Planlagte aktiviteter i 2015.... 12 3. KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER.... 12 2
FORORD Denne årsrapport er udarbejdet af risikomanager i Vordingborg Kommune i januar 2015. Den har 2 formål. Dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i perioden 1.1.2014-31.12.2014, dels at bidrage til deling af viden omkring typerne af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i 2014. Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke siger noget om hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patientsikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om det faktiske antal af utilsigtede hændelser, der finder sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringerne pege på mønstre og tendenser for utilsigtede hændelser og dermed være med til at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling og læring. I Kapitel 1 præsenteres dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2 i perioden 1.1.2014-31.12.2014. I kapitel 2 præsenteres afholdte og planlagte aktiviteter indenfor området patientsikkerhed i Vordingborg Kommune 2014/2015. I kapitel 3 konkluderes på analyseresultater samt afsluttende bemærkninger. Kontaktperson for denne rapport er risikomanager Charlotte Nielsen, pleje og omsorg. 3
INDLEDNING Vordingborg Kommune er forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser som følge af sundhedsloven: LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser / hændelser i sektorovergange: utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden fx ved udskrivning fra sygehus/behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering: utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner: alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld: fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør. Borgeren får varige funktionstab. Det er dog væsentligt, at alle hændelser kan rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse(uth) beskrives i sundhedsloven som: en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven, 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker hændelse med en patient/borger, man kunne tænke sig at undgå skete igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barrierer, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: ikke skyldes patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed 4
forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). Ifølge sundhedsloven er det indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver, der er rapporteringspligt: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for patienter. Det er vigtigt at være opmærksom på at arbejde ud fra et værdigrundlag ved rapportering af utilsigtede hændelser. Menneskelige fejl er uundgåelige. Når mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner, er det ikke muligt at sikre fejlfri adfærd. Menneskelige fejl er symptomer på dybereliggende problemer i systemet, hvorfor det er altafgørende, at arbejdsprocesser, teknik og apparater sikres så godt som muligt, så risiko for menneskelige fejl mindskes. Med ovenstående systemperspektiv tages der udgangspunkt i, at fokus skal være, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremover kan minimere risikoen. Fokus er og må derfor ikke være den person, der er involveret i den utilsigtede hændelse. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2014 rapporteret i alt 700 utilsigtede hændelser. Heraf er de 628 færdigbehandlede og afsluttet i DPSD2. De resterende 72 utilsigtede hændelser er endnu ikke færdigbehandlede i DPSD2 af sagsbehandlerne i de enkelte områder. 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014. Indledningsvist beskrives kort lidt om organiseringen af arbejdet med patientsikkerhed og håndtering af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. 5
Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen; Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) http://www.dpsd.dk/rapportering.aspx Efter indrapportering modtager, gennemlæser og fordeler risikomanager(= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i områderne. Sagsbehandlerne analyserer derefter hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejde handleplaner, der efterfølgende skal dokumenteres, anonymiseres og indtastes i databasen DPSD2. I det følgende præsenteres rapporterede hændelser baseret på dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2. 1.1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser Med følgende dokumenteres, at der i 2014 er rapporteret utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Som det fremgår af ovenstående, er der i hele 2014 rapporteret i alt 700 utilsigtede 6
hændelser, heraf er de 206 rapporteret i 4.kvartal af 2014. Tallet 700 omfatter alle rapporterede sager, dvs. sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og sendt videre til lokal sagsbehandling og sager der er færdigbehandlet lokalt. Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage fra lokal sagsbehandler har modtaget sagen elektronisk fra risikomanager. Af de 700 er de 628 rapporterede hændelser færdigbehandlet og lukket i DPSD2. 1.2 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader Risikomanager og efterfølgende de lokale sagsbehandlere skal vurdere graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Personalet skal rapportere hændelser, hvor konsekvensen for borger er indlæggelse, øget behandling eller død. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. Værdi Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen Skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling af praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. Dødelig 7
Som det fremgår af ovenstående, er der rapporteret utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne; ingen skade, mild, moderat og alvorlig. Der har ikke været dødelige hændelser. Det bemærkes, at der aktuelt figurerer 31 sager af moderat grad, samt 2 sager af alvorlig grad, som har medført øget behandling/pleje og deraf også menneskelige omkostninger for borgerne. Det er dog vigtigt at være bevidst om, at rapportør kan have tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser kan være noget lavere. Dette rettes af risikomanager, samt de lokale sagsbehandlere, når sagerne afsluttes(lukkes) endeligt i DPSD2. Der har ikke været behov for at risikomanager udarbejder hændelsesanalyser i 2014, hvilket tyder på der ikke har været nogen sager hvor alvorlig har været korrekt. Hvis en sag vurderes alvorlig af risikomanager udarbejder hun i samarbejde med medarbejder og ledelse på hændelsesstedet, en hændelsesanalyse. 1.3 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Et sådant dataudtræk kan bidrage til at vise, hvor i kommunen/ organisationen de utilsigtede hændelser rapporteres fra/forekommer. 8
Af ovenstående fremgår, at rapportering i 2014 har fundet sted fra både plejecentre, hjemmepleje, sociale botilbud/ andre tilbud til handicappede og træningen. Endelig gemmer der sig under Andet rapporteringer fra tandplejen og sundhedsplejen. Tallene på grafen viser de sager som er afsluttet. Ovenstående graf viser, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette er ikke et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men bl.a. et eksempel på, at der er stor forskel på, hvor langt de respektive steder er med implementeringen af rapporteringspligten. Misbrugscentret er også omfattet af rapporteringspligten, men som det kan ses af ovenstående graf, har de ikke rapporteret utilsigtede hændelser. Risikomanageren har fokus på at tilbyde de udpegede sagsbehandlere sparring ift., hvordan rapporteringsværktøjet kan bruges på deres område. 1.4 Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. I første omgang beskrives de tværsektorielle hændelser, eller hændelser sket i forbindelse sektorovergange for borger. Vordingborg Kommune har videresendt minimum 22 utilsigtede hændelser til sygehusene i Nykøbing F og Næstved i 2014. Der har typisk været tale om manglende besked/kommunikationsbrist ved udskrivelse til hjemmepleje og plejecentre. Minimum er anvendt, da der kan være rapporteret andre hændelser via DPSD2 direkte til eks. Sygehuse og læger - udenom risikomanager. 9
Derudover er der fra Vordingborg Kommune videresendt minimum 5 utilsigtede hændelser til praktiserende læger og minimum 6 til apoteker. Opfølgning på ovennævnte og lignende sager i forbindelse med sektorovergange drøftes bl.a. af risikomanagere i klyngesamarbejdet under sjællands klyngen samt i det tværsektorielle netværk under Region Sjælland. Der arbejdes på, hvordan man kan sikre formidling af diskussioner og læring fra møder i ovennævnte fora. 1.5 Analyser af øvrige utilsigtede hændelser i 2013. Medicin Det fremgår af dataudtræk fra 2014, at der er rapporteret 375 sager omkring utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringsfejl. En tematisk analyse af rapporterne peger på, at der er tale om glemt medicin, forkert udleveret medicin, fejl i forhold til medicinliste og den doserede medicin og udfordringer med medicinhåndtering når der både er tale om dosisdispenseret medicin fra apoteket og manuelt doseret medicin af sygeplejerske/assistent. For at forebygge, at hændelser af ovenstående karakter gentager sig, er der arbejdet med: Dokumentation: opdaterede handleplaner, medicinskemaer, herunder fokus på korrekt anvendelse af medicinlister og ingen løse sedler rundt omkring. Korrekt udarbejdelse og anvendelse af procedurer og retningslinjer, herunder at det skal sikres at borger indtager udleveret medicin. Kommunikation: sparring med kollegaer i forhold til medicinadministration. Drøftelse af medicinhåndtering på personalemøder. Medicinhåndtering uden forstyrrelser. Samarbejde: øget samarbejde med borgere og pårørende, praktiserende læge og sygehuse samt apoteker. Kompetencer: at sikre den nødvendige uddannelse af personale, der varetager medicinhåndtering, og sikre korrekt uddelegering af kompetencer. Forsøg med én medicinansvarlig i hver vagt. Sikre personalets evne til at handle ved ændringer i borgers tilstand. IT-systemer: fortsat arbejde på at IT-systemer kan tale sammen. Både internt og eksternt. Korrekt brug af IT-systemer (MED COM). FMK under implementering. Ressourcer og arbejdsgange: Opmærksomhed ved brug af vikarer, at sikre ordentlig introduktion. Tid til at læse handleplaner og daglige journalnotater. 10
Tid til at gennemgå rutiner og drøfte ansvarsfordeling ved ændringer i aktiviteter for borgere. Sikre hensigtsmæssig opbevaring af medicin og gode rutiner i forhold til medicinhåndtering. Patientuheld Der er i 2014 rapporteret 134 utilsigtede hændelser i kategorien patientuheld. Der er overvejende tale om faldulykker, men også fald og utilsigtede hændelser i forbindelse med eks. træning. For at forebygge at hændelser i forhold til patientuheld gentager sig, er der/skal der arbejdes med; Ressourcer og arbejdsgange: der skal være tid til at følge borgere til og fra aktiviteter. Der kan indarbejdes hyppigere tilsyn til faldtruede (primært nattetimer) i handleplanerne. Midler til indkøb af hensigtsmæssige hjælpemidler. Hjælpemidler: korrekt anvendelse af hjælpemidler såsom skridsikre måtter, sokker og alarmer. Anvendelse af rygeforklæde ved udsatte borgere. Fysiske rammer: fokus på gulv- og flisebelægning, belysning, løse tæpper mv. Kompetencer: sikre at personalet har den fornødne uddannelse til eks. faldscreening. Forebyggelsespakken Sikker Fald implementeres i 2015. Sikre at personalet kan introducere borgere til korrekt anvendelse af hjælpemidler. 2. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED. 2.1 Afholdte aktiviteter i 2014. Undervisning til private leverandører: februar 2014 Implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne Risikomanager har deltaget i Patientsikkerhedskonference i oktober 2014 Risikomanager har deltaget i fast mødeaktivitet: Klyngesamarbejdet i marts og september 2014 og i Regionalt tværsektorielt samarbejde i februar og september og december 2014. (jf. Sundhedsaftalerne) Kontinuerlige opgaver for risikomanager: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer omkring UTH og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv. Sagsbehandlere og ledelse har arbejdet målrettet med rapportering, sagsbehandling og læring som følge af utilsigtede hændelser. 11
2.2 Planlagte aktiviteter i 2015. Undervisning af risikomaneger til personale og sagsbehandler i de nye rapporteringmodul og evt. sagsmodul (hvis det bliver klart/kun sagsbehandlere) i foråret 2015. Fortsat implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne. Risikomaneger implementerer Sikker Fald i alle distrikter. Implementeringen vil foregå gennem hele 2015 og helt ind i 2016. Deltagelse i patientsikkerhedskonference 1 gang årligt Deltage i klyngesamarbejde de regionens øvrige kommuner ca. 3 gang årligt. Efterfølgende vidensdeling organisatorisk Deltage i det tværsektorielle samarbejde med regionen 4 gange årligt. Efterfølgende vidensdeling organisatorisk. 3. KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER. Som det fremgår af analysen i kap. 1.5 tyder det på, at der i Vordingborg Kommune handles på de utilsigtede hændelser. Det er dog ikke muligt ud fra rapporterne - at udlede, om der er effekt af de handlinger, der iværksættes lokalt. Dertil skal benyttes andre metoder. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2014 rapporteret i alt 700 utilsigtede hændelser. Heraf er de 628 færdigbehandlede og afsluttet i DPSD2. De resterende 72 utilsigtede hændelser er endnu ikke færdigbehandlede i DPSD2 af sagsbehandlerne de enkelte steder. Det kan dog af rapporterne udledes, at de handlinger, der iværksættes som følge af utilsigtede hændelser, er meget lig anbefalinger fra patientombuddets temarapporter. Eksempelvis arbejdes der med dokumentation i forhold til medicinering. En del af handlinger er lig de anbefalinger der er at finde i Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr 9429 af 30/06/2006. & Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, VEJ nr 9019 af 15/01/2013. De øvrige tiltag i forhold til medicinhåndtering stemmer også overens med de anbefalinger, der er beskrevet i Medicinering i Hjemmeplejen og i plejebolig, Patientombuddet dec. 2012. & Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap, Patientombuddet, 2013, samt anbefalinger fra temarapporten omkring Dosisdispensering, udgivet i dec. 2013 af Patientombuddet. 12
Endelig kan det implicit aflæses, at der i forhold til forebyggelse af patientulykker, arbejdes med at implementere Tryksårspakken fra patientombuddet, samt anbefalinger fra temarapporten omkring Tryksår, udgivet af Patientombuddet i maj 2013. Der arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Trods arbejdet med patientsikkerhed, kan der ikke forventes et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser fremadrettet. Dette skyldes, at der kan komme fokus på andre emner, nye arbejdsgange, nye behandlingsmetoder. Ligeledes kan ændringer i organisationen medføre, at der fortsat vil forekomme utilsigtede hændelser. Det væsentlige er derfor, at der handles fremadrettet både med en reaktiv og proaktiv tilgang til patientsikkerhed. 13